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唐競主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 機器人輔助髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前應(yīng)用開始比較多起來了，一些大的醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)中心在越來越多患者使用機器人輔助手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病。機器人輔助的優(yōu)勢是假體位置容易確定，尤其對于伴有明顯畸形的患者，可以更準(zhǔn)確地幫助手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確安放假體，避免由于患者骨質(zhì)畸形和手術(shù)中體位變化影響關(guān)節(jié)假體安放位置不佳的情況發(fā)生。機器人輔助手術(shù)需要進行注冊和安放標(biāo)記支架的過程，一般來說需要傷口相對大一些，從而方便手術(shù)操作。但是這樣又不能獲得小切口微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。所以互相會有一些得失。熟練掌握小切口微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生，在使用機器人輔助手術(shù)時也可以做小切口微創(chuàng)手術(shù)的。就是在本身小切口微創(chuàng)的技術(shù)上疊加了機器人輔助操作的過程?？梢允够颊呒鹊玫叫∏锌谖?chuàng)手術(shù)損傷小的優(yōu)勢，又得到假體位置特別好的機器人輔助的結(jié)果。兩者互惠互利，相輔相成。小切口有多小呢？在實際操作中，在正常體重患者中，也可以得到9厘米左右的小切口。這樣的手術(shù)方式傷口小，出血少，疼痛輕，假體位置特別好，當(dāng)然會大大促進患者的康復(fù)過程，得到最好的治療效果。04月28日
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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 全髖關(guān)節(jié)置換與半髖關(guān)節(jié)置換的區(qū)別是什么來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請保留出處！髖關(guān)節(jié)由股骨頭和髖臼組成，它是人體最重要的承重關(guān)節(jié)，一旦出現(xiàn)問題會嚴重影響運動功能，髖部疾病的患者發(fā)展到晚期，保守治療無效，就要進行人工置換，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是施行手術(shù)將人工髖關(guān)節(jié)安裝入患者體內(nèi)，替代有疾病或損傷而不能正常活動的髖關(guān)節(jié)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括髖臼和股骨頭都置換。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，又稱股骨頭置換術(shù)，不做髖臼置換，而是以股骨頭假體與原來的髖臼組成關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)適應(yīng)癥:（1）、保守治療無效的終末期的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；（2）、各種原因引起的股骨頭壞死出現(xiàn)股骨頭塌陷；（3）、老年人移位的股骨頸骨折，內(nèi)固定手術(shù)失敗的股骨頸骨折；（4）、成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎等原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；（5）、創(chuàng)傷性的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：保守治療或內(nèi)固定手術(shù)后的髖臼或股骨頭骨折/脫位，后期可繼發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（6）、化膿性、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎后遺癥，在炎癥得到長期控制、各項感染指標(biāo)正常后可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換；（7）、其它疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨破壞、嚴重影響關(guān)節(jié)功能的：如炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎、血清陰性的關(guān)節(jié)病如強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等等；（8）、保髖手術(shù)失敗的患者；（9）、幼年期股骨頭骺病變后遺癥：如Perthers’s病、頭骺滑脫等；（10）、股骨近端腫瘤需要切除股骨頭和股骨頸的，可行腫瘤型人工髖關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)禁忌癥:（1）、有嚴重心、肺疾病，重要臟器疾病未得到有效控制者，難以耐受手術(shù)者；內(nèi)科合并疾病的種類、可控程度，以及心、腦、肺、肝、腎、造血的功能狀況，還有飲食、營養(yǎng)、精神、體能、肌肉力量、理解力等方面的情況，任何一方面的情況差到一定程度，都可能會被判定為禁忌證；（2）、髖關(guān)節(jié)感染、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎，全身任何部位存在感染或者可疑感染情況時，都會極大增加人工關(guān)節(jié)手術(shù)的感染風(fēng)險，因此都是禁忌證；（3）、骨骼發(fā)育未成熟者。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常注意事項：（1）、坐位：術(shù)后早期坐的時間不宜過長，不宜坐過低的椅子、沙發(fā)，不要交叉腿，前彎身不要超過90度。（2）、如廁：用加高的自制坐便器如廁，或在輔助下身體后傾患腿前伸入廁。（3）、取物：盡量不要彎腰撿地上的東西，不要突然轉(zhuǎn)身或伸手去取身后的物品。（4）、乘車：臀部位置向前坐，身體向后靠，腿盡量前伸。（5）、淋?。簜谟虾?，可進行淋浴，而站著淋浴有一定的危險，可坐一個高凳子，手持可移動噴頭，或由助手輔助擦浴。（6）、穿脫鞋襪：使用鞋拔子或助手幫助，選擇不系帶的松緊鞋、寬松褲，后外側(cè)切口者內(nèi)側(cè)提鞋。（7）、康復(fù)后可進行散步、園藝、騎車、兵乓球、游泳、跳舞等活動，避免跳躍、快跑、滑雪、網(wǎng)球等劇烈運動。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進修學(xué)習(xí)，掌握先進關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會手外科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海分會手外科學(xué)會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運動醫(yī)學(xué)協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。2024年09月02日494
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髖關(guān)節(jié)是人體的大關(guān)節(jié)之一，由股骨頭與髖臼構(gòu)成，作為負重關(guān)節(jié)，其活動度較大，是人體運動的重要部位。當(dāng)髖關(guān)節(jié)由于骨折、股骨頭缺血壞死、關(guān)節(jié)炎等造成關(guān)節(jié)嚴重破壞，出現(xiàn)疼痛以及活動障礙，且通過藥物、改變生活方式等手段已經(jīng)不能充分緩解時，則可以考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換可以幫助患者減輕疼痛并幫助恢復(fù)正常的活動功能，相當(dāng)于對髖關(guān)節(jié)進行了重建。自1960年首例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實施以來，經(jīng)過六十多年的臨床實踐，其已成為醫(yī)學(xué)史上最為成功的外科手術(shù)之一。在行髖關(guān)節(jié)置換時會將髖關(guān)節(jié)原有的受損部位切除，用人工髖關(guān)節(jié)假體代替原有的髖關(guān)節(jié)，一般來說髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可分為半髖置換術(shù)與全髖置換術(shù)。半髖置換術(shù)只置換股骨部分，也被稱為股骨頭置換術(shù)，植入物只有股骨柄和股骨頭，多用于老年患者的股骨頸骨折；全髖置換術(shù)包括置換髖臼和股骨頭，植入物除了股骨柄、球頭外還包括髖臼杯和內(nèi)襯，一般用于股骨頭與髖臼均受損的髖關(guān)節(jié)疾病，比如股骨頭缺血壞死，骨關(guān)節(jié)炎等。這樣看來髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中會有較多的假體被植入，所以它會是一個很大的手術(shù)嗎？雖然髖關(guān)節(jié)置換最初算是一個較大的手術(shù)，但隨著幾十年來的發(fā)展，相關(guān)技術(shù)已相當(dāng)成熟，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生一個小時左右即可完成。目前在美國每年實施的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已達到50萬例，超過闌尾切除、膽囊切除等常見手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也大大減少了手術(shù)對機體的創(chuàng)傷，無論是術(shù)中出血、住院天數(shù)還是手術(shù)疤痕均較以前有了很大的改善，甚至很多超高齡患者也可進行髖關(guān)節(jié)置換。一般術(shù)后第一天即可下地。圖7術(shù)后第一天患者助行器輔助下步態(tài)訓(xùn)練那么髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的功能能夠恢復(fù)多少呢？術(shù)后的康復(fù)鍛煉相當(dāng)重要，術(shù)后如果按照醫(yī)生的康復(fù)計劃循序漸進地進行股四頭肌、臀部肌肉等相關(guān)肌肉訓(xùn)練，除了一些強度特別高的運動之外，基本可以恢復(fù)正常的運動功能，做到和常人一樣散步、游泳等。隨著時間的推移，習(xí)慣之后甚至?xí)浫斯んy關(guān)節(jié)的存在，生活質(zhì)量會有很大的提高，所以對于有相關(guān)疾病的患者來說，髖關(guān)節(jié)置換是一個可以大大提升幸福指數(shù)的手術(shù)。當(dāng)然，在換了髖關(guān)節(jié)之后也并不意味著我們就可以毫無顧忌地使用人工關(guān)節(jié)了。人工關(guān)節(jié)就像汽車或是機器換上的零件一樣，也有一定的使用壽命，目前的人工關(guān)節(jié)基本上可以使用二十年左右，保養(yǎng)得好的話，使用壽命可在三十年以上，且隨著陶瓷等新材料技術(shù)的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)的使用壽命也在逐漸延長。如今溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院按照浙江省醫(yī)療保障局要求，已全面執(zhí)行人工關(guān)節(jié)國家?guī)Я坎少徴?，假體費用下降約80%。從2023年開始，我院關(guān)節(jié)外科收治的關(guān)節(jié)置換患者都將能享受這一惠民政策。2024年07月18日339
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 譯者點評：這篇文章存在很大的局限性在于，作者以骨性關(guān)節(jié)炎為對象，這類病人一般關(guān)節(jié)囊比較薄，而且與股骨頸股骨頭粘連比較嚴重，關(guān)節(jié)周圍的韌帶肌肉都是比較僵硬的，術(shù)中常常難以保留，或者術(shù)后縫合沒有太大意義；對于股骨頸骨折、股骨頭壞死來講，關(guān)節(jié)囊一般比較厚實，縫合起來畢竟是保留了更多的原裝物件，極端了想即便沒有脫位上的安全性，但至少也沒有壞處吧？直接前路(DAA)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)在過去的十年中不斷增加。根據(jù)Keggi等人的描述，該入路淺層利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的組織間隙，深層利用股直肌和臀中肌之間的組織間隙。此入路保留肌肉組織，存在明顯優(yōu)勢。臨床報告脫位率低、臼杯位置好、預(yù)后評分高、肌肉損傷少、術(shù)后患肢行走步態(tài)及負重明顯改善。保留和修復(fù)髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊被一些外科醫(yī)師推薦，而前方關(guān)節(jié)囊切除術(shù)也被其他同行提及且沒有報道因此導(dǎo)致脫位率增加。相比之下，采用后入路進行關(guān)節(jié)囊修復(fù)后，后路脫位的發(fā)生率明顯降低。方法經(jīng)機構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，對初次THA患者進行篩選，并招募志愿者參與這項隨機臨床試驗。一旦獲得知情同意，研究者完成術(shù)前篩查并確認研究資格。本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)是通過DAA行單側(cè)THA。入選標(biāo)準(zhǔn)：僅限于18歲以上的髖骨關(guān)節(jié)炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下及任何雙側(cè)THA患者、翻修手術(shù)、缺血性壞死或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。采用隨機數(shù)生成器確定1:1隨機計劃，患者在THA期間隨機接受關(guān)節(jié)囊切除或修復(fù)。術(shù)中實際的關(guān)節(jié)囊切除在手術(shù)結(jié)束時進行，以確保沒有其他可歸因于暴露或手術(shù)時間的差異影響結(jié)果。修復(fù)所需的時間被認為與切除的時間相同。為了盡量減少潛在的患者偏差，每位患者都被告知在臨床試驗中使用兩種手術(shù)技術(shù)。所有患者在術(shù)后4個月的隨訪中對手術(shù)治療進行了開盲。在每次隨訪時，通過兩種方法測量最大髖關(guān)節(jié)屈曲度：x線檢查和臨床角度測量儀。放射學(xué)測量時，患者直立站立，將手術(shù)肢體的足部放置在一個可以升降的平板上。平板升高至髖關(guān)節(jié)最大屈曲度，此時拍側(cè)位x線片。所有患者完成研究后，通過側(cè)位x線片獲得測量結(jié)果。主治醫(yī)師和上級醫(yī)師分別測量系列x線片兩次，間隔兩周，以評估ASIS和腰椎測量的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的差異，以及使用Brooker分類評估一年后x線片上的異位骨化情況。臨床上還使用測角儀器來測量髖關(guān)節(jié)屈曲度，患者仰臥在檢查臺上，患者主動屈曲術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)。在每次臨床隨訪中分別使用VAS和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分(HOOS)來評估患者疼痛和總體結(jié)果。術(shù)后急性脫位的發(fā)生率也在每次就診時記錄在案。結(jié)果共有82名THA患者被納入研究，38名擬隨機接受關(guān)節(jié)囊切除術(shù)，44名關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)，共有10名患者在手術(shù)前退出實驗。因此，最終的研究樣本包括72名患者。在這72名患者中，37例隨機分為關(guān)節(jié)囊切除組，35例隨機分為修復(fù)組。其中女性29例(切除組14例，修復(fù)組15例)，男性43例(切除組23例，修復(fù)組20例)。切除組的平均年齡為65歲，修復(fù)組的平均年齡為64.5歲。臨床測量術(shù)后最大髖關(guān)節(jié)屈曲度和臨床測角儀測量基線比較兩組間均無顯著差異(表1)。4個月時，用測角儀測量的髖關(guān)節(jié)屈曲度中位數(shù)修復(fù)組為105(IQR96-116)，切除組為110(IQR105-120)(p=0.44)。在12個月時，切除組患者的髖關(guān)節(jié)屈曲中位數(shù)為109(IQR102-120)，而修復(fù)患為110(IQR105-120)(p=0.46)。雖然兩組從術(shù)前到術(shù)后4個月(p=0.61)和1年(p=0.85)的屈曲程度都有所增加，但差異不顯著。所有患者均未出現(xiàn)屈曲攣縮。影像測量術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲度在影像學(xué)測量方面，兩組間無顯著差異(表2)。四個月時，切除組和修復(fù)組的中位屈曲度分別為97(89-106)和103.5(96.5-108)(p=0.08)。同樣，在12個月時，患者髖關(guān)節(jié)屈曲中位數(shù)切除組為100(IQR93.5-112)，而修復(fù)組為105.5(IQR96-109.5)(p=0.35)。雖然x線測量值比測角儀測量值變化更大，但對于髖關(guān)節(jié)屈曲的ASIS和脊柱測量值，評分者之間內(nèi)部都有良好的一致性。第一次和第二次的脊柱測量評分者間可信度分別為0.86和0.85。ASIS測量值為0.83。脊柱測量的每一次評分可信度分別為0.95和0.96，第一次和第二次x線的評分可信度分別為0.88和0.98。臨床結(jié)果兩組在疼痛(表3)和功能(表4)方面無顯著差異。術(shù)后4個月切除組VAS疼痛評分為2分，而修復(fù)組為3分(p=0.70)。一年后，切除組VAS疼痛評分降至0分，修復(fù)組降至1分(p=0.12)。以類似的方式，各組的HOOS評分均有所提高，但在4個月(0.81)及1年(p=0.46)的時間間隔上沒有差異。在研究期間，沒有患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。討論直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前獲得了越來越多的關(guān)注。令人感興趣的是髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊的處理，是否對其修復(fù)或切除。此外，與切除相比，修復(fù)是否有額外的優(yōu)點或缺點？在后入路中關(guān)節(jié)囊尤為重要，在前外側(cè)入路修復(fù)外展肌止點對于獲得良好的預(yù)后至關(guān)重要。與其他入路相比，前方關(guān)節(jié)囊對于直接前入路沒有那么重要，甚至沒有發(fā)揮作用。我們的隨機臨床試驗的目的是比較DAA患者的活動范圍、疼痛、功能和并發(fā)癥。我們的結(jié)果沒有特別支持任何一種方法。最初，人們擔(dān)心切除關(guān)節(jié)囊可能使患者更容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，就像以往后入路的情況一樣。Prietzl等人對1972例患者進行的一項大型研究顯示，在后路THA中，與后方關(guān)節(jié)囊切除相比，修復(fù)關(guān)節(jié)囊后脫位率減少88%。Sierra等人的另一項研究得出結(jié)論，關(guān)節(jié)囊是否修復(fù)是影響后入路脫位的最重要因素。在我們的研究中，這種脫位率的差異在前方關(guān)節(jié)囊的處理中并不明顯。也有假設(shè)認為，瘢痕和肥厚的關(guān)節(jié)囊會影響髖關(guān)節(jié)屈曲功能，因此關(guān)節(jié)囊切除后患者可能獲得更好的運動功能，但我們的結(jié)果再次不支持這一假設(shè)。Schwarz等人在2021年的研究中發(fā)現(xiàn)，患者人數(shù)相等，關(guān)節(jié)囊切除與修復(fù)的活動范圍、髖關(guān)節(jié)屈曲度及髖關(guān)節(jié)疼痛方面沒有差異，所有次要結(jié)果指標(biāo)也相似。我們并沒有特別提到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的外旋或后伸功能，這也可能受到兩種關(guān)節(jié)囊處理方法的潛在影響，這可能是未來臨床研究的重點。在設(shè)計本研究時，與選擇最大屈曲度相比，這些特定的運動范圍被認為更難以準(zhǔn)確測量，也不容易用x線測量。髂腰肌肌腱炎被描述為THA后罕見但潛在的并發(fā)癥。據(jù)報道，THA患者術(shù)后發(fā)生疼痛的概率高達4.3%。疼痛被認為是由肌腱撞擊錯位或過大的髖臼臼杯引起的。保留前方關(guān)節(jié)囊作為髂腰肌肌腱和臼杯之間的軟組織緩沖可能是一個優(yōu)勢；然而，我們沒有看到兩組的疼痛評分有任何差異。我們的研究可能不足以發(fā)現(xiàn)與髂腰肌肌腱炎相關(guān)的任何顯著差異，因為無論采用何種入路，其THA后的診斷相對罕見。切口愈合也是兩組之間的一個潛在差異，假設(shè)關(guān)節(jié)囊的修復(fù)可以提供額外的閉合層并減少切口愈合的并發(fā)癥。我們沒有發(fā)現(xiàn)兩個隊列在切口愈合或并發(fā)癥方面有任何差異。對x線片的回顧也發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)囊修復(fù)相比，切除術(shù)后異位骨化的發(fā)生率沒有差異。這表明兩組患者的軟組織損傷相同，前側(cè)關(guān)節(jié)囊在減少異位骨化發(fā)生率中的作用很小。異位骨化像THA后的許多并發(fā)癥一樣不是特別常見。同樣，我們的研究沒有足夠的能力來檢測這種低發(fā)病率變量的意義。在許多情況下，考慮到骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)囊的完整性、攣縮或畸形程度，關(guān)節(jié)囊修復(fù)是困難的，甚至是不可能的。髖關(guān)節(jié)重建后無法恢復(fù)患者的原始解剖結(jié)構(gòu)，可能會導(dǎo)致外科醫(yī)生對不一致技術(shù)的手術(shù)效果感到擔(dān)憂。McLawhorn等人在2020年對關(guān)節(jié)囊的完整性進行了研究，發(fā)現(xiàn)27%的關(guān)節(jié)囊切除術(shù)患者在術(shù)后一年的MRI上顯示仍然存在關(guān)節(jié)囊缺損，而修復(fù)組則沒有缺陷。我們的數(shù)據(jù)表明，無法恢復(fù)髖關(guān)節(jié)囊的完整性對患者在疼痛、活動范圍、脫位風(fēng)險或整體功能評分方面可能沒有影響。這項研究的優(yōu)勢在于隨機分配到治療組，這本質(zhì)上最小化了選擇偏差。我們的研究確實有一些局限性。首先，我們的樣本大小估計是基于15度的屈曲差異，而在四個月時，我們只有5度的差異。因此，我們沒有能力發(fā)現(xiàn)這5度的差異在統(tǒng)計上是顯著的。由于兩組均未發(fā)生脫位，我們無法對并發(fā)癥風(fēng)險做出任何結(jié)論，也無法對脫位風(fēng)險進行特異性比較。X線影像測量也可能存在一定程度的誤差；然而，我們的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的可靠性相當(dāng)高，表明評估x線片的醫(yī)師之間的讀數(shù)非常一致。盡管存在這些局限性，但我們可以得出結(jié)論，無論是關(guān)節(jié)囊切除還是關(guān)節(jié)囊修復(fù)，其結(jié)果都沒有實質(zhì)性差異。結(jié)論直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)和切除都能產(chǎn)生相似的最大臨床、放射學(xué)髖關(guān)節(jié)屈曲角度，但沒有實質(zhì)性的改變術(shù)后疼痛、脫位概率或HOOS評分，這些發(fā)現(xiàn)也應(yīng)該可以讓外科醫(yī)師更放心的對那些關(guān)節(jié)囊難以修復(fù)或無法修復(fù)的患者進行手術(shù)。2024年06月26日195
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燕太強主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強2024.2.16腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體重建可恢復(fù)肢體骨骼的連續(xù)性并有較好的關(guān)節(jié)功能，在肢體腫瘤切除后大段骨缺損重建中的優(yōu)勢毋庸置疑。最常見的部位，如股骨遠端和脛骨近端假體的20年和15年生存率也分別達到68%和70%。盡管假體設(shè)計和材料不斷改進，但術(shù)后仍不可避免地出現(xiàn)諸多機械性和/或非機械性并發(fā)癥。國際保肢學(xué)會(ISOLS)和Henderson等學(xué)者推薦將腫瘤型假體失敗分為五型：I型：軟組織失?。‰鞌嗔押图袤w不穩(wěn)定、傷口無菌性延遲愈合）II型：無菌性松動III型：機械性失?。袤w折斷及假體周圍骨折等）IV型：假體周圍感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：腫瘤局部復(fù)發(fā)還有文獻中將兒童假體置換后肢體不等長超過2cm定為VI型。目前肢體惡性腫瘤保肢早已成主流，且腫瘤假體是最常用的重建方法。隨著時間的延長，綜合治療使得越來越多的惡性腫瘤患者得以治愈，假體可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥的幾率也大大增加，以II型（假體松動）和IV型（假體感染）為最多見。在臨床實踐過程中，我們團隊對假體翻修也積累了豐富的經(jīng)驗，提出來新的理念并創(chuàng)新了治療手段，假體翻修已成為我們團隊的一大臨床特色。第一篇從假體感染翻修開始分享，旨在更好地預(yù)防和處理腫瘤假體感染。第一篇腫瘤假體感染翻修1、前言假體感染為假體置換后災(zāi)難性并發(fā)癥，患肢要求長期制動，自主活動受限，連續(xù)幾周或月余的靜脈抗生素滴注，輔助治療延遲。不但給患者身心造成創(chuàng)傷，也加大了患者和社會醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟負擔(dān)。普通髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體感染發(fā)生率為0.5%～2%，而腫瘤假體術(shù)后感染率為5%~25%，同時感染也是最終導(dǎo)致保肢失敗或截肢（20%）的主要原因。一項包含230例惡性骨腫瘤患者的針對腫瘤假體的長期隨訪研究，平均隨訪29.4（25～43）年，假體感染的風(fēng)險每年維持在1%左右的增長速度，五年的感染率為10%，十年為16%，20年為22%以及30年為27%的感染率。感染的假體需要再次手術(shù)治療的次數(shù)平均為4.6次（2～11次），而未感染的假體為2.1（1～9）次。最常見的感染部位為脛骨近端假體(43.3%)，其次為股骨近端（26.9%）和股骨遠端（22.5%），肱骨近端罕見。2、假體感染的分類和診斷根據(jù)手術(shù)和感染診斷的間隔時間長短，PJI分為三類：①早期感染，發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)；②延遲感染，發(fā)生于術(shù)后3～24個月；③晚期感染，發(fā)生于術(shù)后24個月后。腫瘤假體周圍感染沒有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷需結(jié)合病史、體格檢查、血清學(xué)以及微生物學(xué)結(jié)果綜合分析得出。當(dāng)患者符合下列條件之一，可診斷腫瘤型假體周圍感染：①形成明確通向假體的竇道或假體外露；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺出膿性物質(zhì)；③微生物培養(yǎng)陽性，或雖然微生物培養(yǎng)陰性但存在明確的臨床癥狀；④術(shù)中快速冰凍病理顯示每高倍鏡視野下平均中性粒細胞計數(shù)大于10個。在臨床工作中，有些患者盡管未能符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能存在腫瘤型假體周圍感染，此時需要臨床醫(yī)師結(jié)合相關(guān)檢查和臨床癥狀做出評估。比如復(fù)查X光片時仔細檢查平片圖像以確定假體周圍有無新產(chǎn)生的透光帶，這可能是慢性PJI的標(biāo)志。3、致病菌種類和抗生素應(yīng)用策略假體周圍感染關(guān)節(jié)液的微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果對于診斷以及指導(dǎo)治療至關(guān)重要，病原菌的明確可以指導(dǎo)臨床使用敏感的抗生素。腫瘤型假體周圍感染的病原菌譜復(fù)雜，在以往，導(dǎo)致PJI最常見的微生物是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌（60%～80%），近年來革蘭陰性菌如大腸埃希菌及真菌如念珠菌等導(dǎo)致的假體周圍感染有所增加，與葡萄球菌導(dǎo)致的假體周圍感染相比，在臨床特征及診治上存在較大差異，容易漏診，是治療效果不佳的主要原因。當(dāng)懷疑為非典型病原菌如革蘭陰性菌或真菌感染時，應(yīng)選用合適的培養(yǎng)基，并延長培養(yǎng)2～3周以明確病原菌。二代測序是一種新興的實驗室診斷技術(shù)，可以快速識別給定樣本中的所有核酸序列，通過將這些序列與現(xiàn)有的微生物數(shù)據(jù)庫中包含的病原體序列進行匹配，從而明確致病菌。二代測序不但可以檢測出與細菌培養(yǎng)結(jié)果相一致的病原體，還能發(fā)現(xiàn)部分細菌培養(yǎng)無法得到的致病菌，極大地提高了PJI細菌的檢出率。4、PJI的治療治療主要包括保留假體清創(chuàng)術(shù)、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假體清除術(shù)成功率低，適應(yīng)證要求非常嚴格，文獻中也缺乏足夠的證據(jù)證明對于腫瘤假體感染控制的有效性，僅適用于早期血源性感染或初次假體置換30天以內(nèi)、鑒定出明確的致病菌和敏感抗生素、感染癥狀持續(xù)時間小于3周，假體固定良好，軟組織條件較好的患者。I期翻修是指取出所有異物、清創(chuàng)，同時重新植入新假體。這一手術(shù)的成功率同樣低于50%，一般較少采用?？赡艿氖中g(shù)適應(yīng)證包括：感染癥狀或體征持續(xù)時間超過3周；具有充足的骨量；相對較好的軟組織條件；病人不能耐受兩次手術(shù)；對抗生素敏感的細菌感染；術(shù)后傷口可以一期閉合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治療的金標(biāo)準(zhǔn)，感染的根除率可超過90%。一期去除所有異物，并對可能的感染組織和骨骼進行徹底清創(chuàng)，然后植入抗生素骨水泥spacer，并給予抗生素靜脈或口服治療，待感染控制后，二期再行新假體植入。II期翻修的不足之處在于分期手術(shù)及其較長的間隔期會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，增加住院時間、醫(yī)療費用以及死亡風(fēng)險。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的連續(xù)隨訪沒有感染跡象，提示局部感染控制，可以計劃重新植入假體。國內(nèi)一般相對保守，3-6個月后再考慮植入假體的居多。截肢應(yīng)是最后考慮的選擇，多見脛骨近端假體感染。骨水泥Spacer植入仍難以控制感染，或伴有進行性加重的敗血癥體征、耐藥菌感染、廣泛的骨溶解和軟組織條件極差、患者不愿接受多次手術(shù)時，可以考慮截肢。5、我們團隊的治療經(jīng)驗和創(chuàng)新發(fā)明臨床上碰到假體感染的患者，幾乎所有患者已經(jīng)經(jīng)歷了長時間的制動和抗生素治療，大部分患者傷口部位出現(xiàn)一處竇道或不止一處。首先患者心理建設(shè)很重要，要正確面對假體感染的事實，單純使用抗生素挽救假體的可能性為零，一味地拖下去也只能增加耐藥細菌的產(chǎn)生，骨質(zhì)的丟失和軟組織條件變差，還是建議盡快進行假體的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制進行II期翻修。同時給患者展示既往患者治療的過程和成功的經(jīng)驗，增加患者接受治療的信心。II期翻修的第一步為取出感染假體，徹底清創(chuàng)，進行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用兩枚髓內(nèi)針分別插入股骨和脛骨髓腔，兩枚髓內(nèi)針使用鋼絲捆綁后使用骨水泥包裹，制作“鋼筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，圖B-F）。這種方法術(shù)中操作相對比較復(fù)雜，費時較長，還有可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的超伸，骨水泥固定前需特別注意下肢力線，術(shù)后患者行走需要加用外固定支具。針對這種方法的不足之處，我們創(chuàng)新設(shè)計了新的組配式骨水泥間隔器（圖），并獲得了實用新型發(fā)明專利（圖），更加實用、方便、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、下肢力線保持、效果可靠，有利于進一步推廣使用。根據(jù)術(shù)中感染組織培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感性抗生素靜脈輸用3周，隨后利福平加敏感抗生素口服3-6個月。II期翻修使用的假體為達到良好的軟組織覆蓋，選擇可能比原假體小的假體型號，將假體固定柄加長加粗。6、腫瘤假體感染預(yù)防這可能是大家更關(guān)心的問題。誠然，并不是每一個接受腫瘤假體置換的患者都會出現(xiàn)假體感染，正確的措施來預(yù)防假體感染就顯得非常重要了。首先，在接受假體置換前，接受化療的患者一定要在化療結(jié)束后2周左右才考慮手術(shù)，正常血象不是靠升白針或促紅素、巨和粒等刺激起來的，需要自身的骨髓造血功能確實已經(jīng)恢復(fù)到接近正常，這樣身體的免疫力才能維持。第二，檢查是否存在牙齦炎/齲齒、皮膚癤/癰、甲溝炎或肛周膿腫等明顯感染源。如果存在，在接受手術(shù)前一定要先把感染灶消除后再考慮手術(shù)。第三、食欲和飲食正常，保證可以滿足充分的蛋白質(zhì)攝入和平衡營養(yǎng)。第四、洗澡，全身皮膚保持清潔。第五、皮膚切口部位不應(yīng)該有尚未愈合的挫傷、或皮膚破潰、感染。第六、如果腫瘤侵犯皮膚出現(xiàn)潰爛或放療后腫瘤復(fù)發(fā)，皮膚瘢痕，彈性差，需要術(shù)前告知這種情況假體置換感染的風(fēng)險增大。第七、如果上述任何一條都不存在，假體置換手術(shù)順利，在日后的使用過程中也需要盡量避免感冒、不潔食物引起胃腸炎的發(fā)生、外傷皮膚損傷等。如果出現(xiàn)盡早處理。第八、很多情況下假體感染是找不到確切原因的，如果假體周圍不明原因出現(xiàn)紅腫熱痛，要及時就診，早期的病原菌診斷，選擇敏感抗生素，如果你足夠幸運，是有可能保留住假體，避免二次手術(shù)的！第九、如果傷口周圍竇道已經(jīng)形成，則建議盡早行骨水泥Spacer曠置術(shù)，預(yù)防長期使用抗生素增加耐藥菌的產(chǎn)生以及假體周圍骨質(zhì)進一步丟失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26歲，左股骨遠端肉瘤瘤段截除、假體重建術(shù)后10年，間斷發(fā)熱，竇道流膿（A），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（B、C、D），術(shù)后12個月的傷口照片（E）。術(shù)后兩年骨水泥Spacer（F）及重新置換新假體（G）。病例（2）男性，33歲，多發(fā)骨軟骨瘤病，右脛骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬?，在外院行脛骨近端假體置換術(shù)后1年假體感染，竇道形成，伴股骨遠端腫瘤復(fù)發(fā)（A，B）。清創(chuàng)及抗生素治療半年后感染無法控制，外院建議截肢。我們成功將感染假體取出，切除腫瘤，并將復(fù)發(fā)腫瘤切除，使用新型骨水泥間隔器。術(shù)后換藥傷口干燥（C），一個月后患者傷口愈合良好（D），不扶拐行走，術(shù)后X線片（E）及行走視頻病例（3）男性，22歲，右股骨近端骨肉瘤術(shù)后2年，假體外露，流膿（A），行清創(chuàng)、假體取出、骨水泥Spacer置入術(shù)（B），傷口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61歲，右骨盆II區(qū)未分化肉瘤切除、假體重建（A），術(shù)后2年出現(xiàn)傷口竇道、流膿（B），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（C），現(xiàn)已術(shù)后6年，患者可以扶單拐行走，未再次置換新假體。2024年02月17日1165
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 您好！我是北京積水潭醫(yī)院唐浩醫(yī)生?！拔业娜斯りP(guān)節(jié)到底能用多久？”，“怎樣才能讓人工關(guān)節(jié)用的時間更長一些？”，這是每一個關(guān)節(jié)置換患者都會問我的重要問題。對每一位患者朋友來說，從經(jīng)濟、時間、身體上，關(guān)節(jié)置換都是一個重大決策，我們目標(biāo)是實現(xiàn)可以良好使用幾十年的人工髖關(guān)節(jié)，但是失敗的關(guān)節(jié)置換就會需要進行二次翻修手術(shù)，而翻修術(shù)后的效果通常不如初次置換那么令人滿意。然而，對這一問題卻無法給每一個特定患者確切的答案，這是因為人工關(guān)節(jié)的壽命受到多方面因素的影響。如果沒有導(dǎo)致關(guān)節(jié)早期失敗的因素，例如感染、不穩(wěn)定、脫位、骨折等，人工關(guān)節(jié)的遠期壽命主要取決于關(guān)節(jié)的磨損速度。這就像汽車輪胎一樣，隨著時間延長、運行公里數(shù)增加，必然會產(chǎn)生輪胎表面的磨損，直至輪胎損壞。人工髖關(guān)節(jié)置換是各種髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效治療方法。髖關(guān)節(jié)假體的壽命與膝關(guān)節(jié)類似，受到多種因素的影響，包括患者的年齡、活動量、體重、感染/骨折等并發(fā)癥，以及假體的摩擦界面選擇、固定方式等。根據(jù)英國的國家登記中心數(shù)據(jù)，髖關(guān)節(jié)置換的30年生存率在年輕患者（＜65歲）已達85%以上，在老年患者（＞65歲）高達94%。請注意，這里的數(shù)據(jù)是30年以前的假體、技術(shù)得到的結(jié)果，現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)、假體已經(jīng)比30年前進步了太多，目前的陶瓷對陶瓷、陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯假體，在實驗室摩擦200年都不會發(fā)生嚴重磨損。因此，我們非常有信心一個好的人工髖關(guān)節(jié)可以為患者服務(wù)一輩子。與膝關(guān)節(jié)相比，人工髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命會更長，有兩個主要原因：第一，人體髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的一個主要的區(qū)別是關(guān)節(jié)的形態(tài)、力學(xué)環(huán)境不一樣。髖關(guān)節(jié)是一個球窩關(guān)節(jié)，因此股骨頭和髖臼假體形成面對面覆蓋，關(guān)節(jié)接觸面積大，因而關(guān)節(jié)面的應(yīng)力更小、潤滑更好，所以髖關(guān)節(jié)的磨損速度比膝關(guān)節(jié)小很多，造成人工髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定、更耐磨。第二，由于髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)的假體材料、固定類型可選擇的種類更多。與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命主要取決多種因素。關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、體重、運動等因素對假體使用壽命的影響，與人工膝關(guān)節(jié)類似，患者朋友可以參考我的文章：《做了人工膝關(guān)節(jié)置換，能用多少年？》。對于髖關(guān)節(jié)置換的特有并發(fā)癥——“假體脫位”，請您查看我的另外2篇文章：《“私人訂制”髖關(guān)節(jié)置換——為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)前需要拍脊柱X光片》《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的福音——機器人輔助個性化精準(zhǔn)治療》。下面重點介紹一下髖關(guān)節(jié)假體的不同材料對髖關(guān)節(jié)使用壽命的影響。髖關(guān)節(jié)置換在近40年經(jīng)歷了很多革命性的進展，對于磨損問題的關(guān)注促進了一系列髖關(guān)節(jié)負重摩擦界面的發(fā)展。在過去20年間，有4種主要的摩擦界面用于髖關(guān)節(jié)置換：陶瓷頭對陶瓷內(nèi)襯，金屬頭對金屬臼杯，以及金屬頭或陶瓷頭對高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。每種組合的優(yōu)劣特點各不相同，需要根據(jù)患者的特點和需求進行選擇。哪種材料最好？這個問題同樣沒有一刀切的簡單答案，沒有最好的假體，最“適合”的才是最好的。單就磨損速度來說，是金屬對普通聚乙烯（約0.5mm/年）＞金屬頭對高交聯(lián)聚乙烯（約0.1mm/年）＞陶瓷頭對高交聯(lián)聚乙烯（約0.05mm/年）＞金屬對金屬（約0.01mm/年）＞陶瓷對陶瓷（約0.001mm/年）。但除了磨損之外，我們還需要權(quán)衡考慮假體穩(wěn)定性、陶瓷碎裂風(fēng)險、金屬離子釋放等其他問題，綜合利弊選擇最適合患者的搭配。陶瓷界面實際已經(jīng)存在了超過40年歷史。在過去20年間，陶瓷技術(shù)的進步使其在摩擦、生物惰性、脆性等方面有了長足進步，使人們重新對陶瓷產(chǎn)生了興趣。陶瓷的主要優(yōu)點是極低的磨損率和生物惰性（即不會引起生物學(xué)炎癥、過敏等反應(yīng)），這意味著陶瓷對陶瓷幾乎不會引起磨損帶來的骨溶解，非常適用于年輕患者。陶瓷對陶瓷的另一個優(yōu)勢是新一代的陶瓷技術(shù)使得大直徑球頭得以應(yīng)用，大大改善髖關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性。這是年輕、活動量大患者，尤其是女性患者的福音。然而，盡管新一代陶瓷技術(shù)相比于前幾代在碎裂風(fēng)險以及術(shù)中選擇方面有了極大進步，術(shù)中陶瓷假體對于放置位置的要求依然極高，容易出現(xiàn)邊緣負重和隨之而來的異響，放置不平會引起撞擊和碎裂，這就要求手術(shù)醫(yī)生對于位置控制更加嚴格。這也是我們推薦采用機器人輔助手術(shù)進行髖關(guān)節(jié)置換的原因之一。金屬對金屬界面是全世界最早開始使用的假體類型之一。然而隨著使用患者的增多，金屬離子釋放問題逐漸引起重視。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，金對金假體的患者血液中金屬離子的水平顯著升高，甚至很多患者出現(xiàn)鈷離子對機體的毒性——局部軟組織內(nèi)的炎性假瘤。這種炎性假瘤可能是金屬球頭或者是假體與球頭連接部位的金屬腐蝕所造成的。由于這些原因，近年來金屬對金屬的界面已經(jīng)基本停止使用。聚乙烯制成的臼杯內(nèi)襯可與陶瓷或金屬球頭配合使用。由于陶瓷對聚乙烯界面的磨損速度是金屬對聚乙烯界面磨損速度的1/10，因此目前越來越少應(yīng)用金屬對聚乙烯組合。聚乙烯根據(jù)交聯(lián)程度的不同，又可分成高分子量聚乙烯與高交聯(lián)聚乙烯。多個國家的人工關(guān)節(jié)注冊中心數(shù)據(jù)表明，高交聯(lián)聚乙烯較普通聚乙烯能顯著降低翻修率及骨溶解發(fā)生率。同時高交聯(lián)聚乙烯可與大直徑股骨頭配合使用，降低脫位風(fēng)險。綜上，目前人工髖關(guān)節(jié)的主流選擇是采用陶瓷對陶瓷，或陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯界面，都是可以大幅提高假體使用壽命的材料組合，兩者在磨損壽命上沒有顯著差異。2024年01月13日1068
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生，為了便于您更好的了解關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基本知識，我們將患者的常見問題整理出來，供您參考，祝您就醫(yī)愉快、早日康復(fù)！正常的關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨可以有效減少骨與骨之間的摩擦。當(dāng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎等疾病時，軟骨老化、變形，骨與骨之間的摩擦加劇，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將損壞的關(guān)節(jié)軟骨切除，在經(jīng)過修整的骨表面安裝金屬假體和耐磨的人工材料。這樣，關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)假體之間的摩擦代替了骨與骨之間的摩擦，從而使患者的下肢畸形得到矯正、癥狀得到緩解，從而關(guān)節(jié)功能得到改善、生活質(zhì)量得到提高。人工髖關(guān)節(jié)：根據(jù)是否進行髖臼側(cè)置換，分為半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。半髖關(guān)節(jié)置換：僅置換股骨頭側(cè)，髖臼側(cè)正常的骨、軟骨、盂唇等結(jié)構(gòu)保留。主要用于股骨頸移位骨折、股骨頭粉碎骨折等疾病。相對于全髖置換，其優(yōu)缺點如下：優(yōu)點：手術(shù)簡單、失血量相對全髖更小；缺點：①長期使用后會導(dǎo)致髖臼側(cè)軟骨繼發(fā)磨損、疼痛，可能需要二次翻修為全髖；②對于股骨前傾角異常、髖臼發(fā)育不良、髖臼前傾角異常的患者，半髖置換無法優(yōu)化髖臼側(cè)角度和股骨頭的覆蓋，術(shù)后脫位的風(fēng)險比全髖置換要高。全髖關(guān)節(jié)置換：對股骨頭、髖臼側(cè)都進行置換。優(yōu)點：遠期療效較半髖置換更好；可改變髖臼側(cè)的不利因素，降低術(shù)后脫位風(fēng)險；缺點：比半髖置換手術(shù)出血量更多。因此，對于髖關(guān)節(jié)置換，除非是高齡股骨頸骨折、不能耐受長時間手術(shù)的患者，大多數(shù)建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換。人工膝關(guān)節(jié)：根據(jù)置換的部位，分為部分關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)：人體膝關(guān)可分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)三個部分，部分置換術(shù)僅置換其中1或2部分關(guān)節(jié)；又可具體分為膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFJ），或聯(lián)合UKA+PFJ的雙間室置換術(shù)。優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷相對全膝置換更小，術(shù)后恢復(fù)快、功能好。缺點：①不適用于三個間室都病變的患者、內(nèi)外翻畸形/屈膝畸形嚴重的患者；②存在膝關(guān)節(jié)炎繼續(xù)發(fā)展的可能；③單髁置換假體翻修率比全膝關(guān)節(jié)置換要高。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：僅置換膝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室，其他部分保留不動。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：僅置換髕股關(guān)節(jié)，適用于單獨并髕股關(guān)節(jié)退變的患者，其他部分保留不動。雙間室置換術(shù)：同時行單髁置換+髕股關(guān)節(jié)置換，適用于雙間室關(guān)節(jié)炎的患者。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：對膝關(guān)節(jié)所有三個間室都進行置換。人工關(guān)節(jié)采用金屬和高分子塑料，按照人體關(guān)節(jié)的形狀制作而成。這些材料經(jīng)過嚴格的實驗檢測，是安全可靠的。以下是權(quán)威的國際人工關(guān)節(jié)登記中心的隨訪數(shù)據(jù)：全膝關(guān)節(jié)置換：在運動量不大的老年人，全膝關(guān)節(jié)置換的20年生存率為90%-95%；年輕患者的20年假體生存率為80%左右；膝關(guān)節(jié)單髁置換10年假體生存率約為85%~90%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30年生存率約為85%~90%；關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換假體使用壽命，請進一步看我的專題文章《我的人工膝關(guān)節(jié)能用多少年？》《我的人工髖關(guān)節(jié)能用多少年？》總的來說，大部分髖膝關(guān)節(jié)嚴重疾病，都可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)活動度，同時減輕相鄰關(guān)節(jié)的癥狀，例如腰痛、對側(cè)關(guān)節(jié)痛等。典型的疾病種類例如：(1)退行性骨關(guān)節(jié)病造成的關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)破壞；(2)先天性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)嚴重骨性關(guān)節(jié)炎；(3)股骨頭無菌性壞死晚期；(4)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎引起的關(guān)節(jié)功能喪失；(5)老年股骨頸骨折或股骨頸骨折不愈合。我們不光要了解關(guān)節(jié)置換可以治療哪些疾病，也要知道哪些因素是不適合做關(guān)節(jié)置換手術(shù)的。當(dāng)您存在以下情況時，手術(shù)失敗的風(fēng)險非常高，不能做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：(1)關(guān)節(jié)活動化膿性感染(2)慢性骨髓炎(3)皮膚、軟組織缺損且傷口不愈合(4)嚴重免疫缺陷(5)全身狀況差，不能耐受手術(shù)麻醉(6)急性心肌梗死＜6個月(7)腦卒中＜6個月住院以后，我們首先做術(shù)前檢查，評估您的身體狀況、評價心肺功能、制定手術(shù)方案，這大約要2~3天。如果恢復(fù)良好，術(shù)后約3-5天，您就可以出院到康復(fù)中心或在家中進行功能鍛煉。因此，通常關(guān)節(jié)置換手術(shù)的住院時間為5-7天左右。我們的技術(shù)和經(jīng)驗已經(jīng)將手術(shù)時間縮短很多。一般單關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時間約60~90分鐘，麻醉準(zhǔn)備時間約30分鐘。但如果是關(guān)節(jié)嚴重屈曲變形、關(guān)節(jié)翻修等復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)時間會延長。膝關(guān)節(jié)置換的傷口長度大約為10-15cm，髖關(guān)節(jié)置換的傷口長度大約為10-12cm。如果關(guān)節(jié)以前嚴重變形，可能傷口還會延長幾公分。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天，患者就要在家屬或護工的幫助下被動的活動關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天拔除傷口引流管后，我們即鼓勵患者在床邊練習(xí)，下床以助行器或拐杖練習(xí)行走。一般來說，術(shù)后1-2個月可逐漸恢復(fù)日常活動。此后，隨著功能鍛煉的繼續(xù)進行，關(guān)節(jié)的活動會越來越好。(1)停止吸煙這會幫助您降低發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。(2)保持積極樂觀的心態(tài)關(guān)節(jié)置換手術(shù)是非常成熟的手術(shù)，我們的手術(shù)團隊技術(shù)全面，熟練掌握各類復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和翻修手術(shù)。所以請您放松心情，不要過度緊張。(3)保證良好的身體狀況，避免發(fā)生感染感染可以使細菌在手術(shù)中通過您的身體擴散，感染您新置換的關(guān)節(jié)，住院以前要注意避免出現(xiàn)牙齦膿腫、尿路感染、足癬、肺炎和流感等。①如果您患有高血壓、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病，建議您住院之前到相應(yīng)的門診進行復(fù)查，請醫(yī)生為您調(diào)整降血壓、降血糖的藥物，使血壓、血糖控制在滿意的水平，這樣手術(shù)更加安全。②腦血管病、冠心病患者請分別到神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科門診復(fù)查，評估腦血管、心臟功能。③停用特殊藥物：如果您在家里吃阿司匹林、降壓0號，應(yīng)停藥1星期后方可住院，因為這些藥物會增加手術(shù)出血的風(fēng)險；如果您在使用治療自身免疫病、結(jié)締組織并的生物制劑，例如阿達木單抗、英夫利昔單抗等藥物，應(yīng)停藥至少1個周期，因為這些藥物可能一直免疫力，造成術(shù)后傷口愈合不良甚至感染。術(shù)后疼痛是很多患者擔(dān)心的問題，讓不少患者朋友對手術(shù)治療望而卻步。我要告訴您的好消息是：現(xiàn)在做完人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，已經(jīng)不怎么疼痛了，很多患者朋友也在術(shù)后反饋說，沒有想像的那么疼，這是因為醫(yī)生在圍手術(shù)期大大加強了疼痛管理，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個方面的主要措施：術(shù)前鎮(zhèn)痛：在術(shù)前，我們會給予關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織麻醉，可大幅減輕術(shù)后72小時內(nèi)的切口疼痛，北京積水潭醫(yī)院麻醉科在這個領(lǐng)域處于全國領(lǐng)先的地位；術(shù)中鎮(zhèn)痛：手術(shù)中，醫(yī)生會小心操作減少軟組織的創(chuàng)傷，同時會給予術(shù)中“雞尾酒”局部鎮(zhèn)痛藥物在關(guān)節(jié)周圍注射，可以有效控制術(shù)后24-48小時內(nèi)的疼痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后，我們通過口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛藥系列藥物，控制術(shù)后48-72小時后的疼痛。因此，患者朋友們不必懼怕手術(shù)后疼痛的問題。書接上文，術(shù)后良好的疼痛控制是關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)，只有實現(xiàn)關(guān)節(jié)提供無痛的環(huán)境，才能達到最好的康復(fù)效果！由于NSAIDS、阿片類口服鎮(zhèn)痛藥存在一定的副作用，不少患者朋友擔(dān)心存在止疼藥上癮、傷害身體等副作用，而自行停止服用術(shù)后止疼藥，這對于關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉是非常不利的。第一，對于阿片類（嗎啡等）藥物，醫(yī)療用止痛是不會引起上癮的；第二，當(dāng)有以下三種情況不能服用非甾體抗炎藥（NSAIDS）類的止疼藥：存在嚴重的胃食管等消化道潰瘍、胃炎等疾??；存在嚴重腎損傷、腎功能不全等；存在心臟功能不全、冠心病等情況。如果存在以上三類情況，您需要告知醫(yī)生，調(diào)整您的術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛方案。因此，對于沒有以上高危因素的患者，在術(shù)后對于醫(yī)生開的口服鎮(zhèn)痛藥，一定要按時、足量服用，才能達到最好的康復(fù)鍛煉效果！2024年01月13日1069
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 Dorr分型被用來區(qū)分三種主要的股骨髓腔形態(tài)：A型：狹窄的股骨髓腔和厚骨皮質(zhì)，形似香檳酒杯，常見于年輕人；B型：骨皮質(zhì)厚度中度，多見于老年患者；C型：股骨髓腔寬大而骨皮質(zhì)壁薄，形似煙囪，多見于老年患者。用途：目前大多數(shù)需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者仍以標(biāo)準(zhǔn)的X線片作為術(shù)前計劃的基礎(chǔ)，評估股骨近端的形態(tài)進行手術(shù)規(guī)劃。各種形狀的股骨柄假體大多是基于DorrB形股骨上設(shè)計的。因此，一款股骨柄并不能完美地匹配所有的股骨類型。2024年01月04日260
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張超主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。以往的人工髖關(guān)節(jié)是通過后方入路來完成，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要切斷肌肉肌腱來顯露髖關(guān)節(jié)，從而完成髖關(guān)節(jié)假體的安裝。術(shù)后需要更長的時間來康復(fù)。直接前方入路（DAA）微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是通過髖關(guān)節(jié)前方的肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷小，軟組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。DAA入路目前是美國比較常用的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路。我科目前常規(guī)開展DAA微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，讓患者受益，得到患者及家屬的認可的好評。近日為一位受股骨頭壞死困擾多的患者進行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后12小時，患者在復(fù)查X光片就下地行走，患者自覺切口不痛，行走時髖部疼痛較手術(shù)前明顯減輕，關(guān)節(jié)靈活程度明顯改善。圖片左側(cè)股骨頭壞死并關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)全髖置換手術(shù)。門診時間云南省第一人民醫(yī)院。周一上午門診，2號門診3樓外科診區(qū)4診室；周六上午2號門診3樓外科診區(qū)2023年11月26日122
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李立勛副主任醫(yī)師 河北省優(yōu)撫醫(yī)院 骨外科 所謂的手術(shù)入路，大家可以理解為切口，也就是從哪里切開做手術(shù)。目前做髖關(guān)節(jié)置換常用的手術(shù)入路，有兩種，我們稱之為后外側(cè)入路和直接前側(cè)入路(DAA)。后外側(cè)入路就是從臀部偏外側(cè)這個地方切開。而直接前側(cè)入路是從大腿前邊這個位置切開。那么這兩種錄入路哪個更好呢？嚴格講不存在哪個更好，只能說各有優(yōu)缺點。因為如果一個方方面面比另一個更好，那么另一個就沒有存在的意義和價值，也早就被臨床淘汰了。先說后外側(cè)入路的優(yōu)點，目前在我們中國而言，后外側(cè)入路仍然是應(yīng)用最多的，在國際上總體水平也是這樣后外側(cè)入路應(yīng)用較多。他的優(yōu)點是對關(guān)節(jié)暴露更充分，可以做很多復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和翻修手術(shù)。它的不足之處相對于前側(cè)入路要切開一些肌肉組織，在早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險相對大一些。再說直接前側(cè)入路的優(yōu)點，直接前側(cè)入路是從肌肉間隙進入關(guān)節(jié)，相對來說損傷較小。同時由于不損傷后側(cè)肌肉，術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險要小。但這個入路也有它的缺點，對于復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)翻修手術(shù)會顯得操作不方便。對于肌肉發(fā)達的病人操作也比較費力，也會增加創(chuàng)傷。同時這個入路切開了前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。那么前側(cè)脫位的風(fēng)險就會增大，只不過人們?nèi)粘Ｉ钪斜容^少需要做造成前側(cè)脫位的動作，所以顯得脫位風(fēng)險會降低。有人講直接前側(cè)入路屬于微創(chuàng)手術(shù)，其實這個概念并不準(zhǔn)確，創(chuàng)傷的大小還和手術(shù)醫(yī)生的熟練程度有很大關(guān)系，筆者在臨床中兩個入路都用，后外側(cè)入路同樣可以做的創(chuàng)傷很小，四指寬的切口即可完成關(guān)節(jié)的置換，同樣可以做到關(guān)節(jié)很穩(wěn)定，不脫位。所以我們作為患者，不必過于糾結(jié)我的手術(shù)要采用哪個入路，要讓你的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)你的病情需要、身體特點和自己技術(shù)的特長來選擇手術(shù)入路才是最有益的？2023年11月16日182
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