膈肌疾病

概念：筆者認(rèn)為是由隔肌痙攣導(dǎo)致胃內(nèi)氣體逆向食道由口而出。 患者：女，53歲，文員。 主訴：2018年9月無明顯誘因打嗝?；颊叱霈F(xiàn)打嗝癥狀后先后就診于消化科、心血管科、中醫(yī)科內(nèi)科、心理科等檢查均無器官病變、給予相關(guān)藥物進行干預(yù)治療均無明顯效果。2019年7月20陪愛人來診治腰椎間盤突出時，談及打嗝癥狀和就診情況，筆者以前已經(jīng)治療好類似癥狀患者達數(shù)十例，分析認(rèn)為其癥狀與頸椎有關(guān)系。 檢查發(fā)現(xiàn)頸2一3橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處壓痛陽性。經(jīng)過10分鐘的手法松解、正骨治療后，患者自覺頸、肩及背部輕松，頭部清醒、眼睛發(fā)涼、鼻腔通暢后，沒有打嗝。在其天天突穴拔火罐10分鐘，囑其回家注意頸部別受涼。 第二天來就診時，見面就說李大夫，昨天治療回京至現(xiàn)在沒有打嗝。患者非常高興，消除了她的癥狀，也消除了她的心病，經(jīng)過10次治療，隨訪至今未復(fù)發(fā)。 分析原因頸椎病會為什么引起打嗝呢？ 筆者經(jīng)過近30年的臨床工作中，從治愈的數(shù)十例患者中分析認(rèn)為：因為隔肌是植物神經(jīng)的隔神經(jīng)支配，是由C1一4部分神經(jīng)纖維部分構(gòu)成，屬自主神經(jīng)。一旦頸椎有問題，刺激、牽拉、卡壓后引起隔神經(jīng)興奮后出現(xiàn)隔肌痙攣而出現(xiàn)打嗝癥狀。 通過手法松解、正骨、拔火罐后解決了頸椎問題，解除了神經(jīng)受刺激后隔肌痙攣消失，打嗝癥狀消除，達到臨床治愈。 自我預(yù)防和鑒別日常生活中我們一定要注意正確的生活姿勢，長期長時間伏案時要注意課間休息。不要長時間躺著、身體半靠著看東西。注意頸部保暖。一旦頸部受傷后及時就醫(yī)，避免其他損傷。如果出現(xiàn)長期打嗝，經(jīng)過多科檢診、治療效果不明顯時應(yīng)檢查治療頸椎。

一、概述 膈肌麻痹（diaphragmatic paralysis）是由于膈神經(jīng)受損，神經(jīng)沖動被阻斷而產(chǎn)生的一側(cè)或兩側(cè)的膈肌麻痹上升，運動障礙。其病因廣泛，最常見為肺癌轉(zhuǎn)移至縱隔的淋巴結(jié)壓迫或侵蝕膈神經(jīng)引起膈肌麻痹。其他如脊髓前角炎、運動神經(jīng)單位疾病、帶狀皰疹、結(jié)核、白喉、心包炎、縱隔炎、肺炎、鉛中毒、巨大主動脈瘤、頸深部手術(shù)或外傷、分娩時嬰兒頸部過度牽拉、胸腔手術(shù)不慎傷及神經(jīng)等亦可累及膈神經(jīng)導(dǎo)致膈肌麻痹。部分患者的病因不明。長期膈肌麻痹可產(chǎn)生膈肌萎縮形成一層薄膜。 1.病因：多樣，以惡性腫瘤侵犯或壓迫和創(chuàng)傷性膈神經(jīng)麻痹為常見。病因可歸類如下：①惡性腫瘤侵犯或壓迫：臨床上最常見，多見于肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或中央型肺癌和縱隔腫瘤的直接侵犯，亦偶有見于心包、心臟和胸膜的惡性腫瘤。②創(chuàng)傷性膈神經(jīng)麻痹 涉及縱隔的手術(shù)，包括縱隔腫瘤、肺癌、心包切除、冠脈搭橋、心內(nèi)直視手術(shù)等，均有可能損傷甚至切斷膈神經(jīng)。各種類型的胸部損傷、分娩時嬰兒頸部過度牽拉等，亦有可能損傷膈神經(jīng)。③頸椎疾病 因創(chuàng)傷、腫瘤、頸椎骨質(zhì)增生或椎間盤病變和頸椎結(jié)核等，在頸3～5椎體水平壓迫或損傷膈神經(jīng)。④神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦干疾病累及支配膈神經(jīng)的呼吸中樞、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等，偶可引起膈神經(jīng)麻痹。⑤傳染病：脊髓灰質(zhì)炎、帶狀皰疹、白喉等疾病可以累及膈神經(jīng)而引起麻痹。⑥累及縱隔的炎癥性疾病：縱隔巨大的淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔炎等可損傷膈神經(jīng)，但臨床上非常罕見。⑦偶然發(fā)生于胸腔手術(shù)不慎傷及神經(jīng)。⑧其他：運動神經(jīng)單位疾病、結(jié)核、心包炎、縱隔炎、肺炎、鉛中毒等。如巨大主動脈瘤引起左側(cè)膈神經(jīng)麻痹。部分患者找不到明確的膈神經(jīng)麻痹的病因。 2.發(fā)病機制：①病理改變：膈肌麻痹使膈肌處于松弛狀態(tài)。由于胸膜腔的負壓牽拉使膈肌被動延長和向上膨隆。長期膈肌麻痹可產(chǎn)生膈肌萎縮形成一層薄膜。最后形成后天性膈膨出。表現(xiàn)為薄膜狀的膈肌與腹腔臟器明顯向胸腔內(nèi)膨升。②病理生理：膈肌麻痹可以是單側(cè)、雙側(cè)、完全性或不完全性。單側(cè)完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾運動(吸氣時患側(cè)膈肌上升而健側(cè)下降)，但由于健側(cè)膈肌的代償，肺活量僅減少約30%。由于人體的肺通氣功能有較大的儲備能力，對平靜狀態(tài)或輕中度運動時的通氣量無影響。左側(cè)膈肌麻痹因胃底升高可能有噯氣、腹脹、腹痛等消化道癥狀。雙側(cè)完全性膈肌麻痹時，膈肌完全松弛。由于肋間肌和輔助吸氣肌肉與膈肌的關(guān)系屬于串聯(lián)排列，所以，肋間肌和輔助吸氣肌肉并不能對膈肌麻痹起到較好的代償作用。由于吸氣時膈肌上升，使肋間肌和輔助吸氣肌的收縮力不能很好地轉(zhuǎn)變?yōu)樾啬で坏呢搲?。而胸腔?nèi)負壓更大程度上取決于膈肌上升時的被動牽拉力(這是膈肌折疊術(shù)治療雙側(cè)膈肌麻痹的理論基礎(chǔ))。因此雙側(cè)完全性膈肌麻痹時，肺活量的降低通常超過80%，靜息狀態(tài)下的通氣亦受到明顯的影響。導(dǎo)致明顯呼吸困難和呼吸衰竭。由于肺臟膨脹受限，容易出現(xiàn)肺不張和反復(fù)肺部感染。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征 ⑴單側(cè)膈肌麻痹者肺活量可減低37%，通氣量減低20%，但由于代償作用，患者常無癥狀，而在胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)膈肌升高和矛盾運動。部分患者主訴劇烈運動時有呼吸困難。左側(cè)膈肌麻痹因胃底升高可能有噯氣、腹脹、腹痛等消化道癥狀。雙側(cè)完全性膈肌麻痹時，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，腹部反常呼吸(吸氣時腹部凹陷)，呼吸費力和輔助呼吸肌動用。通常有發(fā)紺等呼吸衰竭的表現(xiàn)。在接受機械通氣治療的患者中，多數(shù)造成呼吸機依賴。由于肺膨脹受限和排痰無力，容易有反復(fù)肺炎和肺不張。 ⑵雙側(cè)完全性膈肌麻痹時的臨床表現(xiàn)有一定的特征性，可以根據(jù)臨床上的嚴(yán)重的呼吸困難和腹部反常呼吸，結(jié)合有可能引起膈肌麻痹的基礎(chǔ)疾病，可以作出臨床診斷。單側(cè)膈肌麻痹者，尤其是不完全性麻痹者，臨床上通常無癥狀，需要通過輔助檢查來明確診斷。對膈肌麻痹有確診意義的檢查包括X線胸部透視和膈神經(jīng)電磁波刺激誘發(fā)動作電位與跨膈肌壓測定。 2.并發(fā)癥 ⑴長期膈肌麻痹可產(chǎn)生膈肌萎縮形成一層薄膜。 ⑵雙側(cè)膈肌麻痹引起嚴(yán)重性呼吸困難可并發(fā)呼吸衰竭?；颊吆粑щy，最終因缺氧死亡。 ⑶若由肺癌引起，可以合并肺癌轉(zhuǎn)移到其他臟器所引起的其他癥狀。三、醫(yī)技檢查 1.實驗室檢查：傳染病或炎癥性疾病時，白細胞正?；蛏?。 2.X線胸部透視：表現(xiàn)單側(cè)膈肌麻痹升高，活動減弱或消失，在吸氣時健側(cè)膈肌下降而患側(cè)膈肌上升的矛盾運動，此種現(xiàn)象在用力吸鼻時更為明顯。呼吸時可有縱隔擺動，吸氣時心臟、縱隔移向健側(cè)，呼氣時移向患側(cè)。 3.膈神經(jīng)刺激：可以在頸部胸鎖關(guān)節(jié)上3～4cm，胸鎖乳突肌后緣通過無創(chuàng)性電或磁波刺激膈神經(jīng)，亦可在頸7脊椎棘突附近用磁波刺激膈神經(jīng)。同步在肋緣第6～7肋間體表記錄誘發(fā)的動作電位與膈神經(jīng)傳導(dǎo)時間;并通過食管-胃囊管法測定誘發(fā)的跨膈肌壓，可以確診膈肌麻痹，還可以判斷是完全性或者是不完全性麻痹。四、診斷依據(jù) X線表現(xiàn)單側(cè)膈肌麻痹升高，活動減弱或消失，并且出現(xiàn)在吸氣時健側(cè)膈肌下降而患側(cè)膈肌上升的矛盾運動，此種現(xiàn)象于急促吸氣時更為明顯。呼吸時可有縱隔擺動，吸氣時心臟、縱隔移向健側(cè)，呼氣時移向患側(cè)。五、容易誤診的疾病 1.先天性膈肌膨出：膈肌麻痹常有膈神經(jīng)受損病史、膈肌升高、膈矛盾運動以及縱隔移位均不如膈肌膨出明顯?？杉右詤^(qū)別、 2.肺底積液：應(yīng)與成人肺底積液相鑒別。六、治療原則 該疾病病因廣泛，治療上應(yīng)該首先爭取明確病因，作針對性治療。牽拉性和炎癥性的膈神經(jīng)麻痹，大部分患者可在4～7個月內(nèi)自然恢復(fù)。切斷性或侵犯性(如惡性腫瘤)膈神經(jīng)麻痹是永久性損害。單側(cè)膈肌麻痹通常無明顯的癥狀，無需特殊治療。兩側(cè)膈肌麻痹引起嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭時，多數(shù)需用機械通氣輔助呼吸。應(yīng)該首選無創(chuàng)性鼻(面)罩正壓機械通氣或胸外負壓通氣。當(dāng)無創(chuàng)機械通氣不能達到理想的通氣效果或有明顯肺部感染時，應(yīng)考慮作氣管插管或切開。對于雙側(cè)膈神經(jīng)永久性麻痹的患者，當(dāng)基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定時，可考慮作膈肌折疊術(shù)。通過縮短膈肌的長度來增加膈肌被動向上牽拉的張力。有報道認(rèn)為可減輕呼吸困難。七、預(yù)后和預(yù)防 1.預(yù)后：經(jīng)治療后，一般預(yù)后良好。 2.預(yù)防：①主要針對不同原法病進行預(yù)防。如抵抗力下降是帶狀皰疹發(fā)病的一個重要因素因此，春季應(yīng)勞逸結(jié)合注意休息，多喝水多吃新鮮蔬菜水果，多鍛煉身體，提高抵抗力這是預(yù)防的關(guān)鍵。②早期患者可在皮下埋置電極以刺激膈神經(jīng)，使膈肌恢復(fù)收縮功能，達到改善通氣的目的。

呃逆在腫瘤科，地塞米松因其“價廉物美”而被廣泛使用。比如：用紫杉類藥物的時候你用不用地塞米松？化療的時候止吐你用不用地塞米松？脫水的時候你用不用地塞米松？止痛的時候你用不用地塞米松？抗炎的時候你要用到它……可以毫不夸張的說，地塞米松在腫瘤科就是一個萬能的神藥。但是相比其他藥物來說不良反應(yīng)小并不代表沒有，在腫瘤治療中，其可引起呃逆這一現(xiàn)象常常被忽視！下面就讓我們好好的認(rèn)識一下這一“并發(fā)癥”吧。什么是呃逆？呃逆發(fā)作超過48h未停止者稱為頑固性呃逆。對于腫瘤患者來說，如呃逆的發(fā)作經(jīng)久不愈，可影響患者的進食、睡眠、呼吸、心理以及治療的依從性，因此需引起臨床醫(yī)師的重視。呃逆其實就是膈肌以及肋間肌無意識的、陣攣性的收縮。自1943年Bailey學(xué)者提出“呃逆反射”這一概念后，隨著學(xué)術(shù)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到傳入-中樞-傳出三部分構(gòu)成了呃逆反射弧。地塞米松致呃逆的原因是什么？有研究表明接受地塞米松治療的患者中有25%左右會發(fā)生呃逆，但具體機制尚不能完全闡明。目前認(rèn)為地塞米松與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，通過降低中腦突觸的閾值，刺激呃逆反射弧從而導(dǎo)致呃逆的發(fā)生。藥物透過血腦屏障（BBB）程度決定其呃逆發(fā)生率的不同，地塞米松屬于氟化皮質(zhì)類固醇，大劑量地塞米松易透過BBB，所以呃逆的發(fā)生率較高。出現(xiàn)呃逆了應(yīng)該怎么辦？在治療過程中，一旦出現(xiàn)呃逆，需明確是否與地塞米松相關(guān)，若有明確的相關(guān)性，除非治療必須使用，則首先停用該藥物。在治療方面，主要分為非藥物治療、藥物治療以及其他。如何治療非藥物治療：1、 分散注意力,消除緊張情緒及不良刺激。2、先深吸一口氣,然后憋住,盡量憋長一些時間,然后呼出,反復(fù)進行幾次。3、 喝開水,特別是喝稍熱的開水,喝一大口,分次咽下。4、洗干凈手,將食指插入口內(nèi),輕輕刺激咽部。5、將塑料袋遮住口鼻，快速呼吸多次，持續(xù)3min左右。6、嚼服生姜片。7、將生韭菜洗凈,榨出菜汁后口服。8、柿蒂(指新鮮柿子或柿餅的蒂)每次20枚,煎水成100毫升,分兩次口服,一次50毫升。9、針灸（經(jīng)穴療法）藥物治療任何疾病的治療都需要“醫(yī)患”相互配合，這里的“患”還包括患者家屬，在“抗呃逆”治療中，家屬的精心細致護理是患者能夠走得更遠更久的保證！以上內(nèi)容來源于上海瑞金醫(yī)院腫瘤科如果對您有幫助的話，請分享給更多的患友。

打嗝（hiccup）又稱之為呃逆（singultus）。指的是膈肌和肋間肌不自主的、痙攣性收縮，導(dǎo)致突然吸氣以及繼而的突然聲門關(guān)閉。呃逆的原因：有很多，多由胃部受刺激，胃脹氣等胃部不適引起，通常如下：1.生活中如進食寒冷刺激食物、飽餐、進食過快過量、進食碳酸飲料等可致打嗝；2.住院期間（比如入住我科）如輸注刺激胃腸道的藥物（抗結(jié)核藥物、化療藥物），術(shù)后各種刺激等，常見是輸注化療藥物引起。3.其他罕見情況有惡性腫瘤、多發(fā)性硬化病及腦部疾病等（腦膜炎、腦腫瘤、腦外傷等）也可引起打嗝，但此時需注意打嗝僅僅是這些嚴(yán)重疾病的一個臨床表現(xiàn)。本文所述治療方法僅適用于前兩種（既1、2條）。一、一般治療方式：1、深吸氣后屏氣法：盡力深吸氣后迅速用力屏氣，盡量憋時間長一些，然后呼出（或以紙袋置于鼻口周圍，造成局部二氧化碳增高的小環(huán)境，以達到通過增加二氧化碳的濃度來刺激呼吸中樞，消除病理性興奮的目的）。如此可反復(fù)進行幾次。2、按壓雙眼球法：患者閉目，操作者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眉毛中點處（既魚腰穴處）向下眼球方向按壓（由輕到重），病人可有酸脹感，按壓時，病人可配合上述深吸氣后屏氣法，反復(fù)2-3次，效果更好，直至打嗝停止。如不見好，可反復(fù)操作，如有全身其他不適需及時停止，尋求醫(yī)生幫助。一般青光眼、高度近視患者忌用，心臟病患者慎用。3、指壓耳輪腳法：患者仰臥位，操作者位于患者的頭頂側(cè)或面對患者，用兩個大拇指腹同時按壓患者兩側(cè)耳輪腳，由輕到重，持續(xù)加壓，每次2-3分鐘，可反復(fù)進行，直到呃逆終止。4、呼吸干擾法：主要是干擾正常呼吸頻率，如使用棉簽刺激患者鼻腔使其打噴嚏、咳嗽，持續(xù)小口喝水等方法也能起到一定作用。上述方法可交替使用！二、藥物治療：注：此時需要醫(yī)生參與，適用于醫(yī)院、診所進行，僅供參考，尊重醫(yī)生為主！氯丙嗪：該藥具有抑制膈神經(jīng)興奮的作用，可用于治療由腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是25mg/次，1-2次/日，肌注。胃復(fù)安：該藥為多巴胺拮抗劑，促進胃腸道蠕動，可給予肌肉注射，10mg/次，多次使用時需注意椎體外系反應(yīng)。利他林（哌醋甲酯）：該藥具有抑制膈神經(jīng)興奮的作用，可用于治療由胃腸脹氣、腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是肌內(nèi)注射利他林注射液20mg/次，可反復(fù)注射，2次注射的間隔時間應(yīng)>2小時。需要注意的是高血壓、青光眼和癲癇病患者應(yīng)禁用此藥。多慮平：該藥具有降低迷走神經(jīng)張力，抑制膈肌痙攣的作用，可用于治療由胃腸脹氣、消化道腫瘤、腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是25mg/次，1-2次/日，口服。另外，有規(guī)律發(fā)作的頑固性呃逆患者可在呃逆發(fā)作前0.5小時服用該藥。氟哌啶醇：該藥具有鎮(zhèn)靜的作用，可用于治療由各種腦血管疾病引起的頑固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5mg/次，可連服2-3天。另有中醫(yī)經(jīng)絡(luò)療法等，未經(jīng)實踐，不做描述!偶爾打幾次嗝，不必管它。因常見原因引起的呃逆可嘗試上述一般治療方式，效果不好及時尋求醫(yī)生幫助。而頑固性呃逆的治療應(yīng)注意：①積極治療原發(fā)??；②依據(jù)個體情況選擇適宜的治療方法；③必要時中西醫(yī)結(jié)合治療。就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言！如需就診請?zhí)崆邦A(yù)約，并至河南省胸科醫(yī)院7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可。

幾乎每個人都可能有過呃逆的經(jīng)歷，不論大人還是小孩。呃逆發(fā)作時，往往表現(xiàn)為喉間連聲“呃呃”，聲音短促、頻繁、有節(jié)奏，不能自制。在家呃逆一下也許不覺得，若是在公共場所，特別是安靜得連根針掉在地上都聽得見的公共場所，呃逆那種驚人效果不用我說大家也可以想象得出。如果在課堂上、考場上或安靜的會場上呃逆止不住，不停地“呃！呃！……”該怎么辦呢？解除呃逆的方法其實很簡單，效果也非常明顯。深吸氣后屏住氣做如下任意一個動作均可在安靜不影響他人的狀態(tài)下獲得明顯的效果：用力呼氣；或用力雙手指用勁鉤住使勁互拉；或坐在凳子上雙手使勁抱住課桌或凳子，像要把它抱碎一樣用勁。如果方便的話在操場上以百米沖刺的速度跑幾圈或以最快的速度做引體向上直到一點都上不去為止或以最快的速度扳臂力器或握力器。注意做上述動作時都要深吸氣后并且要屏住氣的情況下進行，直到實在憋不住為止。上述方法在剛開始呃逆時使用效果更加理想。除此之外還可以采用分散注意力的交談法；疼痛或其它不適刺激法；或用紙袋或塑料袋罩于口鼻外做重復(fù)呼吸；或喝大口水分次咽下；或雙手食指中節(jié)按壓上眼眶內(nèi)中部做眼保健操狀等均有效果。本文系李曉明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

271000 山東泰安市中醫(yī)二院 陶可勝呃逆是膈肌不自主地間歇性收縮運動，因空氣突然被吸入呼吸道內(nèi)，且同時伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，從而產(chǎn)生的一種特別聲響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為膈肌痙攣，又稱“打嗝”。其發(fā)病機制尚不十分清楚, 主要是由于某種刺激引起膈神經(jīng)過度興奮，膈肌痙攣所致。急性呃逆呃聲不斷、多而短促、聲音響亮的呃逆，可自行消失。慢性呃逆連續(xù)數(shù)小時、數(shù)星期或更長時間遷延難愈的。呃逆頻繁發(fā)作或持續(xù)24小時以上，稱為難治性呃逆，又稱頑固性呃逆，多發(fā)生于有器質(zhì)性疾病的患者,常因影響進食、講話、正常呼吸和睡眠，加之精神和軀體的沉重負擔(dān)，給患者帶來了很大的痛苦，可使某些原發(fā)疾病加重，如肝硬變可誘發(fā)上消化道大出血，心衰患者使心衰加重，心肌梗塞患者使梗塞范圍擴大等，甚至可導(dǎo)致患者死亡。因此，設(shè)法盡快終止呃逆很重要，本文就治療方法作一簡要敘述。一般療法吸氣后屏氣法 患者深吸氣后迅速用力屏氣,然后緩緩呼氣即可。此法可反復(fù)使用,多用于由精神刺激和進食過快引發(fā)者。按壓雙眼球法 患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上,按順時針方向適度揉壓眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術(shù)患者,但青光眼、高度近視患者忌用,心臟病患者慎用。按壓眶上神經(jīng)法 患者平臥位或坐位,術(shù)者用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上,相當(dāng)于眶上神經(jīng)處,以能忍受為度,雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4分鐘,并囑患者有節(jié)奏地屏氣。頸動脈竇壓迫療法 方法是囑患者用手指指腹輕輕揉壓單側(cè)頸動脈竇(位于氣管兩側(cè)搏動處)。此法嚴(yán)禁雙側(cè)同時壓迫,以防腦缺血而發(fā)生意外。(吞)吸食煙霧法 取一長圓形的一端開口的硬紙筒(可以自己制作,紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜),用火點燃碎紙屑后放進硬紙筒內(nèi),然后使其熄滅,產(chǎn)生煙霧后立即將紙筒開口端緊壓在患者口唇周圍,留出鼻孔,囑患者張口把煙霧吞下(忌用抽吸法),吞煙時間1～2分鐘即可。牽舌法 取患者仰臥位或半臥位,張口,伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位。此法可重復(fù)操作。 足部療法 方法是囑患者用手指稍加壓力揉搓足底(位于涌泉穴內(nèi)下旁開1寸處),直至呃逆停止。 含水屏氣法 取涼開水一杯，令患者含水一大口，然后屏氣停止呼吸，盡量延長時間，待到將無法忍受時，才把水吞入胃中，注意不要嗆入氣管中。該法可反復(fù)使用，有心腦疾病者禁用。西藥治療 肌松藥 ①巴氯芬為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓運動神經(jīng)元的GABA受體,對神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對中樞的鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大劑量為15mg,每日3次。；總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片是一種新型肌肉松弛劑,一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ運動神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,飯后服用?？咕癫∷?①氟哌啶醇5mg靜脈滴注或肌注1～2次/ｄ,好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25～50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。③新斯的明1mg和氯丙嗪25mg加入生理鹽水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次，腦出血、腦瘤術(shù)后呃逆效果明顯?？挂钟羲?①多慮平25～50mg,每日3次口服。其抗呃逆的機理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過中樞鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。③丙咪嗪，25mg/d漸增至225mg/d。中樞興奮藥 ①利他林10～20mg肌注,反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過度興奮而達到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375g肌注,止呃機理不明,可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動度增大,達到緩解膈肌痙攣終止呃逆。 鈣離子拮抗劑 ①硝苯地平10～20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60mg。②鹽酸氟桂嗪10mg,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也有較好療效。麻醉劑 ①利多卡因50～100mg持續(xù)靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應(yīng)注意心律監(jiān)護。其止呃機理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30mg口服,止呃機理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過度反應(yīng),同時直接抑制或松弛膈神經(jīng)?？鼓憠A藥 ①安坦又稱苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4mg,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪堿0.3mg肌注或阿托品等藥物肌注?？拱d癇藥 ①丙戊酸鈉用量:每次0.2g,每天3～4次,逐步加量,直至控制發(fā)作。丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大,獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0g/天。②苯妥英鈉每次0.1g,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。抗腫瘤藥 華蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機制可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。止吐藥 ①恩丹西酮是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑,可用于治療呃逆,其止呃機制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的5-HT3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達到抑制狀態(tài),解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安多用來作穴位注射。碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺0.25～0.5ｇ/次,每天3次,其止呃機理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。鎮(zhèn)咳藥 可待因30mg/次,每天3次至呃逆消失，其機理可能是抑制中樞，減輕膈神經(jīng)的過度反應(yīng)，同時對痙攣的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。H2受體拮抗劑 甲氰咪胍0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。 腎上腺皮質(zhì)激素 有報道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。 其他藥物 地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素Ｂ1、Ｂ6(穴位注射)等均有文獻報道用來治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。 文獻報道患者電解質(zhì)紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經(jīng)補充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。中醫(yī)中藥治療中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為呃逆多是飲食不節(jié)，過食生冷或寒涼藥物導(dǎo)致寒結(jié)胃中，以及惱怒抑郁，情志失和，以致肝氣犯胃引起。也有少數(shù)是胃中陰液損傷，或脾胃氣敗所造成。治療時應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待，可分為：①胃寒證：即寒邪內(nèi)阻，胃氣不降。治法為溫中散寒。方用丁香柿蒂湯加減，常用公丁香、柿蒂、高良姜、香附、蓽撥、干姜、陳皮等；②胃熱證：即陽明熱盛，胃火上沖。治法為清胃泄熱，方用竹葉石膏湯加減，常用竹葉、石膏、麥冬、法半夏、竹茹、蘆根、枇杷葉、沙參等；③氣滯證：即肝氣犯胃，胃失通降。治法為順氣降逆。方用五磨飲加減，常用木香、枳殼、檳榔、烏藥、沉香、佛手、青皮、陳皮、代赭石、丁香等；④陽虛證：即脾腎陽虛、胃氣失降。治法為溫補脾腎，和胃降逆。方用附子理中湯、旋覆代赭湯加減，常用附子、干姜、白術(shù)、黨參、姜半夏、旋覆花、代赭石、公丁香等；⑤陰虛證：即胃陰耗傷、氣失和降。治法為養(yǎng)胃生津、和中降逆，方用益胃湯、橘皮竹茹湯加減，常用沙參、麥冬、石斛、玉竹、柿蒂、橘皮、竹茹、刀豆子、枇杷葉、生姜汁、甘草等。經(jīng)穴療法 ①單穴：文獻報道采取單獨針刺翳風(fēng)、陷谷、百會、中魁、睛明、水溝、天鼎、人迎等穴治療本病,均取得了明顯的療效。適用于腦血管疾病和外科術(shù)后合并呃逆的臨床控制。②鼻針：采用鼻針針刺鼻穴的胃穴或胸點治療本病,具有感應(yīng)強烈、取穴少、方便、治愈率高等優(yōu)點,對于病程短的患者療效甚佳。③穴位點壓：臨床上采用穴位點壓治療本病也取得了較好療效。常用穴位和有效點有:止呃穴(相當(dāng)于攢竹與睛明穴連線的眶上緣上)、內(nèi)關(guān)、足三里、攢竹、睛明、翳風(fēng)、天突等。④水針(穴位注射)：常選用內(nèi)關(guān)、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳風(fēng)等穴中的一到多個穴位,選用注射藥物有維生素Ｂ1、Ｂ6、Ｋ3、胃復(fù)安、氯丙嗪、異丙嗪、納諾酮等。⑤辨證組穴：常取內(nèi)關(guān)、天突、足三里、膈俞、中脘為主穴,隨癥加穴。此外,耳針、指針、灸法等也有明顯的療效。其他療法 神經(jīng)阻滯封閉療法 此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位,嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量,并作好處理病情變化的準(zhǔn)備,以單側(cè)阻滯為宜，雙側(cè)阻滯效果更可靠。 頸椎橫突旁封閉療法 向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴散作用到膈神經(jīng)的組成支第3～5頸神經(jīng),擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運動,打斷其惡性循環(huán),增強自身調(diào)節(jié)能力,從而達到治療目的。治療神經(jīng)根性頸椎病引起的呃逆時分別按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,先左側(cè),后右側(cè),同時觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿意效果。 體外膈肌起搏器治療 體外膈肌起搏器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時,也不斷用于呃逆的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復(fù)其正常的節(jié)律,達到治療目的。 綜上所述,呃逆的發(fā)病機制目前不十分清楚,各種治療的作用機制也缺乏大規(guī)模、專門的實驗研究。其治療方法雖然很多,但治療效果不一,患病個體差異較大,一些療法尚待進一步驗證。因此,我們在治療本病時,應(yīng)注意以下幾點:①積極治療原發(fā)病,尋找致病原因。②針對不同個體,選擇適宜的治療方法;③強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療,多種療法結(jié)合治療,優(yōu)勢互補,迅速有效地制止呃逆發(fā)作。

啥是“膈膨升”？通俗地說：就是不論什么原因使膈肌升高導(dǎo)致肺子受壓，引起呼吸系統(tǒng)癥狀如：呼吸費力，經(jīng)常得肺炎等。膈膨升必須手術(shù)嗎？一般地說，病有輕重。本病清的不用手術(shù)，重的必須手術(shù)治療。一、非手術(shù)方法：病情輕的可以不手術(shù)。如：不完全膈神經(jīng)麻痹或中度膈肌發(fā)育低下患兒沒有反常呼吸運動，橫膈抬高不明顯，臨床表現(xiàn)輕微者，可以隨訪觀察，保守治療。二、手術(shù)治療 病情重的必須手術(shù)治療。如小兒已經(jīng)有下述情況（手術(shù)指證）：⑴膈膨升伴有明顯青紫、氣急者;⑵活動后氣促、乏力，反復(fù)的肺部感染，內(nèi)科治療無效者;⑶新生兒期呼吸窘迫，需呼吸機機械通氣支持，應(yīng)急診手術(shù)治療。⑷橫膈上抬超過正常水平3～4個肋間，即使不妨礙患兒呼吸，也會影響肺的發(fā)育。⑸部分性膈膨升出現(xiàn)消化道絞窄癥狀者。2、手術(shù)方法：最好用腹腔鏡或胸腔鏡：將膈肌折疊縫合是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)療法。3、手術(shù)目的：恢復(fù)膈肌的正常位置，解除肺組織受壓，維持縱隔活動的穩(wěn)定性，達到穩(wěn)定縱隔擺動，消除呼吸矛盾運動，改善心肺功能的目的。三、手術(shù)效果：微創(chuàng)膈膨升手術(shù)預(yù)后良好。本人經(jīng)驗：已經(jīng)確診，必須手術(shù)治療的，一定早日手術(shù)。經(jīng)作者微創(chuàng)治療的患兒治療效果極佳。

概述：膈肌膨出是指膈肌因麻痹、發(fā)育不全或萎縮所造成的胸腹膜肌化不全、不肌化或萎縮導(dǎo)致的膈肌薄弱引起的膈肌位置異常升高。從病因上可分成兩大類：①先天性或非麻痹性；②后天性或麻痹性。先天性膈肌膨出還可根據(jù)程度分為完全性、部分性和雙側(cè)性3類。流行病學(xué)：膈肌膨出于各年齡組均可發(fā)現(xiàn)，但成人常規(guī)透視發(fā)現(xiàn)率約占1/萬，可為膈肌局部膨出，也可為全膈膨出，左側(cè)多見。病因：先天性膈肌膨出只是膈肌纖維發(fā)育不良，比較纖薄無力，嚴(yán)重者似半透膜，膈神經(jīng)無病變。后天性膈肌膨出則是膈神經(jīng)損傷或病變引起的。在嬰兒，產(chǎn)傷、先天性心臟病或縱隔腫瘤手術(shù)時的損傷是最多見的原因；在成人，惡性腫瘤(如肺癌、胸腺瘤、惡性生殖細胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心臟直視手術(shù)時心臟表面冰屑降溫的影響、手術(shù)損傷(如縱隔切開術(shù)、胸腔內(nèi)或頸部腫物切除術(shù)，鎖骨下靜脈或頸靜脈導(dǎo)管及電極置入術(shù))及高位頸段脊髓外傷易引起膈神經(jīng)麻痹及膈肌膨出。成人特發(fā)性膈神經(jīng)麻痹及膈肌膨出可能是亞臨床病毒感染所致。發(fā)病機制：膈肌的肌纖維先天性發(fā)育不全或出生時膈神經(jīng)受損傷，造成膈肌麻痹，肌纖維萎縮，致膈肌的一葉呈薄膜狀，膈頂位置顯著升高。這種情況稱為膈肌膨出。多數(shù)病例膈肌膨出僅發(fā)生在一側(cè)。成年人多見于左葉，嬰幼兒則多見于右葉。膈肌膨出產(chǎn)生的臨床癥狀輕重不一。嬰幼兒病例因膈肌位置升高，肺下葉受壓萎陷和腹內(nèi)臟器位置升高，可引起急性呼吸窘迫和飼食困難等癥狀。 臨床表現(xiàn)：雙側(cè)膈肌膨出較罕見，多見于左側(cè)，而部分性膈肌膨出則多見于右側(cè)，多數(shù)膈肌膨出者無癥狀，僅在X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)呼吸道或消化道癥狀。而成人與兒童膈膨出癥狀則不盡相同。 成人膈肌膨出癥狀多為下咽困難，上腹?fàn)坷谢蛏细姑浲矗细篃聘泻蛧啔狻Ｇ以谄脚P，或飽食后胃腸道癥狀加重，改側(cè)臥位時可緩解。呼吸道癥狀則有活動時感呼吸困難、氣短、咳嗽、喘鳴等。 兒童患完全性膈肌膨出時可引起呼吸困難，一般無發(fā)紺，平時易患支氣管炎及肺部感染部分患兒可出現(xiàn)胸痛和腸道癥狀，如食欲不佳或間歇性腸梗阻等。 體征膈肌膨出時可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸壁呼吸運動受限，叩診為濁音，無肺泡呼吸音，但可能聽到腸鳴音，重者縱隔可向?qū)?cè)移位，當(dāng)膈完全膨出高位時可有深吸氣時患側(cè)下胸過度伸展，被稱為Horner征。腹扁平，肝脾常不易觸及。并發(fā)癥：并發(fā)支氣管炎和肺部感染。 實驗室檢查：如肺部感染時血白細胞可增高。其他輔助檢查：在標(biāo)準(zhǔn)胸部平片上，病變側(cè)膈肌異常升高，有時還可看到基底段肺不張的表現(xiàn)。透視時，令病人做突然的吸氣動作，可清楚地看到病變側(cè)膈肌的矛盾運動，尤其是后天性膈肌膨出較明顯。 診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，輔助檢查如X線檢查可見患側(cè)膈肌升高，可升到第三、四前肋間隙高度，膈下緊貼胃泡，膈肌厚度明顯變薄，胸透可見患側(cè)膈肌活動受限或消失，有時可見矛盾運動，尤其是后天性膈膨出者更為明顯。鑒別診斷： 1.膈疝 為先天性或后天性原因?qū)е赂骨粌?nèi)臟器通過膈肌缺損處進入胸腔形成。胸透時亦可見膈肌局部隆起，但于膈上隆起部分可見胃囊或腸腔的空腔影，運用氣腹技術(shù)檢查則可見患者直立位時氣體升入胸腔內(nèi)，即在膈上的疝囊內(nèi)，而膈膨出則見氣體在膈下，胃腸道造影或鋇灌腸則更能清楚的看到升高的胃或結(jié)腸與膈肌的關(guān)系。2.肺底積液 肺底積液病人于X線檢查時常可見患側(cè)“膈肌抬高”影，一般在改變體位胸透或行B超檢查后即可區(qū)分。 3.橫膈腫瘤 極少見，多無特異癥狀。X線檢查可見膈肌上面顯示邊緣光滑的圓形或卵圓形致密陰影，可隨膈肌運動而上下移動，其形態(tài)和大小不隨呼吸而改變，診斷性氣腹有助于診斷。治療：無癥狀者不需作何處理。對有癥狀者可對癥治療。如由于出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)而引起的嚴(yán)重消化道癥狀，可行手術(shù)治療；老年患者反復(fù)合并呼吸道癥狀，損害肺功能者，可考慮手術(shù)將薄弱膈肌部分重疊聯(lián)合，對于新生兒和嬰兒如因膈膨出合并嚴(yán)重呼吸困難亦應(yīng)急診手術(shù)。 預(yù)后：手術(shù)治療療效滿意預(yù)后良好。

呃逆是由于膈肌局部、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或3—5頸髓以上中樞神經(jīng)等受到刺激引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促的特別聲音。呃逆發(fā)作超過48 h未停止者稱作頑固性呃逆。如呃逆 的發(fā)作經(jīng)久不愈，可影響患者正常的工作和休息，尤其是既往有心肺疾患的患者的呼吸功能也會受到更大的影響，導(dǎo)致氣體交換異常，引起腦缺氧，使腦水腫加重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。 1 中樞頑固性呃逆的病因 1．1 頸椎以及顱腦外傷 3～5頸髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷：高位頸椎骨折、硬腦膜外、硬腦膜外血腫、腦挫裂傷等引起腦組織受壓、腦組織水腫、顱高壓，甚至腦缺氧等使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓迷走神經(jīng)核或膈神經(jīng)核等呃逆反射弧的反射中樞受到激惹，產(chǎn)生呃逆反射的神 經(jīng)沖動，當(dāng)激惹的因素持續(xù)存在時，導(dǎo)致膈肌的陣發(fā)性痙攣，即出現(xiàn)呃逆的發(fā)作。 1．2 腫瘤 高位頸椎腫瘤、后顱窩腫瘤包括小腦、延髓以及腦室(第四腦室)的腫瘤壓迫或顱高壓等對呃逆反射中樞的刺激導(dǎo)致頑固性呃逆的發(fā)生。 1．3 腦血管病 延髓海綿狀血管瘤、延髓出血等因腦血管出血壓迫或腦血栓形成或腦血管硬化等致腦組織缺血缺氧引起顱內(nèi)高壓導(dǎo)致繼發(fā)頑固性呃逆的形成。 1．4 感染和其他因素 結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫和帶狀皰疹繼發(fā)腦脊髓炎感染或因醉酒、全身麻醉(環(huán)丙烷、靜脈注射巴比妥酸鹽等)或內(nèi)環(huán)境紊亂(尿毒癥或低鈣、低鎂血癥)或過敏反應(yīng)等因素直接或問接刺激呃逆反射弧的中樞部位 ，從而誘發(fā)呃逆的發(fā)生 。2 中樞頑固性呃逆的治療2．1 一般療法 2．1．1 深吸氣后屏氣法 患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣，無效時可重復(fù)進行 ，該方法主要用于進食過快者或因精神性刺激所致者。其作用機制是通過屏氣使血液中的動脈血二氧化碳分壓升高，反射性地興奮延髓呼吸中樞，降低迷走神經(jīng)的興奮性，從而干擾呃逆的反射活動。 2．1．2 按壓雙眼球法 患者閉目，術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上部，按順時針方向適度揉壓眼球 ，直到呃逆停止注意不要過度用力或壓迫眼球 中央，以免引起眼球損傷。其目的也是通過按壓眼球反射性地調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的興奮性來控制呃逆的。該方法主要用于上腹部手術(shù)術(shù)后患者，心臟病患者慎用，青光眼、高度近視患者禁用。 2．1．3 按壓眶上神經(jīng)法 患者平臥位或坐位，術(shù)者用雙手拇指按壓患者眶上神經(jīng)出眶處，壓力以患者能忍受為度，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2—4min。 2．1．4 牽舌法 患者取仰臥位或半臥位、張 口、伸舌，術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前 1／3—1／2部分，輕輕向外牽拉，以患者能忍受為度，每次用力牽拉持續(xù) 30s，然后松手使舌體復(fù)位，如此反復(fù)操作直至呃逆停止。按壓眶上神經(jīng)與牽舌法用于治療頑固性呃逆的機制 ，可能與分別按壓了眶上神經(jīng)和牽拉了下頜神經(jīng)分支的舌神經(jīng)反射性地刺激三叉神經(jīng)而降低迷走神經(jīng)的張力有關(guān)。 2．2 神經(jīng)阻滯療法 2．2．1 膈神經(jīng)阻滯法 臨床上可采用單側(cè)或雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯來治療頑固性呃逆。該方法的穿刺并不困難 ，但有一定的風(fēng)險。要求術(shù)者既要熟悉膈神經(jīng)的解剖并掌握好穿刺部位以及進針的方向，又要嚴(yán)格掌握局麻藥的濃度和劑量，因為頸部的血供豐富，局麻藥的吸收較快，易引起局麻藥毒性反應(yīng)。誘因明確時可采用單側(cè)膈神經(jīng)阻滯，病 因不明確時采用雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯的療效更好。然而，同時進行雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯時要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如并發(fā)雙側(cè)喉返神經(jīng)同時被阻滯，可導(dǎo)致呼吸困難而發(fā)生意外，因此，需進行雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯時，必須在一側(cè)膈神經(jīng)阻滯后 ，觀察 30rain，無聲音嘶啞、呼吸困難或無椎管內(nèi)麻醉或局部麻醉毒性反應(yīng)等并發(fā)癥時，再進行對側(cè)膈神經(jīng)阻滯，并要做好一切急救的準(zhǔn)備。 2．2．2 頸椎橫突旁封閉療法 在第3—5頸椎橫突處注入一定濃度的局麻藥，通過藥物擴散使構(gòu)成膈神經(jīng)的第 3～5頸神經(jīng)前支達到阻滯 ，擾亂呃逆反射弧的形成，減弱膈肌運動，并增強該神經(jīng)反射的自身調(diào)節(jié)能力 ，而達到治療作用。裴愛珍等采用按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和頸椎神經(jīng)阻滯法治療根性頸椎病導(dǎo)致的呃逆，即先按壓左內(nèi)關(guān)穴再按壓右側(cè)，同時觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的一側(cè)進行頸椎旁神經(jīng)阻滯該方法對無明顯誘因的呃逆，為確定首選的椎旁神經(jīng)阻滯提供指導(dǎo)。 2．2．3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法 星狀神經(jīng)節(jié)是下頸交感神經(jīng)節(jié)與第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成，形如星狀稱之為星狀神經(jīng)節(jié)有報道，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頑固性呃逆有一定的療效其作用機制并不清楚，可能與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，有利于調(diào)節(jié)下丘腦 的功能，維持自主神經(jīng) (包括迷走神經(jīng))功能的穩(wěn)定。雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與膈神經(jīng)阻滯一樣，要防止麻醉意外的發(fā)生。2．3 體外膈肌起搏器治療 體外膈肌起搏器對治療頑固性呃逆具有一定的療效 ，其機制是通過起搏器的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng)，干擾膈肌異常興奮來恢復(fù)其正常的節(jié)律。 2．4 西藥治療 2．4．1 糾正電介質(zhì)異常 電解質(zhì)的紊亂如低血鈉、低血鈣、低血鎂等，臨床上通過糾正異常的電介質(zhì)，大約67％的患者的呃逆可以得到完全控制或明顯緩解。低鈣血癥和低鎂血癥 使神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高，從而導(dǎo)致頑固性呃逆的 發(fā)生。低鈉血癥引起呃逆的機制并不清楚。另外，患者因進食少以及長時間臥床，胃排空減弱和胃液潴留致使迷走神經(jīng)受到刺激 ，促使了頑固性呃逆的發(fā)生。 2．4．2 肌松藥 巴氯芬(Baclofen，脊舒)是一種神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的抑制劑，是7氨基丁酸的衍生物，主要作用于脊髓運動神經(jīng)元的7氨基丁酸受體，其作用機制為：一方面，可能通過對運動神經(jīng)元的抑制，膈肌的痙攣；另一方面，它可能對中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和對呃逆中樞的抑制，從而有效地使頑固性呃逆中止。 2．4．3 抗精神病藥 氯丙嗪、氟哌啶醇以及氟哌利多等均是邊緣系統(tǒng)、下丘腦以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等中樞的抑制藥，正是通過對上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制 ，對整個呃逆反射弧神經(jīng)的興奮性降低而達到抗呃逆的作用。其抗呃逆作用強度 ，氟哌利多>氟哌啶醇>氯丙嗪。其不良反應(yīng)，氯丙嗪>氟哌啶醇>氟哌利多，因此，采用氯丙嗪治療老年患者的呃逆時應(yīng)注意其引起體位性低血壓的副作用。 2．4．4 抗抑郁藥 臨床上采用多慮平或阿米替林口服治療頑固性呃逆 ，其抗呃逆的可能機制：一方面，通過周圍和中樞抗膽堿作用；另一方面，通過中樞鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞 使呃逆得以停止。 2．4．5 抗癲癇藥 常用的抗癲癇藥苯妥英鈉和丙戊酸鈉也可用于治療頑固性呃逆。苯妥英鈉抗呃逆的機制是：第一，對周圍和中樞神經(jīng)細胞以及平滑肌細胞的鈉離子通道具有阻滯作用，有穩(wěn)定細胞膜作用 ，有利于降低神經(jīng)和肌肉的興奮性。第二，它還有鈣離子通道阻滯作用，能降低呃逆反射中樞的觸突傳遞或降低神經(jīng)元放電的總和效應(yīng)。丙戊酸鈉治療呃逆的 機制與苯妥英鈉不同，它是通過抑制中樞的 7氨基丁酸降解，提高了中樞內(nèi)7氨基丁酸的含量，加強了中樞的抑制作用，降低了呃逆反射沖動的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮了控制頑固性呃逆的癥狀。丙戊酸鈉給藥的個體差異較大，需要逐步加量，直至控制發(fā)作。 2．4．6 麻醉藥 2．4．6．1 局麻藥 利多卡因 100mg靜脈滴注，1次／8h，連用7d。其機制可能是通過降低呃逆反射弧的周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)的興奮性控制呃逆的發(fā)生。 2．4．6．2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 磷酸可待因 30mg，13服，其機制可能與對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制和降低膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。 2．4．6．3 氨基丁酸 它是過去臨床上麻醉中常用的鎮(zhèn)靜、催眠藥。經(jīng)靜脈注射對控制頑固性呃逆有一定的療效 ，其作用機制是直接與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氨基丁酸受體結(jié)合，抑制呃逆反射弧的神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，從而有效地控制呃逆的發(fā)作。2．4．6．4 異丙酚 異丙酚具有鎮(zhèn)靜、催眠以及麻醉作用，采用靜脈注射使患者處于睡眠或麻醉狀態(tài) ，使呃逆停止。其機制是通過激活中樞 丫氨基丁酸受體．氯離子通道復(fù)合體，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括呃逆反射中樞)受到抑制。但采用異丙酚治療頑固性呃逆 ，其復(fù)發(fā)率較高。 2．4．6．5 異氟醚 異氟醚對頑固性呃逆有一定的治療作用，通過吸入具有刺激性的異氟醚，反射性地改變膈肌痙攣性收縮的節(jié)律。另外，吸入異氟醚可以激活外周和中樞的氨基丁酸受體，使呃逆反射弧的活動受到抑制 以至有效地控制呃逆的發(fā)作。 2．4．7 中樞興奮藥 采用肌肉注射利他林治療頑固性呃逆，呃逆反復(fù)發(fā)作可重復(fù)給藥。其抗呃逆的機制可能是通過對內(nèi)臟神經(jīng)核或膈神經(jīng)核的抑制。呼吸興奮劑尼可剎米治療頑固 性呃逆 ，其機制并不完全清楚，可能與通過興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快 ，以此來改變膈肌運動的節(jié)律，緩解膈肌的痙攣而使呃逆中止。 2．4．8 抗膽堿藥 安坦和東莨菪堿膽堿均為抗膽堿藥，用于治療頑固性呃逆主要是通過它們的中樞性抗膽堿作用使呃逆反射中樞受到抑制，從而達到緩解或中止呃逆。 2．4．9 鎮(zhèn)吐藥 恩丹西酮是一種高選擇性 5羥色胺受體拮抗劑，常用于防治化療所致的嘔吐，其對頑固性呃逆也有一定的療效 ，其可能通過抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的5羥色胺的 釋放，能降低膈神經(jīng)的興奮性并對呃逆中樞產(chǎn)生抑制作用。臨床上還采用胃復(fù)安治療頑固性呃逆，主要是通過阻斷延髓嘔吐中樞的多巴胺受體而發(fā)揮作用的。 2．4．10 其他 如抗腫瘤藥華蟾素、碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，地巴唑、麻黃素、維生素 B1、維生素 B6等對治療中樞頑固性呃逆也有一定的療效。 2．5 中醫(yī)藥治療 2．5．1 穴位注射 取中脘、內(nèi)關(guān) (雙)、足三里 (雙)、太沖穴等，采用穴位針灸或穴位注射氯丙嗪、東莨菪堿或維生素 B6和維生素B12等，通過針灸穴位刺激或穴位藥物注射使患者鎮(zhèn)靜安神、寬胸理氣、疏肝解郁、健脾和胃等達到解呃止逆的作用。 2．5．2 中藥治療 在辨證施治的基礎(chǔ)上，分清寒熱虛實及兼癥，治以和胃、降逆 、平呃為主，兼以補虛攻實 、溫寒清熱、活血化瘀 、疏肝解郁等。如①旋覆代赭湯加減；②丁香柿蒂湯加減；③血府逐瘀湯加減；④左蓮飲：蘇葉 4～5g，吳萸 3～4g，黃連 2 3g，百合 10g。上述中藥對治療治療 中樞頑 固性呃逆有一定療效，但見效緩慢。 2．6 手術(shù)治療 中樞頑固性呃逆采用保守治療無效時，可采用左側(cè)或右側(cè)膈神經(jīng)切斷術(shù)。 3 結(jié) 語 對治療中樞頑固性呃逆時要注意以下方面 ：①明確引起呃逆的原發(fā)病因，并對原發(fā)病進行積極的治療；②一種方法的療效欠佳時，應(yīng)采取綜合治療，如中西醫(yī)結(jié)合治療，以取長補短；③采用神經(jīng)阻滯療法時，應(yīng)做好各種急救的準(zhǔn)備，以防止麻醉意外的發(fā)生；④治療中樞頑固性呃逆較其它病因引起的呃逆更為棘手，腦水腫、腦缺氧或二氧化碳蓄積等因素不被解除很可能形成頑固性呃逆這一惡性循環(huán)的發(fā)生，最終加重病情。 選自醫(yī)學(xué)綜述2008年2月第14卷第3期：中樞頑固性呃逆的病因及其治療進展