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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 “醫(yī)生，我經常發(fā)現文胸上貼近乳頭的一圈有水漬，洗澡的時候無意中擠壓到乳頭發(fā)現有水流出來，在網上查了一下嚇得我一夜沒睡，一早就趕緊來醫(yī)院看看?！痹陂T診，常常遇到有類似困惑的女患者。這樣乳頭出水的現象，醫(yī)學上稱之為乳頭溢液，也是繼乳房疼痛和乳房腫塊之后，乳腺外科門診最常見的第三種癥狀。今天，就帶大家來一起了解一下乳頭溢液。什么是乳頭溢液？乳頭溢液是指輕擠乳頭或者乳頭自發(fā)出現的液體，如果自己檢查不要用力擠壓。乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀，可分為生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液指妊娠和哺乳期的泌乳現象，此外，口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥也可能會引起非哺乳期婦女乳頭的少量溢液。病理性溢液往往具有乳腺病理基礎，是指發(fā)生于非生理情況下，與妊娠、哺乳、口服藥物無關的一側或雙側導管的自然溢液，可能會間斷性或持續(xù)性發(fā)病，發(fā)病周期可為數天，甚至數年。臨床上前來就診患者主要為第二種情況，即病理性溢液。疾病不同，病理性溢液所呈現出的表現也有所不同。比如，導管內乳頭狀瘤導致的乳頭溢液，有時可以觸摸到位于乳暈區(qū)的小包塊，擠壓包塊，會發(fā)現乳頭溢液增多；乳腺囊性增生病伴有的乳頭溢液，大部分是清亮的或略帶渾濁的漿液性的；而血性乳頭溢液，則應警惕乳腺癌的發(fā)生。?乳頭溢液有哪些原因？（1）非腫瘤性的乳腺疾?。喝橄賹Ч軘U張癥、乳腺增生性疾病、乳汁潴留、各類乳腺管炎癥等；（2）乳腺腫瘤性病變：中央型導管內乳頭狀瘤、周圍型導管內乳頭狀瘤、乳腺癌（包括導管內癌、小葉原位癌在內的早期乳腺癌）等；（3）乳腺以外的全身疾?。嚎诜に仡愃幬?、甲狀腺功能亢進、腦垂體腫瘤等。乳頭溢液有哪些不同類型？乳頭溢液主要包括五種類型，分別是①水樣；②漿液性；③有色乳性溢液；④乳汁樣；⑤血性。前三種類型的常見病因是乳腺增生性病變、導管擴張癥等。第四種類型主要是生理性，部分患者屬于內分泌源性乳溢。當合并感染時，也可是膿性溢液。需要格外引起注意的主要是第五種類型，即血性乳頭溢液。此種類型可以是乳腺增生性病變、導管擴張伴慢性炎癥等病癥所致，也可能由于腫瘤病變而發(fā)生，如導管內乳頭狀瘤、原位癌、浸潤性導管癌等。其中，導管內乳頭狀瘤病又是乳腺癌的前期病變，需要提高警惕，及早發(fā)現、診斷及治療。如何鑒別乳頭溢液？除了常規(guī)的乳腺彩超檢查，我們還有另一個神器——乳腺導管內窺鏡（又稱乳管鏡）。類似于胃腸鏡等內鏡檢查，乳管鏡的導管前端是具有攝像功能的鏡頭，從溢液乳孔進鏡后，沿導管各級分支可以觀察乳管內相關病變。乳管鏡可以幫助醫(yī)生清晰觀察到鏡頭所行的管徑中是否有異常突起的占位或導管病變，同時具有操作簡便、痛苦性小、費用低廉等優(yōu)點，目前已經取代乳管造影，成為乳頭溢液病因診斷的首選手段。乳管鏡檢查具體是怎樣的？乳管鏡是將一根直徑為0.6mm的超細內視鏡由乳腺導管置入，利用光學信號到電信號的轉換，可以通過醫(yī)用監(jiān)視器一邊觀察乳腺導管內的情況一邊向乳管末梢探進，最遠可到第四或五級乳管分支，能夠清晰地看到導管內病變的大小、顏色、形態(tài)。乳管鏡不僅可以大大提高乳頭溢液病因的診斷準確率，使病人避免不必要的手術，也克服了乳腺導管造影和其他的常規(guī)檢查手段難以確診的缺點。若乳管鏡下發(fā)現腫物，可以在乳管鏡引導下，準確定位，減小手術切除范圍，從真正意義上實現了對乳管內病變的直接觀察診斷、沖洗治療、細胞學活檢、定位導向等診治功能。整個檢查過程約10-15分鐘的，患者無任何痛苦或不適。乳頭溢液該如何治療呢？根據乳頭溢液發(fā)生的原因需要采取不同的治療措施。（1）生理性的乳頭溢液：常發(fā)生在女性生長發(fā)育的各個時期，常見于哺乳期及哺乳期相關性的疾病，臨床上一般不做特殊的干預治療。（2）藥物性乳頭溢液：一般原發(fā)疾治療結束停藥后，溢液會自然消失。（3）病理性乳頭溢液：包括全身疾病和乳房資深疾病。對于全身疾病需要采取綜合性治療；而對于乳腺自身疾病，尤其是導管內乳頭狀瘤、導管內乳頭狀癌以及乳腺癌這三類疾病，一旦臨床確診，應該積極進行治療，以便得到明確的病理診斷。如果發(fā)現乳頭溢液，生活中需要注意什么呢？首先，不要用力擠壓乳頭，不要濫用避孕藥及含雌激素美容用品，要注意乳房自身的清潔和衛(wèi)生，以免滋生細菌引起感染。其次，要佩戴合適的和淺色的文胸，一旦溢液的顏色和質地發(fā)生變化，能夠及早發(fā)現。最后，要及時到醫(yī)院進行檢查，在?？漆t(yī)生的指導下積極進行乳頭溢液的治療。乳頭溢液是女性乳房疾病的常見癥狀。要保持良好心態(tài)，避免憂思憂慮，有問題及時和醫(yī)生溝通。祝愿大家都能收獲健康生活！2024年10月05日
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 有很多女性都有一個疑問：我有乳頭溢液，是正常的嗎？到底需不需要治療？乳頭溢液是女性乳房很常見的一種臨床表現，青春期、哺乳期、絕經前、絕經后、甚至一些嬰幼兒都會出現這種癥狀，那么關于乳頭溢液，你真的了解嗎？乳腺是內分泌腺的作用器官，出生后隨著年齡增長乳腺逐步發(fā)育。到了青春期，月經來潮，卵巢分泌激素刺激乳腺增生、導管擴張，乳腺隨月經周期而變化。到了妊娠末期，高度增生的乳腺在身體大量激素的作用下出現泌乳功能，乳腺小葉分泌乳汁，導管貯藏乳汁。由此可見，女性體內的性激素是乳腺分泌乳汁及乳頭溢液的關鍵因素。乳頭溢液可分為生理性溢液及病理性溢液。生理情況下，乳腺導管上皮細胞受到性激素，尤其是泌乳素、雌激素和孕激素的作用時，可以出現少量透明或乳白色乳頭溢液，尤其是在妊娠期和哺乳期，乳腺可分泌大量乳汁。另外口服避孕藥或精神類藥物也可因體內性激素的增高從而引起上述透明或乳白色溢液。（屬于正?，F象哦~）病理性溢液是指非生理情況下，各種病因導致一側或雙側乳頭的間斷性、持續(xù)性的溢液。溢液可表現為單孔、多孔溢液，以及按液體性質分為：漿液性、黃色、膿性、無色透明、血性等。病理性乳頭溢液病因分為：（1）乳腺本身疾病。（2）乳腺以外身體其它部位疾病。其中，乳腺本身疾病包括乳腺腫瘤性疾病和非腫瘤性疾病，常見的腫瘤性疾病包括導管內乳頭狀瘤（最常見）、乳腺癌等。非腫瘤性疾病包括乳腺囊性增生、乳腺導管擴張癥、乳腺導管炎及乳腺外傷等。乳腺以外身體其它部位疾病則包括泌乳素腺瘤、松果體瘤、垂體功能亢進、肢端肥大癥、以及原發(fā)性甲狀腺功能低下、腎上腺瘤等內分泌疾病。得了乳頭溢液不用怕，可以試試以下三招：1.自我體格檢查：女性在日常生活中可自行檢查乳腺，輕輕擠壓乳頭，觀察有無液體溢出，如發(fā)現液體要留意液體的顏色和性狀，注意對稱檢查另一側乳房。2.影像學檢查：如果反復出現非妊娠哺乳期的乳頭溢液，可以去醫(yī)院乳腺?？凭驮\，針對乳頭溢液臨床上常用的影像學檢查有：乳腺彩超、乳腺導管造影、溢液細胞學檢查、針對乳腺以外身體其它部位疾病的檢查，如頭部磁共振、胸部、腹部CT等。3.實驗室檢查：另外，抽血化驗如：泌乳素、雌激素、孕激素等性激素對幫助尋找乳頭溢液的病因也有較大的幫助。在明確了乳頭溢液的病因后，就需要盡早治療了，那么針對不同病因，可以采取保守治療或者外科治療。（1）生理性溢液通?？勺孕薪K止，乳腺以外身體其它部位疾病導致的乳頭溢液在原發(fā)疾病治愈后也可自行消失。嬰幼兒出生后乳頭有少量溢液經常是因為出生后體內激素水平下降所致，這種情況通常不需要治療，只需注意衛(wèi)生和保持干燥即可。（2）乳腺本身疾病所致的乳頭溢液：臨床上對于懷疑有導管內乳頭狀瘤、乳腺癌的患者，通常需要手術治療，切除病變組織進行病理化驗，做到早診斷、早治療，以免延誤病情。隨著現代生活節(jié)奏的不斷加快，許多女性每天忙忙碌碌，幾乎顧不上注意自己的體檢，也更是忽略了乳房的保健，因此女性在在日常生活中要注意定期檢查乳腺，飲食中避免富含雌激素的食物，不要濫用避孕藥及含雌激素的美容用品，要注意乳房自身的清潔和衛(wèi)生。如果發(fā)現乳頭溢液應早期就診，不應該放松警惕，尤其是血性溢液更應引起注意。2024年08月02日167
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龍梅珺副主任醫(yī)師 中山三院 甲狀腺乳腺外科 不知道各位姐妹有沒有在脫掉文胸后檢查一下罩杯的內襯，如果沒有，那么強烈建議你現在就檢查一下，看看內襯上有沒有污漬斑塊。如果沒有，恭喜你，但是要注意以后都要經?？匆豢?；如果有，那么也先不要著急，乳頭“流水”這個事兒，我們需要慢慢講。關于“乳頭溢液”乳頭流水在乳腺科的定義是乳頭溢液：非哺乳期女性出現乳頭自主/輕微擠壓后排出液體。乳頭溢液與乳房疼痛、乳房腫塊，屬于最常見的乳房疾病。而在一個女性的一生之中，超過一半的人都有過乳頭溢液的情況。乳腺門診，也有3%~7.4%的患者，因乳頭溢液就診。在展開介紹之前，大家可以在洗澡的時候，自己用拇指食指拴著乳頭的方向捋一捋，看看乳頭是否會有液體排出。乳頭溢液的液體有多種不同的外觀：清水樣的，乳汁樣的，淡黃色的，暗紅色的，膿性的，血性的。在那么多的類型之中，血性的溢液是最需要值得我們關注的，因為它可能是乳腺癌的重要提示之一。關于溢液的“起因”哺乳期乳房分泌乳汁是常識，這需要雌孕激素泌乳素的幫助，來促進乳汁的分泌。而在非哺乳期，乳腺的腺體和導管都處于萎縮靜息的狀態(tài)，盡管乳管內也有一點液體，但通常不會出現明顯的溢液現象。引發(fā)乳頭溢液的原因有兩個大類：1、生理性溢液“生理性”在醫(yī)學上基本等于“沒有病”，通常是由于機體自身的一些變化導致的正?，F象。只有極少部分生理性疾病是因為自身機體功能“過于興奮”所導致。屬于全身性問題。生理性溢液多見于哺乳期剛結束的女性，激素水平尚不穩(wěn)定，其溢液特點多為雙側乳白色或淡黃色粘稠液體，大多數是殘留的乳汁。另外常見的，就是在月經初潮/即將停經的女性，此時激素水平波動劇烈，可以出現淡黃色稀薄的乳頭溢液，一般也多為雙側乳房，多個乳管的問題。此外，藥物的使用，也與上述原因相仿，都是導致體內激素水平波動，從而產生乳頭溢液的，都是生理性的問題，一般不需要特殊處理和擔心。2、病理性溢液“病理性”在醫(yī)學上基本等于“真有病”。病理性溢液主要是由于乳房內導管上皮細胞病變引起的，屬于局部問題，因此其主要特征是單側乳房，乃至單個乳管的病變。溢液的性質多為水樣，漿液狀（鼻涕樣），咖啡色，血性溢液。導管內乳頭狀瘤，是導致病理性溢液最常見的問題，更有少部分患者最后確診為乳頭狀癌或其他類型的乳腺癌。關于防治目前，對于乳頭溢液其實是有比較多的?？茩z查方式的：1、溢液的細胞學檢查2、乳腺導管造影3、乳管鏡而在實際臨床操作中，對于病理性溢液，乳腺彩超和鉬靶等常規(guī)檢查就可以協(xié)助排除大部分的乳腺問題。同時，由于病理性溢液一般都是需要手術治療的，所以?？茩z查的必要性其實并不高，在臨床的使用也是比較少的。手術不僅僅可以完整切除病變導管，徹底解決溢液問題，對切下來的標本進行病理檢查，更能有效明確是否為惡性腫瘤，屬于治療診斷二合一的手段。如病理提示惡性，則需要進一步治療。而在預防上，病理性溢液可以歸屬到腫瘤疾病的范疇，對于腫瘤疾病，目前還沒有行之有效的預防措施，良好的生活習慣，定期規(guī)律體檢，早發(fā)現早治療，是應對腫瘤最好的方法。2021年05月03日1444
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李榮副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 為什么我還沒結婚，乳頭會流水，我已經斷奶1年來，為什么一擠還會有奶水，在門診，乳頭溢液是乳腺科醫(yī)師最常碰到的患者就診的乳腺三大癥狀之一。臨床上乳頭溢液指的是非妊娠期非哺乳期，女性輕擠壓乳頭或乳頭自發(fā)有液體溢出。常見的溢液性狀有淡黃色和淡乳汁樣液體，也有血性（鮮紅色、咖啡色、褐色等不同的顏色），或膿樣豆渣樣，抑或無色透明，有黏性，可以為單側或雙側，可以為單孔或多孔。引起乳頭溢液的原因和疾病種類較多，臨床一般將其區(qū)分為生理性和病理學溢液。生理情況下女性乳腺導管的導管上皮細胞可以產生少量分泌物，曾有研究表明高達81.5%沒有任何癥狀的健康女性如用吸乳設備可以吸出分泌物，但因為量少以及平常狀態(tài)下乳房導管內有角質栓堵塞所以少有會出現分泌至乳頭外。如果因為藥物，內源性激素、自接刺激、壓力或內分泌失調導致乳腺導管內分泌物過多或持續(xù)時就會發(fā)生乳頭溢液。生理性的溢液通常乳腺本身沒有異常。病理性的乳頭溢液最常見的原因有導管內乳頭狀瘤，導管擴張癥，也有大約3~7%的乳頭溢液由乳腺惡性疾病引起。從臨床上我們一般通過以下特征區(qū)分生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液多為雙側，多個導管溢液，一般為擠壓后出現。顏色為乳白色，黃綠色。病理性溢液多為單側單孔，自發(fā)性溢液，常呈血性，漿液性透明可以有粘性，或為膿性或豆渣樣有異味。量較大。乳頭溢液如伴有腫塊，皮膚改變，乳頭內陷需要警惕乳腺癌。對于乳頭溢液常用的診斷評估方法有乳腺超聲，乳腺鉬靶，導管造影，溢出液涂片細胞學檢查，更直觀可視的方法是乳管鏡檢查。乳管鏡操作方便，無創(chuàng)實時圖像清晰直觀，可實時診斷，并可協(xié)助手術定位及治療。2021年03月24日1396
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張永輝副主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 外科 “大夫，我發(fā)現乳頭有褐色的水流出來，經常內衣上有污跡，你幫我看看會不會得了乳腺癌呀？”一位40多歲的患者在西安市北方醫(yī)院甲乳外科診室焦急地詢問。西安市北方醫(yī)院甲乳外科張永輝這種情形乳腺?？漆t(yī)生經常遇到，女性往往擔心得乳腺癌而倍感緊張。今天，我們一起來看看“乳頭流水”究竟是咋回事。乳頭流水醫(yī)生通常稱之為“乳頭溢液”，它不是一種獨立的疾病，而是一種“癥狀”，很多正常情況或疾病都可產生乳頭溢液，需要區(qū)別對待。千變萬化的乳頭溢液 女性出現乳頭溢液往往有多種情形，每一種情形，臨床提示的疾病都可能不同，建議找乳腺科醫(yī)生進行診斷。從顏色來看：清亮，乳汁樣，褐色，血性，醬油色，黃色等。從流動性看：清水樣，漿液性，粉刺粘稠樣等。從位置來看：一個乳孔、多個孔溢液，單側、雙側溢液等從伴發(fā)疾病來看：有單獨溢液的，也有合并乳房腫塊，乳房或乳頭紅腫的，也有乳頭或乳房潰爛的。千變萬化乳頭溢液主要分兩種生理性溢液指與女性乳房生理功能如哺乳、泌乳有關的現象，有時在口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥時也可引起，多表現為雙側乳頭溢液，少見單側，這類往往問題不大，生理狀態(tài)過后或停止某種影響因素即可自愈。病理性溢液多與妊娠哺乳無關，大部分表現為單側、單個導管的溢液，較少為雙側、多個導管，呈現為間斷性、持續(xù)性從數月到數年的乳頭溢液。這類溢液往往都存在有誘發(fā)的基礎器質性疾病，需要進一步診斷。甲乳外科專家告訴你哪些病理性溢液需要重點關注 唐醫(yī)生支招1：從溢液的顏色、性狀來看1.血性溢液：呈棕褐色或暗紅色，主要見于導管內乳頭狀瘤、囊性乳腺增生癥、乳腺導管擴張癥及乳腺癌。僅僅1%的乳腺癌可以表現為乳頭溢液，尤其是血性溢液，但是如果出現血性溢液，可能只有10%左右的病人是乳腺癌；血性溢液的最常見疾病是導管內乳頭狀瘤，是一種良性的乳房疾病。2.漿液性：呈淺黃色，疾病種類與血性液者相似。3.乳汁樣：其色澤和性狀似脫脂乳汁，此種溢液若出現在非哺乳期且持續(xù)自發(fā)性出現，且合并閉經者，可見于垂體前葉功能亢進綜合癥或口避孕藥物后因丘腦受抑制，泌乳素釋放過多所致；也可見于腦垂體瘤患者、甲狀腺功能減退導致的促甲狀腺激素（TSH）升高患者。4.粘稠液：溢液呈粘稠狀，多見于與更年期或青年婦女性腺功能低下者。若乳腺伴有灼熱、腫脹、瘙癢者，可能為乳腺導管擴張癥、漿細胞性乳腺炎者。5.水樣液：溢液呈稀薄如水狀，亦可見于導管內乳頭狀瘤、囊性乳腺增生癥以及乳腺癌等疾病。6.膿性液：溢液呈黃色粘稠樣液，見于急性乳腺炎、乳腺膿腫等。7.粉刺樣：可見于乳頭周圍皮脂腺囊腫、乳頭內陷乳管發(fā)育不全者。唐醫(yī)生支招2：從溢液同時有無伴隨癥狀看出現病理性乳頭溢液時，可能同時伴有乳房疼痛、乳房腫塊、局部紅腫疼痛、乳房破潰流膿、乳房“橘子皮”樣改變、乳頭潰爛、腋窩腫塊等，應引起足夠重視，及時就診。發(fā)現乳頭溢液到醫(yī)院可能要做什么檢查 1.臨床醫(yī)生病史詢問與體格檢查有經驗的醫(yī)生根據乳頭溢液的病史特點，顏色、位置等特點基本上會有一個初步的診斷傾向。2.血液生化檢查必要時需要查性激素、甲狀腺功能明確溢液的原因。3.乳腺超聲乳腺超聲可以明確溢液是否伴發(fā)有乳腺的導管擴張、導管內長瘤子、以及其他乳房腫塊等異常。4.乳腺鉬靶（乳腺X線）對是否有乳腺內異常鈣化、高密度病灶識別能力好，與超聲診斷互為補充，提高乳腺癌識別率。同時鉬靶下溢液導管造影可輔助觀察、定位。5.乳腺增強磁共振對是否合并乳腺內可疑病灶，尤其是否為多發(fā)病灶診斷優(yōu)勢大，但診斷的特異性較差，特殊情況下使用。6.乳管鏡可以通過溢液乳頭鏡下觀察是否有導管內病灶，以及病灶定位。7.活組織病理檢查活組織檢查是最終確診乳頭溢液是否為腫瘤的金標準，一般活檢主要方式有：超聲引導下乳房腫物空芯針穿刺活檢（合并有明顯乳房腫塊時）；溢液導管區(qū)段定位切除活檢（無明顯腫物或導管擴張內僅有微小病變時）。乳頭溢液刷片細胞學病理檢出率低較少采用。 乳頭溢液的治療Q首先是要進行臨床分類 醫(yī)生需要鑒別是生理性溢液還是病理性溢液，若為藥物或哺乳引起的生理性溢液，多半在停藥后會好轉、或逐步自行吸收。若為其他疾病如垂體瘤、甲減、閉經泌乳綜合征引起的病理性溢液，在處理好原發(fā)病后可自行緩解。對經無創(chuàng)檢查定位于乳房原因引起的病理性乳頭溢液則需進一步治療。Q病理性乳頭溢液活檢與手術1.超聲引導下乳房腫物（合并有明顯乳房腫物時）空芯針穿刺活檢可作為確診手段，但大部分需要根據活檢結果的良惡性決定進一步手術及手術方式。2.僅有微小導管內病變的乳頭溢液患者，一般穿刺活檢診斷率低，大部分需要行溢液導管區(qū)段切除術，絕大部分術后病理結果為良性乳頭狀瘤（終身癌變風險15%左右），確認良性即可完成治療，不需要進一步手術；如果是惡性病變，還要看切緣及乳頭端有無癌殘留以及殘余乳房有無其他可疑病灶，才能決定是否進一步手術。 3.對一些僅有異常乳頭溢液如血性溢液者，即使超聲、鉬靶甚至核磁無發(fā)現可疑病變者，進行溢液區(qū)段定位手術活檢仍是必要的，往往切除組織可發(fā)現僅有數毫米的導管內乳頭狀瘤。知識小結乳頭溢液在女性中發(fā)生率較高。部分可能是正常的，部分可能是有疾病的。在有疾病的女性中導管內乳頭狀瘤的概率較高, 有惡變?yōu)槿橄侔┑娘L險，威脅到女性的身體健康。因此，發(fā)現乳頭流水的女性，應該及時到乳腺?？凭驮\，及時明確診斷，避免耽誤病情。 文 |西安市北方甲乳外科 唐文卿，審閱 張永輝參考文獻1.徐峰,唐中華,周恩相,陳顯玉,易文君,湯青云,彭永芝.乳管鏡臨床診斷乳頭溢液1025例分析[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2009,34(02):175-180.2.李青國,王亞麗,劉娟,陳龍舟,于倩,石靜.以乳頭溢液為表現的乳腺導管內腫瘤的診斷與治療[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2018,34(16):2449-2450+2454.3.李晶.以乳頭溢液為表現的乳腺導管內腫瘤的診斷與治療[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2019,6(24):1-2.4. [美] Mehra Golshan，Dirk Iglehart,乳頭溢液[DB/OL],UpToDate臨床顧問,https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/nipple-discharge? (閱讀日期：2020年12月25日).2021年01月29日3787
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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 乳頭溢液是個容易被忽視的表現。很多患者乳頭溢液許多年，但是自己沒有發(fā)現，經過反復提醒后才恍然大悟，責怪自己太粗心；有些患者自己發(fā)現乳頭溢液很多年，但每次都能找到原因自我解釋，竟然習慣成自然，以為那是正常現象，從來沒有到醫(yī)院就診過；我們的醫(yī)學生，年輕醫(yī)生，在考場上做乳腺檢查時也常常漏掉乳頭溢液的檢查，甚至有些住院醫(yī)師寫的病歷也會漏掉乳頭溢液的描述。醫(yī)生查房時討論病情乳頭溢液是門診很常見的一種臨床表現，但是很多患者來就診時都覺得自己沒有出現過乳頭溢液。缺少患者的主訴，加上乳頭溢液有可能間歇性出現，乳頭溢液的檢查有一定技巧性，也難怪年輕醫(yī)生有時候也無法準確判斷出患者是否有乳頭溢液。乳頭溢液時乳孔流出淡紅色的液體乳頭溢液究竟是乳腺疾病的征兆，還是正?，F象呢？我們只有對乳頭溢液有一些基本的認識，才知道怎么合理處置，何時需要治療。被乳頭溢液弄臟的內衣首先要區(qū)分溢液是真性還是假性。真性溢液是指液體從乳腺導管內流出，包括自行流出和擠壓流出，常以弄臟弄濕內衣為首要表現。假性溢液常見于乳頭凹陷者，由于乳頭表皮脫落細胞積存于凹陷處，引起少量形似液體豆渣樣的滲出，時常有臭味，一旦拉出凹陷的乳頭并清潔后，溢液就會消失。個別人也會因為乳房出汗而誤判為乳頭溢液。垂體腫瘤的位置及檢查治療方法其次是區(qū)分溢液是生理性還是病理性。女性妊娠中后期即可能出現雙乳頭擠出少量清淡的初乳；女性停止哺乳后數月內仍可能雙乳頭有少量乳汁樣液體分泌；女性性高潮后，在乳房血管高度充血，乳房脹大，乳頭變大變硬的同時，也會短時間自乳頭分泌少量液體；女性進入更年期后，因為內分泌紊亂，可能雙乳會分泌少量液體；女性乳房和乳頭反復受到刺激，包括各種按摩店以保健的名義做出擠、壓、按、推乳頭，幼兒因對乳頭的迷戀而習慣性吸吮、玩弄乳頭，可能刺激出現乳頭溢液；口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥后可能出現乳頭溢液……這些屬于生理性乳頭溢液。垂體腫瘤的患者可以表現為閉經-溢乳綜合征，乳頭溢液的同時伴有閉經、頭痛、視野變窄，血中催乳素升高等表現；乳腺腫瘤、乳腺炎癥、乳腺增生的病人也可能合并乳頭溢液，這些屬于病理性乳頭溢液。乳頭溢液可以是自行外溢，也可以是擠壓后溢出。生理性溢液以擠壓后溢液多見。自行溢出多為病理性的。嗎丁啉有乳頭溢液的不良反應再次是區(qū)分溢液是乳腺原發(fā)性還是繼發(fā)性。乳腺原發(fā)的溢液?？砂橛腥橄偬弁础⒛[塊、淋巴結腫大等表現，乳腺超聲、鉬靶、磁共振等檢查可能有相應的發(fā)現，常見的疾病有乳腺炎癥、乳腺腫瘤、乳腺增生等。乳腺繼發(fā)的溢液往往乳腺沒有合并特殊的不適，乳腺相關的檢查沒有特殊陽性發(fā)現，但?？梢哉业教厥饧膊∮盟幨泛椭委熓?，比如腦垂體病變、內分泌系統(tǒng)病變、胸壁病變等，胃復安、嗎丁啉、氯丙嗪等常用藥物有乳頭溢液的不良反應。導管內乳頭狀瘤的鏡下表現此外是區(qū)分溢液是腫瘤性還是非腫瘤性。乳腺腫瘤性溢液最常見的是導管內乳頭狀瘤，瘤體多發(fā)生在鄰近乳頭的部位，瘤體很小，帶蒂并有絨毛，還有很多壁薄的血管，故易出血。觸診患者乳房，有時可發(fā)現乳暈下或者乳暈以遠處有櫻桃大的腫塊，質軟、光滑、活動。但是導管內乳頭狀瘤與乳腺癌有時可以同時存在，甚至將腫瘤切下后做術中冰凍，單純從HE染色形態(tài)學上無法鑒別。乳腺非腫瘤性溢性最常見的是乳腺導管擴張、乳腺增生和乳腺炎癥，這兩種疾病發(fā)生率較高，并且表現有相對特異性，治療手段較多，手術往往不是首選的治療方法。乳管的位置及開口處乳頭處有15-20個乳管的開口，溢液往往來自其中的一個或多個乳孔。如果是單孔溢液多為單乳管病變，要注意乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺癌等乳腺腫瘤性溢液。如果是多孔溢液多考慮為生理性的、藥物性的，全身良性疾病或乳腺增生癥。如果溢液呈血性、暗紅色，多考慮腫瘤性溢液，無色透明、淡黃色溢液多考慮為非腫瘤性溢液。溢液可以為單側溢液和雙側溢液。相對單側溢液來說，雙側溢液更多考慮非腫瘤性溢液。超聲檢查是乳腺的一項常規(guī)檢查常規(guī)檢查如乳腺超聲、鉬靶、磁共振，在乳頭溢液的診斷、鑒別診斷上仍然發(fā)揮著不可替代的作用。乳管鏡也常用于乳頭溢液的檢查。乳管鏡雖然可以深入乳管，但不一定都能明確病灶和取得理想的病理標本。選擇性乳腺導管造影可用于無明顯體征且常規(guī)檢查無陽性發(fā)現，又無條件行乳管鏡檢查的情況，有助于明確溢液的部位、性質和程度。溢液細胞學檢查仍是術前確診的重要方法，如果溢液伴有腫塊，腫塊穿刺活檢仍不失為很好的診斷方法。乳管鏡檢查可以在直視下檢查乳頭溢液的治療上，非腫瘤性溢液可以考慮以臨床觀察及藥物治療為主，必要時行外科手術治療，腫瘤性溢液則需要外科手術治療，備術中行快速冰凍病理檢查，若冰凍報惡性，傳統(tǒng)做法是直接全切，但是根據保乳指征和禁忌癥，全乳切除并非唯一的選擇，保乳手術并非不安全。若冰凍報良性或報導管內乳頭狀腫瘤，仍需待免疫組化明確后才真正明確良惡性，若常規(guī)病理示惡性經常難逃再一次行全乳切除或保乳手術，若常規(guī)病理示良性，術后也需要定期復查。手術是解決腫瘤溢液的手段之一調查顯示，20％的育齡女性在擠壓乳房時會有乳頭溢液，從工作中遇到的實例來看，乳頭溢液的顏色大多都經歷過從淺到深，從清亮透明到淡黃色，甚至到血色的過程。乳頭溢液無小事，一般來說無論是什么顏色的乳頭溢液都建議及時到醫(yī)院就診，尤其是對于非哺乳期的女性，如果出現紅色的或者暗紅色的溢液更應該引起重視，不要拖延。相關鏈接：什么是乳腺導管內乳頭狀瘤2021年01月29日
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2020年04月12日1986
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姚遠副主任醫(yī)師 徐州市婦幼保健院 乳腺外科 昨天，在徐州市婦幼保健院乳腺外科門診。 “大夫，我最近發(fā)現乳頭有一個空往外淌血，您幫我看看是不是乳腺癌？”一位40多歲的患者前來就診。 這位患者姓楊，據她介紹，三四天前，洗澡的時候發(fā)現內衣上有血漬，用手擠壓乳頭，發(fā)現有一個乳孔黑褐色血樣的液體流出，隨后用手擠都能擠出類似的液體。 于是，她上網查了一下，網上說有可能是乳腺癌！她越想越恐慌，越想越害怕，晚上一夜都沒睡好。 乳腺外科的姚遠醫(yī)生，詢問她近期有沒有乳房外傷史，排除外傷史以后，考慮乳腺導管病變。讓她做了乳腺導管造影檢查，確診是乳腺導管擴張癥。 姚遠醫(yī)生告訴記者，在門診，經常有患者咨詢乳頭溢液的問題，也有很多人都擔心是不是乳腺癌? 其實，乳頭溢液并不是一種獨立的疾病，而是一種癥狀，或者說是一類現象。許多疾病都有可能產生乳頭溢液現象，包括一些腫瘤疾病，因此不少女性對乳頭溢液很緊張，甚至恐慌。其實這是沒必要的。 首先，很多時候，溢液只是生理現象。乳腺其實很多女性朋友都有乳頭溢液，只不過一般情況下溢液不會自己跑出來，需要擠一擠才能從乳頭里流出來，所以很多人沒有發(fā)現。生理情況下，正常乳房就會分泌少量乳汁或粘液，特別是在乳房受到刺激之后，因此偶爾（需要注意是“偶爾”）出現的少量乳汁樣或漿液性溢液是生理性的，不需要關注。 一般來說，和乳頭溢液有關系的疾病最常見的是導管內乳頭狀瘤和導管擴張癥（或者叫做漿細胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表現。在乳腺癌的患者當中，乳頭溢液倒不是多見的 一、“形形色色”的乳頭溢液 明確溢液的情況一般要從幾個方面下手，1、溢液的性狀，2、溢液導管的個數，3、溢液的量，4、溢液的伴隨癥狀。 1、溢液的性狀。這里面又包括下面幾個情況：⑴血性溢液、⑵無色漿液性溢液（清水樣溢液）、⑶黃色漿液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁樣溢液⑹膿性溢液⑺油脂樣溢液等等。 ⑴血性溢液：這種情況最要積極處理，常見的疾病是導管內乳頭狀瘤或者乳腺癌，毫無疑問，這是需要手術治療的。但需要指出的是，我婦幼保健院臨床上經常會看到孕期或剛剛進入哺乳期的年輕女性突然出現乳頭擠出鮮血或陳舊性的積血，像咖啡色?；颊咭虼耸志o張。其實這種情況倒不要緊，多數是因為導管內的上皮脫落引起的出血，出血量大的，會很快從乳管溢出，就是鮮血；出血量小的，會在乳房內停留幾天，再擠出來就是黑血了。這種情況可以觀察幾天往往就好了，不需要任何處理。與此類似的還有，一些乳房外傷導致的短期溢血現象，一般持續(xù)時間較短，過一段時間復查便消失不見了。 ⑵清水樣溢液：這是最讓人糾結的類型，多數情況下是生理性的，或者只是乳腺增生的表現。但是也有乳癌患者出現清水樣溢液。這時需要看溢液的導管是單根還是多根的，如果是多根的，一般是不要緊的；如果是單根的，量比較多，尤其是絕經期后的女性，甚至伴有腫塊，這類情況就需要警惕了。 ⑶黃色漿液性溢液：是最常見的一種溢液，可以出現在各種乳腺疾病中，乳腺增生的患者此類伴隨表現亦不少見。當然也有一部分為導管內乳頭狀瘤甚至是乳腺癌（比例很低）。如果是單側單孔溢液，還是需要重視的，應該予以進一步排查。 ⑷棕褐色、咖啡色溢液：這種類型多見于導管內乳頭狀瘤和乳腺癌，尤其是前者多見。但要考慮到是否為妊娠期或者哺乳期，因為這些時期也會出現此類溢液，前面已經提到。 ⑸乳汁樣溢液：這種情況的溢液一般都不需要乳腺科處理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流產后等等生理情況。需要指出的是:停止哺乳后兩年內乳房仍有少量泌乳現象，一般視為生理性復舊不全，不必太緊張。也常見于服用藥物，比如嗎丁啉為代表的胃藥、以利血平為代表的降壓藥、以氯丙嗪為代表的精神科藥等等。有時候多問一句既往服藥史，可能答案就找到了。當然也有病理情況：高泌乳素血癥、垂體微腺瘤。這兩種疾病需要到神經科和內分泌科來治療。臨床上偶爾可見單孔溢乳，一般不需要特殊處理，定期隨訪就可以了。 ⑹膿性溢液：臨床上雖然不是很常見，但需要特別留意。因為此類表現常見于導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）的患者，此類疾病現在發(fā)病率上升很快，且臨床處理較為棘手。所以，這種情況是要積極對待的。 ⑺油脂樣溢液：這種情況也多見于導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）。中醫(yī)稱此類疾病為“粉刺型乳癰”，顧名思義就是常伴有乳頭油脂粉刺樣溢出。這類疾病最關鍵的便是早期診斷，早期干預，否則病變范圍可能會迅速擴大，形成遷延不愈的病灶，令人苦惱。 2、溢液導管的個數：總的來說，單孔溢液要比多孔溢液有意義，更需要處理。單孔溢液多是乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺癌等疾??；多孔溢液大多是生理性、藥物副反應，也見于垂體瘤、全身性疾病、乳腺增生癥等等疾病。 3、溢液的量：單純的說量的大小沒有太多臨床意義，不能說溢液多比溢液少更嚴重。這里想說的是這個量的變化，是持續(xù)性溢液，還是間斷甚至是一過性溢液?量的大小波動是否跟月經周期相關?等等。 4、溢液的伴隨癥狀：伴有腫塊的、局部紅腫的，這是乳腺外科需要積極處理的癥狀。如果多孔溢乳伴有月經不調，體毛過多，肥胖等，就要去婦科看看有沒有多囊卵巢。如果伴有頭痛，或者核磁共振檢查出腦垂體異常，那就需要到神經科看看有沒垂體瘤了。 二、乳頭溢液的檢查方法 1、視診和觸診：這不僅僅是臨床醫(yī)生需要進行的，更是我們建議女性朋友們需要定期自我檢查的項目。多數溢液正是通過查體發(fā)現的。 2、溢液涂片檢查：可以發(fā)現脫落的腫瘤細胞。但是因為溢液中腫瘤細胞很少，這項檢查陽性率很低。 3、超聲檢查：可以發(fā)現擴張的導管、導管內的微小占位，對一部分導管內乳頭狀瘤也有檢出率。 4、鉬靶檢查：對乳頭溢液的直接檢出和診斷意義不大，但可以顯示有無伴隨異常鈣化、結構異常等很有意義。 5、乳管造影：把造影劑（碘佛醇、泛影葡胺等）注入到溢液導管中然后拍鉬靶，如果導管里有占位，造影劑就不能充滿管腔，術語叫做“充盈缺損”，如果腫瘤比較大，就會完全堵住導管，就會形成“杯口征”，由此可以間接地顯示出導管內的情況。 6、乳管鏡檢查：相對于前面的各項無創(chuàng)檢查，即使用光導纖維做成的鏡頭插入溢液的導管。沿分支檢查管內情況。如果看到了管內有占位等，可以明確診斷管內腫瘤的。 乳管鏡有一定的治療作用，一邊檢查，一邊用甲硝唑沖洗，可對一些擴張、炎癥的導管進行沖洗。 7、抽血檢測泌乳素：這項檢測專門針對那些溢乳，特別是多孔溢乳的患者，用來診斷是否有高泌乳素血癥存在。 8、手術切除病變導管:手術不僅是上面提到的乳頭溢液相關腫瘤的治療手段，同時也是某些特殊病例的最后的檢查手段。當各項檢查都不能明確診斷，但仍存在可疑風險表現時，或者因某些因素導致導管造影和乳管鏡檢查困難時，這些情況下可以考慮采取手術的方式。 乳頭溢液要綜合很多情況才能做出判斷，但“抽絲剝繭”地分析一下，來就診的患者中，大部分就已經排除在風險之外了。對于其中少部分患者存在的單孔的、持續(xù)性的、血性的、咖啡色的、油脂樣的溢液，應予以充分重視，必須進一步明確診斷。所以，客觀細致地分類分析評估乳頭溢液問題，是可以避免漏診或過度醫(yī)療的。2019年03月21日2661
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