小兒血尿

吳醫(yī)生坐診這么久，看到最能引起幾多歡喜幾多愁的疾病就是血尿了。其實沒問題的可以無比憂傷，真正危機四伏的卻又毫不在乎，怎么可以讓家長朋友們態(tài)度分裂這么大呢？太多的錯誤概念誤導(dǎo)了大家，門診有限的時間沒法詳解，快速簡要的解答又吸收不了，在今年的國際腎臟病日來臨之際，吳醫(yī)生覺得有必要扒一扒血尿的前世因緣，掃一掃大家最常見的困惑。血尿系列之一：尿隱血就是血尿嗎？首先我們要知道的是正常兒童尿液中也是會有紅細(xì)胞的，但一般在0-3個/每高倍鏡視野，如果尿液中紅細(xì)胞排泄超過這個正常范圍，就稱為血尿，血尿也是兒童泌尿系統(tǒng)疾病常見的一個癥狀。說到血尿，我們還經(jīng)常會聽到鏡下血尿和肉眼血尿，前者是指肉眼觀察尿液顏色沒有變化，僅在顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞>3個/每高倍鏡視野；后者，顧名思義，通過眼睛就能看見尿液呈現(xiàn)“洗肉水”色或茶色或血樣顏色，當(dāng)然1升尿液中有1毫升血液就足以表現(xiàn)出肉眼血尿了。下面再來看看我們經(jīng)常聽到的尿隱血又是怎么回事。尿隱血又稱尿潛血，可以通過尿液自動分析儀或尿液試紙檢測出來，在尿常規(guī)報告有一項“尿隱血”，如果顯示1個+或1個+以上就稱為尿隱血陽性，而實際上尿隱血的發(fā)現(xiàn)是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的顯色反應(yīng)呈現(xiàn)的，因此你不難理解只要尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時都可以尿隱血陽性，但并不是真正的血尿，比如體內(nèi)紅細(xì)胞不斷破壞更新（如急性溶血），可有大量血紅蛋白從尿中排出，包括尿液靜置時間過長紅細(xì)胞破壞也有血紅蛋白析出；或各種原因引起肌肉組織破壞（炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂等），有大量肌紅蛋白從尿中排出；或受到某些氧化劑的影響都會出現(xiàn)尿隱血陽性。我們還需要知道1.8%-5.8%的健康人尿液分析也會有潛血陽性。因此，尿隱血陽性只是提示有血尿可能，家長們遇到這種情況先不要盲目緊張，首先應(yīng)帶孩子到醫(yī)院做個尿沉渣分析，就是能夠顯示尿紅細(xì)胞的尿常規(guī)檢查，來明確是否存在血尿。說了那么多，最后，敲個黑板劃個重點：l 尿隱血陽性能提示存在血尿的可能，不能作為確診血尿的依據(jù)2 血尿是以高倍鏡下尿液紅細(xì)胞超過正常范圍（0-3個/高倍鏡視野）為標(biāo)準(zhǔn)血尿系列之二：什么情況可以引起血尿？（待續(xù)）本文系吳瀅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

河南省兒童腎臟病臨床診療中心張建江劉俊梅在門診上，我們時常能遇到家屬因孩子“血尿”來就診，家屬來時往往焦慮、害怕，覺得孩子得了大病，甚至擔(dān)心會進展為尿毒癥。舉一個常見的例子：家屬：“大夫，我的孩子尿血了！”醫(yī)生：“你怎么知道尿血了？”家屬：“你看，尿常規(guī)單子上潛血陽性”。那么，家屬所擔(dān)心的尿潛血陽性，一定是血尿嗎？到底什么是血尿，尿潛血是如何測定的？尿潛血陽性又說明了什么？帶著這些疑問，我們往下看……1什么是血尿？血尿是兒童泌尿系統(tǒng)疾病最常見的表現(xiàn)之一，可分為肉眼血尿和鏡下血尿。每升尿液中含有0.4 mL以上血液尿色就會明顯變紅，可能是鮮血，也可能有血塊，也可能如洗肉水樣，稱為肉眼血尿。鏡下血尿是指肉眼不能看到，而尿液離心沉淀后取沉渣鏡檢RBC≥3個/HP。也就是說，血尿是由于各種原因?qū)е碌哪蛞褐屑t細(xì)胞的增多。2尿潛血是如果測定的？尿潛血是尿常規(guī)中的一項，檢驗的原理是一種化學(xué)反應(yīng)方法，專業(yè)的說法是“血紅蛋白類過氧化物酶法”。血紅蛋白中亞鐵血紅素的過氧化物酶樣活性可使過氧化物分解釋放出新生態(tài)［O］，后者氧化底物鄰甲苯胺變成鄰聯(lián)甲苯胺，發(fā)生顏色變化從而測定尿潛血，結(jié)果可大致分為“-，+-,+，++,+++，++++”。簡單來說，如果尿里有血紅蛋白，試紙就會發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，就會出現(xiàn)尿潛血陽性，血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成分，但不等同于紅細(xì)胞。另外，其他一些具有過氧化物酶活性的物質(zhì)亦可導(dǎo)致尿潛血陽性。因此，尿潛血陽性提示尿液里可能有紅細(xì)胞，而不是一定有紅細(xì)胞。3尿潛血陽性主要見于哪些情況？1）尿潛血真陽性尿潛血及鏡檢紅細(xì)胞均呈陽性，即血尿。血尿的原因較多，根據(jù)部位可以分為二大類，即腎性血尿和腎外血尿。腎性血尿顧名思義，紅細(xì)胞來源于腎臟，由于經(jīng)過腎小球濾過膜的擠壓，尿液中紅細(xì)胞>60%為畸形紅細(xì)胞，主要見于急性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎小球腎炎、IgA腎病、遺傳性腎病等各種腎臟病。腎外血尿，由于未經(jīng)過腎小球濾過膜的擠壓，尿液中紅細(xì)胞大多為正常紅細(xì)胞，主要見于泌尿系系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎挫裂傷、泌尿系畸形。除此之外，腎外血尿還可見于很多全身性疾病，如出血性疾病、結(jié)締組織病、感染性疾病、心血管疾病、藥物、重金屬中毒、過度運動等。2）尿潛血假陽性尿潛血陽性而鏡檢紅細(xì)胞呈陰性，主要見于下列情況：①血紅蛋白尿，主要見于血管內(nèi)溶血、大面積燒傷、過度運動等。②肌紅蛋白尿：主要見于皮肌炎、嚴(yán)重擠壓傷、心肌嚴(yán)重?fù)p傷等。③飲食或藥物使尿液呈堿性時，潛血檢測也會發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致潛血假陽性。④標(biāo)本不新鮮，放置時間過長也可出現(xiàn)尿潛血假陽性。因此，一般要求留取的尿液標(biāo)本放置不能超過2小時。⑤菌尿，尿液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，菌尿時有些細(xì)菌會產(chǎn)生氧化性物質(zhì)，使?jié)撗磻?yīng)呈陽性。此外，尿中含有對熱不穩(wěn)定酶、微生物過氧化酶，氧化物污染（次氯酸鹽）等均可使尿潛血檢測發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)假陽性結(jié)果。4尿潛血陰性一定沒有血尿嗎？有些尿化驗結(jié)果可以看到，尿鏡檢紅細(xì)胞陽性，而尿潛血陰性，什么原因呢？尿潛血假陰性，即尿潛血陰性而鏡檢紅細(xì)胞呈陽性，主要見于尿液中含有大量維生素C時，能競爭性爭奪反應(yīng)產(chǎn)生的氧，引起假陰性反應(yīng)。此外，高比重尿可降低潛血反應(yīng)試劑的靈敏度，尿液中粘液成分增多包裹紅細(xì)胞，都可能造成假陰性反應(yīng)?？傊?，尿潛血陰性不代表一定沒有血尿，尿潛血陽性也需要結(jié)合尿紅細(xì)胞綜合判斷是否真正存在血尿。在此提醒各位家長，如果孩子的尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性，不要驚慌，切忌病因不明時胡亂用藥、過度用藥，不僅不能治病，有時反而加重腎損傷。正確的做法是帶孩子去醫(yī)院小兒腎內(nèi)科就診，進一步行尿液檢查，明確是否真正存在血尿，查明病因，對癥治療。

首先，尿隱血只是尿液檢查中用來篩查血尿一個指標(biāo)，也就是說尿隱血陽性可能是血尿，也可能不是血尿；如果尿隱血陽性，接下來判斷是否為血尿要看鏡檢或者尿沉渣確定是否存在紅細(xì)胞尿，如果沒有紅細(xì)胞尿，則不能判斷為血尿。 那么，尿隱血陽性除了可能為血尿還有什么意義呢？這就涉及到尿隱血的檢測原理。如果尿液中存在血紅蛋白或者肌紅蛋白，那么隱血為陽性。紅細(xì)胞破壞后血紅蛋白釋放出來，隱血就是陽性，所以溶血的患者，隱血陽性；橫紋肌溶解，肌紅蛋白釋放出來，所以隱血就是陽性。這都是病理情況下的隱血陽性，但是這種情況下，尿中卻沒有紅細(xì)胞，所以不能算有血尿。 此外，隱血陽性還受到檢驗標(biāo)本、環(huán)境因素等影響，凡是氧化的檢測環(huán)境或者標(biāo)本污染等因素均可導(dǎo)致尿隱血陽性。 最后總結(jié)，尿隱血陽性，首先要判斷是否為血尿，沒有紅細(xì)胞就不是血尿。再除外溶血、橫紋肌溶解等病理狀態(tài)。所以尿隱血不代表有血尿，更不能代表孩子得腎炎，如果孩子一切都很好，家長就沒有必要就糾結(jié)于這個隱血陽性了。 本文系沙玉根醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

近年來，隨著尿液常規(guī)檢查在兒童入園入學(xué)體檢中的普及，越來越多的兒童因為被發(fā)現(xiàn)有尿隱血而就診，看到孩子們天真可笑的笑容和家長們焦慮的愁容，作為腎臟科醫(yī)生，覺得有必要讓廣大的家長朋友來了解和認(rèn)識血尿，以便于既不耽擱孩子的病情，也避免不必要的擔(dān)驚受怕。什么是血尿？血尿包括肉眼血尿和鏡下血尿。所謂肉眼血尿，就是指1000ml尿液中有1ml以上的血液，尿液可以呈濃茶樣、洗肉水樣等顏色。所謂鏡下血尿，是指新鮮尿液離心后的沉渣用顯微鏡檢查，在每高倍鏡下超過3個紅細(xì)胞。另外，尿色發(fā)紅不一定就是血尿，要注意有無其他的原因，如血便或月經(jīng)血污染，食物或藥物（利福平、苯妥英鈉）等引起的紅色尿，溶血引起的血紅蛋白尿，肌肉溶解引起的肌紅蛋白尿，新生兒尿內(nèi)尿酸鹽致尿布呈紅色。所以，看到尿液發(fā)紅，不能馬上診斷血尿，還要做顯微鏡檢查，確認(rèn)尿液中確實有紅細(xì)胞才可以診斷。鏡檢紅細(xì)胞的檢查對于診斷血尿是相當(dāng)重要的，應(yīng)該怎樣正確地收集尿液標(biāo)本？首先是新鮮尿液，指解出一個小時以內(nèi)的尿液，因為放置時間過長尿液中的細(xì)胞會被破壞；其次是清潔尿道口后留中段尿，以防尿道口的污物對尿液的污染；再次是孩子在正常情況下解出的尿液，而非喝很多水后解出的稀釋的尿液，過于稀釋的尿液會影響檢查結(jié)果。有哪些情況可以引起血尿？整個泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的異常都有可能會引起血尿。還有血液系統(tǒng)疾病包括凝血功能異常如血友病等，血小板減少性紫癜，DIC等也可以引起血尿。根據(jù)孩子的年齡不同，引起血尿的原因也不相同。嬰幼兒血尿較常見的原因是尿路感染和因解剖結(jié)構(gòu)或代謝異常引起的尿路結(jié)石等，學(xué)齡前兒童血尿較常見的原因為原發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎小球疾病、尿路感染等，學(xué)齡期兒童血尿較常見的原因有原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、尿路結(jié)石、左腎靜脈受壓綜合征等。尿路感染患兒，以白細(xì)胞尿為主，可伴有不同程度的血尿，其中的膀胱炎患兒可出現(xiàn)明顯的肉眼血尿。泌尿道解剖結(jié)構(gòu)的異常以及腎結(jié)石大多數(shù)可以通過B超發(fā)現(xiàn)，左腎靜脈受壓綜合征往往發(fā)生在體形瘦長的兒童，預(yù)后良好，但要排除是否存在其它原因引起血尿?，F(xiàn)已知道與患兒長期的生活質(zhì)量和腎功能密切相關(guān)的是各種腎小球疾病引起的血尿，那么腎小球疾病有哪些？包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，原發(fā)性腎小球疾病包括各種病原感染后腎小球腎炎、IgA 腎病、原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎等，繼發(fā)性腎小球疾病包括狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒感染相關(guān)性腎炎、溶血尿毒癥性綜合征、肺出血-腎炎綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃缘?，先天遺傳性腎小球疾病包括薄基底膜病、Alport綜合征等。視具體病因不同，腎小球疾病引起的血尿患兒臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也不相同。血尿患兒的預(yù)后與哪些因素有關(guān)？患兒的血壓、尿蛋白和腎功能，這些指標(biāo)是影響血尿患兒長期預(yù)后的主要因素，若能早期發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)有異常就可及早干預(yù)，以達到改善預(yù)后的目的。另外，對于有腎臟家族史的血尿患兒，特別是親屬中有腎功能異常、嚴(yán)重蛋白尿的患兒，其隨訪密度較無家族史者要增加，因為這些患兒病情加重的概率要明顯大于無家族史的血尿患兒，他們的隨訪時間由一般的每6個月一次增加到每3個月一次。希望通過密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，再通過進一步的檢查如血液檢查、腎臟病理、基因檢查等確定患兒病情，給予相應(yīng)的治療，盡可能的改善患兒的預(yù)后，預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生。既然蛋白尿是影響血尿患兒預(yù)后的主要因素之一，那什么是蛋白尿？滿足以下任一項者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽性；②24小時尿蛋白定量>150mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白/Cr高于正常值。有以上任一情況者均應(yīng)及時就診。引起蛋白尿的原因有哪些？前面提到的可以引起血尿的各種腎小球疾病包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，都可以引起不同程度的蛋白尿，而原發(fā)性腎病綜合征是兒童期出現(xiàn)大量蛋白尿的最常見病因，臨床表現(xiàn)為不同程度的水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥?；純和诤粑栏腥净蛳栏腥竞蟪霈F(xiàn)眼瞼、下肢浮腫、尿量減少，出現(xiàn)這種情況應(yīng)及時就診。蛋白尿看上去往往泡沫比較多，那么小便有泡沫一定就是有蛋白嗎？不一定的。人體正常尿液為淡黃色透明液體，尿液表面張力低形成氣泡就少，尿液含有一些有機物質(zhì)或無機物質(zhì)，就會是尿液張力增強而出現(xiàn)泡沫，所以出現(xiàn)泡沫尿不一定就是有蛋白尿，需要通過尿液檢查才能明確。有蛋白尿的孩子飲食要注意些什么嗎？要給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。所謂低鹽，就是根據(jù)孩子體重，每天按每公斤體重給0.1克鹽。所謂優(yōu)質(zhì)蛋白，是指高生物效價的動物蛋白，如乳類、蛋、魚、瘦肉等，每天按每公斤體重給1.5~2.0g。腎炎腎病都會引起浮腫，那么浮腫一定就是有腎臟疾病嗎？不一定的，如肝臟疾病至低蛋白血癥、心臟疾病至水鈉潴留都可以引起浮腫，另外各種原因引起頸部淋巴結(jié)腫大壓迫靜脈回流也會引起眼瞼浮腫，結(jié)膜炎也可以引起眼瞼浮腫，所以有浮腫時應(yīng)該查小便，但還是要注意有無腎臟以外的疾病。最后，要告訴所有的家長朋友，不論是國內(nèi)的還是國外的數(shù)據(jù)都已經(jīng)告訴我們，90%以上的鏡下血尿患兒腎臟病變輕微，預(yù)后良好，他們中的絕大多數(shù)都可以完全健康的生活，因此對于那些因體檢發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿患兒，家長不必太擔(dān)憂，否則會孩子造成不必要的心理負(fù)擔(dān)，最主要的還是要做好長期的隨訪工作，做到關(guān)心不擔(dān)心。而對于有蛋白尿的孩子，因為尿蛋白與腎臟的長期預(yù)后密切相關(guān)，所以一定要及時就診，盡早干預(yù)，盡量將尿蛋白控制在正常水平。

1. 什么是兒童血尿？血尿（hematuria）是指尿中有超過正常數(shù)量的紅細(xì)胞。血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，鏡下血尿是指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，離心沉淀尿每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥3，或非離心尿液每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥1或尿沉渣計數(shù)每毫升超過8000個或1小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬，或12小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過50萬；肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。血尿是兒科常見癥狀，常提示泌尿系疾患，臨床上需進行定性和定位分析其病因，以指導(dǎo)治療。2. 兒童血尿發(fā)病情況如何？國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童血尿發(fā)生率男0.1%，女0.7%，我國在1982年調(diào)查為2.63%，現(xiàn)在有增加趨勢，兒童尿液篩查統(tǒng)一采用目測三聯(lián)試紙（尿蛋白、潛血、亞硝酸鹽）和單聯(lián)試紙條，結(jié)果表明無癥狀鏡下血尿陽性率為0.42%。3. 兒童尿顏色深一定是血尿嗎？尿液顏色深或呈現(xiàn)紅色需明確是否為血尿：正常人尿的顏色一般呈淡黃色，顏色的深淺與尿的濃縮程度有關(guān)，有可能受某些食物和藥物的影響，如胡蘿卜、辣椒、番茄、紫色火龍果或是藥物如利福平、維生素B2、大黃、黃連、番瀉葉等，即尿液顏色隨某些食物色素和藥物顏色而變化。所以尿液顏色深或呈現(xiàn)紅色不一定是血尿，即要鑒別真性血尿與假性血尿，鑒別的方法是查尿常規(guī)中紅細(xì)胞數(shù)或尿沉渣，如尿中無紅細(xì)胞即不是血尿。4.兒童尿中隱血陽性一定是血尿嗎？目前尿隱血檢測的原理是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來進行半定量，而尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時可呈假陽性(尿中無紅細(xì)胞即不是血尿)。且健康人1.8%～5.8%尿分析潛血陽性，故尿潛血與鏡檢往往不平行。在尿常規(guī)檢查中如果發(fā)現(xiàn)隱血陽性時，需冷靜對待，需進行尿沉渣檢查，從而確定是否為血尿。因此，尿隱血陽性不一定是血尿，而血尿患者尿隱血一定是陽性的，尿隱血的檢查只是血尿的初步篩查，不能作為確診血尿的依據(jù)，懷疑血尿時應(yīng)做尿沉渣鏡檢。 5. 如何區(qū)別兒童血尿來自腎小球還是腎小球外？尿中紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是區(qū)別腎小球性與非腎小球性血尿最常用的方法。依據(jù)尿中紅細(xì)胞形態(tài)特點將其分為均一型紅細(xì)胞和多形型紅細(xì)胞，當(dāng)尿中紅細(xì)胞表現(xiàn)為大小均勻，表面光滑，與正常未梢血內(nèi)紅細(xì)胞相似，呈雙凹鏡狀，且胞漿內(nèi)血色素含量正常時，稱為均一型紅細(xì)胞尿即非腎小球性血尿；當(dāng)尿中紅細(xì)胞表現(xiàn)為環(huán)形類似炸面包圈樣、棘形、鋸齒、皺縮形、靶形、影形、口形等，稱為多形型紅細(xì)胞尿即腎小球性血尿。目前國內(nèi)已普遍開展此項檢查，對血尿定位與診斷具有重要意義。6. 兒童血尿有哪些原因？98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起（包括器質(zhì)性和功能性改變），2%的血尿是由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。分為腎小球性及非腎小球性血尿兩大類。⒈腎小球性血尿：指血尿來源于腎小球，見于：①原發(fā)性腎小球疾病，如急性、遷延性、慢性、急進性腎小球腎炎，腎病綜合征，IgA腎病等；②繼發(fā)性腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎等；③遺傳性腎小球疾病，如遺傳性腎炎（Alport綜合征）、薄基底膜腎病（家族性良性血尿）；④劇烈運動后一過性血尿。⒉非腎小球性血尿：⑴血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)：①泌尿道急性或慢性感染；②腎孟、輸尿管、膀胱結(jié)石；③結(jié)核；④特發(fā)性高鈣尿癥；⑤左腎靜脈壓迫綜合征(或胡挑夾現(xiàn)象）；⑥先天性尿路畸形如腎囊腫、雙輸尿管畸形、、膀胱憩室；⑦先天性腎血管畸形如動靜脈瘺、血管瘤；⑧藥物所致腎及膀胱損傷如環(huán)磷酰胺、吲哚美辛、甘露醇、磺胺、慶大霉素；⑨腫瘤、外傷及異物；⑩腎靜脈血栓。⑵全身性疾病引起的出血，如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病。7. 哪些藥物易引起的血尿？明確的藥物有氨基甙類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素等)、磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)、第一代或第二代頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號等)、其他藥物如阿斯匹林、感冒通等及不確定藥物，均可引起腎損害出現(xiàn)血尿，對使用此類藥物出現(xiàn)血尿的患兒，需查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿上皮細(xì)胞或管型或腎小管功能，如尿NAG酶或尿RBP等增高，一旦異常即考慮與藥物有關(guān)，必要時行腎活檢了解病變的程度。8. 兒童血尿是如何引起的？兒童血尿分為非腎小球源性血尿與腎小球源性血尿：非腎小球源性血尿的發(fā)病機制單一，主要與血管損傷、凝血功能異常、感染、炎癥等因素相關(guān)；而腎小球源性血尿的發(fā)病機制復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一學(xué)說能夠完全解釋其成因, 因此血尿的來源至今仍不清楚。當(dāng)前的研究集中在腎小球濾過膜異常及紅細(xì)胞的本身異常方面。9. 兒童血尿什么時候需做腎活檢？離心尿紅細(xì)胞數(shù)每高倍鏡視野下在10個以上（2周內(nèi)查3次，至少2次在10個以上），或?qū)τ行∧挲g（特別是小于1歲）或有家族史血尿的患者，同時持續(xù)性或間斷性半年以上仍未能明確診斷者；或持續(xù)肉眼血尿＞1月或?qū)τ诔掷m(xù)性腎小球性血尿伴有蛋白尿、伴高血壓及氮質(zhì)血癥或急性腎損傷、伴持續(xù)低補體血癥者可考慮腎活檢。腎活檢的目的是明確診斷、調(diào)整治療與判定預(yù)后。10. 兒童血尿如何診斷？血尿的診斷以鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)，即離心沉淀尿每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥3，或非離心尿液每高倍視野下的紅細(xì)胞的數(shù)≥1或尿沉渣計數(shù)每毫升超過8000個或1小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬或12小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過50萬或肉眼血尿。11. 兒童血尿診斷流程？(1)鑒別是否為真性血尿：鑒別的方法是查尿常規(guī)中紅細(xì)胞數(shù)或尿沉渣，如尿中有紅細(xì)胞即為真性血尿。(2)明確為真性血尿后判斷血尿來源。(3)結(jié)合病史及體檢綜合分析。12. 兒童血尿如何治療？血尿病因復(fù)雜，盡早到醫(yī)院檢查并明確診斷，而后根據(jù)不同的病因進行相應(yīng)的治療。如是非腎小球性血尿，如尿路感染需抗感染治療等；如是腎小球性血尿，在臨床上表現(xiàn)為單純性血尿、鏡下血尿不超過6個月、不伴有蛋白尿，無需特殊治療；持續(xù)鏡下血尿超過6個月，可考慮 ACEI或ARB治療或無腎損害的中成藥如我院自行研制的兒腎1號等；在藥物治療過程中慎用導(dǎo)致血尿的藥物；病情重者考慮使用免疫抑制劑等?？傊?，發(fā)現(xiàn)血尿，及早檢查、明確診斷、根據(jù)不同的病因進行相應(yīng)的治療，無需特殊治療的患者需定期復(fù)查，病情加重時需到兒童腎病?？七M行治療。想與著名腎病專家夏正坤主任電話溝通解決孩子的腎病問題嗎？（點擊一下見詳情?。ttp://400.haodf.com/haodf/xiazhengkun#successAnswer）想與著名兒童腎病專家夏正坤主任電話溝通解決孩子的腎病問題嗎？請聯(lián)系醫(yī)療助理預(yù)約通話時間(一般當(dāng)天均可以安排通話，可以節(jié)省你的長途旅費、住宿費等)(注：文章版權(quán)歸作者所有，這是一篇原創(chuàng)的科普文章，來自于本人撰寫的醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)用教材，經(jīng)過整理后成為科普版，如引用此文的任何段落，請注明出處與作者)本文系夏正坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

最近，有些家長問到尿潛血的問題。這里我集中為大家解答一下尿潛血是什么回事，它等同于血尿嗎？如果尿液中含有較多的紅細(xì)胞，就稱為血尿。正常人尿液中無紅細(xì)胞，或偶有微量紅細(xì)胞（每高倍鏡視野0～2個）。在劇烈運動、重體力勞動、久站和發(fā)熱后，尿中可出現(xiàn)一過性微量紅細(xì)胞，這種情況屬正常。但是，如果尿液中經(jīng)常出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞則提示異常，應(yīng)密切加以檢查。醫(yī)生檢查血尿，需要先收集病人的小便（最好是清晨的），經(jīng)過離心后得到尿沉渣，再在顯微鏡下觀察沉渣中是否有紅細(xì)胞，并進行計數(shù)，一般每高倍鏡視野5個就達到+，10個就達到++,15個就達到+++,20個就達到++++，如果50個以上，意味著肉眼血尿。因此在一些大的醫(yī)院里，尿常規(guī)里都有尿鏡檢這個項目，可以分為鏡檢紅細(xì)胞和鏡檢白細(xì)胞，結(jié)果以多少個+表示，+越多，意味著血尿或白細(xì)胞尿越重，尿鏡檢能真正的反映是否有血尿以及血尿的程度。但以上的過程是醫(yī)生手工檢查完成，需要耗費人力，而且收費也不高，因此現(xiàn)在很多家醫(yī)院的尿常規(guī)就取消了尿鏡檢這個項目，而是用機器檢查尿潛血，并以尿潛血的程度來間接反映尿鏡檢紅細(xì)胞的程度。其實尿潛血是機器用一種試紙來檢查尿中的血紅蛋白和肌紅蛋白，結(jié)果介于-到4+之間。尿中的血紅蛋白多數(shù)情況下來源于尿紅細(xì)胞，所以尿潛血的程度和尿鏡檢紅細(xì)胞的程度是有一定的相關(guān)性，但是在肌紅蛋白的出現(xiàn)可以影響尿潛血的結(jié)果，而且尿潛血還受尿中維生素C影響，大量攝入水果和新鮮蔬菜，尿中會出現(xiàn)維生素C，可以使尿潛血變成陽性或陽性程度加重。因此尿潛血受的干擾比較大，結(jié)果也不太穩(wěn)定，臨床經(jīng)?？吹侥驖撗?+到4+，但是尿紅細(xì)胞鏡檢僅+或者陰性。因此如果發(fā)現(xiàn)尿潛血較多的話，最好能做尿鏡檢和尿紅細(xì)胞計數(shù)，看看是否真的有紅細(xì)胞及程度。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 3周歲的女童，在一周歲在衛(wèi)生院常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)小便隱血，儀器側(cè)出來+++，于是去寧波婦女兒童醫(yī)院重新就診。醫(yī)生說是慢性腎炎 自從2009年12月份查出隱血后，就在寧波市婦女兒童醫(yī)院就診，查的是尿常規(guī)和尿紅細(xì)胞位相 ：隱血+++，鏡檢紅細(xì)胞+或++，其中有異形紅細(xì)胞30%等。配腎復(fù)康、百令、黃苓。2周一次檢查小便，其中有連續(xù)三個月鏡檢紅細(xì)胞少許（按醫(yī)生的說法持續(xù)少許--就是穩(wěn)定了，好了。）但偶爾有一到兩次鏡檢+或++，醫(yī)生說很容易反復(fù)。至今為止也是穩(wěn)定一段時間，又有不好的檢查結(jié)果等。就這樣就診了一年半。3月13日鏡檢+，4月4日鏡檢少許，4月19日鏡檢+，今天5月10日又檢查，結(jié)果是鏡檢紅細(xì)胞++，醫(yī)生加了新藥鹽酸貝那普利片和槐杞黃顆粒。 據(jù)寧波的醫(yī)生說，他能力最大范圍也就這樣，如果再沒有康復(fù)，建議做穿刺查病因，再對癥下藥。但要在大醫(yī)院。在我家長的眼里希望有更好的辦法，畢竟穿刺也有一定風(fēng)險，小孩子要吃苦頭。是不是如果要治好必須要做穿刺？有沒有其他辦法？而且寧波也沒有辦法做穿刺，黃醫(yī)生是專家，請幫幫忙！謝謝了上海市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科黃文彥：建議你作正規(guī)尿沉渣顯微鏡檢查。因為尿隱血為初步篩查實驗判斷血尿的一種方法，影響因素特別多；也就是說，隱血陽性不一定就有血尿，而相反血尿隱血一定陽性患者：黃大夫，準(zhǔn)備本周六來看特需，我們提早要做些什么準(zhǔn)備？資料都會帶好的?？茨I炎。平常看不出與其他小孩子有什么區(qū)別。從2009年12月份體檢時檢查出來的，生日是2008年6月6日上海市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科黃文彥：當(dāng)天空腹，并帶上既往檢查結(jié)果患者：請問空腹可否喝水上海市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科黃文彥：最好不喝患者：3月10特需檢查后下午就因細(xì)菌性感冒發(fā)燒，3月10檢查出來有105個紅細(xì)胞與發(fā)燒有關(guān)聯(lián)嗎？預(yù)計下周到上海住院（已開好住院單），吊了4天鹽水，不知住院后查出來是否會影響？還是要等病好后過段時間再住院？我們時間上都可以，只是看醫(yī)生建議？

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者男，7歲，半年前查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血指標(biāo)陽性，在北京兒童醫(yī)院，進行了一系列檢查，包括B超，未見異常。開阿魏酸哌嗪片和百令，中間也吃過一段中藥，9月份整個月尿檢均呈正常，但十月初感冒后，指標(biāo)再次呈陽性，鏡檢有紅細(xì)胞?；純簾o其他不適。有時說小腿酸，我們懷疑與他活動少有關(guān)。在兩家醫(yī)院治過，11月18日慕名到您那就診，當(dāng)時的尿常規(guī)指標(biāo)為隱血+，鏡檢紅細(xì)胞1-3/HP，鏡檢白細(xì)胞0-5/HP。之后我們每周都到醫(yī)院進行尿檢。關(guān)于尿常規(guī)的檢測結(jié)果，作為家長如何判斷是否要馬上就診。最近一次（12月9日）的檢查結(jié)果為隱血+，鏡檢紅細(xì)胞2-4/HP。因為我們對指標(biāo)背后的含義并不太了解，我看鏡檢紅細(xì)胞正常參考值為0-3/HP，那么2-4與之相比是屬于什么程度呢？在長期監(jiān)測的過程中，哪個指標(biāo)達到大致什么程度，需要馬上就診呢？像孩子這種情況，多長時間檢查一次尿比較合適？抱歉打擾，提這些問題。 北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒腎病內(nèi)科肖慧捷：鏡檢紅細(xì)胞正常參考值為0-3/HP，那么2-4與之相比我認(rèn)為沒有大的差別。與喝水多少，活動情況及是第幾次尿都會是檢測的結(jié)果略有不同的。關(guān)于血尿的咨詢，前面已有許多，請參閱我前面的經(jīng)典咨詢內(nèi)容。 患者：謝謝您這么快回復(fù)，是不是可以理解鏡檢紅細(xì)胞2-4/HP是基本正常的呢？這樣上次就診時開的阿魏酸哌嗪片還要堅持吃嗎？謝謝！ 北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒腎病內(nèi)科肖慧捷：可以這樣認(rèn)為。阿魏酸哌嗪片可以服用。 患者：肖大夫，您好，有一個問題始終困擾著我。就是孩子現(xiàn)在上小學(xué)，體育課能不能上？如何判斷多大的運動量是可以接受的？孩子已經(jīng)免修了一學(xué)期的體育課，馬上又要開學(xué)了。最近的一次尿檢，潛血+，鏡檢紅細(xì)胞2-4，鏡檢白細(xì)胞0-2。非常感謝。 北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒腎病內(nèi)科肖慧捷：體育課我認(rèn)為可以上，具體活動量的大小，依據(jù)活動后查尿常規(guī)尿紅細(xì)胞沒有明顯增多為宜。

真假血尿：對小兒血尿首先要注意鑒別真假血尿。正常新鮮尿液為透明、無色或淡黃色的液體，有微量蛋白（每天不超過30～100毫克）， 也含有少量的紅細(xì)胞（每天不超過150萬個）。血尿是指尿中有超過正常量的紅細(xì)胞， 這是常見的一個癥狀，常提示泌尿系統(tǒng)（即腎、輸尿管、膀胱及尿道等的總稱）的疾病，須進行臨床分析，明確血尿原因，予以必要的處理。臨床上按血尿的程度可分為肉眼血尿和鏡下血尿兩種。當(dāng)1升尿中含血量超過1毫升時，尿顯淡紅色，肉眼可辨，叫肉眼血尿。當(dāng)然，尿呈酸性時亦可為濃茶色，有時帶血絲或血凝塊，離心后有紅細(xì)胞沉積，在顯微鏡下尿沉渣可見大量紅細(xì)胞。如肉眼不呈血色，在顯微鏡高倍視野下的離心尿（試管內(nèi)放10毫升尿液，然后放入離心機中以每分鐘1800轉(zhuǎn)的速度轉(zhuǎn)5分鐘， 取出試管底部的尿沉渣觀察，即稱離心尿），若紅細(xì)胞超過5個， 或未經(jīng)離心的尿中超過1～2個，或收集12小時尿沉渣（愛迪氏計數(shù)）超過50萬個即可診斷為鏡下血尿。值得注意的是，以下幾種情況并非真正的血尿：（1）紅色尿：服食某些食物、藥物、染料色素后尿可呈紅色，但尿中無紅細(xì)胞增多，潛血試驗亦陰性。（2 ）血紅蛋白尿：在大量溶血，或身體某一部位嚴(yán)重擠壓受傷時可出現(xiàn)，外觀如葡萄酒樣均勻透明，離心后尿色仍不變，鏡檢陰性，但潛血試驗陽性。（3 ）機體代謝產(chǎn)物引起的尿色改變：如卟啉尿（見于卟啉病或鉛中毒），經(jīng)日光暴曬可呈紅色，尿中紅細(xì)胞不增多，潛血陰性，但尿卟啉試驗陽性。此外，新生兒于生后數(shù)日內(nèi)可有尿酸鹽尿、尿布顯紅色，但鏡下紅細(xì)胞不多而有多量尿酸鹽結(jié)晶。（4 ）泌尿道外的出血混入尿中：鄰近器官如陰道、肛周出血，消化道出血等外來的血液混入尿中，也會形成假血尿，須進行詳細(xì)的體格檢查及新鮮尿標(biāo)本復(fù)查以明確診斷。血尿?qū)ひ颍貉螂m為兒科臨床的常見癥狀，但其病因繁多，往往一時不易分清。就泌尿系統(tǒng)本身的疾病來說，各類原發(fā)性、繼發(fā)性及遺傳性腎炎是引起小兒血尿最常見的原因，尤以鏈球菌感染后腎炎最為多見。泌尿系統(tǒng)的感染除細(xì)菌外也可由病毒、支原體、霉菌及寄生蟲等引起，如腎結(jié)核就常有血尿，且可為首發(fā)癥狀。腎、膀胱、尿道結(jié)石均可引起血尿，尤以男孩下尿道結(jié)石最為多見。泌尿系統(tǒng)的先天畸形、創(chuàng)傷、腫瘤、血管病等也是產(chǎn)生血尿的原因。另外，服用某些藥物如磺胺類、水楊酸類、安乃近、消炎痛、鏈霉素、環(huán)磷酰胺、汞劑、砷劑等后也可導(dǎo)致血尿。除此之外，一些全身性疾病也是出現(xiàn)血尿的原因，如血液病、風(fēng)濕性疾病、感染性疾病（流行性出血熱、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等）、代謝性疾病及營養(yǎng)性維生素K、維生素C缺乏等，在此不一一贅述。還有一種一過性血尿，在劇烈運動或過度勞累后出現(xiàn)，經(jīng)休息消除疲勞后即消失，稱為功能性血尿。以上疾病除血尿外尚伴有另一些表現(xiàn)，如腎炎常有水腫、高血壓，泌尿道感染常有尿頻尿急，藥物血尿常有服藥史，外傷血尿常有腰外傷史等等，只要醫(yī)生細(xì)心詢問病史和檢查多能明確病因。小兒無癥狀性血尿（又稱單純性血尿）比較多見，常見以下情況：1）胡桃夾現(xiàn)象（又稱左腎靜脈受壓綜合征）：通常左腎靜脈不會受壓， 但在青春期，身高迅速增長，腰椎過度伸展時，左腎靜脈受壓，引起其血液動力學(xué)改變，可致左腎出血。由于出血程度不同，可有肉眼血尿，或鏡下血尿反復(fù)發(fā)作，有時伴左側(cè)腰痛?？山柚鶥超觀測其受壓及遠端的擴張情況而作出診斷，并可借助 CT檢查或血管造影。明確診斷后不必?fù)?dān)心，血尿隨年齡增長而消失，預(yù)后良好。2）良性家族性血尿：可發(fā)生于兒童任何時期，男女均可發(fā)病，多表現(xiàn)為無癥狀的鏡下血尿，部分病例感冒或運動后可見肉眼血尿，但無水腫及高血壓，病情一般穩(wěn)定，診斷較簡單，只要請父母也做一些小便化驗，若一方也有血尿即可考慮診斷。若做腎穿刺活檢，電子顯微鏡看到基底膜變薄，診斷根據(jù)就更充分。本癥無特異治療，預(yù)后好，但應(yīng)避免感冒或過于劇烈的體力活動，可定期隨訪。3）高尿鈣癥：指尿中排出的鈣量明顯超過正常。正常尿液中每日按每公斤體重排出的鈣量不超過4毫克。血尿為小兒高尿鈣癥的最常見表現(xiàn)，一般認(rèn)為是鈣結(jié)晶引起尿路損傷所致。個別病孩可有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、遺尿、反復(fù)尿路感染、腹部不適、腰痛等癥狀。極少患兒可影響骨骼生長而出現(xiàn)身材矮小。此病的治療為多飲水，適當(dāng)限制鈣和鈉鹽的攝入，避免進食含草酸過多的果汁及巧克力等食物，以免尿中生成草酸鈣結(jié)晶。還可給予噻嗪類利尿劑，或可用離子交換樹脂磷酸纖維素鈉以防腸鈣吸收過多。4）IgA腎病：患兒常于呼吸道感染或胃腸道感染的同時或1～2日內(nèi)發(fā)生肉眼血尿，一般數(shù)日內(nèi)迅速消失，無水腫、高血壓或其他不適。個別大齡兒可訴腰痛，或一時性排尿困難。血尿可多次再發(fā)，間歇期長短不一，兩次發(fā)作間歇期內(nèi)尿檢正?；蜻z有持續(xù)鏡下血尿，腎功能檢查一般正常。本病目前仍無特異治療，其預(yù)后一般尚好，尤其是小兒患者。少數(shù)患兒腎功能逐漸減退，終于發(fā)展到慢性腎功能不全。如何對待小兒血尿：小兒血尿很多見，尤其是目前開展了尿篩查，加強尿檢測后。家長們要克服兩種極端的態(tài)度：一是過度緊張和恐懼。有的家長擔(dān)心小兒長期血尿會導(dǎo)致貧血，其實就血尿本身而言不會喪失多少血。如前所述，1升尿中混入1毫升血已可使尿液肉眼微呈紅色。又有的家長擔(dān)心小兒血尿會導(dǎo)致腎功能衰竭，而事實上只是極少數(shù)以血尿為主征的疾病進展至腎衰。有時尿鏡檢陰性，但潛血陽性“＋～＋＋”也常使家長過分擔(dān)心。須知潛血試驗受多種因素影響，作為過篩檢查時可用，但診斷血尿主要依賴于鏡檢。還有的家長對醫(yī)學(xué)上的數(shù)值概念一知半解，將12小時尿沉渣計數(shù)中幾萬的變化與現(xiàn)實生活中“萬”的概念等同起來，造成了不必要的擔(dān)心和恐懼。與此相反的另一種傾向是不以為然。認(rèn)為小兒血尿既是常見現(xiàn)象或已診斷為良性，便高枕無憂，不重視隨訪，這也是錯誤的態(tài)度。某些嚴(yán)重且須及時治療的疾患，如腫瘤、腎結(jié)核等，早治可愈，遲治難愈甚至?xí)适＝Y(jié)石、高尿鈣癥等是可治的，有些病雖無特異治療，如某些腎炎、IgA腎病等，須長期隨訪以觀察其有無進展。在隨訪中除注意血尿外，還應(yīng)同時注意尿蛋白是否出現(xiàn)及其程度，以及血壓是否升高，因為這兩個癥狀對疾病預(yù)后的意義有時甚于血尿。還有些是良性，不須治也沒法治的，如家族性良性血尿、急性鏈球菌感染后腎炎恢復(fù)期、胡桃夾現(xiàn)象等，須注意防治感染（如呼吸道感染），勿濫用藥物（尤其是含有可致腎毒性者如朱砂等）。小兒通常也不宜“補”得過分。一般血尿尤其是無癥狀者，不須休學(xué)，通常也可參加一般活動。女孩要注意外陰清潔，男孩須注意陰莖包皮的衛(wèi)生，有病變者應(yīng)及早治療。本文系林國模醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女，8歲，以前身體狀況良好。此次病情：1、初為尿頻，后小便次數(shù)正常；2、內(nèi)陰部略有瘙癢感，持續(xù)兩周，現(xiàn)已正常；3、尿隱血2+多，持續(xù)一月余。曾在湖州南潯中西結(jié)合醫(yī)院和湖州中心醫(yī)院兒科治療，醫(yī)生診斷為良性血尿，但建議到上級醫(yī)院做進一步檢查。1、做過以下檢查：尿常規(guī)+沉渣分析：潛血4+，白細(xì)胞2+，鏡下紅細(xì)胞1+；尿培養(yǎng)：無真菌生長；血常規(guī)+超敏CRP檢查：中性粒細(xì)胞百分率34.2，淋巴細(xì)胞百分率49.4，單核細(xì)胞百分率9.0，嗜酸性粒細(xì)胞百分率6.4，紅細(xì)胞壓積0.341；乙肝三系六項定量正常；C3\C4\抗O類風(fēng)濕正常；鈣正常；肝功能、腎功能、血脂四項正常；血沉正常。2、口服頭孢丙烯片兩周，無效。1、能否找您看病？2、能否給一些治療建議？ 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科毛建華：當(dāng)然可以找我看病，注意我的門診時間。一般而言，還需要以下檢查：1、父母尿常規(guī)；2、24小時尿鈣；3、24小時尿蛋白；4、抗核抗體；5、免疫球蛋白+補體；6、雙腎B超；7、血清銅藍蛋白；8、凝血功能測定等一般而言，如果上述檢查均正常的話，隨訪即可，無需特殊治療。