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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 隨著工業(yè)化和社會(huì)的發(fā)展，手指外傷越來越多，外傷以后導(dǎo)致手指缺損的情況比比皆是。手指缺了怎么辦？1 缺了就缺了，不管它，很多中老年人都這樣默默接受殘酷的事實(shí)。2 裝個(gè)橡膠假手指。前段時(shí)間網(wǎng)上炒的很熱的日本手工制作的美容義指，確實(shí)比較逼真。不過沒有感覺，沒有關(guān)節(jié)，出席社交場所還可以。平時(shí)工作生活有些不方便，細(xì)看還是假的。只可遠(yuǎn)觀不可褻玩。3 手指延長，就像斷骨增高術(shù)一樣。手指可以斷骨延長。不過不能再生指甲和關(guān)節(jié)。4 切取第二足址或大足址移植再造手指，手指有點(diǎn)像足址，手指補(bǔ)起來啦，足址卻少了。有些人接受不了。5不犧牲足址移植再造手指。足址可以一個(gè)不少，手指再造出來像原來正常的手指。2019年08月09日
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 隨著我國工業(yè)的快速發(fā)展，工傷也隨之大量增加，出現(xiàn)很多機(jī)器損傷導(dǎo)致的手指缺損患者。因?yàn)榛A(chǔ)醫(yī)療技術(shù)沒有突破的原因，目前國際上異體手（指）移植和自體組織工程構(gòu)建手（指）移植仍然難以在臨床上開展。手指缺損的治療辦法仍然只有利用自體組織移植和殘指再生延長來實(shí)現(xiàn)。目前最常用的辦法仍然是足趾移植再造手指，也有部分利用殘指截骨延長再生的，也有利用其他次要功能手指移位再造重要功能手指的，還有利用皮瓣加植骨延長手指的。 雖然目前足趾移植仍然是再造手指最常用且最實(shí)際的辦法，然而實(shí)際臨床上有很多手指缺損的患者拒絕行足趾移植再造手指，理由主要有以下幾點(diǎn)：⑴再造的手指像足趾不是很美觀，尤其是第二足趾移植再造手指的;⑵足趾切除影響日后行走和運(yùn)動(dòng)，尤其是種地的農(nóng)民最為擔(dān)心這一點(diǎn);⑶足趾缺損影響足部的美觀;⑷再造手指的功能問題;⑸足趾比手指短，長手指缺損怎么辦⑹費(fèi)用問題。 隨著手指再造技術(shù)的不斷革新，尤其是手指全型再造的出現(xiàn)，上述困擾患者和醫(yī)務(wù)人員的主要問題不斷得到了解決。手指全型再造主要是利用部分大足趾的趾甲和趾腹再造來使再造手指的指甲和指腹外形逼真。指骨缺損可以鑿取大足趾遠(yuǎn)節(jié)腓背側(cè)1/4趾骨，關(guān)節(jié)缺損可以切取帶血管神經(jīng)的第二足趾近節(jié)址間關(guān)節(jié)移植，其他骨缺損則用髂骨條植骨加長，這樣做可以最大程度的保留所有的足趾。足趾的皮膚缺損可以利用植皮和皮瓣來修復(fù)。手指長段缺損的也可以先截骨延長手指，再僅切取大足趾的部分趾甲和趾腹再造手指的指甲和指腹，關(guān)節(jié)缺損可以切取帶血管神經(jīng)的第二足趾近節(jié)址間關(guān)節(jié)移植。 總而言之，上述再造技術(shù)的改進(jìn)，不僅再造手指的外形完美，而且可以不犧牲足趾，日后僅大足趾的缺損部分趾甲。因?yàn)槭中g(shù)盡量少切取和破壞足部的骨關(guān)節(jié)組織和韌帶，足部的外觀、行走和運(yùn)動(dòng)功能影響最小化。2019年07月25日2212
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 近日，我院接診了這樣一例病人。他的環(huán)指末節(jié)斷開，斷端邊緣不規(guī)則，損傷相對比較嚴(yán)重。這種情況該怎么辦？是直接放棄離斷的指節(jié)直接把傷口閉合還是把斷掉的指節(jié)再接回去呢？我們的醫(yī)生和患者都面臨著一個(gè)抉擇。把末節(jié)的斷指接回去手術(shù)時(shí)間比較長，損傷比較嚴(yán)重的情況下手術(shù)很復(fù)雜而且手術(shù)之后仍存在壞死的風(fēng)險(xiǎn)，需要住院觀察時(shí)間長，給病人和醫(yī)生帶來的壓力都比較大，一旦壞死還是要截掉手指。而放棄指節(jié)直接關(guān)閉傷口，手術(shù)時(shí)間要不了半個(gè)小時(shí)，但是會(huì)病人的手指長度會(huì)縮短，減少遠(yuǎn)端指節(jié)的長度?？紤]到患者年齡不大，受傷時(shí)間也不長，經(jīng)過反復(fù)的商量，我們的醫(yī)生和患者達(dá)成一致，還是決定保一保，嘗試一下。很快，術(shù)前的一系列檢查做完，患者便被送進(jìn)手術(shù)室，打好麻醉，開始手術(shù)。醫(yī)生先給患者打好了止血帶，減少患者的傷口出血。然后開始邊清潔傷口，邊尋找患者被切斷的動(dòng)脈和神經(jīng)，找到后先保護(hù)起來。因?yàn)閯?dòng)脈影響到了手指的供血，如果手術(shù)過程中再被損傷，那手術(shù)的難度會(huì)進(jìn)一步加大；而神經(jīng)則影響到手指感覺的恢復(fù)，如果破壞嚴(yán)重，就算血管接通，斷指能存活，之后也會(huì)是麻木而沒有正常感覺的。找到血管和神經(jīng)之后，確定手術(shù)可以順利的繼續(xù)進(jìn)行，便可以先用一根鋼針（醫(yī)生們稱之為克氏針）把斷掉的骨頭重新連接起來固定好，通過X光，我們可以確定骨頭的位置和鋼針的位置正確，之后，便到了整個(gè)手術(shù)最重要的階段——把斷掉的血管和神經(jīng)再接起來。電線斷了、水管漏了我們都可以很容易的換一根，但是血管和神經(jīng)斷了卻沒法更換，或者說極難替換，但是我們可以用針線像縫衣服一樣把血管再接好。但是，接血管的難度完全不是縫衣服可以相比的，因?yàn)槲覀兊难芸赡苓€沒有縫衣針粗，醫(yī)生需要在顯微鏡下，借助特殊的手術(shù)器械，用比牛毛更細(xì)的針線細(xì)致的接好血管。這是技術(shù)活，要求非常高，需要醫(yī)生經(jīng)過長期的訓(xùn)練才能掌握。如果針縫的少了，血還會(huì)順著斷端流出來；如果血管對接的不夠好，則容易出現(xiàn)血栓，堵住血管，導(dǎo)致手指壞死。每接好了一根動(dòng)脈，還需要接上靜脈，這樣流入斷指的血才能流出去，否則血都堵在斷指里，也會(huì)引起壞死。血管接好之后，嘗試性的放開之前被關(guān)閉的動(dòng)脈，血流通暢，同時(shí)吻合口也沒有漏口。醫(yī)生便放心的進(jìn)行下一步，把神經(jīng)也接上。當(dāng)斷指重新恢復(fù)血色，手術(shù)也基本算是成功了。但其實(shí)，到這里治療才進(jìn)行到一半。手術(shù)結(jié)束后，病人被送進(jìn)病房進(jìn)行后續(xù)治療。一方面需要24小時(shí)嚴(yán)密觀察再植手指的循環(huán)情況，另一方面，每天還需要使用幾種藥物輔助治療，降低手指壞死的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哌\(yùn)氣還算不錯(cuò)，經(jīng)過術(shù)后的觀察，斷指再植后恢復(fù)情況穩(wěn)定，只要不出現(xiàn)感染等情況，再經(jīng)過幾周治療就能康復(fù)了。這樣的場景在我們醫(yī)院的骨科急診室里其實(shí)經(jīng)常能見到，比斷指更為復(fù)雜的斷掌、斷肢也都可以通過類似的手術(shù)得到康復(fù)。這樣的手術(shù)在今天大家已經(jīng)習(xí)以為常。1963年，當(dāng)時(shí)在我院工作的陳中偉教授成功地再植了1例完全離斷的右手手腕，震驚世界。從那是開始，手術(shù)技術(shù)、術(shù)后監(jiān)測技術(shù)及用藥等方面研究不斷進(jìn)步，顯微鏡及手術(shù)器械也更新?lián)Q代，斷肢、斷指再植技術(shù)不斷發(fā)展成熟。到今天，斷肢、斷指再植已經(jīng)變成顯微外科醫(yī)生的常規(guī)手術(shù)，醫(yī)生們已經(jīng)在向吻合0.2mm的血管進(jìn)行努力。當(dāng)然，手術(shù)技術(shù)的革新并不意味著一切的斷肢都能再植成功，手術(shù)的成功需要的不僅僅是強(qiáng)大的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，這對患者本身的要求其實(shí)也是很苛刻的。因此，如果發(fā)現(xiàn)了斷指、斷肢的傷者，我們需要注意以下兩點(diǎn)。第一，再植成功的以切割傷居多，而碾壓傷、絞傷往往很難再植成功，后兩種損傷較重，大量的組織已被破壞，而這些被破壞的組織又會(huì)釋放出大量的炎癥因子等對正常組織有損害的物質(zhì)，造成組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致再植手術(shù)的失敗。第二，離斷的肢體或手指的時(shí)間和保存方式與手術(shù)的成功息息相關(guān)。一般來說，在常溫下（20℃），離體的肢體可以保存6-7個(gè)小時(shí)，超過10-20小時(shí)則往往會(huì)出現(xiàn)不可逆的壞死。當(dāng)然，低溫干燥的環(huán)境下肢體保存時(shí)間可以得到很大程度的延長。做到了對斷肢的良好保存，及時(shí)地把傷者送往醫(yī)院，剩下的工作就可以全部交給專業(yè)的醫(yī)生去解決了。2019年07月17日9936
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孫文海副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 手外科 兒童的活動(dòng)能力與好奇心很強(qiáng)，但由于年齡小，對各種潛在的危險(xiǎn)認(rèn)知不足，因此他們是手外傷的高發(fā)人群之一。損傷類型多種多樣，主要包括切割傷、擠壓傷、燒燙傷以及爆炸傷等等。手部受傷后不僅給孩子帶來身體傷痛，嚴(yán)重者甚至可造成手的不可挽回的缺損和殘疾，極大影響孩子是心理發(fā)育和健康成長，給孩子以及父母帶來終身的巨大遺憾和痛苦。雙手如此重要，尤其是父母的寶貝孩子，如何在手部外傷后正確就診，得到最正確的治療，從而最好地恢復(fù)手的功能和外觀，是廣大患者必須要認(rèn)真了解慎重考慮的問題。而如何就醫(yī)，如何選擇正確的醫(yī)院和真正水平高的專業(yè)醫(yī)生是首先面臨的抉擇，至關(guān)重要！將直接決定治療的結(jié)果。選擇有多重要，一念天堂一念地獄！絕不是危言聳聽。下面是一個(gè)不幸而又幸運(yùn)的女孩的故事。小薇是個(gè)漂亮可愛的小姑娘，四歲的她正是活潑愛動(dòng)、無憂無慮的時(shí)候，幼兒園里與老師和小朋友們在一起，每天都很開心。不想意外卻突然降臨，有一天，幼兒園小朋友不慎推到了課桌，沒能躲開的小薇被沉重的的課桌砸傷右手，中指、無名指末節(jié)被砸的血肉模糊血流不止，嚇壞了所有人。心急如焚的老師和父母匆忙帶著啼哭不已的小薇趕往江蘇泰州的本地醫(yī)院進(jìn)行治療，醫(yī)生檢查后告知孩子兩個(gè)受傷的手指只能分別截掉一節(jié)，視孩子為寶貝的父母無論如何不能接受孩子失去手指，不得已他們長途跋涉200多公里打車到上海尋求治療，輾轉(zhuǎn)上海多家大醫(yī)院，醫(yī)生都給出建議截指的治療方案。一想到原本健康活潑的女兒從此兩個(gè)殘疾的手指伴隨終身，絕望的父母嚎啕大哭。走投無路的小薇父母含淚執(zhí)著地多方托人打聽，最終幸運(yùn)女神眷顧了孩子，因?yàn)槁?lián)系到了上海九院整復(fù)外科，醫(yī)院聯(lián)系到我。我本身是全國手外科以頂尖顯微外科技術(shù)業(yè)內(nèi)聞名的醫(yī)生。到達(dá)九院后，急診值班醫(yī)生為小薇開通綠色通道迅速辦理了住院手續(xù)立即安排急診手術(shù)。雖然已經(jīng)晚上十一點(diǎn)多，接到電話后我從家中立即打車趕到醫(yī)院，盡量能多快一分鐘，讓孩子少忍受一分鐘的疼痛。趕到進(jìn)入手術(shù)室后我仔細(xì)檢查了受傷手指的傷情，右手中環(huán)指末節(jié)部分幾乎全部離斷，僅剩余少許肌腱連接，遠(yuǎn)端擠壓挫傷嚴(yán)重，顏色蒼白干癟沒有絲毫血運(yùn)，只能進(jìn)行精細(xì)的顯微手術(shù)接通斷指的血管才有可能保住手指，但手指挫傷嚴(yán)重，孩子手指末端血管僅0.2-0.3mm粗細(xì)，血管吻合難度極大。孩子父母了解到手術(shù)的困難，但只要有萬分之一的希望，依舊堅(jiān)持不放棄。難度是非常大的，但經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)高超的我屏息靜氣，從創(chuàng)面清創(chuàng)到固定指骨到吻合血管，全部在高倍顯微鏡下一絲不茍手術(shù)，最終兩指均成功地吻合動(dòng)脈靜脈成功，去除止血帶的一剎那，蒼白的手指立刻變得鮮紅，我不禁長長舒了一口氣，這時(shí)手術(shù)間一起奮戰(zhàn)整夜的護(hù)士麻醉師們響起一片掌聲……父母一夜未眠焦急在手術(shù)室門口等待，漫長的5個(gè)小時(shí)后，我給他們展示的手術(shù)后的紅紅的手指照片并交代了手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)，孩子父母滿含感激的淚水但臉上卻滿是由衷的笑容。當(dāng)然術(shù)后的護(hù)理也是重要，絲毫馬虎不得的，每天早晨我都要來病房看望小薇，夸獎(jiǎng)她懂事配合治療。3天后，我告訴小薇父母，手指基本已經(jīng)成活，失敗的幾率很小了。10天后，手指順利成活出院。出院時(shí)孩子留下了甜甜的笑容。術(shù)后六周小薇恢復(fù)良好，拆線及清除痂皮后的手指顏色紅潤指腹飽滿，耶！斷掉的手指終于完美地長回去了！常有人問我，時(shí)常與各種肢體畸形、各種燒燙傷瘢痕及手足疾患打交道，有沒有過疲憊感，“辛苦是肯定有的，但我喜歡做醫(yī)生，我的專業(yè)也早已融入我的血液，精益求精給患者最好的治療是我始終追求的目標(biāo)”。從年輕醫(yī)生時(shí)每每做好一例完美的手術(shù)，看到患者良好恢復(fù)后臉上的笑容，心里充滿了驕傲和成就感，并暗暗下決心發(fā)揮自己擅長手術(shù)的優(yōu)勢給遇到我的病人最好最專業(yè)的治療：“讓每一個(gè)遇到我的患者都是幸運(yùn)的”，這就是我的初心，也是作為座右銘至今始終保持著。2019年01月17日3244
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孫文海副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 手外科 （一）手指再造，全球的亮點(diǎn)在中國。（二）手指缺損了怎么辦？（三）再造的起源（四）拇手指缺損的分度（五）再造的方法選擇（附術(shù)后12年功能視頻）上海九院的拇手指美學(xué)再造，代表國際國內(nèi)此領(lǐng)域頂尖水平?！癗oonetearsapatchfromanewgarmentandsewsitonanoldone;ifhedoes,hewillhavetornthenewgarment,andthepatchfromthenewwillnotmatchtheold.”(LukeChapter5:36)2018年12月28日4444
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謝松林主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 手外科醫(yī)院 我堅(jiān)持不懈的做再造方面的手術(shù)十余年，把很多臨床工作和精力都放到再造這一塊。因?yàn)殚L期的堅(jiān)持和堅(jiān)守，最近幾年聯(lián)系找我做手指再造、甲床修復(fù)、關(guān)節(jié)移植和再植術(shù)后翻修的病友越來越多，但是有些個(gè)別的病友因?yàn)橐恍┨厥馇闆r不適宜手術(shù)，或者暫時(shí)不適宜手術(shù)，覺得有必要把術(shù)前注意事項(xiàng)總結(jié)一下告訴那些想做再造與修復(fù)的病友。 現(xiàn)在年輕人對手指的功能和外觀要求越來越高，尤其是外觀。先天畸形、外傷導(dǎo)致的手指和甲床的缺失、畸形在臨床中比較常見。現(xiàn)在很多年輕病友或者小孩的父母多會(huì)去尋求修復(fù)與再造。 一般情況下手指再造、關(guān)節(jié)移植和甲床移植手術(shù)多需要切取足址的指甲和指腹組織，或者足址的關(guān)節(jié)，需要吻合血管，既要注重功能，也要重視外觀，屬于一項(xiàng)要求很高的精品手術(shù)。吻合血管的手術(shù)都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，盡管我們血管吻合技術(shù)很熟練，也不能保證百分之百成功，高水平醫(yī)師總體成活率大概在98%左右。 手指的畸形、缺損既影響功能也影響外觀，有的時(shí)候?qū)蜆I(yè)都有些影響，有些患者由此情緒低落，甚至個(gè)別的性格孤僻，害怕融入社會(huì)。由此有些患者全國各地到處求醫(yī)，甚至把人生的所有希望都押注到某個(gè)醫(yī)師的手指再造手術(shù)上。患者對醫(yī)師的期望過高，無形中增加了醫(yī)師的壓力和責(zé)任。再造手術(shù)技術(shù)要求很高，需要熟練的顯微血管吻合基本功，需要精密的術(shù)前設(shè)計(jì)，手術(shù)時(shí)間也比較長，醫(yī)師很辛苦。所以很多大型公立醫(yī)院手外科、整形科和骨科醫(yī)師都不太愿意做手指再造手術(shù)，把手指再造當(dāng)做畢生的事業(yè)追求就更少啦。 為了提高再造手術(shù)的效果和滿意率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬術(shù)前應(yīng)當(dāng)注意的一些事項(xiàng)： 1、要樹立正確的人生觀，心里健康，性格樂觀豁達(dá)，心態(tài)平和不暴躁，情緒穩(wěn)定不易激動(dòng)，與人為善，性格合群不孤僻。無心身方面的疾病。 2、手術(shù)方案要與單位領(lǐng)導(dǎo)、家人、親友多溝通，尋求理解和支持，包括資金支持，術(shù)前最好要有家人陪同和同意。 3、充分考慮住院費(fèi)用、住院和康復(fù)時(shí)間，再造手術(shù)恢復(fù)周期比較長，有的需要二期取出內(nèi)固定、肌腱黏連松解或修整外形，費(fèi)用和時(shí)間盡量留有余地。不能因?yàn)橘M(fèi)用和時(shí)間影響到生活、學(xué)習(xí)、工作甚至家庭和諧。 4、術(shù)前、住院期間和術(shù)后都要主動(dòng)多和手術(shù)醫(yī)師溝通，信任醫(yī)師并能夠積極配合醫(yī)師，能夠長期配合醫(yī)師的隨訪工作。 5、住院期間和術(shù)后至少一個(gè)月不抽煙，煙癮很重的術(shù)前要戒煙一個(gè)月以上。 6、身體健康，體重指數(shù)接近正常，無長期嚴(yán)重的糖尿病，無心腦血管方面嚴(yán)重疾病，無血液系統(tǒng)方面的疾病，無其他嚴(yán)重疾病。體質(zhì)虛弱、太瘦、太胖的建議鍛煉身體接近正常后再考慮手術(shù)。 7、無腳氣、甲癬，腳氣、甲癬的先要抗真菌藥物治療好以后再考慮手術(shù)。 8、下肢無反復(fù)破潰病史，足部和足址無嚴(yán)重畸形和外傷手術(shù)史，下肢和足部功能正常。 9、手指各個(gè)正常關(guān)節(jié)功能鍛煉正常或接近正常，手指各關(guān)節(jié)伸屈肌力正常（強(qiáng)有力），達(dá)到五級(jí)。 10、術(shù)前一個(gè)月最好堅(jiān)持每天跑步半小時(shí)，每天溫水泡腳。每天鍛煉手部、前臂、足址肌力，進(jìn)行力量訓(xùn)練。 11、要有不怕苦不怕痛的精神和毅力，不嬌氣，術(shù)后能夠自覺堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。 12、不理解和不懂的地方隨時(shí)跟醫(yī)師（我）聯(lián)系。 本文系謝松林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月11日9235
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張強(qiáng)主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 骨科 一、環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。二、體位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。三、再植指血運(yùn)觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指針。（一）指體色澤斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時(shí)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動(dòng)脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時(shí)間，仍未改善，懷疑有動(dòng)脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變?yōu)榛疑父箯埩Φ?，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動(dòng)脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，重建靜脈回流。再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時(shí)間過長，部分細(xì)胞已開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。（二）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸檢測，并及時(shí)記錄。為了獲得正確指溫?cái)?shù)據(jù)，每次對斷指進(jìn)行檢測前，應(yīng)及時(shí)記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤變?yōu)樯n白，說明指標(biāo)發(fā)生動(dòng)脈供血障礙。在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時(shí)，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。（三）毛細(xì)血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時(shí)可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動(dòng)脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。（四）指腹張力再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標(biāo)。（五）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動(dòng)脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動(dòng)脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是：動(dòng)脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時(shí)間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。斷指缺血時(shí)間過長再植后的臨床表現(xiàn)：指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。四、止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。五、飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。六、抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時(shí)間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)給藥3～5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢問患者有無不適。七、功能鍛煉 再植的手術(shù)，可使多數(shù)再植肢體恢復(fù)一定或相當(dāng)理想的功能。也有個(gè)別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無用，去之又覺得可惜，形成一個(gè)贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復(fù)傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎(chǔ)上，一定要使傷肢恢復(fù)最大的功能。1、術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3h。3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增。患指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6h。4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日4h。2013年01月23日6089
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2012年12月04日2887
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