絕經(jīng)

很多四十多歲的女性朋友，平時(shí)月經(jīng)周期一直很有規(guī)律，但最近卻發(fā)現(xiàn)自己的月經(jīng)周期發(fā)生了改變，要么提前，要么延后，就懷疑自己是不是進(jìn)入更年期了。沒錯(cuò)，月經(jīng)的周期發(fā)生改變的確就是進(jìn)入“更年期”的標(biāo)志性事件。只不過現(xiàn)在更經(jīng)常使用“絕經(jīng)過渡期”這一術(shù)語。根據(jù)女性生殖系統(tǒng)特點(diǎn)，簡(jiǎn)單分為兩個(gè)時(shí)期：絕經(jīng)前期和絕經(jīng)后期。從月經(jīng)初潮到人生最后一次月經(jīng)，稱為絕經(jīng)前期。絕經(jīng)前期包括：生育期和絕經(jīng)過渡期。從人生的最后一次月經(jīng)到生命結(jié)束，稱為絕經(jīng)后期。青春期：由兒童期向性成熟期過渡的一段快速生長時(shí)期，是內(nèi)分泌、生殖、體格、心理等逐漸發(fā)育成熟的過程。青春期的標(biāo)志是月經(jīng)初潮。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定青春期為10-19歲。絕經(jīng)過渡期：卵巢功能開始衰退至最后一次月經(jīng)的時(shí)期?？墒加?0歲，歷時(shí)短至1-2年，長至10余年。這段時(shí)期由于卵巢功能逐漸衰退，卵泡不能發(fā)育成熟及排卵，因而月經(jīng)不規(guī)律，常為無排卵性月經(jīng)。最終由于卵巢內(nèi)卵泡自然耗竭，對(duì)垂體促性腺激素喪失反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢功能衰竭，月經(jīng)永久性停止，稱絕經(jīng)。絕經(jīng)：指卵巢功能停止所致永久性無月經(jīng)狀態(tài)。絕經(jīng)的判斷是回顧性的,停經(jīng)后12個(gè)月隨診方可判定絕經(jīng)。圍絕經(jīng)期：是婦女自生育期的規(guī)律月經(jīng)過渡到絕經(jīng)的階段，包括從出現(xiàn)與卵巢功能下降有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起，至末次月經(jīng)后一年。（以往一直采用“更年期”一詞來形容女性這一特殊生理變更時(shí)期。由于更年期概念模糊，1994年WHO廢除“更年期”這一術(shù)語，推薦采用“圍絕經(jīng)期”一詞，將其定義為從卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時(shí)期。絕經(jīng)可分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)兩種。自然絕經(jīng)：指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭，或殘余的卵泡對(duì)垂體分泌的促性腺激素喪失夫了反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，導(dǎo)致卵巢功能衰竭，月經(jīng)永久性停止。中國婦女平均絕經(jīng)年齡在50歲左右。絕經(jīng)年齡與遺傳、營養(yǎng)、地區(qū)、環(huán)境、吸煙等因因素有關(guān)。40周歲就自然絕經(jīng)，稱為卵巢早衰。人工絕經(jīng)：兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放射線治療和化療等損傷卵巢功能所致的絕經(jīng)。絕經(jīng)后期：為絕經(jīng)后的生命時(shí)期。在早期階段，卵巢雖然停止分泌雌激素，但其間質(zhì)仍能分泌少量雄激素，此期由雄激素在外周轉(zhuǎn)化而來的雌酮成為循環(huán)中的主要雌激素。婦女60歲以后機(jī)體逐漸老化，進(jìn)入老年期。此期卵巢功能已完全衰竭，除整個(gè)機(jī)體發(fā)生衰老改變外，生殖器官進(jìn)一步萎縮老化，主要表現(xiàn)為雌激素水平低落，不足以維持女性第二性征，易感染發(fā)生老年性陰道炎，骨代謝失常引起骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。根據(jù)2011年發(fā)表的“生殖衰老研討會(huì)+10”分期系統(tǒng)，主要依據(jù)月經(jīng)周期變化，并結(jié)合生殖內(nèi)分泌和超聲指標(biāo)將女性生殖衰老過程分為三個(gè)階段：生育期、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期。然后又細(xì)分為10個(gè)亞階段。見圖。注:a.在月經(jīng)周期第2-5天取血檢測(cè)；b.依據(jù)目前采用的國際垂體激素標(biāo)準(zhǔn)的大致預(yù)期水平；↑表示升高；FSH表示卵泡刺激素；AMH表示抗苗勒管激素

絕經(jīng)激素治療究竟可以用多長時(shí)間？要回答這個(gè)問題，首先需要明確一下患者的需求到底是什么？1.只想緩解更年期癥狀的：如果只是想緩解潮熱汗出、煩躁等相關(guān)更年期癥狀的人，使用一至兩年可能就可以了。2.如果想獲得骨骼心血管保護(hù)的：需要長期服藥。服藥期間，雌激素對(duì)骨骼、心血管等保護(hù)作用會(huì)持續(xù)存在。但停藥后，這種保護(hù)就消失了。3.比較年輕的患者：對(duì)于一些卵巢功能提早出現(xiàn)減退的患者，比如40歲以前發(fā)病的卵巢早衰患者，或者40-45歲出現(xiàn)絕經(jīng)的早絕經(jīng)女性。在排除禁忌癥的情況下，可以考慮用藥至48歲左右（大概相當(dāng)于我們的平均絕經(jīng)年齡）。4.年紀(jì)再長一些的患者：比如張女士，從46歲開始絕經(jīng)激素治療，目前已經(jīng)堅(jiān)持了5年，一直感覺良好。每年體檢乳腺、血液生化指標(biāo)、頸動(dòng)脈超聲等都不錯(cuò)。那王女士還能在用幾年激素治療呢？有沒有說到了幾歲就一定要停藥？回答是：沒有！目前目前相關(guān)指南規(guī)定：對(duì)于已經(jīng)在進(jìn)行絕經(jīng)激素治療的患者，只要每年定期體檢，排除相關(guān)的禁忌癥，評(píng)估受益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。

絕經(jīng)后上皮萎縮很常見；與絕經(jīng)前女性相比，絕經(jīng)后女性的陰道上皮更?。?xì)胞層數(shù)為21.4層vs10.7層），這表明較低女性生殖道的屏障保護(hù)能力下降；水分流失也會(huì)導(dǎo)致陰道干燥、刺激和炎癥加??；失去自然潤滑會(huì)導(dǎo)致性交過程中上皮損傷，從而可能增加病原體進(jìn)入底層組織的機(jī)會(huì)。

根據(jù)《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》中給出的定義，女性被認(rèn)定為絕經(jīng)狀態(tài)需要滿足下列任意一個(gè)條件：1、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后(手術(shù)絕經(jīng))；2、年齡達(dá)到或超過60歲；3、年齡<60歲，但自然停經(jīng)已超過12個(gè)月，在最近1年內(nèi)未曾接受過化療、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢去勢(shì)治療，且血清中的促卵泡激素(FSH)和雌二醇水平均在絕經(jīng)后的正常范圍內(nèi)；4、年齡<60歲，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬的患者，若FSH和雌二醇水平也在絕經(jīng)后范圍內(nèi)，則也可被認(rèn)為是絕經(jīng)狀態(tài)。一般來說，只要滿足上述任意一個(gè)條件，就可以認(rèn)定為絕經(jīng)了。但要注意的是，如果你正在接受LHRH拮抗劑/激動(dòng)劑治療；或者你在化療前未絕經(jīng)，那即使化療后出現(xiàn)停經(jīng)，也不足以直接判斷為已經(jīng)絕經(jīng)。我們還需要反復(fù)檢測(cè)促卵泡激素和雌二醇水平，來確認(rèn)你是否達(dá)到絕經(jīng)后狀態(tài)。

楊女士55歲那年絕的經(jīng)，當(dāng)時(shí)，她還有點(diǎn)惆悵，想著自己真的老了。但想到和周圍的其他人比，自己已經(jīng)算晚的了，也就慢慢釋懷了。一年后，她“驚喜”發(fā)現(xiàn)，原本離去的月經(jīng)又回來了，和之前不一樣的是，這時(shí)候的出血是每次都只有一點(diǎn)，卻持續(xù)不斷了一個(gè)多月。楊女士也沒放心上，就這樣又過了一年，出血量越來越多，還經(jīng)常腰痛腹痛，偶爾還會(huì)頭暈?zāi)垦?。在女兒的提醒下，來到了醫(yī)院檢查，最終確診為子宮內(nèi)膜癌晚期。醫(yī)生表示，要是楊女士能在絕經(jīng)后第一次出血就來檢查，或許結(jié)果會(huì)大不相同。1女性越晚絕經(jīng)越好？公布最佳“年齡”絕經(jīng)的本質(zhì)就是女性卵巢功能衰竭，無法產(chǎn)生足夠的孕激素，進(jìn)而引起的閉經(jīng)，這是女性生理機(jī)能逐漸轉(zhuǎn)衰的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。一般情況下，女性的卵巢功能會(huì)從35歲之后開始衰退，這個(gè)過程是不可逆的。隨著卵巢功能的衰竭，卵巢體積會(huì)逐漸變小，直至分泌功能完全消退，也就絕經(jīng)了。雖然醫(yī)療水平逐漸發(fā)展，人的預(yù)期壽命越來越長，但我國女性的平均絕經(jīng)年齡一直在49~50歲左右。大家可以把這平均值當(dāng)作最佳絕經(jīng)年齡，但并不是所有人都符合這個(gè)時(shí)間段，在這個(gè)基礎(chǔ)上前后相差個(gè)三五年也是正常的。也就是說，只要在45歲-55歲絕經(jīng)就不需要過多擔(dān)心。當(dāng)女性正式絕經(jīng)，就意味著體內(nèi)基本沒有雌孕激素，而雌激素作用又至關(guān)重要，是女性各種器官維持正常功能所必需的。一旦體內(nèi)雌激素分泌減少，會(huì)導(dǎo)致部分器官開始衰老，初期可能表現(xiàn)為潮熱多汗、暴躁易怒、失眠，之后開始發(fā)展成泌尿系統(tǒng)癥狀、皮膚老化以及陰道黏膜萎縮等，發(fā)展到后期可能會(huì)有心血管/代謝問題、骨質(zhì)疏松等問題。絕經(jīng)意味著衰老，所以不少女性也會(huì)想著晚點(diǎn)絕經(jīng)，那是不是越晚絕經(jīng)越好呢？臨床醫(yī)生表示：這有一定道理，但并不是越晚越好。女性在55歲之后，甚至60多歲時(shí)還有月經(jīng)，一定要警惕可能是疾病因素所致。因?yàn)榕怕哑谇昂篌w內(nèi)都有雌激素高峰期，乳腺、子宮長期受到雌激素刺激，可能會(huì)誘發(fā)病變。2當(dāng)女性衰老時(shí)，下半身會(huì)出現(xiàn)3個(gè)信號(hào)當(dāng)梳頭發(fā)時(shí)掉落了一根白發(fā)、照鏡子時(shí)臉上多出一道皺紋......是否在某個(gè)瞬間，感覺到自己的真的老了？但其實(shí)相對(duì)于臉上的衰老表現(xiàn)，下半身或許早早就給出了信號(hào)，只是被忽略了。當(dāng)女性下半身出現(xiàn)3種表現(xiàn)時(shí)，或許暗示衰老正在靜悄悄來臨。經(jīng)期變得不規(guī)律女性在年齡增加后，月經(jīng)周期會(huì)變得越來越不穩(wěn)定，有些人可能20來天就來一次、有些人會(huì)40多天才來一次，這是卵巢、子宮衰退的表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期發(fā)生變化，不建議自行服藥，而是要去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下確認(rèn)是否需要進(jìn)行干預(yù)。膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題數(shù)據(jù)顯示，女性出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退化的比例是男性的10倍，且近年來發(fā)病人群越來越趨于年輕化。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題時(shí)，日常爬樓梯、登山時(shí)會(huì)有明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛、乏力，如果癥狀進(jìn)一步加重，還會(huì)影響到正常生活，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)。臀部肌肉越發(fā)松弛隨著年齡的增加，女性的臀部會(huì)有明顯的老化、外擴(kuò)，這是由于髖關(guān)節(jié)退化所致。想要預(yù)防的話，日常要多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、減少久坐。3絕經(jīng)又出血，不是“第二春”，可能是癌癥絕經(jīng)后再出血，也有人稱為“倒開花”，但這不一定是件好事。雖然年輕時(shí)來月經(jīng)出血，代表著女人仍然年輕，卵巢還在工作。但絕經(jīng)后再出血，代表的可不年輕，很可能是疾病的信號(hào)。絕經(jīng)后又出血，不要以為是“第二春”，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，病因主要有下面4個(gè)方面。器質(zhì)性病變罹患子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、卵巢良性腫瘤以及陰道炎等疾病，都可能會(huì)導(dǎo)致陰道異常出血，也可能是陰道惡性腫瘤所致。宮內(nèi)節(jié)育器絕經(jīng)后女性的卵巢、子宮會(huì)逐漸萎縮，一些放置了節(jié)育器沒有及時(shí)取出的女性，會(huì)導(dǎo)致節(jié)育器嵌入子宮肌層，進(jìn)而引起陰道出血。藥物原因很多絕經(jīng)期的女性需要使用雌激素替代治療，在服用藥物后可能會(huì)引起內(nèi)分泌腺的閉經(jīng)后出血。全身性出血性疾病及內(nèi)科疾病罹患高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化的患者，也可能會(huì)有偶發(fā)性的陰道出血癥狀。如果出現(xiàn)了倒開花，第二春，千萬不要盲目高興，最好及時(shí)去醫(yī)院檢查下，排查病因。

作者：陳蓉單位：北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心基金項(xiàng)目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費(fèi)(2022-PUMCH-B-123)文章擬發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》第3期受經(jīng)濟(jì)繁榮、醫(yī)療水平大幅提升、社會(huì)長期穩(wěn)定等諸多因素影響，中國女性的預(yù)期壽命近半個(gè)多世紀(jì)以來得到了大幅延長。根據(jù)最新預(yù)測(cè)模型，到2035年中國大陸地區(qū)的人均預(yù)期壽命將達(dá)到81.3歲，部分地區(qū)女性的預(yù)期壽命將超過90歲[1]，故從50歲左右開始的絕經(jīng)后期已成為女性整個(gè)生命周期中最長的階段。絕經(jīng)相關(guān)癥狀不僅影響女性絕經(jīng)前后這一時(shí)期的身心健康，對(duì)整個(gè)老年階段的健康狀況都將產(chǎn)生較大影響。此外，絕經(jīng)還將影響社會(huì)生產(chǎn)力以及家庭的和諧穩(wěn)定，并可能增加醫(yī)療費(fèi)用支出。在全球范圍內(nèi)，中國絕經(jīng)管理起步相對(duì)較晚，但經(jīng)過20余年的不懈努力，大眾對(duì)于絕經(jīng)管理的重視度已顯著提升，越來越多的圍絕經(jīng)期女性選擇主動(dòng)就醫(yī)。為了幫助各級(jí)醫(yī)生更好地管理和防治絕經(jīng)相關(guān)癥狀及疾病，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組近期發(fā)表了《中國絕經(jīng)管理及絕經(jīng)激素治療指南2023版》（下文簡(jiǎn)稱“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]發(fā)布已過去5年，在此期間國內(nèi)外不斷有新的證據(jù)積累[4-6]以及新的指南發(fā)表[7-8]，因此2023版指南內(nèi)容亦有較多變化。本文對(duì)此版指南的核心要點(diǎn)，尤其是更新要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。1.2023版指南更加適應(yīng)中國國情中國女性的更年期癥狀與歐美女性明顯不同，其生活方式和疾病譜與西方女性相比亦存在較大差異，例如中國女性乳腺癌發(fā)病年齡更早并與卵巢功能衰退的時(shí)間高度重合，靜脈血栓栓塞發(fā)病率更低等。此外，中國與西方國家可供選擇的藥物種類存在一定差別，且東西方國家對(duì)衰老和絕經(jīng)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)亦明顯不同，這均會(huì)影響患者最終的治療選擇。2023版指南綜合了國內(nèi)外最新證據(jù)，并結(jié)合中國國情，是更適用于中國女性和中國醫(yī)生的絕經(jīng)管理指南。本次指南修訂耗費(fèi)時(shí)間漫長，最主要的原因是修訂過程嚴(yán)格遵循指南制訂原則：（1）首先請(qǐng)專業(yè)的第三方公司協(xié)助收集最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并由臨床專家對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理；（2）初稿經(jīng)過執(zhí)筆者20余次小型會(huì)議討論，并由全體學(xué)組老師把關(guān)、修改；（3）終稿經(jīng)2次專家組大會(huì)討論，并在投票后得以成文。2023版指南推薦意見采用更為簡(jiǎn)潔的方式，兼顧研究證據(jù)級(jí)別和專家推薦強(qiáng)度：1類推薦為最高級(jí)別推薦，不僅基于高級(jí)別臨床研究證據(jù)，專家意見也高度一致；3類推薦為最弱推薦，無論基于何種級(jí)別證據(jù)，專家意見明顯分歧；2A和2B類推薦介于兩者之間。本版指南絕大多數(shù)推薦為1類或2A類，僅2處為2B類，無3類，說明該指南得到了專家們的一致認(rèn)可。此外，每部分內(nèi)容后均附有簡(jiǎn)明扼要的“要點(diǎn)”總結(jié)，便于讀者在瀏覽時(shí)迅速抓住主要內(nèi)涵。2.關(guān)于絕經(jīng)及生殖衰老分期等相關(guān)名詞及特征描述鑒于歷史原因，絕經(jīng)領(lǐng)域的名詞用法一直較繁亂，2023版指南對(duì)此進(jìn)行了特別說明：1）“更年期”一詞多用于大眾科普教育，絕經(jīng)是更年期的標(biāo)志性事件，對(duì)應(yīng)的學(xué)術(shù)術(shù)語包括“圍絕經(jīng)期”“絕經(jīng)過渡期”“絕經(jīng)后期”等；（2）絕經(jīng)前后的一系列相關(guān)癥狀統(tǒng)稱為“絕經(jīng)綜合征”（既往稱為“更年期綜合征”），“圍絕經(jīng)期綜合征”在此版指南中未提及，因此建議棄用；（3）絕經(jīng)領(lǐng)域采用的性激素療法統(tǒng)稱為“絕經(jīng)激素治療”（MHT），僅當(dāng)應(yīng)用于早發(fā)性卵巢功能不全（POI）時(shí)才稱為“激素補(bǔ)充治療”（HRT）;（4）本版指南同時(shí)明確了一些英文名詞的中文翻譯，例如“systemicMHT”，既往直譯為“系統(tǒng)MHT”，在新版指南中根據(jù)內(nèi)涵改譯為“全身MHT”。為滿足臨床和科研需求，需對(duì)生殖衰老過程進(jìn)一步細(xì)化，2023版指南引用了目前國際公認(rèn)的“生殖衰老研討會(huì)+10（STRAW+10）”分期系統(tǒng)[9]，此部分內(nèi)容較上一版指南無明顯變化。絕經(jīng)是指月經(jīng)的永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性停經(jīng)12個(gè)月，排除妊娠及其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷絕經(jīng)。40~45歲之間絕經(jīng)為“早絕經(jīng)”，?40歲之前出現(xiàn)卵巢功能衰退的綜合征稱為POI，這是在中文指南性文件中首次提出“早絕經(jīng)”概念。“早絕經(jīng)”概念的提出，提示40~45歲之間絕經(jīng)比正常年齡絕經(jīng)危害更大，與POI一樣需要額外重視。指南中特設(shè)一節(jié)陳述了POI的診斷和治療問題，強(qiáng)調(diào)POI患者只要無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需采用相對(duì)于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量較高的雌激素用藥。2023版指南首次對(duì)中國女性的絕經(jīng)特征進(jìn)行了描述：中國女性開始進(jìn)入圍絕經(jīng)期的平均年齡為46歲，絕經(jīng)平均年齡為48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經(jīng)。中國女性常見的絕經(jīng)相關(guān)癥狀為乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛和潮熱出汗等。歐美女性中最常見的潮熱出汗，在中國女性中僅居第5位。大眾對(duì)于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的持續(xù)時(shí)間并不清楚，經(jīng)常誤以為“時(shí)間較短”“忍忍就可以過去”；而實(shí)際上絕經(jīng)相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間較長，以絕經(jīng)特征性的“潮熱出汗”癥狀為例，中位持續(xù)時(shí)間長達(dá)4.5年[10]。此版指南在說明絕經(jīng)的影響因素時(shí)明確指出：吸煙使絕經(jīng)年齡提前，產(chǎn)次≥2次使絕經(jīng)年齡略推后。這些數(shù)據(jù)對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義，有利于醫(yī)生在日常工作中對(duì)大眾進(jìn)行科普、宣傳，并對(duì)MHT的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行初步預(yù)判。3.關(guān)于MHT指導(dǎo)原則、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況3.1指導(dǎo)原則2023版指南在介紹MHT具體內(nèi)容前亦首先提出了MHT的指導(dǎo)原則。與上一版指南一致的內(nèi)容包括：MHT是醫(yī)療措施，需有適應(yīng)證、無禁忌證才可應(yīng)用；MHT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)與啟動(dòng)時(shí)機(jī)密切相關(guān)；有子宮的女性MHT時(shí)應(yīng)加用足量足療程孕激素；MHT必須個(gè)體化；每年應(yīng)至少接受1次全面的獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；尚無證據(jù)支持限制MHT應(yīng)用的時(shí)間；僅為改善絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時(shí)建議首選陰道局部雌激素治療。兩點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了更新：一是關(guān)于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”兩個(gè)字，具體描述為“不推薦乳腺癌幸存者應(yīng)用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可陰道局部應(yīng)用MHT，較前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本質(zhì)上的差別；二是關(guān)于腹部脂肪增加的問題，雌激素治療可減少絕經(jīng)相關(guān)腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，提高胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2023版指南在上一版“絕經(jīng)后”的基礎(chǔ)上新增了“圍絕經(jīng)期”，更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃U明了脂肪代謝相關(guān)改變時(shí)間，具體描述為“圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關(guān)”。3.2適應(yīng)證關(guān)于MHT的適應(yīng)證，2023版指南較上一版發(fā)生了明顯改變。除原有的３條適應(yīng)證（絕經(jīng)相關(guān)癥狀、GSM、低骨量及骨質(zhì)疏松癥）外，新增了第４條“過早的低雌激素狀態(tài)”。過早的低雌激素狀態(tài)包括POI、下丘腦垂體閉經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)等。此類患者經(jīng)評(píng)估后如無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需給予相對(duì)于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量更高的雌激素，推薦級(jí)別為2A類。將“過早的低雌激素狀態(tài)”直接列為適應(yīng)證，意味著此類患者即使無明顯的全身癥狀或局部癥狀，只要無禁忌證即可給予HRT，表明治療更為積極主動(dòng)。關(guān)于適應(yīng)證的描述則更為具體。例如，關(guān)于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的適應(yīng)證，上一版指南僅列出了癥狀種類，2023版指南將不同癥狀根據(jù)推薦級(jí)別進(jìn)行了分類：月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙列為1類推薦，而軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關(guān)節(jié)痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）列為2A類推薦，并強(qiáng)調(diào)需由相關(guān)?？圃\治、排除器質(zhì)性疾病后再考慮與絕經(jīng)相關(guān)；關(guān)于骨骼方面的適應(yīng)證，2023版指南明確了如下情況：骨質(zhì)疏松癥高危因素、低骨量、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及有骨折風(fēng)險(xiǎn)，且具體列舉了骨質(zhì)疏松癥高危因素，包括絕經(jīng)尤其是早絕經(jīng)、POI、脆性骨折家族史、維生素D及鈣等營養(yǎng)攝入不足、低體質(zhì)量（體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2）、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、過度飲酒等不良生活習(xí)慣，一些影響骨代謝的慢性疾病及長期服用糖皮質(zhì)激素藥物等。3.3禁忌證和慎用情況2023版指南將MHT禁忌證從原有的８條減為６條，具體為：已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全，原2條禁忌證“血卟啉癥、耳硬化癥”“現(xiàn)患腦膜瘤”調(diào)整為慎用情況?！吨袊^經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》中歷來涵蓋“MHT慎用情況”。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性往往已患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，臨床上很多醫(yī)生和患者會(huì)擔(dān)心MHT對(duì)此類疾病的影響。需明確指出的是，慎用情況并非禁忌證，存在慎用情況時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇個(gè)體化的MHT方案，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨訪，力爭(zhēng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。在上一版指南中，已有針對(duì)慎用情況的具體解釋，2023版指南對(duì)部分內(nèi)容又進(jìn)行了更新，例如，上一版指南特別強(qiáng)調(diào)子宮肌瘤大小對(duì)MHT的影響，認(rèn)為＞5cm應(yīng)用MHT手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能增加，2023版指南則不再強(qiáng)調(diào)子宮肌瘤的具體大小，主要理由是子宮肌瘤的手術(shù)指征并不完全取決于肌瘤大小，MHT后子宮肌瘤雖然可能增大，但多數(shù)不改變是否手術(shù)這一抉擇。此外，2023版指南在原有的“子宮內(nèi)膜異位癥”條目中增加了“子宮腺肌病”內(nèi)容；將原有廣泛的“膽囊疾病”修改為具體的“膽石癥”；將原有的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”條目擴(kuò)展為“免疫系統(tǒng)疾病”，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)上增加了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。此版指南總體更加重視血栓相關(guān)問題，建議所有擬MHT者均應(yīng)梳理血栓形成的危險(xiǎn)因素、血栓栓塞的個(gè)人史及家族史；為便于基層?jì)D產(chǎn)科醫(yī)生和絕經(jīng)管理醫(yī)生進(jìn)行臨床決策，指南還列出了血栓形成的具體危險(xiǎn)因素，包括抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、慢性腎病、肥胖、手術(shù)、肢體制動(dòng)或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。4.關(guān)于MHT的治療藥物、方案和隨診4.1治療藥物考慮到我國幅員遼闊，不同地區(qū)的絕經(jīng)管理和MHT應(yīng)用水平并不均衡，因此2023版指南詳細(xì)介紹了目前可及的所有藥物。以雌激素為例，不僅介紹了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和結(jié)合雌激素，還包括相對(duì)不常用的尼爾雌醇和苯甲酸雌二醇，對(duì)于國內(nèi)尚未上市的普拉睪酮陰道栓、巴多昔芬/結(jié)合雌激素也作了簡(jiǎn)要介紹。雌激素的劑型涵蓋口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道和針劑，2023版指南強(qiáng)調(diào)了經(jīng)皮雌激素的優(yōu)點(diǎn)：避免口服藥的肝臟首過效應(yīng)，減少對(duì)肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響；相對(duì)于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。介紹孕激素時(shí)，按照天然孕激素和合成孕激素分類，且對(duì)不同合成孕激素的特點(diǎn)進(jìn)行了說明：地屈孕酮是逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南還特別介紹了一種特殊的孕激素裝置——左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。藥物部分另一重大更新是將替勃龍單獨(dú)列出。替勃龍因其應(yīng)用的臨床對(duì)象、產(chǎn)生的臨床效果與雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案相仿，均適用于絕經(jīng)后1年以上的女性且均不產(chǎn)生月經(jīng)樣出血，故既往指南中往往僅提及雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案而不提及替勃龍。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)生誤認(rèn)為替勃龍就是一種雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，而事實(shí)上，替勃龍是一種單一的化合物（7-甲基-異炔諾酮），口服后代謝為3ɑ-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構(gòu)體3種化合物，可在不同組織中產(chǎn)生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龍?zhí)帲鶈为?dú)列出。4.2治療方案2023版指南對(duì)于不同情況下的MHT方案選擇均給出了具體推薦，這在既往指南中從未明確陳述過。對(duì)于過早的低雌激素狀態(tài)，建議以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量應(yīng)高于正常絕經(jīng)女性的MHT常規(guī)用量，且強(qiáng)調(diào)孕激素用量需與雌激素匹配，以充分保護(hù)子宮內(nèi)膜。對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期健康女性，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案。絕經(jīng)1年后，如不愿有月經(jīng)樣出血，也可選擇連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案。對(duì)于絕經(jīng)后晚期的健康女性，可選擇低劑量雌激素+地屈孕酮/黃體酮連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案，雌激素用藥優(yōu)先選擇經(jīng)皮途徑。對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代謝綜合征或高血壓女性，優(yōu)先選用低劑量或超低劑量含經(jīng)皮雌激素的方案。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后早期女性可采用周期序貫或連續(xù)序貫方案，絕經(jīng)后晚期建議采用連續(xù)聯(lián)合方案。4.3隨診上一版指南已經(jīng)創(chuàng)新性地納入了診療流程圖，2023版指南中的診療流程圖則更為細(xì)化，讀者直接看流程圖即可掌握患者從初診、檢查、處理到隨訪的相應(yīng)內(nèi)容。隨訪相關(guān)內(nèi)容中還給出了具體的停藥指征：（1）出現(xiàn)了MHT的禁忌證；（2）繼續(xù)應(yīng)用MHT弊大于利；（3）患者拒絕或無法堅(jiān)持規(guī)范用藥。采用無月經(jīng)方案時(shí)可隨時(shí)停藥，序貫方案非緊急情況建議周期結(jié)束后再停藥。2023版指南更加重視MHT的非預(yù)期出血和子宮內(nèi)膜厚度問題，強(qiáng)調(diào)在治療前需常規(guī)評(píng)估子宮內(nèi)膜，對(duì)于內(nèi)膜≥4mm的患者建議先使用孕激素，撤退后再開始MHT，可減少非預(yù)期出血的發(fā)生；MHT啟用6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)非預(yù)期子宮出血，可通過調(diào)整雌/孕激素的劑量、使用時(shí)長或更換孕激素種類等方法減少出血發(fā)生率；MHT超過6個(gè)月仍有非預(yù)期出血，建議經(jīng)陰道超聲評(píng)估，必要時(shí)宮腔鏡檢查和/或子宮內(nèi)膜活檢；對(duì)于MHT過程中無非預(yù)期出血的女性，建議以子宮內(nèi)膜厚度≥8mm作為評(píng)估閾值[11]。5.MHT相關(guān)獲益和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于絕經(jīng)相關(guān)的血管舒縮癥狀，MHT是最有效的治療措施。中成藥/植物藥、選擇性５-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性５-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑以及可樂定、植物雌激素等非激素治療也有一定效果，適用于存在MHT禁忌證、暫不適合MHT或?qū)HT有顧慮而不愿意使用者。對(duì)于精神心理問題，MHT能夠改善絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性的情緒障礙，但尚無臨床證據(jù)支持單用MHT可治療抑郁癥。對(duì)于其他軀體癥狀應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療，需相關(guān)科室協(xié)助排除器質(zhì)性疾病后再行MHT，某些情況下不能確認(rèn)或排除器質(zhì)性病變時(shí)也可通過短暫的試驗(yàn)性MHT加以鑒別診斷。針對(duì)圍絕經(jīng)期異常子宮出血、GSM、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕問題，國內(nèi)已存在相應(yīng)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)[12-14]，2023版指南亦建議參照相應(yīng)內(nèi)容，在此不再贅述。針對(duì)MHT的長期獲益和風(fēng)險(xiǎn)，2023版指南強(qiáng)調(diào)：MHT對(duì)骨健康具有保護(hù)作用，應(yīng)用時(shí)間至少需3~5年；MHT對(duì)心血管的影響與啟動(dòng)時(shí)機(jī)密切相關(guān)，對(duì)于年齡＜60歲、絕經(jīng)10年內(nèi)且無心血管系統(tǒng)疾病的女性，啟用MHT不增加冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長而增加，且與肥胖程度呈正相關(guān)，對(duì)于高危女性，經(jīng)皮雌激素可能更安全；對(duì)于認(rèn)知減退和阿爾茨海默癥，盡早啟動(dòng)MHT有益，特別是對(duì)于手術(shù)絕經(jīng)的女性，晚啟動(dòng)可能會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；MHT可降低絕經(jīng)后女性空腹血糖和胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，且MHT可改善脂代謝異常，減少腹部脂肪堆積和總體脂肪量，有助于降低代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。伴有代謝綜合征的肥胖女性有更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮雌激素治療。目前尚無充分證據(jù)證實(shí)雌激素對(duì)關(guān)節(jié)炎具有保護(hù)作用。肌少癥近年來廣受重視，但MHT治療肌少癥的作用仍存在爭(zhēng)議。因長期以來MHT與乳腺癌的關(guān)系廣受關(guān)注，且在此次修訂周期內(nèi)有數(shù)篇重量級(jí)文獻(xiàn)[4-6]發(fā)表，故2023版指南采用較大篇幅描述了MHT與乳腺癌的關(guān)系。首先，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，由于我國女性乳腺癌發(fā)病年齡較輕，與絕經(jīng)管理的目標(biāo)人群高度重疊，因此無論是否行MHT，均應(yīng)充分重視中年女性的乳腺癌篩查；其次，MHT與乳腺癌的關(guān)系復(fù)雜，具體的MHT方案、藥物、用藥持續(xù)時(shí)間以及患者本身特征均可能對(duì)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響，指南中將MHT與常見不良生活方式對(duì)于乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)影響進(jìn)行了對(duì)比，強(qiáng)調(diào)雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用輕度增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（屬于罕見級(jí)別，＜1‰），增加的風(fēng)險(xiǎn)略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動(dòng)少的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[7]，這樣具體而形象的描述，有助于大眾和基層醫(yī)生理解二者之間的關(guān)系。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能與孕激素種類有關(guān)，含天然黃體酮或地屈孕酮的MHT方案較含其他合成孕激素方案相關(guān)的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還與MHT使用時(shí)長有關(guān)，隨著用藥時(shí)間延長，應(yīng)用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但長期MHT數(shù)據(jù)仍較少。對(duì)于乳腺癌幸存者，應(yīng)重視其低雌激素相關(guān)癥狀管理，但不建議全身應(yīng)用MHT；改善GSM癥狀首選陰道潤滑劑和保濕劑，如不能緩解，建議選擇嚴(yán)格陰道局部作用的雌激素——普羅雌烯膠丸或乳膏。MHT時(shí)應(yīng)加用足量足療程的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜。雌孕激素序貫治療若每月孕激素使用天數(shù)不短于10d，5年內(nèi)不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，5年以上風(fēng)險(xiǎn)逐年增加；雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。有絕經(jīng)癥狀的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌手術(shù)后患者可考慮應(yīng)用MHT，現(xiàn)有證據(jù)表明不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。MHT不增加子宮頸鱗癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可改善子宮頸鱗癌患者手術(shù)/放化療后的生活質(zhì)量，不增加復(fù)發(fā)及死亡率。MHT與子宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系尚不明確。MHT是否增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)尚無一致結(jié)論，多數(shù)研究認(rèn)為MHT不增加卵巢上皮癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但低級(jí)別漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌不推薦MHT。MHT不增加卵巢生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不推薦用于卵巢性索間質(zhì)腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤。未發(fā)現(xiàn)MHT與肺癌和血液系統(tǒng)腫瘤之間存在明確的聯(lián)系。MHT可降低結(jié)腸直腸癌發(fā)病率及死亡率。6.小結(jié)正如2023版指南中所述，“絕經(jīng)是女性人生中的一件大事”，建議“賦予女性新的活力，重新塑造個(gè)人的生活、人際關(guān)系和未來目標(biāo)”。絕經(jīng)管理的理念是在緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀的同時(shí)，預(yù)防中老年慢性疾病的發(fā)生，是“治已病”的同時(shí)兼顧“治未病”。絕經(jīng)需要在全面健康生活方式管理的基礎(chǔ)上經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，針對(duì)適宜人群開展MHT。MHT是唯一能夠全面解決女性因雌激素缺乏導(dǎo)致的健康問題的醫(yī)療措施，是對(duì)絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的治療方法。2023版指南從絕經(jīng)管理和MHT的方方面面進(jìn)行了全面更新，相信一定能夠規(guī)范臨床診療行為，提高臨床絕經(jīng)管理水平。未來期待更多學(xué)科共同參與，為促進(jìn)中國女性健康事業(yè)發(fā)展而繼續(xù)努力！

越來越多的、進(jìn)入圍絕經(jīng)期的、戴環(huán)（宮內(nèi)節(jié)育器）的女性來咨詢，我的環(huán)是不是要取出來??？首先，宮內(nèi)節(jié)育器到絕經(jīng)后期，它的避孕使命已經(jīng)結(jié)束了，按理說，再放在那兒就沒有必要了，應(yīng)該取出來。而取出宮內(nèi)節(jié)育器，是計(jì)劃生育手術(shù)操作，尤其是絕經(jīng)時(shí)間超過一年者，取出它，還是有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)的。另外，存在生殖道感染者，容易罹患宮腔積膿，且不易治愈，就必須要取出它。還有，有宮內(nèi)節(jié)育器存在，尤其是金屬環(huán)存在，影響磁共振檢查。例如，同時(shí)罹患宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢輸卵管癌，需要做子宮附件磁共振檢查，就要先取環(huán)，再做磁共振檢查。此時(shí)，取環(huán)會(huì)更麻煩，可能需要在宮腔鏡下取出。不過，大多數(shù)攜帶宮內(nèi)節(jié)育器者，是沒有異常感覺的，取環(huán)還存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果已經(jīng)絕經(jīng)多年，且無任何不適，不取也無妨。當(dāng)然，考慮到上述不取環(huán)的不利因素，建議在閉經(jīng)6個(gè)月左右取出比較合適。