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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 王璐璐,孔為民高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN II-III)經(jīng)宮頸冷刀錐切術(即用手術刀錐切切除部分宮頸組織,以下簡稱錐切術)治療后能有效減少宮頸癌的發(fā)生率已成為共識。手術切除宮頸組織的范圍起自宮頸病變區(qū)域以外的正常組織,呈圓錐形切除大部分宮頸及宮頸管黏膜。切除的組織皆有組織病理學診斷,并要特別注意切除邊緣是否有高級別病變,進而明確診斷及CIN分級,指導下步治療。本文就錐切術后常見的的注意事項進行歸納總結。1、術后一般護理:出院后患者進食高營養(yǎng)、高蛋白、維生素豐富、易消化的飲食,忌食過度辛辣的食物,注意休息,盡量臥床,避免劇烈活動和重體力活動;術后1周左右開始會有陰道排液,呈淡血性液體,可能會持續(xù)1-3月,這是因為錐切手術后宮頸的形狀是重新成型的,在愈合過程中會有很多分泌物,分泌物如不及時清除一方面會影響愈合,另一方面會有感染的風險。此期間重要的是進行認真陰道沖洗,我院的經(jīng)驗是每次用36%聚甲酚磺醛溶液5ml兌200-250ml溫開水(比例是1:40到1:50左右)隔日陰道沖洗。當然在經(jīng)期和出現(xiàn)明顯陰道流血時應停止陰道沖洗。此外,這期間應保持外陰清潔,禁性生活(建議禁欲3個月),禁盆浴及坐浴。另外,錐切術后由于盆腔充血,患者可出現(xiàn)下腹不適,小腹墜脹感,可持續(xù)3個月左右后緩解,這屬于正常情況,不必過于緊張。2、錐切術后常見并發(fā)癥的處理:①術后出血:錐切術后宮頸創(chuàng)面再次出血的病例臨床時有發(fā)生,多為脫痂出血。這種脫痂出血常出現(xiàn)在錐切術后1-2周,并持續(xù)1-2周。對于患者來說,脫痂出血一般不需要處理,但如陰道出血量達到或者大于月經(jīng)量,色鮮紅,則應及時返院進行相應處理,如陰道填紗壓迫止血。如果壓迫無效則可能需再次宮頸縫合。②盆腔感染:由于宮頸創(chuàng)面組織壞死出血,破壞了宮頸及陰道的生理環(huán)境及其免疫功能,一方面為寄生在陰道宮頸的病原體提供了良好的生存繁殖條件,增加感染的風險。因此如果出現(xiàn)發(fā)熱,下腹痛,陰道排液增多、渾濁、膿性、有臭味時,應及時就診處理。③宮頸粘連:錐切術后宮頸創(chuàng)面在成型愈合過程中,如果陰道沖洗不認真,或手術時宮頸擴張得不足夠,或術后宮頸填塞的時間不夠長,就會發(fā)生宮頸粘連。如果錐切術后經(jīng)血排出不暢,經(jīng)血積于宮腔內(nèi)引起明顯的下腹痛,患者應及時就醫(yī)。④宮頸機能不全:由于宮頸黏膜缺失、黏液分泌減少,再加之宮頸口松弛,宮頸對外界病原菌入侵的屏障作用喪失,下生殖道感染時病原菌更易上行擴散,引起內(nèi)生殖道及盆腔感染,造成不孕的可能;另一方面,對于有生育要求的婦女,由于錐切術后宮頸內(nèi)口松弛,患者在孕期發(fā)生自然流產(chǎn)的幾率較非錐切術者高,特別是在中期妊娠時,應注意有無明顯的宮頸松弛和先兆流產(chǎn)的癥狀(包括陰道流血、腹痛等),必要時需要在孕12-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術,以減少流產(chǎn)、早產(chǎn)的風險。3、錐切術后病理的進一步治療①切緣陽性:宮頸錐切術后病理學切緣狀況,可能是CIN持續(xù)性存在或復發(fā)的一個危險因素。根據(jù)切緣CIN級別,高危HPV監(jiān)測、病人年齡、其意愿、隨診條件等綜合評估后作出相應處理。如切緣為CINI,可觀察,不予處理;若切緣為CINII-III,隨診3-6個月后復查液基細胞學檢查,或再次宮頸錐切術。對于切緣為CIN III,無法重復錐切、無生育要求,且隨訪困難的患者,可行全子宮切除術。若為原位腺癌,由于其病變的多灶性和跳躍性,建議積極治療。②宮頸浸潤癌:由于活檢取材部位有限,錐切術的宮頸組織范圍較大,可能出現(xiàn)錐切術前未發(fā)現(xiàn)的浸潤癌灶。一般認為,術前是宮頸的癌前病變CIN III,術后病理是宮頸癌的可能性為5%左右。術后病理如為宮頸癌,可以采用相應的手術治療。這些宮頸癌病人一般分期多較早,經(jīng)過進一步治療一般預后良好,因此不要太緊張。4、錐切術后的隨訪CIN宮頸錐切術后切緣陰性患者的復發(fā)風險明顯減小,因此對于這類患者,宮頸錐切治療已足夠,無需其他進一步處理,但長期密切的隨訪仍是必須的。相關研究發(fā)現(xiàn)CIN錐切治療后的復發(fā)多出現(xiàn)于術后2年內(nèi),建議術后第1年每3個月隨診1次;第2年每6個月隨診1次;以后每年1次隨診,連續(xù)10年,再回歸到常規(guī)篩查過程。當然也可根據(jù)高危HPV感染的情況決定隨訪間隔時間。如對于高危HPV陰性的病人,可適當延長隨訪間隔時間。2012年09月23日
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