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常旭主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 成形外科(整形外科) 衛(wèi)生部規(guī)定性別重置手術(shù)前患者必須提交的材料 1、當(dāng)?shù)毓膊块T出具的患者《無在案犯罪記錄證明》（半年內(nèi)有效）。 2、精神科醫(yī)師開具的“易性癥”診斷證明， 3、患者本人要求手術(shù)的書面報(bào)告《本人申請書》并進(jìn)行公證（固定格式見后）。 4、直系親屬理解并同意性別重置手術(shù)的《父母知情聲明》并進(jìn)行公證（固定格式見后）。 一、當(dāng)?shù)毓膊块T出具的患者《無在案犯罪記錄證明》（半年內(nèi)有效） 辦理地點(diǎn)：戶籍所在地派出所?？梢韵惹巴稍円幌露夹枰孪葴?zhǔn)備何種材料辦理此證明，由于《無犯罪證明》是對公業(yè)務(wù)，一般除了身份證明材料以外，還需要有效機(jī)構(gòu)的介紹信，可以到戶口所在居住地街道辦事處開具，或者可以嘗試到當(dāng)?shù)毓C處索取相關(guān)表格。《無犯罪記錄證明》手術(shù)前半年內(nèi)有效。 二、精神科醫(yī)師開具的“易性癥”診斷證明 需要符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師的診斷流程獲取該證明。推薦醫(yī)師： l 叢中醫(yī)生：北京大學(xué)第六醫(yī)院，精神科，每周三下午出診，可以提前通過114臺或支付寶、網(wǎng)上預(yù)約掛號（www.pkuh6.cn） l 邸曉蘭醫(yī)生：北京回龍觀醫(yī)院，精神科，每周二上午、周五全天門診。 l 北京回龍觀醫(yī)院，兩性心理專家門診，周一上午過斌醫(yī)生，周二上午邸曉蘭醫(yī)生，周三上午牛雅娟醫(yī)生，周四下午粱紅醫(yī)生，周五上午王寧醫(yī)生。 l 陸崢醫(yī)生：每周一上午上海精神衛(wèi)生中心心理咨詢科（徐匯院區(qū)）心理咨詢門診；每周二上海市同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科；每周四下午上海忻奧臨床心理診所精神科。 l 胡佩誠醫(yī)生：每周四下午13:00-16:00——北醫(yī)三院心理咨詢科，北醫(yī)三院門診樓5層 三、患者本人要求手術(shù)的書面報(bào)告《本人申請書》并進(jìn)行公證 參考格式： 本人申請書 （姓名）、（原性別）、（身份證號）、（出生年月），經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為“易性癥”。本人了解這是一種性別身份嚴(yán)重顛倒性狀態(tài)，并且無法逆轉(zhuǎn)，了解首先可通過心理疏導(dǎo)、異裝與化妝、以及激素替代等方法緩解性別焦慮狀態(tài)，但經(jīng)嘗試仍未能如愿；了解性別重置手術(shù)可能是最后唯一實(shí)現(xiàn)自我接納的可行方法，并且對手術(shù)可能達(dá)到的效果以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也充分了解，最終決定申請接受性別重置手術(shù)。特此聲明。 （本人簽字） 四、直系親屬理解并同意性別重置手術(shù)的《父母知情聲明》并進(jìn)行公證 參考格式： 父母知情聲明 家長父、母，了解兒子/女兒處于“易性癥”狀態(tài)，了解這是一種性別身份嚴(yán)重顛倒性狀態(tài)，并且無法逆轉(zhuǎn)，了解并曾經(jīng)嘗試心理疏導(dǎo)、異裝與化妝、以及激素替代等方法仍無法使兒子/女兒實(shí)現(xiàn)自我接納，緩解由此而來的焦慮或抑郁狀態(tài)，了解性別重置手術(shù)可能是最后唯一的挽救兒子/女兒的可行方法，并且對手術(shù)可能產(chǎn)生的效果以及可能達(dá)到的并發(fā)癥也充分了解，同意兒子/女兒接受性別重置手術(shù)。特此聲明。 （父母簽字） 以上兩份材料需要到公證處公證。 附：《本人申請書》及《父母知情聲明》術(shù)前公證準(zhǔn)備材料參考 可到含有該內(nèi)容公證服務(wù)業(yè)務(wù)的任何一家機(jī)構(gòu)公證。 推薦機(jī)構(gòu)：北京市國信公證處 攜帶材料： 1、《個(gè)人聲明書》、《父母知情聲明》（參考統(tǒng)一格式） 2、精神科“易性癥”診斷證明 3、易性癥者本人到場，攜帶身份證、戶口本 4、父母雙方本人到場，攜帶身份證、戶口本、結(jié)婚證，孩子的《出生醫(yī)學(xué)證明》（如沒有出生醫(yī)學(xué)證明或出生醫(yī)學(xué)證明有涂改、信息不完善，則許另外提供子女和父母的親屬關(guān)系證明，如獨(dú)生子女證，派出所或者人事檔案管理部門出具的證明信）；如已離婚，子女歸屬方本人到場，攜帶身份證、戶口本、離婚證、離婚協(xié)議（如是法院調(diào)解離婚，需提供調(diào)解書；如是法院判決離婚，需提供判決書，一審判決另需生效證明）；如一方或雙方已死亡，攜帶死亡證明。 5、注：以上為基本材料，如有其它特殊情況可能需要其它材料，具體以公證員要求為準(zhǔn)。 受理后5個(gè)工作日出公證書，收費(fèi)每份聲明200元，共400元；如需加急受理后3個(gè)工作日出公證書，收費(fèi)每份聲明400元，共800元 北京市國信公證處 地址：北京市海淀區(qū)北太平莊路18號城建大廈C座9層 電話：010-82255185 網(wǎng)址：www.gongzheng.com.cn 工作時(shí)間： 周一至周五：上午9:00至11:30，下午13:00至16:30，周六：上午9:00至11:30，下午13:00至16:00 （周六可以辦理認(rèn)證，但是不能領(lǐng)取公證書及繳費(fèi)） 注：工作時(shí)間以官方網(wǎng)站及官方微信公眾號為準(zhǔn)。 乘車路線 方案一：乘坐地鐵10號線牡丹園站下車，C口出往南（左手邊）900米，城建大廈C座9層即到。 方案二：乘坐16、47、92、304、425、508、510、609、618、635路公交車到北太平橋北下車，向南步行525米即到。 以下材料需要提交到醫(yī)院倫理委員會進(jìn)行倫理審查 五、個(gè)人情況簡介及手術(shù)申請 參考范本： “姓名、生理性別、出生年月、身份證號、自____歲開始萌發(fā)對自身性別不認(rèn)同的想法，堅(jiān)決要求改變性別。________年 _____月于________________醫(yī)院診斷“易性癥”，接受心理疏導(dǎo)治療_____年，仍堅(jiān)持想法；已嘗試以異性身份生活_____年，應(yīng)用激素治療_____年/月。于________年 _____月開始在北京大學(xué)第三醫(yī)院_________醫(yī)生就診，共就診______次，經(jīng)慎重考慮， 擬進(jìn)行__________________________手術(shù)。 簽字、日期、聯(lián)系方式 ” 六、未在婚姻狀態(tài)證明 與派出所或民政局聯(lián)系開具《婚姻狀態(tài)證明》,或到公證處協(xié)助開具，半年內(nèi)有效。 七、個(gè)人身份證復(fù)印件（正反面）。 八、個(gè)人及家屬戶口本復(fù)印件（整本正反面） 以上材料都準(zhǔn)備齊以后，請復(fù)印兩份，交到潘柏林醫(yī)生處，進(jìn)行醫(yī)院倫理申報(bào)審批，審批通過后可以約手術(shù)。2022年01月10日
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潘柏林主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 成形外科(整形外科) 2022年國家衛(wèi)健委規(guī)定性別重置手術(shù)前患者必須提交的材料三級醫(yī)院精神科或心理科醫(yī)師開具的“易性癥”或同等診斷的診斷證明；手術(shù)對象本人要求手術(shù)并經(jīng)本人簽字的書面報(bào)告；手術(shù)對象提供已告知直系親屬擬行性別重置手術(shù)的相關(guān)證明（該項(xiàng)需公證）；當(dāng)?shù)毓膊块T出具的手術(shù)對象《無在案犯罪記錄證明》（半年內(nèi)有效）。一、三級醫(yī)院精神科或心理科醫(yī)師開具的“易性癥”或同等診斷的診斷證明需要符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科或心理科醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師的診斷流程獲取該證明。診斷術(shù)語可能為“易性癥”、“性別不一致”、“性別焦慮”、“性別認(rèn)同障礙”等。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可掃描下方二維碼參考：二、手術(shù)對象本人要求手術(shù)并經(jīng)本人簽字的書面報(bào)告參考格式：本人申請書（姓名）、（生理性別）、（身份證號）、（出生年月），經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為“易性癥”。本人目前存在性別焦慮狀態(tài)，了解并已嘗試通過心理疏導(dǎo)、異裝與化妝、以及激素替代等方法緩解焦慮，但未能如愿；了解性別重置手術(shù)可能是最后唯一可以實(shí)現(xiàn)自我接納的可行方法，并且對手術(shù)可能達(dá)到的效果以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也充分了解，最終決定申請接受性別重置手術(shù)。特此聲明。（本人簽字）三、手術(shù)對象提供已告知直系親屬擬行性別重置手術(shù)的相關(guān)證明（該項(xiàng)需公證）參考格式：父母知情聲明??家長父??????、母??????，了解孩子??????診斷為“易性癥”，了解其是對自身生理性別的不認(rèn)同，并且由此帶來焦慮狀態(tài)，并且無法扭轉(zhuǎn)，了解并曾經(jīng)嘗試心理疏導(dǎo)、異裝與化妝、以及激素替代等方法仍無法使孩子脫離焦慮狀態(tài)，了解性別重置手術(shù)可能是最后唯一讓孩子實(shí)現(xiàn)自我接納的可行方法，并且對手術(shù)可能達(dá)到的效果以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也充分了解，同意孩子接受性別重置手術(shù)。特此聲明。（父母簽字）四、當(dāng)?shù)毓膊块T出具的手術(shù)對象《無在案犯罪記錄證明》（半年內(nèi)有效）辦理地點(diǎn)：戶籍所在地派出所?？梢韵惹巴稍円幌露夹枰孪葴?zhǔn)備何種材料辦理此證明，由于《無犯罪證明》是對公業(yè)務(wù)，一般除了身份證明材料以外，還需要有效機(jī)構(gòu)的介紹信，可以到戶口所在居住地街道辦事處開具，或者可以嘗試到當(dāng)?shù)毓C處索取相關(guān)表格?！稛o犯罪記錄證明》手術(shù)前半年內(nèi)有效。附：《父母知情聲明》術(shù)前公證準(zhǔn)備材料參考?可到含有該內(nèi)容公證服務(wù)業(yè)務(wù)的任何一家機(jī)構(gòu)公證。北京地區(qū)推薦機(jī)構(gòu)：北京市國信公證處攜帶材料：1、《父母知情聲明》（參考統(tǒng)一格式）2、精神科“易性癥”或同等診斷診斷證明3、手術(shù)對象本人到場，攜帶身份證、戶口本4、父母雙方本人到場，攜帶身份證、戶口本、結(jié)婚證，孩子的《出生醫(yī)學(xué)證明》（如沒有出生醫(yī)學(xué)證明或出生醫(yī)學(xué)證明有涂改、信息不完善，則許另外提供子女和父母的親屬關(guān)系證明，如獨(dú)生子女證，派出所或者人事檔案管理部門出具的證明信）；如已離婚，子女歸屬方本人到場，攜帶身份證、戶口本、離婚證、離婚協(xié)議（如是法院調(diào)解離婚，需提供調(diào)解書；如是法院判決離婚，需提供判決書，一審判決另需生效證明）；如一方或雙方已死亡，攜帶死亡證明。5、注：以上為基本材料，如有其它特殊情況可能需要其它材料，具體以公證員要求為準(zhǔn)。受理后5個(gè)工作日出公證書，收費(fèi)每份聲明200元，共400元；如需加急受理后3個(gè)工作日出公證書，收費(fèi)每份聲明400元，共800元北京市國信公證處地址：北京市海淀區(qū)北太平莊路18號城建大廈C座9層?電話：010-82255185???網(wǎng)址：www.gongzheng.com.cn工作時(shí)間：周一至周五：上午9:00至11:30，下午13:00至16:30；周六：上午9:00至11:30，下午13:00至16:00（周六可以辦理認(rèn)證，但是不能領(lǐng)取公證書及繳費(fèi)）注：工作時(shí)間以官方網(wǎng)站及官方微信公眾號為準(zhǔn)。以下材料需要提交到醫(yī)院進(jìn)行多學(xué)科討論及倫理審查五、個(gè)人情況簡介及手術(shù)申請參考范本：（請將個(gè)人經(jīng)歷詳細(xì)闡述，其中必須包含以下內(nèi)容）“姓名、生理性別、出生年月、身份證號、目前常駐地_________工作_________，自____歲開始萌發(fā)對自身性別不認(rèn)同的想法，堅(jiān)決要求改變性別。________年_____月于________________醫(yī)院診斷“易性癥”，已嘗試以異性身份生活_____年，應(yīng)用激素治療_____年/月，曾進(jìn)行________手術(shù)項(xiàng)目。于________年_____月開始在北京大學(xué)第三醫(yī)院_________醫(yī)生就診，共就診______次，經(jīng)慎重考慮，擬進(jìn)行__（具體手術(shù)項(xiàng)目）___手術(shù)。??????????????????????簽字、日期、聯(lián)系方式”六、未在婚姻狀態(tài)證明與派出所或民政局聯(lián)系開具《婚姻狀態(tài)證明》，或到公證處協(xié)助開具，半年內(nèi)有效。七、個(gè)人身份證復(fù)印件（正反面）。八、個(gè)人及家屬戶口本復(fù)印件（整本正反面）以上材料都準(zhǔn)備齊以后，請復(fù)印兩份，并分別整理好，交到潘柏林醫(yī)生處，醫(yī)院審批通過后可以約手術(shù)。該過程可能需要等待1-2年2012年07月30日50447
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