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儲誠兵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 兒童都需要在全麻下進手術(shù)，一般均可當(dāng)天出院；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，一般要求孩子1歲以上，體重10公斤以上。 兩種術(shù)式的優(yōu)缺點： 1、傳統(tǒng)開刀術(shù)時間較長，約需20分鐘左右；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時間較短，約10分鐘左右。 2、傳統(tǒng)開刀手術(shù)，切口位于腹股溝區(qū)，2-3cm，術(shù)后有疤痕，影響美觀；單孔腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后無明顯疤痕。 3、傳統(tǒng)開刀手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中需要解剖腹股溝管和精索后才能找到疝囊，術(shù)后患兒疼痛明顯 ，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，如術(shù)后出現(xiàn)腹腹股溝管或陰囊血腫或血清腫；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，通過腹腔鏡在腹腔內(nèi)無需組織切開、分離，就能看到疝環(huán)，直視下行疝囊高位結(jié)扎，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，麻醉清醒后就能下床活動，后并發(fā)癥發(fā)生率低。 4、術(shù)后復(fù)發(fā)率：傳統(tǒng)開刀手術(shù)，在腹股溝管進行疝囊結(jié)扎，不容易達到在高位結(jié)扎疝囊，復(fù)發(fā)率相對較高； 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在腹腔內(nèi)進行疝囊高位結(jié)扎，復(fù)發(fā)率較低。 5、傳統(tǒng)開刀手術(shù)，一次只能做一側(cè)手術(shù)，不能發(fā)現(xiàn)對側(cè)的隱性疝，術(shù)后對側(cè)出現(xiàn)疝還要再住院手術(shù)，雙側(cè)疝需要兩次手術(shù)，遺留兩個切口疤痕。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡下兩側(cè)內(nèi)環(huán)口或疝環(huán)口都能看的清楚，如有兩側(cè)疝，可同時行雙側(cè)疝手術(shù)，不增加切口或創(chuàng)傷，避免了再次住院。2021年11月02日949
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 很多患者呢，說我的疝氣比較大，那么腹腔鏡做這么小的切口，能夠做好這個疝氣修補嗎？其實呢，這個擔(dān)心是沒有必要的，腹腔鏡疝是怎么做的呢？首先在我們患者的腹壁上面做很小的三個左右的切口，每個大概0.5到一厘米。 而我們用的修補的材料呢，也就是疝氣的這個墊片呢，是非常薄的，可以像紙一樣卷起來，可以放在腹腔內(nèi)展開，腔鏡呢，能夠非常清楚看清楚缺損在哪里，所以呢，修補的位置呢，是比較確切，比較牢靠?；颊吣?，也是一個微創(chuàng)的手術(shù)，一般來說，腹腔鏡疝手術(shù)呢，大概在術(shù)后第一天，最多第二天就可以出院了，一般如果體質(zhì)好的患者，甚至可以當(dāng)天出院，但是我們一般都留患者觀察一天。2021年09月14日752
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黃東航主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 甲狀腺（疝）外科 適應(yīng)癥 MILOS技術(shù)是一種新的內(nèi)鏡輔助方法，在腹膜外間隙微創(chuàng)植入補片，用于治療腹壁疝和切口疝。多年來，腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)和腹壁疝開放性sublay修補術(shù)取得了良好的效果，這促使Wolfgang Reinpold博士和他的團隊在漢堡-威廉斯堡的Krankenhaus疝中心發(fā)明一種創(chuàng)新的方法，在腹腔外間隙植入補片。 MILOS技術(shù)還適用于治療非常大的切口疝。與腹腔鏡IPOM修補的區(qū)別 目前，IPOM和開放式sublay是最常用的技術(shù)，每種技術(shù)可用于治療約三分之一的腹壁疝和切口疝。根據(jù)目前研究，開放式sublay修補后感染發(fā)生率較高。腹腔鏡IPOM修補術(shù)后血清腫和腸損傷的發(fā)生率較高，并且還有其他缺點：1.在腹腔中植入補片具有更高的粘連和腸損傷風(fēng)險。2.由于補片必須使用大量縫釘和縫線牢固地連接到腹膜，因此會增加神經(jīng)和肌肉受損的風(fēng)險。3.疝缺陷的閉合是困難的，導(dǎo)致它經(jīng)常被省略。4.疝囊常留在腹壁。5.必須始終使用帶涂層的補片。這些不能可靠地防止粘連，并且也比普通補片昂貴。6.缺損直徑大于10 cm的大疝不適合腹腔鏡IPOM修補。手術(shù)步驟手術(shù)以微小切口開放技術(shù)開始，直接在最大的疝缺損中心上方做3至6厘米長的皮膚切口（原發(fā)疝采用橫切口，繼發(fā)疝切口方向與原切口疤痕平行），如有必要，對較大的切口疝可擴大切口。然后游離、顯露疝囊，清晰顯露疝環(huán)（疝缺損）。建議在疝囊做最小切口探查腹腔。如有必要，隨后進行開放式或腹腔鏡粘連松解術(shù)。將疝缺損邊緣向前提起，將疝囊及腹膜、腹膜前脂肪從腹直肌鞘后壁下推，兩側(cè)各分離出約1-2cm。紗布條可能有助于分離。清晰顯露后鞘很重要，以便打開腹直肌后間隙而不進入腹腔，如腹膜有破損需修補。在所有四個象限，距腹直肌內(nèi)緣外側(cè)約1 cm縱向切開腹直肌后鞘。注意：保留白線完整，在縱向切開腹直肌后鞘前將腹膜及腹膜前脂肪往下壓。在直視下或在腹腔鏡監(jiān)視下，使用腹腔鏡器械將腹直肌后鞘與腹直肌分離。沿中線在腹膜前平面將腹膜與白線分離。進一步分離腹膜外間隙。分離出直徑約8 cm的腹膜外間隙后，可以轉(zhuǎn)入完全腔鏡手術(shù)。關(guān)閉腹膜。通過切口（如切口較大可以暫時關(guān)閉部分）放置單孔腔鏡多通道裝置，充氣后通過內(nèi)鏡如同完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（TEP）繼續(xù)進行手術(shù)。也可以不使用單孔腔鏡多通道裝置，放置普通Trocar（先在手指引導(dǎo)下于切口兩側(cè)臍旁約7-10cm鎖骨中線處放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）。也可以先放置10mm Trocar，然后充氣，在攝像頭監(jiān)視下直視下穿刺置入兩側(cè)的5mm Trocar。上圖放置單孔腔鏡多通道裝置上兩圖放置普通Trocar（先在手指引導(dǎo)下于切口兩側(cè)臍旁約7-10cm鎖骨中線處放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）在保護血管和神經(jīng)的情況下，可以暴露從劍突后到恥骨后的整個腹膜外區(qū)域。如有必要，可在內(nèi)鏡輔助下關(guān)閉腹直肌分離（白線折疊），而無需延長切口。腹直肌后鞘通常無需縫合，腹膜需完全關(guān)閉。更換手套，重新消毒皮膚，開放切口，并用含慶大霉素的林格氏液沖洗切口，將一個大孔普通補片從兩邊向中間雙卷，插入腹膜外間隙，然后在內(nèi)鏡輔助下展平。注意補片不要接觸皮膚。補片應(yīng)覆蓋疝缺損周圍至少5 cm（多數(shù)病人補片大小15*15cm）?？梢灾踩敕浅４蟮难a片（20*30cm，覆蓋劍突后至恥骨后）。確保止血后，將引流管插入腹壁和補片之間。隨后，在最小張力下，通過切口關(guān)閉補片上方的疝缺損。僅在無法完全閉合疝缺損，補片橋接疝缺損時才需要固定補片。側(cè)腹壁疝和后組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)也適用于MILOS技術(shù)。內(nèi)鏡輔助進行后組織結(jié)構(gòu)分離后，可將腹直肌后腹膜外間隙分離擴展到腹壁外側(cè)間隙。e MILOS技術(shù)步驟患者體位為大字型。起先步驟同MILOS的第1、2步。切開一側(cè)的腹直肌后鞘。打開的筋膜邊緣用支持縫線標記。用一把彎曲的海綿鉗插入腹直肌鞘，在后鞘前往下壓，向尾側(cè)直至恥骨聯(lián)合。取出海綿鉗，插入氣囊，氣囊推入腹膜前間隙直至恥骨聯(lián)合前并充氣300ml。取出氣囊，置入10mm套管，插入攝像頭。充氣。為了避免漏氣，將腹直肌鞘入口的縫線固定到套管。在恥骨后間隙建立后，于恥骨上直視下置入12mm套管。取出切口置入的10mm套管。繼續(xù)MILOS手術(shù)。切開另一側(cè)腹直肌后鞘。在小切口允許的情況下，向頭側(cè)、尾側(cè)切開盡量遠。腹壁用甲狀腺鉤前抬。注意：保留白線完整，在縱向切開腹直肌后鞘前將腹膜及腹膜前脂肪往下壓。用彎曲海綿鉗將腹直肌與后鞘輕柔分離，此操作十分容易。臨時緊密關(guān)閉切口。在恥骨上12mm套管插入攝像頭，充氣14mmHg。主刀立于患者兩腿間，在中線兩側(cè)鎖骨中線臍上約3-5cm直視下置入5mm操作套管，進行反向TEP。繼續(xù)向頭側(cè)切開腹直肌后鞘直至肋骨緣和劍突。肋骨緣和胸骨后間隙（脂肪三角）容易分離，打開以方便以后的補片放置。保留白線很重要。將腹直肌與后鞘完全鈍性分離，同時仔細保留從后鞘穿出的血管和神經(jīng)。在操作套管上方約5-7cm直視下穿過腹直肌置入10mm攝像頭套管。向尾側(cè)切開腹直肌后鞘直至弓狀線。打開Retzius間隙，繼續(xù)向下分離到恥骨（低于12mm套管）。準備一張大補片（20 × 30/40cm大網(wǎng)孔），在上、下緣中點及外側(cè)距邊緣1-2cm預(yù)先縫合4-6個固定線環(huán)方便隨后放置補片。補片頂端的線環(huán)應(yīng)該大約50cm長。補片從兩側(cè)雙卷，用3根縫線固定。通過恥骨上12mm套管在上攝像頭監(jiān)視下沿胸骨方向置入頭端線環(huán)。用在劍突和肋緣之間角插入的抓針抓住線環(huán)。雙卷的補片通過恥骨上12mm套管置入，拖至胸骨后區(qū)域。剪斷固定縫線，在線環(huán)幫助下，網(wǎng)片展開平鋪在腹直肌后間隙。通過5mm套管置入2根 引流管。排氣。移除套管和線環(huán)。重新打開皮膚切口?？咕芤簺_洗。用非吸收連續(xù)縫線關(guān)閉疝缺損。后鞘不關(guān)閉。關(guān)閉切口。覆蓋敷料。上腹帶。2020年05月17日2951
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趙鳳林主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 造口旁疝是指實施腸道造口手術(shù)后，由于各方面因素的影響導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織或器官突出于造口周圍的人造通道中所形成的局部腫物，是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。造口旁疝的形成，會影響造口袋的密封性，患者經(jīng)常會出現(xiàn)腹痛、腹脹等不全梗阻癥狀，影響生活質(zhì)量，甚至可能出現(xiàn)疝的嵌頓、絞窄等需緊急手術(shù)的嚴重并發(fā)癥。造口旁疝的形成的原因是多方面的。主要可以分成醫(yī)源性及病人的自身情況兩大方面。醫(yī)源性就是與造口位置的選擇、手術(shù)操作等有關(guān)，比如造口旁疝最常見的位置是腹直肌旁腹膜內(nèi)造口。病人的自身情況則包括肥胖、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、其他腹壁疝、腹內(nèi)壓升高因素、慢性阻塞性氣道疾病、術(shù)后感染、激素的應(yīng)用以及惡性疾病等疾病進程因素及年齡、吸煙、營養(yǎng)不良等自身因素。造口旁疝一旦出現(xiàn)，大部分患者需要手術(shù)干預(yù)治療來消除腹壁筋膜的缺損，增加腹壁強度，改善造口旁疝帶來的癥狀，并防止疝的再次發(fā)生。目前，在手術(shù)方法方面，主要有局部筋膜修補、造口易位再造以及使用補片進行無張力修補術(shù)。但是，直接筋膜縫合修補術(shù)是利用自身組織直接縫合缺損筋膜進行修補，由于存在張力而易復(fù)發(fā)；造口易位再造是指拆除原造口，重新做一造口同時直接縫合原缺損處筋膜、修補原缺損部位，雖然降低了復(fù)發(fā)率但并不顯著；而補片修補術(shù)于造口旁疝的治療有效降低了其復(fù)發(fā)率。因此，現(xiàn)階段對于造口旁疝手術(shù)治療的主要趨勢是無張力疝修補術(shù)。無張力疝修補術(shù)又可分為開放補片修補術(shù)和腹腔鏡下補片修補術(shù)。開放補片修補術(shù)就是在腹壁上作一個切口，然后再將補片置入腹腔，對造口周圍的缺損和薄弱組織進行修補。腹腔鏡造口旁疝修補術(shù)則是采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)補片貼置技術(shù)，相對開放性修補術(shù)，術(shù)者可以在腔鏡的直視下把補片平鋪、固定在腹膜內(nèi)，可以更大程度減少疝囊口張力，從而使復(fù)發(fā)率更低。腹腔鏡輔助下的造口旁疝修補術(shù)包括Keyhole術(shù)、Modified Sugarbaker術(shù)、Sandwich術(shù)和lap-re-do術(shù)。Keyhole 術(shù)又被稱為鑰匙孔法，它是先將補片側(cè)邊剪開一個口，再在補片正中央處修剪出一個大小與造口腸管相當(dāng)?shù)目紫?，然后將補片圍繞造口腸管疝環(huán)并固定修補疝。Sugarbaker 法則是使用適當(dāng)?shù)难a片將造口腸管及其旁疝同時予以修補。而Sandwich術(shù)術(shù)則是將前二種結(jié)合起來，首先使用1 個補片按鑰匙孔法將造口旁疝予以修補，再照Sugarbaker 法用一個稍微大點的補片將造口腸管及前張補片全部覆蓋。同時，Sandwich術(shù)也結(jié)合了兩者優(yōu)點，復(fù)發(fā)率也較單獨手術(shù)更低。Lap-re-Do 術(shù)式是將腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)與修補材料相結(jié)合，不僅使用補片對缺損部位進行覆蓋修補，還將缺損縫合，再予以補片進行腹壁加強，減少了復(fù)發(fā)，并對造口進行了原位重建，最大程度地恢復(fù)了造口功能。同時，該手術(shù)操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。綜合來看，腹腔鏡下對造口旁疝進行修補切口小，對組織的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可保全正常的排便功能，具有極大的優(yōu)勢。但是，雖然腹腔鏡下造口旁疝修補被認為是一項相對安全的手術(shù)， 但它也存在著一些并發(fā)癥，如對麻醉的反應(yīng)、發(fā)熱、漿液腫、疼痛、腹脹等。病人具體的手術(shù)方法的選擇需要綜合考慮患者的全身情況，在與醫(yī)生進行充分交流后再指定具體的手術(shù)方案。2019年08月15日5579
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余強主任醫(yī)師 信陽市中心醫(yī)院 普通外科 目前 腹腔鏡下 微創(chuàng) 腹股溝疝修補術(shù)已經(jīng)成為最廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式。 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是通過腹壁上兩個5毫米和一個10毫米的“鑰匙孔”，置入腹腔鏡和疝修補材料（補片）來增加腹壁強度，達到治愈腹股溝疝的目的。該手術(shù)屬于腹腔鏡微創(chuàng)治療方法，也屬于無張力修補術(shù)的一種，因而具有腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點及無張力疝修補術(shù)的雙重優(yōu)點。而且，這種方法的手術(shù)入路與傳統(tǒng)的疝修補術(shù)的入路不同，尤其在雙側(cè)疝、隱匿疝、復(fù)發(fā)疝優(yōu)勢更為明顯。 與傳統(tǒng)疝修補術(shù)及無張力疝修補術(shù)比，腹腔鏡疝修補術(shù)具有以下優(yōu)越性： ?、賯诿烙^，損傷少：傳統(tǒng)開放手術(shù)需在腹股溝區(qū)做一個長約7-8CM的切口，而腹腔鏡手術(shù)僅需在腹壁上做三個0.5-1.0CM的小切口，美容效果顯著； ?、诓∏榛謴?fù)快，住院時間短：腹腔鏡手術(shù)后患者2-3天即可出院； ?、坌g(shù)后疼痛輕，使用鎮(zhèn)痛劑少; ?、苤委熾p側(cè)腹股溝疝并不需要另外增加切口，因此可以達到事半功倍的效果； ?、菪g(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝同時進行修補；并發(fā)癥低，因腹腔鏡手術(shù)不需要分離破壞病周圍組織，故不會引起陰囊水腫，也極少引起尿儲留; ?、拗委煆?fù)發(fā)疝可以避免原來的手術(shù)切口，使手術(shù)更為簡單。 ?、咄耆蠠o張力修補的原則。 腹腔鏡 微創(chuàng) 腹股溝疝修補術(shù) 效果圖（信陽市中心醫(yī)院 普外科 余強主任） 腹腔鏡 微創(chuàng) 腹股溝疝修補術(shù)效果圖（信陽市中心醫(yī)院 普外科 余強主任）2019年01月01日5341
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