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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開(kāi)講大型手術(shù)，我卻要在這里和公眾談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個(gè)小手術(shù)。手術(shù)雖小，也有講究?！韭殉材夷[剔除術(shù)】對(duì)于卵巢囊腫剔除，如果適合通過(guò)腹腔鏡手術(shù)，個(gè)人建議手術(shù)時(shí)在肚子上多切開(kāi)一個(gè)0.5厘米長(zhǎng)的小口，尤其對(duì)于沒(méi)有懷孕生子、沒(méi)有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無(wú)孔（經(jīng)胃腸道）腹腔鏡手術(shù)，多一個(gè)小切口可能會(huì)使腹壁的美觀程度有所下降，但個(gè)人認(rèn)為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上多一個(gè)小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個(gè)孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時(shí)候也更方便（后面會(huì)提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時(shí)候，可以通過(guò)一個(gè)孔用水不停沖洗，小的出血會(huì)自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時(shí)候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點(diǎn)狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對(duì)卵巢功能的損傷會(huì)相對(duì)小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來(lái)止血，而通過(guò)傳統(tǒng)的縫合方法來(lái)止血?？p合過(guò)程中，多出來(lái)的一個(gè)孔就像多了一只手，很有幫助。當(dāng)然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛(ài)。【子宮肌瘤剔除】對(duì)于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開(kāi)腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開(kāi)腹剔除還是微創(chuàng)剔除個(gè)人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因?yàn)?，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來(lái)了孩子，帶來(lái)了歡笑，即使不再有功能了，也是一個(gè)隨身攜帶的“高級(jí)古董”，不能因?yàn)槟挲g大了、生小孩了、犯了錯(cuò)誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會(huì)變成男人、不會(huì)迅速衰老、也不會(huì)影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會(huì)有腸管來(lái)填充。換句話說(shuō)，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對(duì)于大多數(shù)人而言，腸管會(huì)很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會(huì)有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對(duì)失去子宮的“委屈”，會(huì)產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對(duì)于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒(méi)有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開(kāi)一個(gè)小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時(shí)候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴(yán)實(shí)?！咀訉m頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到進(jìn)一步診斷的作用，對(duì)部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個(gè)星球上宮頸癌手術(shù)的絕對(duì)大咖之一，卻對(duì)宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過(guò)吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒(méi)有得到公認(rèn)）。我設(shè)計(jì)了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時(shí)候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時(shí)候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為L(zhǎng)EEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因?yàn)樗倪吘壐蓛翡J利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來(lái)決定。題外話手術(shù)需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，即使排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，如果沒(méi)有合并癥，卻一個(gè)勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過(guò)各種途徑擠進(jìn)去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會(huì)讓最需要的病人受傷。做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認(rèn)為，大型手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時(shí)還是要追廟。不是說(shuō)大和尚在小廟里不能做這個(gè)手術(shù)，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒(méi)有合并癥的手術(shù)，也許可以追和尚。相關(guān)部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會(huì)不開(kāi)普通門診。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來(lái)就做大手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會(huì)吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等是出路。2021年09月26日
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個(gè)小手術(shù)，與需要的朋友分享，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤和子宮頸錐切。一對(duì)于卵巢囊腫剔除，如果做腹腔鏡手術(shù)，個(gè)人建議在肚子上多切開(kāi)一個(gè)0.5厘米長(zhǎng)的小孔。雖然這樣會(huì)讓病人腹壁的美觀程度有所下降，因?yàn)楝F(xiàn)在追求單孔（臍孔）甚至無(wú)孔（經(jīng)胃腸道等自然腔道）腹腔鏡，但個(gè)人認(rèn)為多的一個(gè)孔是有用的，尤其對(duì)于沒(méi)有懷孕生子、沒(méi)有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。為什么？第一，多一個(gè)孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時(shí)候也更方便（后面會(huì)提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時(shí)候，可以通過(guò)一個(gè)孔用流水不停沖洗，小的出血會(huì)自然停止。正如牙齒出血或者鼻子出血的時(shí)候，并不都需要縫合，也不需要電凝類似，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點(diǎn)狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對(duì)卵巢功能的損傷會(huì)相對(duì)小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來(lái)止血，而通過(guò)傳統(tǒng)的縫合來(lái)止血?？p合過(guò)程中，多出來(lái)一個(gè)孔就有很有幫助。當(dāng)然，多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛(ài)。二然后說(shuō)說(shuō)子宮肌瘤剔除。對(duì)于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開(kāi)腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合“有關(guān)各方”的情況，權(quán)衡斟酌。可參見(jiàn)下面兩篇文章【子宮肌瘤十日譚】 第四日：是切除子宮還是剔除肌瘤和【子宮肌瘤十日譚】 第五日：是開(kāi)腹剔除還是微創(chuàng)剔除個(gè)人而言，我傾向于在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因?yàn)?，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來(lái)了孩子，帶來(lái)了歡笑，即使不再有功能了，也是一個(gè)隨身攜帶的“高級(jí)古董”，不能因?yàn)槟挲g大了、生小孩了、犯了錯(cuò)誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會(huì)變成男人、不會(huì)迅速衰老、也不會(huì)影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會(huì)有腸管來(lái)填充。換句話說(shuō)，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對(duì)于大多數(shù)人而言，腸管會(huì)很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會(huì)有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對(duì)失去子宮的“委屈”，會(huì)產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡性變的可能，對(duì)于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為，盡管在病人以外的人看來(lái)，有些難以理解。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開(kāi)一個(gè)小孔，理由仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時(shí)候更順手，縫合更順手和更結(jié)實(shí)一些。因?yàn)?，剔除瘤子留下子宮的目的，很多時(shí)候是為了生小孩，需要留下一個(gè)縫合可靠的健全子宮，而不是局部脆弱的子宮。三最后說(shuō)說(shuō)宮頸錐切。宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）?？梢哉f(shuō)，宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到準(zhǔn)確診斷的作用，對(duì)部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個(gè)星球上宮頸癌手術(shù)的絕對(duì)大咖之一，卻對(duì)宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過(guò)吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒(méi)有得到公認(rèn)）。我設(shè)計(jì)了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時(shí)候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時(shí)候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為L(zhǎng)EEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因?yàn)樗倪吘壐蓛翡J利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，醫(yī)生見(jiàn)仁見(jiàn)智，需要根據(jù)病人的病情況來(lái)決定。四而從醫(yī)生的角度，手術(shù)需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告誡我們，手術(shù)不是炫技，“外科醫(yī)生的職責(zé)并不是創(chuàng)造吉尼斯紀(jì)錄，而是讓我們的患者信任自己，并為患者提供適合他們的治療手段”。是的，如果手術(shù)做得很漂亮，但手術(shù)本身并不需要做，那只會(huì)在錯(cuò)誤的道路上走得更遠(yuǎn)。所以，無(wú)論何時(shí)，無(wú)論何地，我秉承以下信條：“只開(kāi)該開(kāi)的口、只開(kāi)該開(kāi)的藥、只開(kāi)該開(kāi)的刀”。五至于哪些手術(shù)需要到哪些醫(yī)院做，這就比較難以回答了。我傾向這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)科合并癥多，建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，即使排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，可能也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，且沒(méi)有內(nèi)外科合并癥，卻一個(gè)勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得考慮了。您或許可以通過(guò)各種關(guān)系擠進(jìn)去，但是仍然占用了寶貴的專業(yè)資源，讓更需要的病人受傷。還有，做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生），也是令人頭疼的問(wèn)題。個(gè)人同樣認(rèn)為，大的手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時(shí)還是要追廟。不是說(shuō)大和尚在小廟里不能做這個(gè)手術(shù)，而是小廟的術(shù)后保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒(méi)有合并癥的手術(shù)，也許追和尚就可以了。這大概是為什么心胸外科醫(yī)生很難獨(dú)立開(kāi)業(yè)，而牙科和局部整形美容科能獨(dú)立開(kāi)業(yè)的原因之一吧。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正在計(jì)劃建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸不開(kāi)普通門診了。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生不太可能一上來(lái)就做大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會(huì)吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等等會(huì)是出路。2018年04月23日40220
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 在得知自己的良性卵巢囊腫也需要手術(shù)后，患者最關(guān)心兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)問(wèn)題是：手術(shù)是微創(chuàng)還是開(kāi)刀??？另一個(gè)問(wèn)題是：把瘤子切下來(lái)就行，還是需要切卵巢？下面我們就來(lái)說(shuō)道說(shuō)道。良性囊腫首選腹腔鏡腹腔鏡大家都知道，它是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，適合各類腹部臟器疾病的外科治療，良性卵巢囊腫就是其中之一。一般腹腔鏡手術(shù)只會(huì)在患者腹部留下2~3個(gè)0.5~1厘米的小切口，所以大家不用擔(dān)心手術(shù)會(huì)造成很大的傷口和疤痕。（如圖1）（圖1）但是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)需要采用頭低腳高的體位，以便給醫(yī)生提供更好的手術(shù)視野，并減少術(shù)后麻醉引起的頭痛等不良癥狀。但是也有研究表明，頭低腳高會(huì)增加心臟的負(fù)荷。所以患有高血壓、冠心病等心血管疾病，不能耐受麻醉體位的患者，可能就需要開(kāi)腹來(lái)進(jìn)行手術(shù)了。其次，如果患者因?yàn)槎啻问中g(shù)等原因，造成腹腔內(nèi)粘連非常嚴(yán)重，可能也需要做開(kāi)腹手術(shù)。再者，如果術(shù)前檢查考慮腫物為惡性的，也建議開(kāi)腹手術(shù)。總之，如果是良性的卵巢囊腫，且患者身體狀況良好，首選腹腔鏡治療。有生育要求盡量選用保留卵巢的手術(shù)方案良性卵巢囊腫的手術(shù)方案包括：剝除術(shù)（就是只剝除囊腫）、患側(cè)（單側(cè)）卵巢+輸卵管切除、雙側(cè)卵巢+輸卵管+子宮全部切除。那么都根據(jù)哪些因素來(lái)決定手術(shù)怎么做呢？那就是患者的年齡、生育要求及兩側(cè)卵巢的發(fā)病情況。①年輕、有生育要求、單側(cè)良性腫瘤的患者，首選患側(cè)卵巢腫物剝除，但是如果腫物巨大，基本將卵巢正常組織破壞殆盡，那么也只能選擇切除患側(cè)卵巢。總原則就是，盡可能保留患側(cè)正常卵巢組織和對(duì)側(cè)正常卵巢。②年輕、有生育要求、雙側(cè)良性卵巢腫瘤的患者，爭(zhēng)取做卵巢腫物剝除術(shù)，保留正常卵巢組織，以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。③已進(jìn)入更年期，沒(méi)有生育要求的女性，可考慮進(jìn)行患側(cè)輸卵管+卵巢切除術(shù)，或雙側(cè)輸卵管+卵巢+子宮的切除。所以，如果您不幸患上了卵巢囊腫，即使是良性的，也是越早手術(shù)對(duì)卵巢的損傷越小。等到腫物將卵巢的正常組織都破壞之后，只能悔之晚矣。特別是對(duì)于想要寶寶的患者，一定要聽(tīng)從醫(yī)生的建議，不可任性而為。北大醫(yī)院婦科卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)小貼士：●手術(shù)麻醉方式：全麻（靜脈全麻或吸入性全麻）?！褡≡簳r(shí)間：術(shù)前2天，術(shù)后2~4天。●是否拆線：使用可吸收縫合線的患者無(wú)需拆線；使用普通縫合線的患者，在術(shù)后第4天拆線，已經(jīng)出院的患者直接到住院部找主管醫(yī)生拆線。●術(shù)后復(fù)查：術(shù)后第一次月經(jīng)來(lái)潮干凈后進(jìn)行一次復(fù)查，目的是查看有無(wú)炎癥感染、盆腔積液等情況。但想了解囊腫是否切除的干凈，術(shù)后一個(gè)月卵巢可能還沒(méi)完全復(fù)原，會(huì)有一些假象。所以可在術(shù)后2~3個(gè)月再?gòu)?fù)查一次B超。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年09月27日53454
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