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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達(dá)到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個月時間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。術(shù)前我們需要評估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭。術(shù)前肝臟儲備功能評估：我們術(shù)前會精確評估肝臟儲備功能，這對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義。我們會采用影像學(xué)肝實質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh 分級及吲哚氰綠15 min 滯留率（ICGR15）分級，在三個層面評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機(jī)體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積（精確到患者個體的維持正常生理的最小剩余肝體積），是肝臟切除手術(shù)規(guī)劃的重要指標(biāo)。對于一般的肝功能正常、切肝量較小的患者，我們通過CT、MRI大致估算出切肝范圍，通過肝功能Child-Pugh 分級（患者的生化白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間、肝性腦病情況、腹水情況），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A級可以耐受手術(shù)，Child B級經(jīng)過保肝、白蛋白輸注等肝臟功能改善到A級可以手術(shù)，Child C級不能耐受肝切除手術(shù)。但對于肝硬化患者、腫瘤較大、或腫瘤侵犯重要血管的患者，需要通過精確地三維成像，計算切除肝體積、剩余肝體積，精確地評估手術(shù)切除的可行性。在以往復(fù)雜手術(shù)中，醫(yī)生主要依據(jù)患者CT和核磁共振圖像，由于只是平面化的二維圖像，醫(yī)生需要依靠自己的想象構(gòu)造出器官和腫瘤的立體空間商討幾套手術(shù)方案，在手術(shù)室動刀打開腹腔后才能選擇到最佳手術(shù)方案。而如今，隨著3D可視化技術(shù)的應(yīng)用與普及，應(yīng)用計算機(jī)技術(shù)，將二維圖像重新構(gòu)建三維圖像，通過人工智能技術(shù)，標(biāo)注腫瘤。醫(yī)生在術(shù)前就能精準(zhǔn)窺見肝臟內(nèi)部全貌，確定切肝范圍及剩余肝體積，確定腫瘤與血管間的關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)變異血管，制定詳細(xì)完善的手術(shù)方案，顯著降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，為精準(zhǔn)醫(yī)療的下一步發(fā)展打下夯實的基礎(chǔ)，給腫瘤患者帶來福音。為保證手術(shù)安全，剩余肝體積要大于根據(jù)患者身高、體重計算出的標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%。吲哚氰綠排泄試驗是利用吲哚氰綠在血漿中與清蛋白及脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄的生物代謝特點(diǎn)，檢測其清除率來了解肝臟的排泄功能及肝臟的有效血流量。方法：常采用靜脈注射0.5mg/kg的吲哚氰綠，于15min時測定滯留率，正常值為(7.83±4.31)%，正常上限為10%，年齡大者滯留率高。過去通過連續(xù)抽血檢查，目前我們是通過無創(chuàng)機(jī)器檢測，通過鼻夾夾在患者鼻翼，像檢測血氧一樣，得到吲哚氰綠15 min 滯留率(ICG R15)。吲哚氰綠15 min 滯留率越高說明肝臟功能越差，需要保留的剩余肝體積越大。只有通過術(shù)前精確的評估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，才能保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭，保證患者術(shù)后安全的康復(fù)。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午2020年01月17日
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