脊柱腫瘤

姜允琦李娟李熙雷復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科復旦大學附屬中山醫(yī)院脊柱腫瘤診治中心老王是一名男性患者，三年前確認肺癌晚期。肺部的原發(fā)腫瘤雖然已經(jīng)不能手術切除，但幸運的是，根據(jù)腫瘤病理活檢的結果，老王可以用腫瘤靶向藥治療。三年的藥物治療，老王肺部的原發(fā)腫瘤得到了控制，不僅沒有增大，還縮小了一點。因此，現(xiàn)在的老王對美好的生活仍充滿向往，沒有剛確診晚期肺癌的無望和沮喪。最近老王總是覺得背痛，在進行腫瘤定期復查時，加做了一個胸椎磁共振的檢查，圖像顯示老王的第七胸椎出現(xiàn)的肺癌轉移，而且胸7的椎體已經(jīng)變形塌陷了。老王和他的家人四處問診，多方打聽得知了一種介入治療-“打骨水泥”。聽說非常“微創(chuàng)”、傷害小、痛苦少且恢復快，極其適合腫瘤晚期患者的身體狀況。老王入院后第二天就安排了介入手術，是全身麻醉下腫瘤消融和椎體骨水泥注入手術?？上Р恍业氖虑榘l(fā)生了，在手術過程中，骨水泥滲入椎管，對椎管的脊髓神經(jīng)造成了嚴重的傷害，手術后老王下肢不能活動了。家屬帶著老王來骨科-脊柱外科就診，入院后手術取出了漏到椎管內(nèi)的骨水泥，老王的下肢活動部分恢復了……1.??骨水泥治療和腫瘤消融是怎么一回事？骨水泥治療的手術名稱叫做經(jīng)皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）。PVP?最早被用于治療疼痛性椎體血管瘤，現(xiàn)在PVP主要用于骨質疏松性骨折的治療。醫(yī)生使用一根骨穿針經(jīng)皮穿刺入椎體后，在骨折椎體內(nèi)注射骨水泥。骨水泥在注射時是類似于“牙膏”一樣的狀態(tài)，可以被推動，10分鐘左右會變硬而無法流動。通過此法可以穩(wěn)定骨折椎體，防止骨折椎體進一步塌陷，減輕疼痛。在骨水泥變成固體的過程中會釋放熱量，骨水泥的溫度升高，熱量可以使腫瘤組織壞死，因此PVP也被用于了脊柱轉移瘤的治療。腫瘤消融是指將探針置入腫瘤組織內(nèi)，形成一個高溫區(qū)域，局部溫度可達60-100攝氏度，從而有效殺死局部腫瘤細胞，目前消融的方式有射頻和微波兩種。消融可以與PVP治療同時進行，先經(jīng)皮穿刺骨針，然后在骨針的通道里使用電極進行消融，最后注射骨水泥。2.??老王怎么就癱瘓了呢？PVP的使用有限制條件：①椎體轉移瘤沒有壓到神經(jīng)；②椎體后壁必須完整；③骨針穿刺經(jīng)過的椎弓根沒有遭到腫瘤的侵蝕。在注射骨水泥時，骨水泥向四處滲出不受到醫(yī)生的控制，哪里阻力小，骨水泥就向哪里滲出。同時，骨水泥本身有一定的體積，骨水泥進入椎體后，擠壓原來在椎體內(nèi)腫瘤組織，將腫瘤組織向四處推開，會造成對周圍正常結構的壓迫。由于解剖的毗鄰關系，椎管內(nèi)神經(jīng)如脊髓和神經(jīng)根就在椎體的后方。如果椎體的轉移瘤體積很大已經(jīng)壓到了神經(jīng)上，那么再向轉移瘤的椎體內(nèi)注射骨水泥，一定會造成神經(jīng)的進一步壓迫，嚴重時出現(xiàn)癱瘓。如果椎體后壁是破損的，骨水泥可以從阻力較低的骨裂縫漏出并接觸神經(jīng)，骨水泥凝固時釋放的熱量也能損傷神經(jīng)，造成癱瘓。因此，患者在進行PVP治療前不僅需要磁共振檢查來判斷神經(jīng)是否壓迫，也要進行椎體三維CT的檢查判斷椎體后壁是否完整。另外消融手術對硬件要求比較高，如果探針放置位置不佳，術中沒有很好的測溫設備檢測脊髓周圍的溫度，高溫在殺滅腫瘤細胞同時，也很有可能會燒傷脊髓。3.??脊柱轉移瘤患者應該怎么樣選擇手術治療的方式呢？脊柱轉移瘤的患者肯定都是晚期腫瘤患者，要綜合分析患者的身體狀態(tài)，預期的生命，腫瘤全身擴散情況，還有考慮患者的心理狀態(tài)和對生活質量的期望。對于王老先生這類脊柱轉移瘤骨起的骨折，通過仔細分析MRI及CT，如果無法打水泥，只要患者能夠耐受麻醉，醫(yī)生可以在先進的手術導航系統(tǒng)引導下對骨折椎體進行經(jīng)皮螺釘固定，手術也極其微創(chuàng)，手術時間就1個小時左右，手術幾乎不出血，因為有導航引導，手術損傷神經(jīng)的概率幾乎為零，也可以明顯緩解患者的疼痛。對脊柱轉移瘤壓迫到神經(jīng)的患者，建議先由脊柱外科醫(yī)生為主導的脊柱轉移瘤多學科診療的會診（MDT）綜合評估，采用精準、安全、微創(chuàng)的綜合治療方式，改善生活質量。

椎體血管瘤是一種脊柱椎體上原發(fā)的良性疾病，病理學表現(xiàn)為大量增生的毛細血管及擴張的血竇，發(fā)生部位以胸椎下端和腰椎上端多見。雖然該病屬于良性病變，但由于血管瘤破裂可導致大出血，進而威脅生命，所以無法單純判斷其嚴重程度，需要結合個體情況而定。1、相對不嚴重：多數(shù)情況下椎體血管瘤較小，患者不會有任何臨床癥狀的出現(xiàn)，此時并不屬于嚴重的疾病。一般需要進行保守治療，定期進行核磁共振檢查，觀察血管瘤的大小和生長程度等。還要避免受外傷及做負重的運動等，尤其是脊柱部位，要避免受到外力刺激，入睡時可以進行健側臥位。但為安全起見，可行預防性手術切除病變血管，以免繼發(fā)大出血、休克等危害；2、相對嚴重：少數(shù)情況下，椎體血管瘤可出現(xiàn)并發(fā)癥，比如血管瘤體積較大，對周圍神經(jīng)根和脊髓等組織產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)了肢體麻木、下肢力量減退、行走不穩(wěn)，或有破裂的趨勢等。此時的情況則相對嚴重，隨時有危險生命的可能性，要及時干預?？勺襻t(yī)囑進行手術、放療、介入治療等，主要是將血管瘤完全去除，保持椎體的穩(wěn)定性，但具體術式需要根據(jù)病人的血管瘤情況決定。此外，椎體血管瘤術后一般需要休息3個月以上，在恢復的期間也不要有劇烈的體育運動，避免抬重物、長時間彎腰勞作等。由于疾病及手術等可影響機體的免疫力，所以在恢復期間應避免受涼，以防繼發(fā)感冒等情況而影響恢復。

近日疫情期間，上海市第一人民醫(yī)院骨腫瘤科連夜為惡性骨腫瘤引起頸髓高位截癱患者實施急診手術。11歲花季少女小劉患有尤文肉瘤，在上海市一醫(yī)院骨腫瘤科住院，夜里9點多，突然四肢不能活動。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)C6-7椎體骨腫瘤，壓迫神經(jīng)嚴重，CT和核磁共振提示C6-7椎體病理性骨折，壓迫頸髓。情況緊急，上海市一骨腫瘤科孫偉主任即刻聯(lián)絡各部門，匯報醫(yī)務處處長，聯(lián)系手術室護士長，麻醉科主任，做好疫情期間急診手術準備。團隊連夜為病人實施了頸椎前路多節(jié)段腫瘤切除+自體髂骨移植術。本次手術難度大風險高，頸椎周圍本身有豐富的動脈供應和靜脈叢，腫瘤的生長又增生出大量的血管并且發(fā)生病理性骨折，且發(fā)生在C6-7兩個階段，腫瘤組織本身較脆、血運豐富，切除過程極易出血?；颊吣挲g較小，血容量也有限，所以良好的止血和搶救神經(jīng)功能是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。這需要既有脊柱外科和骨腫瘤外科豐富、熟練的手術經(jīng)驗，又需要術前嚴謹?shù)臏蕚?、周密的手術方案，骨腫瘤科的醫(yī)生們當機立斷連夜手術，晚間10點開始手術，經(jīng)過4個多小時的手術，完整切除病灶，完成錐體重建，于凌晨2點左右完成如此復雜、高風險的手術。由于手術及時，患者的神經(jīng)功能得到保留，四肢肌力逐步恢復中。脊柱原發(fā)腫瘤患者的治療原則切除病灶，挽救脊髓功能，提高生活質量，多學科協(xié)作。若患者因脊柱腫瘤病理性骨折導致了截癱，不但會極大降低患者生活質量，還會大大增加患者家屬的護理難度。同時截癱的發(fā)生，給常規(guī)的放化療增加了難度，飲食營養(yǎng)也會受到影響，從而也會影響到患者的預期壽命。術后患者的肢體功能得到一定程度緩解，雙上肢能夠活動，為了以后的放化療提供了空間和時間。在保障骨腫瘤患兒安全的道路上，上海市一骨腫瘤科一直在努力。

1.什么是椎體血管瘤椎體血管瘤是指原發(fā)在脊柱的血管性腫瘤，多為良性，可發(fā)生于任何年齡，人群中總的發(fā)病率在11%左右。病變以增生的毛細血管及擴張的血竇為主要特征，大多位于胸椎，頸及腰椎者較少，部分患者可累及整個椎骨。2.如何發(fā)現(xiàn)椎體血管瘤？很多檢查都可以幫助我們早期發(fā)現(xiàn)椎體血管瘤，X線片可見椎體中有豎狀條紋，柵欄狀，CT顯示為“骨柱”椎體呈正常大小且無膨脹，椎弓棘突病變則密度減低，磁共振T1和T2均為高信號。圖1?椎體呈蜂窩或柵欄狀3.椎體血管瘤有什么危害呢？多數(shù)病人沒有癥狀（圖2），若病變快速生長或外傷導致椎體骨折，會造成胸背部疼痛，周圍有壓痛和叩擊痛（圖3）。有一部分患者若治療不及時，病變持續(xù)生長，可累及整個椎骨，造成脊髓和神經(jīng)根受壓（圖4）出現(xiàn)腰疼和腿疼，嚴重者甚至會出現(xiàn)癱瘓、失禁（圖5）等嚴重情況。圖2僅侵犯椎體、椎弓根，多無癥狀圖3血管瘤伴骨折出血壓迫椎管，癥狀腰痛圖4?腰椎血管瘤伴神經(jīng)壓迫，癥狀腰痛伴腿疼圖5全椎骨受累伴脊髓、神經(jīng)根受壓，癥狀癱瘓、大小便失禁4.椎體血管瘤需要治療嗎？如何治療？對于椎體血管瘤較小、穩(wěn)定、無癥狀的患者，暫不用治療，但要定期復查磁共振，同時避免外傷，以免造成椎體骨折。對于有疼痛癥狀、病灶持續(xù)生長存在神經(jīng)受壓風險的病人應考慮行經(jīng)皮椎體成形術，該方法可滅活腫瘤細胞，又可較快止痛，同時可加固椎體“硬度”和應力，預防骨折和神經(jīng)受壓。詳細治療可觀看我在2021年中國抗癌協(xié)會（CSNO）的講課視頻5.骨水泥微創(chuàng)治療椎體血管瘤的手術，安全嗎？有沒有危險？骨水泥注射治療是通過微創(chuàng)穿刺的方法將調(diào)拌好的骨水泥注入椎體血管瘤中，一方面可以熱凝腫瘤，另一方面可以硬化腫瘤同時填充蜂窩狀的病變椎體，增強椎體硬度和強度。傳統(tǒng)手術時常需要借助X線透視，由于解剖遮擋，對于位于上胸椎的血管瘤，傳統(tǒng)透視無法清晰顯示，盲目的穿刺操作可能造成穿刺針位置不理想，甚至誤傷脊髓，直接造成病人癱瘓，而且不停地透視，病人和手術醫(yī)生均需要遭受較大劑量的電離輻射。而最新技術，術中CT（O-arm）結合實時神經(jīng)導航的使用很好地解決了以上這兩個問題，前者可以實時獲取病人術中脊柱的三維解剖信息，而后者可以將此信息與導航工具結合，實時顯示穿刺針與脊柱的位置關系，從而引導術者精準實現(xiàn)“導彈級椎體穿刺”。6.經(jīng)皮微創(chuàng)精準骨水泥注射治療椎體血管瘤---到底是什么手術？當然，對于多發(fā)或者復發(fā)的老年血管瘤患者，也可考慮進行放療，整體效果因人而異。目前有報道使用無水酒精治療椎體血管瘤，但整體不如“骨水泥”使用廣泛，且風險較高。有急性脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者，可進行手術減壓+脊椎重建，緩解脊髓受壓癥狀，但術中出血甚多，對手術技術要求高。

脊柱腫瘤術后，很多患者都覺得自己做了一個大手術，身體虛弱，需要充分的臥床休息，家屬也持有相似的觀點，對患者勤加照料。患者和家屬的心情可以理解，但是這種觀點并非完全正確。脊柱手術創(chuàng)傷較大，恢復較慢，一般術后一個月內(nèi)，由于椎體并沒有長結實，因此病人需要以臥床休息為主，但并非完全的臥床休息，也需要進行適當?shù)幕顒?。正常情況下，術后第一天可以在醫(yī)生或者家屬的保護下坐起或者站立，第二天可以下床少量行走。量力而行、循序漸進，逐漸增加下床活動時間。另外，長期臥床之所以不可取，首先是因為長期臥床容易引起患者血液流動變慢，血脈不通，容易出現(xiàn)血栓，發(fā)生率約千分之一，可能會有生命危險；其次，胃腸道蠕動慢，容易腹脹、便秘，導致消化功能障礙；第三，容易出現(xiàn)肺炎、泌尿系統(tǒng)（尿路）感染等，這些問題都應該得到患者和家屬的重視。因此，患者一定要配合醫(yī)生的治療，在醫(yī)生的指導下進行活動，只有這樣才能慢慢康復。術后一個月，正常情況下患者的傷口已經(jīng)差不多愈合，因此，病人必須逐漸增加活動量，開始進行康復鍛煉，尤其是肌肉的康復訓練。因為即便是正常人，如果總是不動，肌肉也很容易發(fā)生萎縮。對于脊柱腫瘤術后的患者來說更是如此，一旦肌肉萎縮，會嚴重影響脊柱功能。那么，下一個問題出來了，我們?nèi)绾五憻捈∪饽?？對于脊柱腫瘤術后的病人來說，適當強度鍛煉的十分重要。首先，游泳是比較好的鍛煉方式，游泳對肩背、腰腹和腿部的肌肉有較好鍛煉效果，特別能增強肌肉力量和協(xié)調(diào)性，又因水有浮力，脊柱腫瘤術后的病人，有很好的康復訓練效果。但要注意，患有心臟病、嚴重高血壓、傳染性疾病及耳部疾病的人群不宜游泳。其次，對于中老年脊柱腫瘤術后病人來說，慢走或者慢跑也是比較好的鍛煉方式，活動強度小，可以鍛煉全身的肌肉?；颊呙總€月可以逐漸增加10%~15%的活動量。比如術后第二月每天慢走或慢跑500米，沒有不適下個月可以增加至600米，以此類推?？偠灾M行康復訓練時，需量力而行，循序漸進。術后一個月，散步、上下樓梯都可進行；術后三個月至半年，則可以進行慢跑、騎車；等到恢復良好后，基本可以恢復正常的生活質量。

椎體血管瘤比較常見是良性腫瘤，經(jīng)常會在骨科門診遇到一些患者做完胸椎腰椎核磁共振，一看報告單T12椎體血管瘤，就會嚇一跳。據(jù)尸體解剖觀察結果，其發(fā)生率高達10%以上。血管瘤可發(fā)生于整個脊柱，但在下胸椎和上腰椎相對較多。血管瘤可累及單或多節(jié)脊椎，以發(fā)生于椎體者占大多數(shù)，有10%～15%發(fā)生于脊椎后部結構，多為侵襲性病變。偶可見硬膜外海綿狀血管瘤，其可造成脊髓損害。

手術治療的主要目的包括：①徹底切除腫瘤組織并建立脊柱的長久穩(wěn)定性，最終使病人得到治愈。此為脊柱腫瘤治療的最高目標。不少良性腫瘤，某些侵占較局限的低度惡性腫瘤可通過徹底性手術切除達到這樣的臨床效果。近年來的一些臨床研究表明，少數(shù)同時侵及脊椎前、后部結構的腫瘤也有可能得到徹底性切除。②保持或恢復脊髓及神經(jīng)根功能，并有效延長病人的生存期。對于大多數(shù)轉移性腫瘤和惡性程度較高、侵及范圍較廣或復發(fā)傾向明顯的原發(fā)性腫瘤，當徹底性切除已較難實現(xiàn)時，可爭取行腫瘤的次全切除或大部切除，解除其對脊髓或神經(jīng)根的壓迫；同時用內(nèi)固定技術使脊柱重新獲得穩(wěn)定，從而使病人的神經(jīng)功能得到保護，生存期得以延長。③減輕痛苦，改善病人生存質量。對于腫瘤晚期，腫瘤組織已無法被全部或大部切除，而病人又存在劇烈疼痛或嚴重神經(jīng)功能障礙者，仍可考慮行姑息性手術，使脊髓和神經(jīng)獲得減壓，從而使病人在短時間內(nèi)的生存質量得到改善。但無論出于上述何種目的，手術指征均應以病人全身狀況能夠耐受手術作為重要前提。否則應視為手術禁忌。

脊柱腫瘤按其來源可劃分為原發(fā)性和轉移性。原發(fā)性脊柱腫瘤因其性質不同又可劃分為良性和惡性。然而，由于腫瘤細胞生物學行為的差異以及脊柱腫瘤生長部位的特殊性，無論用原發(fā)性或轉移性的概念，還是用良性與惡性的概念，都難以準確描述脊柱腫瘤的實際危害和臨床預后，除惡性程度以外，腫瘤所在節(jié)段、侵犯范圍大小及軟組織或椎管受累情況等都是疾病轉歸至關重要的影響因素。采納現(xiàn)有的臨床分類系統(tǒng)或重新研究制定新的臨床分類系統(tǒng)，以便于對脊柱腫瘤的存在狀況做出準確評估和判斷，并進而選擇正確的治療策略和適宜的治療方法，具有重要臨床意義。Enneking外科分期系統(tǒng)已在四肢骨腫瘤的臨床分期中被廣泛應用，在指導四肢腫瘤的臨床診斷和治療方面發(fā)揮重要作用。該分期系統(tǒng)基于3個因素對骨腫瘤進行描述。應用Enneking外科分期系統(tǒng)對脊柱腫瘤進行描述雖在一定程度上也能提供很多有用信息，但鑒于脊柱腫瘤的諸多自身特點，其在許多情況下很難依照Enneking系統(tǒng)進行劃分。比如：“間室”在四肢腫瘤分期乃至手術切除方式的確定中是一個十分重要的概念，但在脊柱腫瘤的分期和切除范圍確定上則很難實際應用。如當脊柱腫瘤侵入椎管時，間室外切除就意味著連同整個硬膜一并切除，這在臨床實際中難以做到，也不必做到。由此可見，Enneking分期系統(tǒng)在很大程度上尚不能滿足脊柱腫瘤外科分期的需要。WBB(Weinstein-Boriani-Biagini)分期系統(tǒng)著重于描述腫瘤在脊椎局部的侵占情況，旨在據(jù)此來確定手術切除的范圍與方式。該系統(tǒng)首先將脊椎在橫斷面上按時鐘的形式分成12個扇形區(qū)域，其中4～9區(qū)為前方結構，其余區(qū)為后方結構；然后根據(jù)解剖結構從脊椎周圍至椎管分成A～E五個不同層次，A為脊椎周圍軟組織，B為骨組織淺層，C為骨組織深層，D為椎管內(nèi)硬膜外部分，E為硬膜內(nèi)；最后再記錄腫瘤侵占脊椎的節(jié)段。采用這一系統(tǒng)，可以從橫向、矢向和縱向三個角度對腫瘤的病變范圍作出清楚判斷，繼而確定相應手術方案。如，根據(jù)腫瘤所侵占的“時區(qū)”來確定是行椎體切除、后方結構切除，還是矢狀半脊椎切除。Tomita評分系統(tǒng)則主要用于對轉移性脊柱腫瘤的臨床評估。該系統(tǒng)以3種因素作為評分依據(jù)。①原發(fā)性腫瘤的組織學分級：生長緩慢1分，生長中度2分，生長迅速4分；②全身臟器轉移情況：可治療者2分，不可治療者4分；③骨轉移情況：單發(fā)或孤立性1分，多發(fā)性轉移2分。參照以上評分系統(tǒng)，如病人預計生存期長，評分為2～3分者，行腫瘤的廣泛性或邊緣性切除；預計生存期中等，評分為4～5分者，行腫瘤的邊緣性或病變內(nèi)切除；預計生存期短，評分為6～7分者，僅行姑息性腫瘤切除；而對于腫瘤晚期病人，評分達8～10分者，宜放棄手術，選擇非手術支持療法。綜合應用上述幾種分期或分級方法可從不同角度對脊柱腫瘤的性質、部位或預后做出一定判斷，并以此作為確定治療方案的重要依據(jù)。但應當指出，由于脊柱腫瘤的特殊性和復雜性，現(xiàn)行使用的上述方法均存在各自的局限性，尚需要研究更完善的臨床分類系統(tǒng)。

脊柱腫瘤指發(fā)生于脊柱的原發(fā)性腫瘤或轉移性腫瘤。腫瘤組織直接破壞脊椎骨質，導致脊柱生物力學結構損毀，并可累及脊髓、神經(jīng)根等重要結構，引起疼痛局部腫塊、脊柱畸形、神經(jīng)功能障礙和全身惡病質等臨床表現(xiàn)，最終降低患者生存質量，甚至危及生命。