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程文俊主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 對于需要面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患友而言，在門診咨詢和術(shù)前談話中，出于對手術(shù)的擔(dān)心和憂慮，經(jīng)常要問的一個問題是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)都有哪些并發(fā)癥。在回答這個問題之前，先大致了解一下我們專業(yè)人士對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的評價：①上世紀(jì)骨科里程碑式的進(jìn)展之一；②為各類晚期髖關(guān)節(jié)疾?。ò钦郏┳钣行У闹委熓侄?；③技術(shù)走向成熟。這也是在告訴大家全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)相對成熟，手術(shù)效果令人滿意，里程碑式的進(jìn)展，因此，大體的手術(shù)的效果是令人依賴的。 任何事物都有對立的一面，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是如此，畢竟是一個大手術(shù)（骨科手術(shù)分級為IV級手術(shù)，最高級別），任何手術(shù)都存在一定的手術(shù)并發(fā)癥。今天，就和大家聊聊全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥。 1.手術(shù)中的風(fēng)險，這包含麻醉意外、麻藥過敏反應(yīng)，甚至超敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；心、腦血管等隱性疾病或其他內(nèi)科隱性疾病的突發(fā)導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命；可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克、輸血后反應(yīng)引起的過敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深靜脈血栓、肺栓導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命等。手術(shù)前會例行體格檢查，盡量排查手術(shù)風(fēng)險，根據(jù)檢查結(jié)果，會告知您手術(shù)風(fēng)險，但總體而言，手術(shù)的風(fēng)險概率相對較低，如同我和乘坐飛機發(fā)生墜機事故一樣，所以不要過余擔(dān)心，這是一般手術(shù)都會涉及的風(fēng)險。經(jīng)過術(shù)前風(fēng)險評估后，每年我們科室都有90歲以上的患友接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！ ?.血管神經(jīng)損傷：圖1，2是髖關(guān)節(jié)周邊的神經(jīng)、血管分布圖。手術(shù)需避開重要的神經(jīng)、血管，以免造成不可逆的損傷，最常見的坐骨神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可致下肢近似癱瘓。這種并發(fā)癥在大的?？浦行暮苌儆龅?，即便是存在解剖變異，但是，在復(fù)雜的初次置換手術(shù)、翻修手術(shù)中可能會遇到，另外，術(shù)后的血腫壓迫也可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷。 3.傷口愈合不良（圖3）：肥胖患者、糖尿病患者、老年患者等可能會遇到，一般經(jīng)過精心換藥都能有好的結(jié)果，只是傷口延期愈合。 4.術(shù)中骨折（圖4-1）：包括髖臼周圍骨折，股骨側(cè)骨折。這是因為假體安裝的特點決定的。髖臼假體的安裝類似于膨脹釘原理，早期需要壓配穩(wěn)定，髖臼假體安裝時，髖臼的骨質(zhì)會膨脹，骨質(zhì)過于疏松或脆性大，在膨脹過程中就有可能發(fā)生骨折。股骨側(cè)的假體安裝，有點象我們買鞋子試鞋子大小。例如我們臨床常用的Corail柄，從8號到20號，有11個型號（圖4-2），手術(shù)中我們從小號開始，嘗試哪一個型號最適合股骨，如果剛好是一個確定的型號，一般很少形成骨折，如果是兩號之間，例如９號和１０號都似乎合適，在選擇一款最合適型號時，如果因為骨質(zhì)過度疏松或骨質(zhì)脆性比較大，就有可能形成骨折。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，發(fā)生骨折的概率相對要小。在我們臨床工作中，術(shù)中骨折發(fā)生的概率很少有，即使有發(fā)生，多數(shù)為骨裂，鋼絲捆扎便可，對術(shù)后的康復(fù)沒有太大的影響?！ ?.雙下肢不等長（圖5－1）：因為假體不是專門定制的，加上個體上的解剖差異（髖內(nèi)翻，髖外翻），骨質(zhì)質(zhì)量等諸多因素的影響，要做到完全等長幾乎是不可能的事情，而雙下肢等長是每一位關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。?？评碚撋先萑屉p下肢1.5cm的差異，視為等長。在我們這里，經(jīng)過精心的術(shù)前計劃，絕大多數(shù)患者盡量做到0.5cm以內(nèi)的偏差，對后期下肢功能幾乎無影響（圖5－2）?！ ?.術(shù)后脫位（圖6-1）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位概率大概3－6%，屬于常見并發(fā)癥，是每一位患者都需要防范的并發(fā)癥。要了解脫位，首先我們要了解一下人工關(guān)節(jié)置換的原理，如圖６-2所示，人工髖關(guān)節(jié)假體的組成是三明治式的組配形式，兩邊的髖臼假體、股骨柄假體最終和人體的骨組織會長成一體圖6-3，但中間的球頭和髖臼內(nèi)襯接觸部類似于機械軸承，沒有固定，是活動部份(圖6-4)，當(dāng)關(guān)節(jié)活動度一定角度時，這個部份是可以分離的，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的脫位。影響脫位的因素主要有：①人工假體安裝位置不理想，以致脫位風(fēng)險高；②髖周疾病因素，如臀中肌功能缺失，肌無力等；③患者自身人為因素：因為老年癡呆、遺忘、癲癇發(fā)作等，做了一些過度屈髖旋轉(zhuǎn)動作而導(dǎo)致脫位。在臨床實際工作中，因為國內(nèi)絕大多數(shù)患者手術(shù)做的后外側(cè)入路，多數(shù)表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后脫位，我們遇到最常見的脫位動作是上廁所坐馬桶轉(zhuǎn)身拿手紙時（極度的屈髖加旋轉(zhuǎn)），坐床邊轉(zhuǎn)身拿物品（屈髖旋轉(zhuǎn)），早期坐矮凳子，矮沙發(fā)（極度屈髖），彎腰撿東西（過度屈髖），早期穿褲子、襪子，睡覺翻身等。這些動作的特點是：過度屈髖，旋轉(zhuǎn)，另外一點是下肢內(nèi)收。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，尤其是術(shù)后早期半年內(nèi)，對髖關(guān)節(jié)的活動范圍是有嚴(yán)格限制的，按醫(yī)生的要求來進(jìn)行術(shù)后的功能訓(xùn)練，脫位的風(fēng)險還是挺小的。在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下康復(fù)，患者后期還是可以下蹲、穿鞋襪、快慢走、上下山和游泳的?！ ?.感染（圖7-1,2）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率大約為0.5－2%，處理相對棘手，多數(shù)患者需要數(shù)次手術(shù)才能最終解決問題，最嚴(yán)生的后果甚至是截肢。正因為如此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染我們稱之為災(zāi)難性后果，是每一位?？漆t(yī)生和患者都不想遇到的事情。正因為如此，對于每一臺關(guān)節(jié)置換手術(shù)，我們的無菌的要求很高。對于患友而言，能做的是術(shù)后感染預(yù)防環(huán)節(jié)，主要是預(yù)防血源性感染，也就是說細(xì)菌可以通過血液感染到關(guān)節(jié)。對于每一位關(guān)節(jié)置換的患者，如牙齦發(fā)炎紅腫時、拔牙、甲溝炎、皮膚丹毒、毛囊膿腫、咳膿黃痰、腸鏡檢查、各類外科手術(shù)等最好預(yù)防應(yīng)用抗生素，以避免血源性感染。尤其是當(dāng)患有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，免疫系統(tǒng)疾病的時候，更應(yīng)當(dāng)注意。另外，如果懷疑感染，最好找?？漆t(yī)師就診，而不是在診所打打抗生素，關(guān)節(jié)感染的早期診斷和治療是非常重要的，多數(shù)的單純抗生素治療是無效的，只會延誤病情?！ ?.血栓：血栓多半為下肢深靜脈血栓，髖關(guān)節(jié)置換是骨科大手術(shù)，術(shù)后如果不行血栓預(yù)防，下肢深靜脈血栓的發(fā)性率很高，達(dá)42－57%，致命性肺栓的發(fā)生率1－2%，因此，圍手術(shù)期血栓的預(yù)防非常重要，一般推薦預(yù)防時間延續(xù)到術(shù)后35天。血栓的常規(guī)預(yù)防，只能將血栓的發(fā)生率盡可能降到最低，并不能完全阻止血栓的發(fā)生。對于患者而言，需要做的事情是在醫(yī)生的指導(dǎo)下行血栓的綜合性預(yù)防。9.術(shù)后疼痛：術(shù)后早期會常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，采用多模式的鎮(zhèn)痛方式，總體而言，多數(shù)患者能耐受術(shù)后疼痛，少數(shù)患者需服用1－2周鎮(zhèn)痛藥物。10.異位骨化(圖8)：有一定發(fā)生比例，但概率不高，多數(shù)患者無明顯癥狀，僅有少數(shù)患者需手術(shù)干預(yù)。因為沒有好的預(yù)防措施，因此無需特別預(yù)防?！ ?1.假體周圍骨折（圖9-1,2,3）：根據(jù)骨折的類型，采取不同的手術(shù)方案，有些患者假體需取出重新放置假體，手術(shù)較單純的骨折要復(fù)雜很多，因此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常要多加小心，避免摔跤，建議非必要不要騎單電動車?！ ?2.關(guān)節(jié)假體松動（圖10-1,2,3）：正常的人工關(guān)節(jié)應(yīng)和骨質(zhì)長為一體，但因為骨質(zhì)疏松、時間久遠(yuǎn)等原因，固定失效，便發(fā)生假體松動，典型的特點是開步痛，簡而言知是坐著、躺著一般不痛，一走就痛。這種情況一般是通過手術(shù)來解決?！ ?3.骨溶解（圖11）：顧名思義，指骨頭溶掉了。這種情況一般是假體使用快到年限了才會發(fā)生，也有些為超敏反應(yīng)的患友。也因如此，人工關(guān)節(jié)才有使用年限一說。發(fā)生原因是人工關(guān)節(jié)在活動時因為“軸承”部的摩擦?xí)a(chǎn)生磨損碎屑，隨著人工關(guān)節(jié)使用年限越長，這種碎屑越來越多，繼而引起炎性細(xì)胞反應(yīng)，將關(guān)節(jié)周邊的骨質(zhì)吞噬，繼而引起假體松動失效。在臨床中，我們多見到的是早期的人工假體在使用15年左右出現(xiàn)上述情況。癥狀輕的，只需更換關(guān)節(jié)假體中的部件即可；但是癥狀嚴(yán)重的，需重新更換新的假體，手術(shù)會變得復(fù)雜。事實上對于患友而言，所要做的是定期門診復(fù)診，有酸脹不舒服時即時復(fù)診即可。一般而言，置換術(shù)后10年以內(nèi)２年一次門診復(fù)診即可，置換術(shù)后10年以后１年一次復(fù)診。需特別說明的是，目前的人工假體已經(jīng)明顯優(yōu)于１０年前的假體（普通墊片），目前多采用的是超耐磨墊片，使用年限一般可達(dá)15－20年以上，甚至更久。 上面列舉了一些全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常見的一些并發(fā)癥，多數(shù)患友會一臉懵圈，怎么會有這么多，那么手術(shù)還敢做嗎？事實上有些藥物說明書上列舉的并發(fā)癥不下100多種，讓人無從下口。因此，這些需要專科醫(yī)生來指導(dǎo)?？傮w而言，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個相對成熟的手術(shù)，在大的?？漆t(yī)院，屬日常的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)效果滿意度可達(dá)90－95%以上?；加研枰龅氖潜M量選擇一個相對專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊來完成手術(shù)，配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練和術(shù)后隨訪工作，將手術(shù)并發(fā)癥概率降到最低。好的手術(shù)效果和功能既是患友的需求，同時也是每一位專業(yè)醫(yī)生的追求。2022年02月06日
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徐詣副主任醫(yī)師 長沙市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 研究背景在過去的二十年中，與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。預(yù)防性抗生素治療降低了THA術(shù)后感染率，抗凝劑降低了深靜脈血栓形成的發(fā)生率。然而，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨丟失（假體周圍骨溶解或無菌性松動）仍然是一個嚴(yán)重的問題，高居THA術(shù)后翻修原因的第一位。在全髖關(guān)節(jié)置換的共識會議上，它被確定為與THA術(shù)后的影響最顯著的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在許多研究中，假體周圍骨溶解的發(fā)生率高于所有其他復(fù)雜并發(fā)癥的總和。在瑞典全髖關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)中，因骨溶解而接受翻修的患者占到總數(shù)的75%以上。據(jù)報道，在隨訪時間超過10年的大多數(shù)研究中，無菌松動的發(fā)生率在32～62%之間，發(fā)生率的差異與所使用的假體的類型存在相關(guān)關(guān)系。組織學(xué)在假體和骨之間形成“滑膜”是大多數(shù)無菌松動理論的基礎(chǔ)。對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動假體周圍的組織學(xué)分析顯示，存在三層不同的結(jié)構(gòu)：粘結(jié)在骨界面和骨水泥界面的纖維血管組織支持的薄滑膜層；中間層包含組織細(xì)胞（組織巨噬細(xì)胞）、巨細(xì)胞、單核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞）和假體周圍的顆粒；纖維組織層填充在骨髓組織與骨組織之間。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨丟失正常的骨維持依賴于骨形成和骨吸收的平衡，主要涉及成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的協(xié)同作用。全髖關(guān)節(jié)置換后可能發(fā)生骨丟失的機制有多種。包括：自然老化、骨重塑或應(yīng)力遮擋、機械因素、關(guān)節(jié)內(nèi)液壓、顆粒反應(yīng)。骨丟失可能是自然老化的結(jié)果。女性一生中可能丟失多達(dá)三分之一的皮質(zhì)骨和一半的骨小梁，而男性損失的約60%。然而，老化過程造成的骨丟失并未被證明對假體的機械穩(wěn)定性構(gòu)成重大威脅。適應(yīng)性骨重塑或應(yīng)力屏蔽可以發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換后改變的機械環(huán)境。這是因為當(dāng)股骨頭被全髖關(guān)節(jié)置換的股骨假體替換時，負(fù)荷和應(yīng)力會重新分配。因此，股骨近端皮質(zhì)的應(yīng)力減少，因為大部分負(fù)荷繞過了這個區(qū)域，并在金屬柄中傳遞到股骨遠(yuǎn)端。研究表明，與近端部分羥基磷灰石涂層的假體柄相比，羥基磷灰石完全涂層的假體柄增加了皮質(zhì)骨的應(yīng)力遮擋。今天大多數(shù)股骨柄上的涂層仍然增加了應(yīng)力遮擋的發(fā)生，其參數(shù)仍大于引起股骨近端的應(yīng)力遮擋的最低量。然而，減少多孔涂層以降低應(yīng)力屏蔽必須與提供足夠的涂層以確保假體固定相平衡。假體的下沉被定義為假體和（或）骨水泥鞘發(fā)生變化，并被定義為提示植入物的失敗和假體松動。一旦下沉開始，假體固定界面的穩(wěn)定性就喪失，假體周圍因早期松動產(chǎn)生的顆粒可能主導(dǎo)了松動的后期階段。假體下沉發(fā)生的機制可能是由于假體周圍松質(zhì)骨的疲勞破壞，導(dǎo)致穩(wěn)定假體的骨整合丟失，也可能是由于外科技術(shù)的缺陷引起，例如，擴髓干擾假體周圍骨組織的毛細(xì)血管循環(huán)，導(dǎo)致壞死。第一代骨水泥技術(shù)的不足之處在于，骨水泥鞘可能出現(xiàn)缺陷和應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致骨–水泥界面變?nèi)酰⑶掖嬖谳^嚴(yán)重的聚乙烯磨損顆粒，因此容易導(dǎo)致松動。通過改進(jìn)的骨水泥技術(shù)，包括使用髓腔塞、骨水泥槍、導(dǎo)管灌洗、加壓、中置器，結(jié)果是水泥中的孔隙率減少，骨水泥鞘均勻，股骨骨水泥鞘裂解的發(fā)生率已經(jīng)較第一代骨水泥技術(shù)的減少。一旦形成滑膜樣膜，關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜流體壓力可能會導(dǎo)致骨溶解。隨著假體上的負(fù)荷，膜內(nèi)流體的壓力可能會顯著上升。持續(xù)升高的壓力最終會干擾骨的正常灌注和氧合，當(dāng)傳遞到骨膜–骨界面時，會導(dǎo)致骨細(xì)胞破壞和骨壞死。與此同時，也可能是假體產(chǎn)生的微粒碎片引起的生物反應(yīng)導(dǎo)致骨溶解。聚乙烯微粒被認(rèn)為是引起最多組織反應(yīng)的物質(zhì)，在THA術(shù)后微粒中占比高達(dá)90%。與骨溶解有關(guān)的其他微粒包括超微尺寸超高分子量聚乙烯（UHMWPE）、聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）、金屬碎片（如鈷鈦合金、硅酸鹽和不銹鋼）。這些粒子可能通過促進(jìn)聚乙烯的磨損而發(fā)揮作用，而超高分子量聚乙烯(UHMWPE)微粒則可觸發(fā)細(xì)胞反應(yīng)；或者，它們引起炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致慢性炎癥和組織損傷，并伴隨著植入假體松動而侵蝕周圍支撐骨組織。磨損的定義是，由于運動而導(dǎo)致的假體材料從表面上的損失。學(xué)界認(rèn)為聚乙烯–金屬界面磨損的主要形式是粘合磨損（當(dāng)兩個軸承表面在載荷作用下結(jié)合在一起，而較弱的軸承表面在相對運動時轉(zhuǎn)移到較硬的軸承表面）和粗糙磨損（由于軸承表面較硬的表面粗糙，在較軟的材料表面產(chǎn)生凹槽，從而導(dǎo)致材料的磨損）。線性磨損率定義為金屬股骨頭對聚乙烯襯墊的穿透。當(dāng)線性磨損率超過0.1mm/年時，骨溶解的發(fā)生率顯著增加，而磨損率低于0.1mm/年時，則骨溶解的發(fā)生率較低。在X線片上，在松動的假體周圍可以看到放射狀的透亮帶，最常見的是股骨的外側(cè)和前部。放射性同位素掃描可以顯示活動增加的松動區(qū)。在大多數(shù)病例中，影像學(xué)證據(jù)僅僅能顯示假體植入后5年或更長時間的病理征象。臨床上，大多數(shù)患者無癥狀，僅在THA術(shù)后遠(yuǎn)期X線片上偶然發(fā)現(xiàn)才得以診斷。在少數(shù)病例中，患者有癥狀并伴有大腿疼痛（通常表明股骨假體松動）或腹股溝疼痛（通常表示髖臼松動）。骨溶解后的治療學(xué)界已嘗試使用各種方法希望降低骨溶解的發(fā)生率，從而延長人工關(guān)節(jié)的壽命。例如，在假體設(shè)計、假體材料和假體固定方法等方面進(jìn)行改進(jìn)。盡管如此，THA術(shù)后10年的翻修率仍保持在10%左右，骨水泥型假體的翻修率低于非骨水泥假體。因此，大多數(shù)無菌性松動的患者需要接受翻修手術(shù)。此外，在平均預(yù)期壽命持續(xù)上升的情況下，越來越多年輕的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因此，可以預(yù)測，在不太久遠(yuǎn)的將來，髖關(guān)節(jié)置換的翻修手術(shù)需求將繼續(xù)增加。目前，在英國進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)約占全部髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的15%。THA術(shù)后骨溶解的治療方法包括：植骨術(shù)、骨替代物植入術(shù)、細(xì)胞生物學(xué)方法。 植骨術(shù)翻修手術(shù)的兩個主要目的是實現(xiàn)即刻固定和獲得長期穩(wěn)定。然而，翻修手術(shù)的效果往往不如初次手術(shù)，這可能是由于可用于固定翻修假體的骨量減少，殘存的骨強度往往不足以支持身體施加在假體上的載荷。因此，骨移植和骨移植替代物被越來越多地用來補充隨著松動而發(fā)生的骨丟失。骨移植有三個特性，這是骨移植成功愈合和融合所必需的。這三個特性包括成骨（骨組織自身生成新骨的能力）、骨誘導(dǎo)（從周圍的宿主中吸收間充質(zhì)干細(xì)胞的能力，然后分化為新骨）和骨傳導(dǎo)（毛細(xì)血管進(jìn)行內(nèi)生長的過程，血管周圍組織和骨祖細(xì)胞從宿主進(jìn)入移植物結(jié)構(gòu)，移植骨可作為新骨植入的支架）。自體骨移植被認(rèn)為是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，因為它們具有成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的特性。自體骨移植通常是從患者的髂骨、股骨頭或腓骨獲取。然而，自體骨移植有以下幾個限制：這種技術(shù)只能獲得有限數(shù)量的骨組織，這通常不足以填補與松動相關(guān)的大范圍骨缺損；從患者自己的骨骼中摘取移植骨可能會損害正常的骨骼結(jié)構(gòu)和供區(qū)的機械完整性；供區(qū)并發(fā)癥可導(dǎo)致患者恢復(fù)時間的延長、殘疾和慢性疼痛的增加；自體骨移植術(shù)增加手術(shù)時間和失血量；從供區(qū)獲得的存活細(xì)胞在脫離血管供應(yīng)時可能無法存活。由于自體骨移植存在上述的局限性，同種異體骨移植已成為一種可行的替代方法。這些異體骨通常是從接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的其他患者的股骨頭，或者從新鮮大體標(biāo)本的股骨或脛骨中獲取的。雖然以顆粒狀芯片的形式使用同種異體骨移植填補空洞性缺損取得了很好的臨床效果，但在翻修手術(shù)中使用卻顯示出不一致的結(jié)果，其中可能的原因是異體骨只具有骨傳導(dǎo)和有限的骨誘導(dǎo)特性，但缺乏成骨的特性。使用同種異體移植物也有其他幾個缺點。例如，多達(dá)五分之一的捐贈股骨頭受到細(xì)菌污染。此外，已知移植物會將乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病毒等病原體傳染給患者，而且它們可能含有朊病毒。因此，在同種異體移植骨保存之前，對其進(jìn)行了激進(jìn)的消毒處理。然而，保存過程可能會影響移植物的機械和生物學(xué)特性，而且可能難以使朊病毒失活。與自體移植物相比，同種異體移植物通常具有更高的延遲愈合、不愈合和失敗率。最后，由于同種異體移植物使用的增加，未來對異體松質(zhì)骨的需求可能會供不應(yīng)求。 移植骨替代物各種骨移植替代物，包括鈦纖維、膠原蛋白、生物活性玻璃和由羥基磷灰石（HA）、磷酸三鈣或兩者組成的陶瓷，被用來克服植骨時出現(xiàn)的問題。羥基磷灰石和磷酸鈣已被證明能引起類似于骨的生物學(xué)反應(yīng)，并顯示出作為骨移植替代物的巨大潛力。特別是在有大范圍骨缺損的情況下，它們可以很容易地根據(jù)骨缺損成型，滿足缺損所需的尺寸和形狀，這些材料的多孔性有利于骨骼的生長。此外，這些材料具備骨傳導(dǎo)特性、良好的生物相容性，易于消毒，不具有免疫原性，可用于需要修復(fù)大范圍骨缺損。然而，它們的缺點包括缺乏成骨和骨誘導(dǎo)特性，以及它們提供直接結(jié)構(gòu)支持的能力有限。在臨床實踐中，在處理骨溶解患者時必須考慮幾個因素。在無癥狀患者中，必須考慮患者的年齡、既往病史、骨丟失的程度和類型、骨溶解的進(jìn)展速度、需要的翻修假體性能以及患者的活動水平等因素。如果骨丟失是廣泛的或進(jìn)行性的，則具備了手術(shù)指征。刮除和移植骨缺損時，對于無癥狀且有良好的骨干固定的患者，保留股骨柄并更換換股骨頭是一種可行的選擇。在全身條件差病人或老年人中，保守治療和定期的隨訪亦是一種合理的、可取的方法。在有癥狀的患者中，手術(shù)通常是必要的，并且根據(jù)上述宿主因素和股骨丟失程度制定手術(shù)方案。骨溶解主要的處理原則是辨別和清除磨損顆粒的來源，去除松散的骨成分和填充任何空洞性的骨缺損。在骨溶解最小的情況下，可以任意選擇一種骨水泥型或非骨水泥型假體。對于中度骨溶解的患者，治療方案包括骨水泥假體和近端或廣泛多孔涂層的非骨水泥假體。在嚴(yán)重骨溶解或多次翻修的患者中，通常使用加長柄假體固定在股骨近端或遠(yuǎn)端異體骨中。另一種治療股骨近端空洞性缺損的方法是采用打壓植骨術(shù)進(jìn)行同種異體骨移植，將顆粒狀的同種異體松質(zhì)骨植入股骨近端以提供即刻的機械功能。在結(jié)構(gòu)性移植物中，骨內(nèi)生長通常不超過2～3mm，而在打壓植骨術(shù)的顆粒異體移植物中，骨生長距離大于這一距離（2～3mm），表明打壓植骨術(shù)的骨生長距離可能優(yōu)于結(jié)構(gòu)性骨移植的骨生長距離。此外，到目前為止，這是唯一種被證明能逆轉(zhuǎn)骨溶解造成的骨量丟失的技術(shù)。然而，打壓植骨術(shù)可能導(dǎo)致早期的股骨假體下沉，假體脫位和股骨骨折的發(fā)生率增高。手術(shù)切除關(guān)節(jié)成形術(shù)（Girdlestone‘s手術(shù)）包括股骨頭切除，并允許股骨近端和髖臼之間發(fā)生纖維連接。它將疼痛但穩(wěn)定的關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定但不那么痛苦的關(guān)節(jié)。大多數(shù)患者術(shù)后需要助行器，僅在短距離內(nèi)活動。在現(xiàn)代，這種手術(shù)只是作為一種搶救程序進(jìn)行的，不適用于年輕的病人。未來治療的方向骨髓含有一群能夠分化為骨、軟骨、肌肉、肌腱和其他結(jié)締組織的細(xì)胞，稱為間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）。這些間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)是從人和動物的骨膜或骨髓中分離出來的。此外，現(xiàn)已發(fā)展出將MSCs定向成骨細(xì)胞系，分化為成骨細(xì)胞從而形成新骨的技術(shù)。間充質(zhì)干細(xì)胞在骨髓中僅有少量存在，在THA翻修術(shù)中，一種解決骨存量減少問題的可能方法是將同種異體骨基質(zhì)和/或HA與MSCs形成復(fù)合移植物，從而提供骨誘導(dǎo)和成骨特性。在大鼠股骨大段缺損中，MSCs與HA/磷酸三鈣復(fù)合后可再生骨。在狗身上復(fù)制得出的類似結(jié)果證明，這種方法可以移植到較大的動物身上，將該技術(shù)應(yīng)用于人類也許是可行的。骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）是一類骨誘導(dǎo)生長因子，可能通過刺激成骨細(xì)胞祖細(xì)胞和促進(jìn)骨膠原合成而啟動軟骨內(nèi)骨形成。重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）在治療骨折不愈合和脊柱融合手術(shù)中顯示出良好的療效?；蛑委熂夹g(shù)的最新進(jìn)展表明，病毒載體可能具有將抗炎細(xì)胞因子基因?qū)爰袤w周圍組織的能力。利用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體運送IL-1Ra和VIL-10基因在小鼠模型中被證明能抑制與假體周圍骨溶解有關(guān)的炎癥。此外，基因治療也有可能減少繼發(fā)炎癥后的破骨細(xì)胞性骨吸收。但是學(xué)術(shù)界未獲得足夠的證據(jù)支持，尚需要進(jìn)行大型動物研究，用定量的結(jié)果指標(biāo)來評價這些載體。結(jié)論在可預(yù)見的將來，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的需求將繼續(xù)增加。髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的主要目的是實現(xiàn)即刻固定和長期穩(wěn)定，并重建骨丟失。盡管使用骨移植或現(xiàn)有的骨移植替代物具有顯著的骨再生和修復(fù)骨缺損的內(nèi)在能力，但在實現(xiàn)最佳治療方面仍存在一些不足之處?，F(xiàn)有技術(shù)的缺點限制、對松質(zhì)骨移植的需求可能會超過未來的供應(yīng)等原因，將促使人們尋找可行的骨移植替代物。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，未來將從組織方法轉(zhuǎn)向更多的細(xì)胞方法，以提供更有效的方法來重建骨存量。2019年07月09日5391
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