血液病

在血液科的日常工作中，我們有時(shí)會(huì)遇到這樣一些情況：因?yàn)檠?xì)胞異常來(lái)檢查，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)存在T細(xì)胞克隆，但患者卻沒(méi)有任何T細(xì)胞惡性腫瘤的臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常。這就是T細(xì)胞意義未明克隆，因?yàn)殡S著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，把以前難以發(fā)現(xiàn)的微小克隆檢測(cè)出來(lái)了。但大家一聽(tīng)到“克隆”這個(gè)詞，往往會(huì)很焦慮，而且由于對(duì)它的了解有限，判斷它的預(yù)后和發(fā)展成惡性腫瘤的可能性也很困難。?其發(fā)生的機(jī)制可能是：對(duì)于抗原刺激（病毒、同種異體、自身免疫性或腫瘤相關(guān)抗原），T細(xì)胞擴(kuò)增通常是多克隆的，但可能會(huì)形成寡克隆或嚴(yán)格的單克隆細(xì)胞群?？寺U(kuò)增的檢出有時(shí)意味著細(xì)胞毒性克隆型的生理增殖比預(yù)期的要大，但這并不一定意味著腫瘤形成。今天我們就來(lái)深入分析一下：體內(nèi)查出T細(xì)胞克隆，除了T細(xì)胞惡性腫瘤，還會(huì)有哪些情況？?在健康人身體里，T細(xì)胞克隆也不少見(jiàn)。當(dāng)免疫系統(tǒng)對(duì)抗抗原時(shí)，T細(xì)胞通常會(huì)多克隆擴(kuò)增，甚至寡克隆或單克隆的情況。在清除相關(guān)刺激后，增殖的T細(xì)胞會(huì)經(jīng)歷激活誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡，讓免疫系統(tǒng)保持平衡。如果T細(xì)胞克隆持續(xù)存在（通常6個(gè)月以上），才需要考慮惡性腫瘤的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，健康人各個(gè)年齡段都可能出現(xiàn)偶然的T細(xì)胞克隆擴(kuò)增，老年人更為常見(jiàn)，這可能和他們一生當(dāng)中受到更多抗原刺激有關(guān)。?T細(xì)胞克隆還和很多非血液系統(tǒng)疾病有關(guān)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病患者中常被發(fā)現(xiàn)，部分患者甚至可發(fā)展為T(mén)細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）。大約20%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)T-LGLL，但目前還不清楚這些T細(xì)胞克隆是疾病的原因還是結(jié)果。不過(guò)有研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)針對(duì)瓜氨酸化蛋白的細(xì)胞毒性CD8+淋巴細(xì)胞克隆性擴(kuò)增，會(huì)介導(dǎo)滑膜炎和關(guān)節(jié)組織破壞。T-LGLL還會(huì)和一些實(shí)體腫瘤、免疫缺陷病等同時(shí)出現(xiàn)，這些克隆性增殖到底是獨(dú)立的惰性T-LGLL，還是對(duì)伴隨疾病抗原刺激的良性T細(xì)胞反應(yīng)，還存在爭(zhēng)議。?在血液系統(tǒng)疾病方面，T細(xì)胞克隆在骨髓衰竭綜合征、白血病等多種疾病中都能檢測(cè)到。比如在一些癌前狀態(tài)下，可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)多種克隆性病變，這說(shuō)明整個(gè)造血系統(tǒng)都受到了抗原刺激。在異基因造血干細(xì)胞移植后，也會(huì)出現(xiàn)克隆性T細(xì)胞擴(kuò)增，有些患者的這些細(xì)胞可能參與了移植物抗白血病作用。還有，用達(dá)沙替尼治療慢性髓性白血病時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)外周血大顆粒淋巴細(xì)胞增多，這些克隆性淋巴細(xì)胞可能對(duì)白血病有治療作用。?對(duì)于T細(xì)胞意義未明克隆的診斷，T細(xì)胞克隆必須持續(xù)存在。雖然它有發(fā)展成T-LGLL或其他T細(xì)胞惡性腫瘤的可能，但每年發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)大約只有1%，大部分人不會(huì)發(fā)展成危及生命的疾病。T細(xì)胞意義未明克隆的發(fā)病機(jī)制還不太清楚，目前認(rèn)為可能和整個(gè)免疫系統(tǒng)的廣泛激活有關(guān)，而且它的克隆T細(xì)胞通常處于一種穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。?發(fā)現(xiàn)了T細(xì)胞克隆不要過(guò)于焦慮，在主診醫(yī)生那兒完善檢查、做好綜合分析和定期監(jiān)測(cè)。

血液病是一組影響血液或骨髓的疾病，包括白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征（MDS）和貧血等。雖然血常規(guī)是檢測(cè)血液病的一項(xiàng)重要檢查，但它并不足以用來(lái)確診血液病，通常需要結(jié)合其他檢查和評(píng)估來(lái)確定診斷。以下是一些常用的血液檢查項(xiàng)目，它們可以幫助醫(yī)生初步判斷是否存在血液病的可能性：1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常高或異常低可能提示白血病、淋巴瘤等。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常低可能提示貧血，異常高可能提示骨髓增生異常。血紅蛋白濃度：血紅蛋白濃度異常低可能提示貧血。血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)異常低可能提示血小板減少性疾病，異常高可能提示骨髓增生異常。2.外周血涂片檢查白細(xì)胞形態(tài)學(xué)：檢查白細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，如原始細(xì)胞的增多、異型淋巴細(xì)胞、原始髓細(xì)胞等，可以提供初步的診斷線索。3.骨髓穿刺和骨髓涂片檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：通過(guò)骨髓穿刺和涂片檢查骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，如原始細(xì)胞的比例、異型細(xì)胞的存在等，可以確定是否存在血液病。骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)檢查：通過(guò)染色體分析、免疫表型分析、基因突變檢測(cè)等，可以進(jìn)一步確認(rèn)特定類型的血液病。4.免疫學(xué)檢查流式細(xì)胞術(shù)：通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血液中的特定細(xì)胞群，可以幫助確定血液病的類型。免疫球蛋白測(cè)定：測(cè)定免疫球蛋白水平，有助于診斷某些類型的血液病，如多發(fā)性骨髓瘤。5.分子生物學(xué)檢查基因突變檢測(cè)：對(duì)特定的基因進(jìn)行突變檢測(cè)，有助于診斷某些特定類型的血液病，如慢性髓細(xì)胞白血病（CML）中的BCR-ABL融合基因。6.骨髓穿刺活檢組織學(xué)檢查：通過(guò)對(duì)骨髓穿刺活檢標(biāo)本的組織學(xué)檢查，可以確定惡性淋巴瘤等血液病的診斷和分型。結(jié)論血常規(guī)雖然是檢測(cè)血液病的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但不能單獨(dú)用于確診血液病，通常需要結(jié)合其他檢查來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估。如果存在血液病的疑慮，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病情綜合評(píng)估并制定相應(yīng)的診療方案。??

漿細(xì)胞白血病做為一種高危漿細(xì)胞病是多發(fā)性骨髓瘤診治過(guò)程中需要時(shí)刻關(guān)注的，其特征是血液中循環(huán)漿細(xì)胞（Circulatingplasmacells,CPCs）＞2×10^9/L，這種情況下惡性漿細(xì)胞不再依賴于骨髓基質(zhì)而是在外周血中循環(huán)。什么是循環(huán)漿細(xì)胞？CPCs的檢測(cè)為漿細(xì)胞疾病診斷和危險(xiǎn)分層提供了一種創(chuàng)傷小的方法，用以早期預(yù)測(cè)意義未明的單克隆丙種球蛋白增多癥、冒煙性骨髓瘤的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，骨髓瘤治療后臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)等。NCCN指南推薦在多發(fā)性骨髓瘤的新診斷、診治過(guò)程中需要進(jìn)行循環(huán)漿細(xì)胞檢測(cè)進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)。目前血液科已將流式循環(huán)漿細(xì)胞檢測(cè)大量運(yùn)用于骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病療效評(píng)估、MGUS、冒煙骨髓瘤疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)中。

患者CAR-T治療旅程診斷檢查：病史、符合用藥標(biāo)準(zhǔn)、合并疾病、患者教育白細(xì)胞單采：細(xì)胞采集、細(xì)胞制備橋接治療：產(chǎn)品制備過(guò)程中控制疾病、持續(xù)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞清除性化療：FC方案共3天CAR-T細(xì)胞回輸：前期用藥和安全性檢查、患者應(yīng)住院觀察，建議至少在醫(yī)院密切監(jiān)測(cè)7-14天。不良反應(yīng)管理：高度警惕CRS和ICANS出院：對(duì)AEs的癥狀和表現(xiàn)進(jìn)行患教定期隨訪：回輸后定期隨訪、如有問(wèn)題，及時(shí)入院CAR-T治療前病史和體格檢查：完整病史采集、體格檢查、生命體征、體能狀態(tài)評(píng)估（ECOG評(píng)分）。影像學(xué)檢查：18F-FDGPET/CT、全身MRI/全身低劑量CT、心臟超聲檢查、心電圖檢查骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片分類、骨髓活檢+免疫組化、BCMA靶點(diǎn)檢測(cè)骨髓流式細(xì)胞術(shù)生育檢查：育齡期女性進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。預(yù)計(jì)生存期：大于12周。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及檢查：血常規(guī)和白細(xì)胞分類、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、β2微球蛋白、心肌酶譜和BNP、C反應(yīng)蛋白、感染篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）、血清蛋白電泳(包括M蛋白含量)、尿蛋白電泳、血和/或尿免疫固定電泳、24h尿輕鏈和尿蛋白、血清游離輕鏈。第一步：白細(xì)胞采集白細(xì)胞采集是治療的第一步：通過(guò)一個(gè)稱為白細(xì)胞分離的過(guò)程從體內(nèi)收集單個(gè)核細(xì)胞。血液是通過(guò)一臺(tái)能夠?qū)蝹€(gè)核細(xì)胞與其他血細(xì)胞分離的特殊機(jī)器收集和過(guò)濾的。收集完成之后，工作人員將這些細(xì)胞送到生產(chǎn)中心，將其轉(zhuǎn)化為CAR-T細(xì)胞。白細(xì)胞采集前準(zhǔn)備：1.化驗(yàn)(血常規(guī)、肝腎功能、病毒五項(xiàng))2.如果您存在活動(dòng)性感染或炎癥性疾病，則會(huì)延遲白細(xì)胞單采3.采集前一天及當(dāng)天應(yīng)進(jìn)食少量清淡、高蛋白、高維生素及富含鈣的飲食4.避免飲酒，吸煙、熬夜等5.采集當(dāng)天早餐吃飽6.備好水、吸管7.采集當(dāng)天晨少飲水，采集前排尿、排便8.衣服袖口寬松、雙側(cè)可推到關(guān)節(jié)以上9.需要1名家屬陪同10.醫(yī)護(hù)人員會(huì)測(cè)量您的身高體重，之后需要您平臥于采集床上白細(xì)胞采集會(huì)獲取大約5-10x10^9個(gè)單個(gè)核細(xì)胞，需要至少循環(huán)8-12L血液11.為了建立良好的血管通路，醫(yī)生會(huì)首選肘部粗大、彈性好、易于固定且較為平直的靜脈進(jìn)行穿刺。白細(xì)胞的采集中01.醫(yī)護(hù)人員會(huì)在采集過(guò)程給您進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)備好供氧裝置，預(yù)計(jì)單核細(xì)胞的采集需要大約4小時(shí)，過(guò)程中醫(yī)生會(huì)密切觀察您有無(wú)心慌胸悶、嘴角及指尖發(fā)麻等情況。如果出現(xiàn)胸悶、心慌、頭痛不適等不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生。02.采集過(guò)程中您可能出現(xiàn)額頭、口唇周?chē)⑹帜_麻木或抽搐等反應(yīng)，醫(yī)生根據(jù)您癥狀出現(xiàn)的輕重進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療，出現(xiàn)上述癥狀大多是因?yàn)榭鼓齽┲泻需蹤此猁}，與血液中的鈣離子結(jié)合后，引起低鈣血癥03.采集過(guò)程中您可能出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、惡心、血流緩慢、心率加快、血壓下降等反應(yīng)，多因低血容量綜合征所致。如果出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)告訴醫(yī)生，因此禁止空腹或饑餓采集。04.采集過(guò)程中您可能會(huì)出現(xiàn)：皮膚潮紅、發(fā)癢、皮疹、呼吸困難、嚴(yán)重者可見(jiàn)休克，大多因抗凝劑過(guò)，血漿過(guò)敏所致采集過(guò)程中醫(yī)生嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，早期處理，必要時(shí)會(huì)暫停或停止采集，為避免發(fā)生過(guò)敏，采集前請(qǐng)您按醫(yī)囑及時(shí)使用苯海拉明、異丙嗪等抗組胺類藥物白細(xì)胞采集后1.在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間白細(xì)胞采集后，您會(huì)出現(xiàn)疲勞、困倦、全身乏力等情況，當(dāng)日可進(jìn)食高蛋白、高維生素，含鐵、鈣豐富的飲食，以補(bǔ)充循環(huán)血量。同時(shí)采血后一周內(nèi)避免勞累，注意保暖，預(yù)防感冒2.采集完畢時(shí)，穿刺局部將使用無(wú)菌棉球/敷貼覆蓋，并需要您用食指、中指和無(wú)名指并攏壓迫5分鐘以上，以免出血、皮下血腫及瘀斑。如出現(xiàn)腫脹可給與冰袋冷敷3.穿刺局部請(qǐng)保持清潔干燥，24小時(shí)不可接觸水第二步：CAR-T細(xì)胞制造1.白細(xì)胞分離后，您收集到的T細(xì)胞被送到復(fù)星凱特生產(chǎn)中心進(jìn)行基因工程轉(zhuǎn)化為CAR-T細(xì)胞。2.這一過(guò)程是精心管理和高度規(guī)范的，以確保安全和有效地處理您的細(xì)胞。3.在您的T細(xì)胞被基因工程成CAR-T細(xì)胞后，它們將被送回您所在醫(yī)院。這一過(guò)程預(yù)計(jì)需要3至4周。?4.在白細(xì)胞分離和輸注之間的3至4周內(nèi)，您可以保持正常的生活方式和相同的健康活動(dòng)；您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情來(lái)決定是否進(jìn)行橋接治療。第三步：淋巴細(xì)胞清除性化療1.在您使用CAR-T治療之前，您將接受為期3天的治療前化療。這種化療被稱為“淋巴細(xì)胞清除性化療或預(yù)處理化療”，是為了讓您的身體為細(xì)胞治療做好準(zhǔn)備。2.淋巴細(xì)胞清除性化療可能會(huì)引起副作用。一些副作用可能會(huì)很?chē)?yán)重，所以與您的醫(yī)生討論它們是十分重要的。3.如果你發(fā)燒、感覺(jué)有任何不適的跡象或癥狀，請(qǐng)立即告訴您的醫(yī)生或護(hù)士。4.很少有副作用可能會(huì)危及生命。您的醫(yī)生或護(hù)士可以向您解釋這些副作用的風(fēng)險(xiǎn)。淋巴細(xì)胞清除性化療：環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱化療3天預(yù)處理化療目的是為了控制腫瘤負(fù)荷，清除內(nèi)源性淋巴細(xì)胞，使CAR-T細(xì)胞更好地在體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)淋巴清除性化療最常見(jiàn)的副作用是感染、血細(xì)胞異常：血小板減少、貧血和白細(xì)胞減少、口腔潰瘍、惡心、食欲不振、腹瀉、脫發(fā)皮膚變化、皮疹、手足綜合征、指甲變化、疲倦、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、膀胱刺激、對(duì)腎臟和肝臟的影響、周?chē)窠?jīng)病(手腳麻木、刺痛或疼痛)、頭痛您可能會(huì)被要求留在治療中心接受治療，但不同的治療中心會(huì)有所不同淋巴細(xì)胞清除性化療預(yù)處理前準(zhǔn)備：醫(yī)生會(huì)給您進(jìn)行體格檢查：包括生命體征及血氧飽和度以及實(shí)驗(yàn)室檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血生化、CRP/鐵蛋白/LDH預(yù)處理前準(zhǔn)備：預(yù)處理前請(qǐng)確保無(wú)具有臨床意義的感染、一旦發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的感染，建議延遲淋巴細(xì)胞清除性化療，直至癥狀被有效治療或控制預(yù)處理后：為了預(yù)防感染：需要您在預(yù)處理后預(yù)防性使用廣譜抗菌漱口液漱口；確保食品清潔衛(wèi)生；保證皮膚清潔；便后坐?。槐３謧€(gè)人衛(wèi)生、保證足夠休息和營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)生會(huì)密切監(jiān)護(hù)您的生命體征，例如：每日監(jiān)測(cè)血象、肝腎功能變化第四步：CAR-T細(xì)胞回輸1.在輸液前，您需要服用抗過(guò)敏藥物來(lái)幫助預(yù)防輸液反應(yīng)和/或發(fā)燒。2.您的CAR-T細(xì)胞將被冷凍在輸液袋中，成功送至醫(yī)院后，護(hù)士會(huì)完成復(fù)融并會(huì)仔細(xì)核對(duì)您的身份是否與凍存盒上的標(biāo)識(shí)相匹配，確認(rèn)信息后，護(hù)士會(huì)立即通過(guò)中心靜脈將藥物回輸至您體內(nèi)。3.CAR-T治療是一種單次輸液療法，大約需要15分鐘左右。4.你可能會(huì)注意到一種甜玉米的氣味，這是由一種用于保存你的CAR-T細(xì)胞的成分造成的。本品體積約為20mL，目標(biāo)劑量為1.0×10^6個(gè)BCMACAR-T細(xì)胞/kg體重CAR-T細(xì)胞輸注前約1小時(shí)，請(qǐng)服用乙酰氨基酚、苯海拉明等抗組胺藥物，以預(yù)防過(guò)敏等不良反應(yīng)的發(fā)生CAR-T細(xì)胞回輸前1.本品體積約為20mL，目標(biāo)劑量為1.0×10^6個(gè)BCMACAR-T細(xì)胞/kg體重2.CAR-T細(xì)胞輸注前約1小時(shí)，請(qǐng)服用乙酰氨基酚、苯海拉明等抗組胺藥物，以預(yù)防過(guò)敏等不良反應(yīng)的發(fā)生3.護(hù)士提前備好搶救設(shè)備和藥物，輸注前用生理鹽水預(yù)沖中心靜脈導(dǎo)管保證導(dǎo)管通暢為確保細(xì)胞全部輸入您體內(nèi)，回輸后護(hù)士會(huì)再次使用生理鹽水盥洗細(xì)胞袋4.回輸前醫(yī)生會(huì)確保您沒(méi)有臨床意義的感染體征、癥狀或任何證據(jù)（如CRP水平無(wú)顯著變化）一旦存在感染，建議推遲CAR-T細(xì)胞輸注，直至癥狀被有效控制5.醫(yī)生會(huì)確保開(kāi)始CAR-T細(xì)胞輸注前48小時(shí)內(nèi)您無(wú)發(fā)熱（≥38℃）同時(shí)輸注前5天內(nèi)需要您避免預(yù)防性使用全身性皮質(zhì)類固醇6.淋巴細(xì)胞清除性化療結(jié)束到開(kāi)始CAR-T細(xì)胞輸注建議不超過(guò)2周，一旦超過(guò)，您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)實(shí)際情況決定是否再次給予預(yù)處理化療CAR-T細(xì)胞回輸后1.像所有藥物一樣，CAR-T治療也會(huì)引起副作用，盡管不是每個(gè)人都會(huì)有副作用。您的醫(yī)生將幫助您識(shí)別和管理這些副作用。但對(duì)您來(lái)說(shuō)，了解要注意什么，如果出現(xiàn)任何副作用，盡快讓您的醫(yī)生知道。在開(kāi)始治療之前，請(qǐng)與您的醫(yī)生交談，以更好地了解CAR-T治療的潛在副作用。2.在回輸后，您需要至少住院10日，且醫(yī)生會(huì)每日監(jiān)測(cè)您的副作用，并在您有任何副作用的情況下幫助您。3.在接受CAR-T治療后，您應(yīng)該在治療中心附近停留至少4周。可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。侯^暈、頭痛、意識(shí)模糊、譫妄、震顫、癲癇血液及淋巴系統(tǒng)疾病：白細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥、貧血、血小板減少癥胃腸系統(tǒng)疾?。焊篂a、惡心、嘔吐、便秘、腹痛主要不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病：頭暈、頭痛、意識(shí)模糊、譫妄、震顫、癲癇、輕度癱瘓、癲癇、腦水腫、顱內(nèi)出血細(xì)胞因子釋放綜合征：發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、缺氧、寒戰(zhàn)、病情嚴(yán)重情況下，可出現(xiàn)HLH/MAS其他不良反應(yīng)血細(xì)胞減少:出院后定期隨訪非常重要，當(dāng)隨訪發(fā)現(xiàn)血紅蛋白或血小板極低時(shí)需輸注相應(yīng)的血制品乙肝病毒激活:可能需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗病毒藥物（如恩替卡韋）進(jìn)行預(yù)防或治療感染:臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)相關(guān)指南予以抗感染治療，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充人丙種免疫球蛋白。免疫球蛋白下降:臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情進(jìn)行綜合考量，判斷是否需要免疫球蛋白替代治療。