微血管減壓術

目前朱宏偉教授牽頭的宣武醫(yī)院功能神經外科顱神經疾病團隊已積累8000余例MVD（微血管減壓術）治療三叉神經痛、面肌痙攣和舌咽神經痛的經驗。微血管減壓手術，治療顱神經疾病的安全性和有效性，自1967年問世后經受了長時間的考驗。微血管減壓術治療面肌痙攣、三叉神經痛，在最近十年來，特別是在中華醫(yī)學會神經外科學分會功能神經外科學組的大力推動下，在全國得到了長足的發(fā)展、規(guī)范和普及。而且除了常規(guī)的顱神經疾病之外，大家也在積極的探索用MVD治療前庭蝸神經血管壓迫綜合征，即耳鳴和眩暈，以及原發(fā)性的神經源性高血壓、中間神經痛、咬肌痙攣和外斜肌痙攣等少見的顱神經疾病方面，國內的同行們也取得了一定的發(fā)展和進步?？傮w來講，在成熟的功能神經外科中心，MVD治療顱神經疾病的安全性在98%以上。針對不同的疾病有效性略有差別，針對面肌痙攣，在有術中電生理監(jiān)測的中心治愈率能達到93%左右；針對三叉神經痛，治愈率能達到80%-85%。?

微血管減壓術 微血管減壓術具有哪些特點？ 微創(chuàng)、安全性高、效果顯著、復發(fā)率低、并發(fā)癥少，是唯一保留神經完整性和生理功能并根除致病原因的治療方式。 微血管減壓術都能治療哪些疾病？ 面肌痙攣、三叉神經痛和舌咽神經痛為首選治療方式，此外還可用于治療頑固性眩暈、痙攣性斜頸等疾病。 什么是微血管減壓術？ 是指在顯微鏡下將形狀異常（硬化、迂曲、擴張）走行于面神經、三叉神經、舌咽神經等顱神經根部，并對神經造成壓迫的血管推移游離，解除血管對神經根部的壓迫，使臨床癥狀得到改善。 面肌痙攣 面肌痙攣的臨床表現(xiàn)： 俗語常說：“左眼跳財，右眼跳災”，一般不會引起重視，人們多用一些土辦法或民間偏方治療。但經過一段時間發(fā)展為面肌痙攣，連動到嘴角，嚴重的連帶頸部。主要臨床表現(xiàn)：一側面部肌肉不規(guī)律快速抽動，呈陣發(fā)性程度不等。 初期這種抽動感較輕，持續(xù)時間短，僅為幾秒鐘，隨著疾病的發(fā)展時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短，可因疲倦、精神緊張及自主運動等加重。起病多從眼部開始，然后波及整個面部；其次是強直性，會導致面部痙攣患者情緒緊張無法說話，同側眼不能睜開，口角像同側歪斜等。尤其是患者情緒激動時，癥狀加重，少數(shù)患者在抽搐時，伴有輕度面部疼痛，個別可伴有耳鳴，同側頭痛等?；颊咴诎察o時會減輕，大部分患者睡眠時消失。面肌痙攣患者不能自愈，少數(shù)患者在晚期可能出現(xiàn)患側輕度面部肌肉癱瘓，不能持續(xù)睜眼而無法看書，獨立行走困難。 面肌痙攣的治療： 藥物、肉毒素、針灸、射頻等方法是很多患者發(fā)病后采用的方法，這些方法初期能夠減輕面肌痙攣癥狀，但治療上存在很大弊端。藥物治療初期有效，但是經常服用患者會產生耐藥性，而且藥物副作用大。肉毒素治療面肌痙攣有效時間在3---6個月，需要反復注射，但是長時間治療有增加面癱等并發(fā)癥的風險，部分患者出現(xiàn)面部繃緊感，面部表情肌功能喪失，病人極不舒服。 針灸治療可能產生刺激癥狀，部分病人病情有所緩釋，但后期可能出現(xiàn)反跳，反而加重病情。 射頻治療是屬于損毀神經，極易導致面癱。以上都不是首選的治療方法，根據(jù)國內外大量病例統(tǒng)計采用微血管減壓術（MVD）治療面肌痙攣治愈率在98%以上，復發(fā)率小于2%，不影響神經功能，因此目前微血管減壓術是治療面肌痙攣的最佳選擇。 三叉神經痛 三叉神經痛的臨床表現(xiàn) 為顏面部三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作、短暫性、陣發(fā)性疼痛，服用卡馬西平有效， 疼痛的性質呈刀割樣、撕裂樣、針刺樣、燒灼樣或電擊樣劇烈難忍的疼痛，發(fā)作時病人不能做與臉部有關的任何動作。嚴重影響正常生活，而且有時很小的動作就可以誘發(fā)，病人極度痛苦，甚至痛不欲生。嚴重者可以引發(fā)抑郁癥。 疼痛發(fā)作的誘發(fā)因素 說話、洗臉、刷牙、剃須、以及風吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，以至病人萎靡不振，行動謹小慎微，唯恐引起發(fā)作。 三叉神經痛的扳擊點 扳擊點又稱觸發(fā)點，常位于上唇、齒齦、口角等處，輕觸或刺激扳擊點可激發(fā)疼痛發(fā)作。 三叉神經痛的疼痛部位 三叉神經痛不能自愈，右側多于左側，疼痛由面部、口腔或下顎的某一點開始，擴散到三叉神經某一支或多支，以第二支第三支發(fā)病最為常見，第一支者少見，其疼痛范圍絕不超越面部中線，永不超過三叉神經分布區(qū)域，也有些人在發(fā)病初期容易被忽視或者滿口牙齒都拔光了可還在痛，才考慮三叉神經痛。 三叉神經痛的治療 三叉神經痛的治療藥物治療初期有效，但是經常服用患者會產生耐藥性。而且藥物副作用大。 封閉射頻壓迫及伽瑪?shù)兜戎委?，多屬于損毀術，因此都不是首選的治療方式，應首選微血管減壓術。 舌咽神經痛 舌咽神經痛的疼痛性質同三叉神經痛相似，常在進食吞咽以及說話等動作誘發(fā)，疼痛的部位在一側舌根，咽喉、扁桃體、耳根部、病人常常多次就診耳鼻喉科。 疼痛大多數(shù)有明顯的發(fā)作期和靜止期，有時靜止期可長達一年，但不會自愈。舌咽神經痛有時合并三叉神經痛，可通過一次性微血管減壓術治療。 鄭州黃河中心醫(yī)院 聯(lián)系人：神經外科 主任醫(yī)師 楊濤 專家門診：周一至周五全天 咨詢電話：0371- 55637578

原發(fā)性三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛在內的一組顱神經疾病，盡管他們有著不同的臨床表現(xiàn)，其共同的發(fā)病機制是顱神經根部受到壓迫，絕大多數(shù)是搏動性的動脈血管壓迫。顯微血管減壓術以其治愈率高、復發(fā)率低、不遺留神經功能障礙的優(yōu)點已成為首選的治療方法。三叉神經痛、面肌痙攣治療有何不同？面肌痙攣：藥物（卡馬西平）；注射肉毒素（有效時間3-6個月，需反復注射，但是會發(fā)生面癱并發(fā)癥）。三叉神經痛與面肌痙攣相比，治療方法較多，常見藥物（卡馬西平、甲鈷胺）；伽瑪?shù)?、神經阻滯、球囊壓迫；以上治療方法雖可起到一定效果，但療效會隨時間推移而遞減，并且會出現(xiàn)并發(fā)癥。如果能夠隔離責任血管與神經，徹底解除壓迫，方可達到根治的目的，而顯微血管減壓手術可以做到，它是目前已知的治療這些疾病的首選外科治療方法，總體有效率可達到90%以上。顯微血管減壓手術如何進行？顯微血管減壓術：通過開顱手術顯露并解剖出有關神經，找到壓迫血管。在完全保留神經、血管的正常功能的前提下，用神經墊片將壓迫神經根的責任血管隔離而達到治療目的。這種材料不會對神經根造成干擾，也不會被吸收。一旦責任血管被隔離，產生刺激的根源就消失了，神經核的高興奮性就會隨之消失，恢復正常。手術是在腦干、小腦、顱壁之間狹小的空隙里進行，對腦組織、神經、血管均沒有損害，手術的安全性有所提高。絕大多數(shù)患者術后癥狀立即消失，并保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質量。手術只需在耳后局部剃發(fā)，開一小骨窗，一般術后一周拆線即可回家。由于皮膚切口隱藏在枕后發(fā)際內，不易看到疤痕，不影響美觀。由于微血管減壓術具有根治、微創(chuàng)、并發(fā)癥低、極低的復發(fā)率等優(yōu)點，因此是目前國際公認的治療顱神經疾病的最安全、最有效、最理想、首選的手術方法。顯微血管減壓手術前精確的術前評估1、精確診斷，明確是否原發(fā)性，需要詳實的病史、體格檢查及影像學（顱神經顯像）有助于正確診斷。排除繼發(fā)病因：橋小腦角區(qū)的病變導致的，如神經鞘瘤、腦膜瘤、表皮樣囊腫、蛛網膜囊腫。腦干本身病變如膠質瘤、多發(fā)性硬化、腦干卒中，也可表現(xiàn)為相似癥狀，應該排除。（在考慮行微血管減壓術（MVD）前，患者應當行CT掃描，或專做后顱窩高分辨率MRI檢查更好，以排除任何結構性病變。MRI能確定腫瘤的侵犯程度（表皮樣囊腫，腦膜瘤等），作為切除腫瘤的術前必要參考，高分辨T2加權像序列可以分辨出面神經出腦干區(qū)（REZ）的異常血管袢。）2、尋找所有壓迫神經的責任血管，避免術中遺漏常規(guī)的術前顱神經顯像檢查，臨床醫(yī)生可獲得有效的信息往往欠缺較多，多模態(tài)技術可以讓術者更直觀的、準確的對有無神經血管壓迫及責任血管壓迫部位及特點做出判斷，對手術策略制定及術中尋找責任血管提供重要信息，從而減少術中尋找責任血管的手術操作時間，降低并發(fā)癥，同時打印3D模型，可用于模擬手術操作，可有效降低手術風險。3、三叉神經痛、面肌痙攣的手術屬于功能性手術，在接觸責任血管壓迫的同時，盡可能完全保留患者的功能是術者的責任。我們在手術技術為前提的“三重保險”，即術前影像學檢查、術中電生理監(jiān)測及多模態(tài)影像融合與3D打印技術，一路為患者保駕護航。

這一周完成了2位三叉神經痛患者和1位面肌痙攣患者的手術治療，3位患者各有不同，在此總結一下； 第一位患者是二十多歲的年輕女性，患有三叉神經痛2年，開始口服卡馬西平效果還可以，后來效果不佳，因為害怕手術，一直忍著疼痛工作，生活，近日來實在疼痛難忍，入院手術治療，患者年輕，血管質量好，手術比較順利墊開壓迫神經的責任血管，術后疼痛消失； 第二位是72歲老年女性，三叉神經痛7年，期間數(shù)次想手術治療，但都是擔心手術風險而放棄手術治療；最近終于下定決心手術治療，因為年齡大，所以充分檢查心肺功能無異常后安排手術治療，患者由于疼痛時間長，術中見三叉神經嚴重被壓迫變形，而且壓迫血管與周圍神經、蛛網膜黏連緊密，仔細分離蛛網膜，將血管充分游離后塞入墊棉，將血管與三叉神經隔開，術后疼痛消失； 第三位是60多歲老年女性，右側面肌痙攣3年，椎動脈推動小腦前下動脈一起壓迫面神經，血管粗大，力量較大，小心塞入多塊墊棉，才把椎動脈及小腦前下動脈墊開，術后不跳了，但是患者術前有暈車的毛病，術后眩暈嘔吐明顯，5天后緩解； 不管是三叉神經痛還是面肌痙攣都應盡早做微血管減壓術，因為早期做，神經受壓時間短，術中容易操作，術后恢復快。

面肌痙攣患者主要病因就是因為顱內神經血管與神經發(fā)生騎跨導致，保守治療方法可以達到暫時控制異常跳動的目的，但是容易復發(fā)。如果想要徹底達到根治的目的，還需解除神經血管的壓迫。面肌痙攣除了要及時進行權威的治療之外，日常的護理措施也是減緩發(fā)病的一個環(huán)節(jié)，可以采取以下護理方式：1、在面肌痙攣的護理方面要堅持。2、患者的飲食要有規(guī)律，營養(yǎng)，均衡，多吃含維生素B族的食物。3、患者日常生活中要保持充足的休息和睡眠時間。4、保持一個良好的心理狀態(tài)。面肌痙攣的患者都知道，面肌痙攣心理越緊張病情越嚴重，所以生活中應當保持心情舒暢、平靜，忌沖動、生氣、惱怒、精神緊張、激動。交大一附院神經外科姜海濤教授顯微血管減壓手術治療面肌痙攣，手術后部分患者可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但這只是極少數(shù)，比如面神經癱瘓（面癱）、延遲出現(xiàn)的面癱。由于手術過程中，需要找到面神經和責任血管，并放置特殊墊片，因此不可避免地會對面神經造成一定的牽拉或者損傷，因此術后1周的時候，往往會出現(xiàn)遲發(fā)性面神經癱瘓，這個時候患者朋友不必過于擔心，經過一段時間后，隨著面神經自身的修復，這些面癱的癥狀就會消失。

無論是三叉神經痛還是面肌痙攣，如果選擇微血管減壓術，需要跨越的第一道坎兒就是剃頭，尤其是滿頭秀發(fā)的年輕女性。青島大學附屬醫(yī)院神經外科焦迎斌神經外科醫(yī)生一般希望患者能剃光頭，一是沒有頭發(fā)的干擾，似乎可以降低術后顱內感染的風險，至少是心理上。二是術后給切口換藥和包扎時不用考慮頭發(fā)的影響，治療和護理更方便。三是考慮術后患者短時間內不能洗頭，光頭會比較舒適一些。然而，滿頭的秀發(fā)需要好多年才能養(yǎng)成，手術還沒有開始就要要離自己而去，心中仍然是戀戀不舍。再者，術后幾個月的光景都要以短發(fā)示人，尤其是對于年輕女性是斷然難以接受的。那么，有沒有一個折中的辦法呢？既能把手術做了，還能保住自己的秀發(fā)？當然可以，微血管減壓術是微創(chuàng)手術，切口只有幾厘米。手術前只需把切口周圍的頭發(fā)剃掉，保留剃發(fā)上方的頭發(fā)，當切口愈合后將上方的長發(fā)放下來，妥妥的把剃掉的部分遮擋起來，靜靜地等著長出新頭發(fā)。

由于面肌痙攣多數(shù)為血管壓迫神經引起，約占百分之99以上，因此微血管減壓手術治療是從病根上醫(yī)治，治療效果明顯。由于患者個人情況存在差異，手術后面肌痙攣癥狀改善也有一定差異。1、術后所有癥狀完全消失。一般情況下，概率在2/3以上，也就是大多數(shù)患者在手術后痙攣會立即消失。2、術后延遲愈合。手術后痙攣未消失或者癥狀有所減輕，但并未完全康復。一般隨著時間延長癥狀能夠完全消失，稱為延遲愈合。這部分病人占1/3左右，延遲愈合的時間多數(shù)在術后3個月到半年之內，少部分一年以內，年齡大者延遲現(xiàn)象較多見。3、術后明顯減輕但未完全消失。術后仍有較輕微癥狀，不影響日常生活與工作，概率約2%。4、遲發(fā)性面癱和聽力下降。由于面神經和聽神經屬于“雙胞胎”，手術暴露面神經時，可能會間接地牽拉到聽神經，從而造成損傷，或者由于血管牽拉或者移位導致血流動力學改變或者內聽動脈痙攣，導致術后可能出現(xiàn)聽力減退，甚至聽力喪失。有的患者術后短期內出現(xiàn)耳鳴，大部分通過藥物治療后慢慢恢復。術后1-2周有很少部分病人會出現(xiàn)面神經癱瘓或者遲發(fā)性面神經癱瘓，但是一段時間后，隨著面神經自身的修復，面癱的癥狀會消失。5、手術無效。手術后癥狀沒有任何減輕，一般在2%，患者可再次接受手術探查，再次手術治愈的希望還是很大。醫(yī)生在做手術的同時，通常會采用神經電生理監(jiān)測來探查手術效果，可大大提高手術的成功率。同時醫(yī)生的技術和經驗也是手術成功的關鍵。

微血管減壓術是針對面肌痙攣病因的治療辦法，手術是在病人病側耳后做一小切口，顱骨鉆一小孔進入顱內，在面神經根部找到壓迫面神經的血管，多是小腦前下動脈或小腦后下動脈的分支。將其輕輕推離面神經根，并在其間墊上棉絮，將其徹底隔離開，使其不再壓迫面神經根，手術即告結束。此種手術時間大約一個小時左右，可一勞永逸地解決問題，復發(fā)率很低，副作用也很小，是目前治療該種疾病的好辦法。面肌痙攣患者接受全身麻醉擇期，手術前應注意的幾種情況：避開感冒、身上有急性感染病灶（尤其在頭面部）、女性月經期；高血壓、心臟病、糖尿病要在醫(yī)生的指導下控制平穩(wěn)才能接受手術；近期應用活血藥、抗凝藥（需要停藥2周以上）；肝臟功能損害（如乙肝活動期）、腎功能損害、肺功能不良、造血系統(tǒng)疾病者。高血壓患者如口服降壓藥中包含以下幾種藥物應在術前至少1周停藥，更換其他藥物：腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（血管緊張素轉換酶(ACE)抑制藥：如卡托普利等；血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：如氯沙坦 坎地沙坦等；腎素抑制藥：如雷米克林等。 ） 去甲腎上腺素能神經末梢阻斷藥：如利血平、胍乙啶等。服用壽比山（吲達帕胺片 ）要注意有無低血鉀，如存在低血鉀，停藥補鉀到正常再接受手術治療。甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下者應接受正規(guī)治療，待甲狀腺功能恢復正常后再接受全身麻醉手術。

面神經疾病就怕亂治，很多患者吃了很多藥、花了很多錢，結果無效還是次要的，就怕把面神經治壞了。面肌痙攣的可以治愈辦法是微血管減壓手術。面肌痙攣表現(xiàn)為一側面部不自主抽搐。抽搐呈陣發(fā)性且不規(guī)則，程度不等，可因疲倦、精神緊張及自主運動等而加重。起病多從眼輪匝肌開始，然后涉及整個面部。面肌痙攣的主要病因百分之九十九是由于橋小腦角區(qū)的血管壓迫面神經根部引起的。而微血管減壓術是針對病因，又能完全保留血管、神經功能的根治方法。微血管減壓術的具體方法，是在患側耳后鉆開 1.5 ～ 2.0 厘米直徑大小骨孔，在顯微鏡下暴露面神經根部，找到壓迫面神經根部的血管后將其游離，用墊棉將壓迫血管從神經上墊開，消除了引起面肌痙攣的病因，面肌痙攣會立即或逐步停止。