皮膚科

甲真菌病診治指南定 義甲真菌病(Onychomycosis)是指由皮膚癬菌酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌侵犯甲板甚至甲床所致的病變。其中由皮膚癬菌所致的病變原稱為甲癬。病原菌1、皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌2、皮膚癬菌約占65％以上。紅色毛癬菌占首位。3、酵母菌約占10～30％，主要為白念珠菌。4、非皮膚癬菌性霉菌約占3～12％，有短帚霉、鐮刀菌、枝頂孢、曲霉、柱頂孢和加拿大甲霉，可致甲真菌病，近年來酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌有上升趨勢。嗜脂性酵母馬拉色菌也有報道。發(fā)病機制與發(fā)病因素1、足癬患者容易繼發(fā)甲真菌病，且與趾甲外傷有一定的關系。2、病甲中酵母菌的分離率與環(huán)境的濕溫度、感染部位以及患者性別等因素密切相關。3、皮膚癬菌具有親角質性，4、霉菌在甲真菌病的致病機制尚待進一步探討。發(fā)病率1、國外文獻報告自然人群的發(fā)病率為2－18％，70歲以上的老人為50％；2、國內自然人群發(fā)病率為15％，香港報告為17—21％；3、甲真菌病占淺部真菌病的30％，占甲病的50％，趾甲發(fā)病率是指甲的4倍以上；4、糖尿病患者的發(fā)病率為26.2％，是正常人的2.77倍。臨床表現(xiàn)1、淺表白斑型（SWO）2、遠端（側緣）甲下型（ DLSO）3、近端甲下型（ PSO）4、甲板內型（EO）5、全甲損毀型（TDO）實驗室檢查1、真菌鏡檢2、真菌培養(yǎng) 若培養(yǎng)出酵母性和/或非皮膚癬菌性霉菌， 則重復再培養(yǎng)2次，或者采用平皿多點培養(yǎng)，十 個生長點中有六點為同一種菌且同時直接鏡檢 有同樣的陽性發(fā)現(xiàn)可判斷為病原菌。3、病理檢查診斷標準1、典型的臨床表現(xiàn)2、真菌鏡檢陽性和/或真菌培養(yǎng)陽性3、病甲組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)真菌成分 1）具1、2、3條或1、2條或2、3條均可確診為 某菌性甲真菌病。 2）若具1、3條或1條和鏡檢陽性則診斷為甲真菌 病，但未確定致病菌。 另外，應與其它甲病鑒別，如銀屑病、濕疹、扁平苔蘚以及甲營養(yǎng)不良癥等引起的甲改變。治療1、系統(tǒng)性治療2、局部治療3、去除病甲4、堅持基本療法和個體化相結合系統(tǒng)治療1、伊曲康唑 2、特比萘芬 3、氟康唑 以上藥物均需要在肝功能正常時服用， 建議必要時在治療前和（或）治療中檢測肝功能，也應注意藥物間相互作用的問題。伊曲康唑 1、抗菌譜廣、患者依從性好、療效高及安全的特點，無論是皮膚癬菌還是酵母菌和（或）非皮膚癬菌性霉菌引起的臨床各型的甲真菌病，均可用該藥治療。2、沖擊療法每天2次，每次0.2，餐時或飯后即服，服藥7天，停藥21天為1個療程，指甲真菌病2~3個療程，趾甲真菌病3~4個療程。3、連續(xù)療法每日服藥0.2，連續(xù)服藥2-4個月。特比萘芬 1、特比萘芬同樣是高效安全的廣譜抗真菌藥物，特別適用于由皮膚癬菌引起的甲真菌病2、用法：每天0.25g，指甲真菌病6-9周，趾甲真菌病9-12周氟康唑 1、該藥廣泛用于念珠菌病，故對念珠菌引起的甲真菌病，可用氟康唑治療2、每周0.15~0.3g，頓服，指甲真菌病3～6個月，趾甲真菌6～9個月 堅持基本療法和個體化相結合1、在下列情況應適當延長療程 1）合并甲溝炎及甲母質損傷 2）甲生長速度慢（指甲

―————從醫(yī)點滴促使我拿起筆寫下這個題目，是因為在接診過程中遇到了數例經過我們證實是被冤枉為性病的患者，她們均是在別處被診斷患了“尖銳濕疣”！而經我們仔細詢問病史結合臨床及相關檢查，最后證實病人患的其實是假性濕疣。印象最深的是一位剛20多歲的即將大學畢業(yè)的年輕女孩，正對未來充滿美好憧憬的時候，因為外陰有點癢而發(fā)現(xiàn)在小陰唇內側長出幾個類似“雞冠”樣的東西，因平常也聽說過性病等字眼，盡管心里沒鬼，但也很緊張，趕緊到當地醫(yī)院就診，接診醫(yī)生簡單問了一下，查體后肯定的告訴她是“尖銳濕疣”！，需要趕緊治療！這幾個字對她來說無異于晴天霹靂！她實在想不明白自己怎么會得上這樣的??？！冷靜下來后，她沒有急于治療，而是想再換一家醫(yī)院看一下。我們經過仔細問診，女孩從未有過性生活，而且學習生活的圈子很固定，不太可能有感染的機會。查體時發(fā)現(xiàn)外陰贅生物從外觀看確實很像“尖銳濕疣”，但隨即行醋酸白試驗陰性，接著取標本進一步檢查證實為假性濕疣。拿到確定的診斷結果后，女孩淚如泉涌，然后跟我們講述了這段日子里經歷了怎樣的心路歷程，甚至連輕生的念頭都有了，現(xiàn)在真的是一種蒙冤昭雪的感覺。關于假性濕疣與尖銳濕疣的區(qū)別，在諸多材料中已講述的很多，在此不想一一贅述，正確區(qū)分尖銳濕疣與假性濕疣，除了能使患者得到最有效的治療，更重要是可以極大減輕患者心理負擔，提高患者生活質量，而且可能因此挽救了一個人、一個家庭。不管是醫(yī)生還是患者千萬不要因為“略懂”而犯經驗主義的錯誤，在下結論之前一定要“保持冷靜”！