-
賽克主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經外科 先給大家展示一下本周完成的3例聽神經瘤患者的照片。這3例腫瘤，有大有小，有實性，也有囊性的，難度差別也較大。腫瘤切除時間從2個小時到6個小時不等。通過精細的手術，腫瘤都獲得了全切，面神經也都獲得了功能保留。聽神經瘤是橋小腦角最常見的良性腫瘤，占到80%以上。目前，伽馬刀和手術切除是治療聽神經瘤的主要手段。伽馬刀是放射治療，幾乎無創(chuàng)，適用于體積較小的聽瘤治療。但伽馬刀無法短期內解除腫瘤的壓迫，也不適于治療大型聽瘤（直徑>2cm）。另外，伽馬刀治療后的腫瘤復發(fā)率較手術高，而且一旦復發(fā)，腫瘤會與面神經黏連的更加緊密，增加手術難度，導致面神經保全率下降。手術是治療大型聽瘤及引起眩暈小型聽瘤的唯一手段。目前，神經外科多采用乙狀竇后入路切除腫瘤，屬于微創(chuàng)手術，切口位于患側耳后發(fā)跡內，患者康復頭發(fā)生出后，看不到切口。聽神經瘤的手術安全度很高，但此類手術的核心要點是如何保全面神經的功能。為什么聽神經瘤手術會影響到面神經的功能？這是因為，聽神經和面神經在腦部的發(fā)出點距離很近，發(fā)出后緊貼伴行，一起進入內聽道。當聽神經瘤發(fā)生后，會壓迫并黏連面神經。體積較大的聽瘤甚至會將面神經壓迫成為薄膜樣，完全黏連在腫瘤表面，術中極易發(fā)生斷裂。面神經損傷后，患者會出現(xiàn)面癱，眼瞼閉合不全，口角歪斜，影響面容。那哪些因素會影響到手術中的面神經保全？首先是腫瘤的大小。腫瘤越大，面神經越難保。一般最大徑2cm以下的聽瘤，面神經的功能保留率可達到90%以上；而最大徑超過3cm的聽瘤，面神經功能保留率下降到70-80%。其二，腫瘤質地。一般而言，腫瘤質地軟，術中容易將其與面神經分離；而如果過硬，術中分離牽拉對面神經影響比較大。第三，手術設備。聽瘤手術需要許多精密器械和設備。最關鍵是術中電生理監(jiān)測設備，通俗的說，就是面神經探測器，是手術的必備。另外，聽瘤手術需要精細的顯微剝離子、顯微剪，手術顯微鏡及內鏡。第四，技術要求。聽神經瘤手術全切難度不大，但要能夠保全面神經，則存在較高的技術門檻。手術醫(yī)生要對聽神經的腫瘤特性、生長模式有清楚的認識，還要具有足夠的手術經驗，能夠分辨術中面神經的形態(tài)，完整的把面神經從腫瘤上分離下來?？偠灾犐窠浟鍪中g切除不難，難的是面神經功能保留。切除聽瘤，還患者微笑的面容是我本人追求的目標。各位患者或家屬如果有關于聽神經瘤的問題，請跟我聯(lián)系咨詢，我會做出詳細的解答。（本文原創(chuàng)，轉載請標明出處）2022年08月20日
263
0
3
-
柯超副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經外科 聽神經瘤是起源于前庭神經鞘膜細胞的良性腫瘤，位于腦部的內聽道以及橋小腦角區(qū)，在緩慢生長的過程中常常壓迫聽神經出現(xiàn)耳鳴聽力下降等癥狀，等到腫瘤長大癥狀加重并出現(xiàn)新的神經壓迫癥狀時，腫瘤長期的壓迫往往已經導致一側聽力已經完全喪失。但是隨著目前健康意識的提高以及影像檢查的進步，早期發(fā)現(xiàn)的聽神經瘤已經越來越多見，少部分聽神經瘤在發(fā)現(xiàn)的時候往往還存在有效聽力。 由于聽神經瘤多數壓迫腦干，而且聽神經、面神經及前庭神經相伴走形，所以聽神經瘤切除的手術需要保護腦干、神經、血管等重要結構，減少可能出現(xiàn)的功能影響。隨著顯微神經外科技術的進步，聽神經瘤的手術已經從保護腦干等重要結構，進步到在此基礎上保護面神經的結構和功能，目前在神經電生理的監(jiān)測下，已經可以做到在絕大部分情況下能夠保留面神經的解剖結構，多數聽神經瘤切除后面神經功能影響不大。但是對于聽神經瘤切除后聽力的恢復和保留，神經外科醫(yī)生一直還在努力的過程中。 對于手術前聽力已經完全喪失或者說不存在可測的聽力的情況，長期的腫瘤壓迫已經導致聽神經喪失了功能，即使手術切除了腫瘤，聽神經的功能以及聽力也不能恢復，只能依靠腫瘤對側正常聽力來聽東西了。而對于手術前還存在可測聽力的聽神經瘤手術病人，在手術時則應該盡力保留聽力，但是遺憾的是，目前對于這類病人的聽力保留還是一個難題，很多病人在聽神經瘤手術后聽力喪失，只有部分病人在聽神經瘤切除后仍保留有效聽力。 對于尚存在聽力的聽神經瘤病人，手術切除腫瘤的同時并保留聽力仍具有很大的挑戰(zhàn)。廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科柯超主診教授指出，對于存在聽力的聽神經瘤病人，手術前需要特別注意聽力的檢查，如純音測聽、聽性腦干反應、言語識別率等，判斷有無可測聽力或者實用聽力，對于仍有聽力的聽神經瘤切除手術目標不但要保留神經的結構和功能，更要盡力保留聽力功能。2021年10月26日584
0
3
-
賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經外科 患者：李某，45歲 三年前出現(xiàn)左耳聽力下降，一年前出現(xiàn)視物模糊，一直未引起重視。今年突然出現(xiàn)左耳聽力完全喪失，并伴隨惡心、嘔吐的現(xiàn)象。前往當地醫(yī)院就診，MRI磁共振顯示左側橋小腦角區(qū)占位呈低信號，壓迫腦干。當地醫(yī)院無法治療，前往我院就診。經診斷聽神經瘤，安排入院手術治療。 增強MRI掃描可見腫瘤不均勻強化，邊界清楚，腦干、小腦受壓明顯。四腦室變形。 術前評估： 左側面部痛、溫覺減退；面癱分級2級。 術后CT顯示： 腫瘤完整切除，周圍受壓移位腦組織復位，未見腦組織挫傷、出血等。 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科五病區(qū)賈棟主任： 聽神經瘤是最常見的顱神經腫瘤之一，常常表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、面肌抽搐、淚液減少，面癱等。壓迫腦干、小腦還可以出現(xiàn)偏癱、走路不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，一旦發(fā)現(xiàn)應該及早手術治療。 賈主任強調：聽神經瘤切除手術的關鍵點和難點是面神經的保護，由于面神經和聽神經緊貼，腫瘤直接壓迫面神經常常導致面神經變得極其菲薄，難以辨識。因此切除聽神經瘤而保留面神經成為聽神經瘤切除的一個難點。尤其是巨大聽神經瘤術后面癱是手術最常見的并發(fā)癥。同時由于重度面癱眼瞼不能閉合、淚液減少，常導致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力下降，甚至失明。我們遵循精準微創(chuàng)的理念應用顯微鏡和術中電生理監(jiān)測，面神經保留率得到較大的提高。2020年08月28日1003
0
0
-
張明山主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 1、男性，26歲，2、右耳聽力下降，耳鳴3年，加重1個月。3、術前磁共振可見腫瘤位于右側腦橋小腦角處，腫瘤實性，強化明顯，大小2X2X1.5cm4、術前聽力檢查（電測聽）提示患者聽力正常。此患者腫瘤體積較小，且術前存在有效聽力，手術不僅要全切除腫瘤，保護面神經功能，還要爭取保留右側聽力。手術在電生理監(jiān)測下進行， 最終全切除腫瘤，面神經保留完好，術后患者無面癱表現(xiàn)，術后聽力較術前略下降，但是保留了有效聽力，耳鳴較術前減輕，患者右耳能正常接聽電話。圖 上面2張圖為術前磁共可見腫瘤強化均勻。下面2張圖為術后MRI可見腫瘤切除滿意，紅色箭頭示內聽道內腫瘤也切除干凈。圖 術后電測聽，右耳聽力較術前下降，但是均在50dB以下。聽神經瘤保留聽力具有一定的挑戰(zhàn)性，保留聽力的條件通常腫瘤直徑小于2cm，聽力在50dB以下，言語分辨率大于50%。此種條件下，聽力術后保留率約30-40%，有些報道能達到60%。蝸神經（聽力的神經）屬于感覺神經，非常脆弱，牽拉，缺血，都可能引起蝸神經的損傷，導致術后聽力的下降。不同于面神經等運動神經，即使手術中對面神經有輕度損傷，面神經功能是可以逐漸恢復的，但是蝸神經一旦損傷，幾乎是不可恢復的。2020年04月05日2407
0
0
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤手術已逐漸成為功能性手術，患者對保留面聽功能的要求非常高，因此，臨床醫(yī)生對聽神經瘤的治療，應將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素，充分考慮腫瘤分期、位置、生長速度、是否囊性變、患側或側聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預期、社會角色等，綜合選擇治療方式。 聽神經瘤常見不同手術入路及適應證 聽神經瘤手術常用包括乙狀竇后入路、迷路入路、耳囊入路、顱中窩入路。 1、乙狀竇后入路：經乙狀竇后緣、橫竇下緣進人橋小腦角 ?。?）適應證：適用于任意大小腫瘤； ?。?）優(yōu)勢：能夠保聽，可以處理腫瘤與腦干的粘連。暴露腫瘤所需時間較短； （3）不足:術后顱內血腫、梗死發(fā)生率高于經迷路入路。 2、迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神經垂直段為前界、顱中窩底硬腦膜為上界、乙狀竇為后界、頸靜脈球為下界、切除乳突及部分迷路，進入內聽道和橋小腦角。 ?。?）適應證：適用于任意大小、不考慮保存聽力的聽神經瘤； （2）優(yōu)勢：手術入路較為直接，腦組織牽拉小。術后面癱發(fā)生率低于乙狀竇后入路； ?。?）不足：術后手術側聽力喪失，手術操作時間相對較長。 3、耳囊入路：切除范圍除迷路的范圍外，還包括外耳道，鼓室內容物及耳蝸，面神經以骨橋形式保留在原位，能充分暴露巖尖及橋小腦角前部，適用于大聽神經瘤，尤其是侵犯耳蝸、巖尖及橋小腦角前方擴展較多的腫瘤。 4、顱中窩入路：于顳骨鱗部開骨窗，經顱中窩底、內聽道頂壁進入內聽道，可暴露內聽道所有內容到及部分橋小腦角。 ?。?）適應證：適合于切除內聽道或橋小腦角部分直徑不超過10 mm的腫瘤，是可能保留聽力的徑路； ?。?）優(yōu)勢：無需犧牲聽力就能充分暴露內聽道的3個側壁的方法； ?。?）不足：面神經損傷風險相對較大，暴露空間及角度有限，顳葉損傷等。2020年02月18日2711
0
1
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤是橋小腦角區(qū)最常見的一種良性腫瘤，約占該區(qū)腫瘤的85%～92%，多起自第八對顱神經前庭支施萬細胞，又稱前庭神經鞘瘤或位聽神經施萬細胞瘤。起源于耳蝸支者極少見，聽神經瘤多發(fā)生于內聽道附近，增大后向CPA發(fā)展。腫瘤的供血多來自小腦前下動脈，此外基底動脈橋支、小腦后下動脈及內聽動脈均可參與血供。聽神經瘤手術后面癱分兩種情況術中面神經解剖保留的面癱即術中面神經的結構保持完整，連續(xù)性沒有中斷，因術中面神經受到機械性刺激而出現(xiàn)的面癱。對于這部分患者而言，應通過主動面肌鍛煉（堅持早、中、晚進行抬額紋、皺眉、閉眼、呲牙、鼓腮等）、被動按摩、揉搓、理療及針灸等促進面癱的恢復，大部分患者的面癱在術后半年內會有不同程度的恢復。但如果超過半年，面癱還沒有恢復，就應考慮盡早就診。術中面神經沒有解剖保留即術中面神經斷裂，甚至面神經與腫瘤一塊被切除，那么面癱自行恢復的可能性就微乎其微了，就應該毫不猶豫盡早進行神經吻合了。對于聽神經瘤術后面癱，一定要咨詢神經外科醫(yī)生，術中面神經是否解剖保留，以便于決定下一步的治療。那么，手術成功率高嗎？能將腫瘤完全切干凈嗎？聽神經瘤的外科手術發(fā)展至今，成功率達到98%以上，風險極低。聽神經瘤手術的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術也是治愈這種良性腫瘤的最好時機。如果切不干凈，二次手術甚至三次手術會越來越困難，所帶來的手術風險、不良反應會越來越大。目前來講，手術基本上能夠把腫瘤全切，并且可以保護患者的正常的面聽神經。聽神經瘤診斷需要做哪些檢查？1、病史典型的聽神經瘤具有上述漸進性加重的臨床表現(xiàn)。聽神經瘤患者常見癥狀有聽力改變、面神經三叉神經痛受累，頭痛及前庭功能異常等癥狀。2、神經耳科檢查由于病人早期僅有耳鳴、耳聾，常在耳科就診。常用的是聽力檢查及前庭神經功能檢查。（1）聽力檢查：有4種聽力檢查方法可區(qū)別聽力障礙是來自傳導系統(tǒng)、耳蝸或聽神經的障礙聽力測驗，第Ⅰ型屬正?；蛑卸膊。坏冖蛐蜑槎伮犃适?；第Ⅲ、Ⅳ型為聽神經病變音衰退閾試驗。如果音調消退超過30dB為聽神經障礙，短增強敏感試驗積分在60%～100%為耳蝸病變，雙耳交替音量平衡試驗有增補現(xiàn)象的屬耳蝸病變，無增補現(xiàn)象的屬中耳或聽神經病變。（2）前庭神經功能檢查：聽神經瘤多起源于聽神經的前庭部分，早期采用冷熱水試驗幾乎都能發(fā)現(xiàn)病側前庭神經功能損害現(xiàn)象、反應完全消失或部分消失。這是診斷聽神經瘤的常用方法。但由于從前庭核發(fā)出的纖維經腦橋交叉至對側時位于較淺部，容易受大型橋腦小腦角腫瘤的壓迫，健側的前庭功能也有10%左右病人可以受損。3、影像檢查（1）顱骨X線片：巖骨平片見內耳道擴大、骨侵蝕或骨質吸收。（2）CT及MRI掃描：CT表現(xiàn)為瘤體呈等密度或低密度，少數呈高密度影像。腫瘤多為圓形或不規(guī)則形，位于內聽道口區(qū)，多伴內聽道擴張，增強效應明顯。MRIT1加權像上呈略低或等信號，在T2加權像上呈高信號。第四腦室受壓變形，腦干及小腦亦變形移位。注射造影劑后瘤實質部分明顯強化，囊變區(qū)不強化。2019年11月20日1429
0
0
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤的生長速度因人而異，隨著腫瘤慢慢長大，就會逐漸產生壓迫，對腦干、小腦、顱內其他神經都會有影響。比方說剛開始聽神經瘤在內耳道里，壓迫聽神經，患者一側耳朵聽力下降，直到聽力完全喪失，甚至突聾。腫瘤變大壓迫小腦，走路就會搖搖晃晃，容易摔跤。同時還會感覺到一側手腳不靈活，沒勁。腫瘤變得更大之后，就會壓迫其他顱內神經，比如三叉神經、外展神經等，讓人感覺到臉麻，看東西有重影。如果腫瘤沒有及時處理，繼續(xù)長大，還會引起吞咽困難、偏癱等癥狀。因此，建議聽神經瘤患者在確診后應盡早接受手術，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生?；颊哧P注問題：聽神經瘤手術后會出現(xiàn)面癱嗎？門診中很多人咨詢聽神經瘤術后會不會出現(xiàn)面癱的癥狀，其實神經外科專家介紹面癱是聽神經瘤術后常見的并發(fā)癥。面癱不僅影響患者的美觀，面部表情怪異隨之而來的往往是心理的變化：患者不愿出門，不愿見人，自我封閉，將自己自絕于社會。另外，由于重度面癱眼瞼不能閉合，加之眼淚分泌異常，常導致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力障礙，所以聽神經瘤術后面癱的正確處理非常重要。唐都醫(yī)院神經外科趙天智副教授介紹：聽神經瘤術后面癱分兩種情況1.術中面神經解剖保留的面癱即術中面神經的結構保持完整，連續(xù)性沒有中斷，因術中面神經受到機械性刺激而出現(xiàn)的面癱。對于這部分患者而言，應通過主動面肌鍛煉（堅持早、中、晚進行抬額紋、皺眉、閉眼、呲牙、鼓腮等）、被動按摩、揉搓、理療及針灸等促進面癱的恢復，大部分患者的面癱在術后半年內會有不同程度的恢復。但如果超過半年，面癱還沒有恢復，就應考慮盡早就診。2.術中面神經沒有解剖保留即術中面神經斷裂，甚至面神經與腫瘤一塊被切除，那么面癱自行恢復的可能性就微乎其微了，就應該毫不猶豫盡早進行神經吻合了。對于聽神經瘤術后面癱，一定要咨詢神經外科醫(yī)生，術中面神經是否解剖保留，以便于決定下一步的治療。那么，手術成功率高嗎？能將腫瘤完全切干凈嗎？聽神經瘤的外科手術發(fā)展至今，成功率達到98%以上，風險極低。聽神經瘤手術的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術也是治愈這種良性腫瘤的最好時機。如果切不干凈，二次手術甚至三次手術會越來越困難，所帶來的手術風險、不良反應會越來越大。目前來講，手術基本上能夠把腫瘤全切，并且可以保護患者的正常的面聽神經。2019年10月29日1884
0
0
相關科普號
柯超醫(yī)生的科普號
柯超 副主任醫(yī)師
中山大學腫瘤防治中心
神經外科
1963粉絲37.4萬閱讀
趙天智醫(yī)生的科普號
趙天智 副主任醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院
神經外科
4475粉絲282.8萬閱讀
陳映亮醫(yī)生的科普號
陳映亮 主治醫(yī)師
高青縣人民醫(yī)院
腫瘤科
42粉絲5.4萬閱讀