腫瘤放療科

我們經(jīng)常聽到很多患者說：能吃靶向藥，那是福分！因為能夠吃上靶向藥物，首先要通過基因檢測找尋到突變的靶點，才能有接受靶向藥物治療的機會。其次，靶向藥物價格相對更加昂貴，并非所有患者都能負擔的起。靶向藥物的問世，為患者帶來了更好的療效，同時相比化療副作用更小，患者服藥更加便捷，在家服藥即可。但也真是因為靶向藥能像尋常藥品一樣在家服用，導(dǎo)致很多人吃的時間長了，就疲了、倦了、懈怠了，沒有了那種嚴肅抗癌的“儀式感”。很難做到嚴格遵循醫(yī)囑了。但其實，靶向藥對服藥要求更加苛刻。發(fā)揮療效需要與癌細胞上的靶點相互作用。不科學、不合理的用藥，不僅等于”白吃“，甚至還會有比傳統(tǒng)化療更多的副反應(yīng)。01避免突然增量或減量靶向藥一般需要長期服用，很多患者都有忘記或因為各種原因中斷一兩次的情況發(fā)生，甚至還有患者因為產(chǎn)生不良反應(yīng)而想減量或者停藥。“這種想法是萬萬不可取的?！焙笔≈猩结t(yī)院腫瘤科孫建海主任表示，靶向藥物一般需要長期服用，除非產(chǎn)生耐藥或者出現(xiàn)不能耐受的嚴重不良反應(yīng)，才需停藥。如果私自停藥或增減藥量都會影響最佳的治療效果。突然的增量或減量都會導(dǎo)致血藥濃度產(chǎn)生波動，影響藥效不說，還可能增加不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生嚴重的藥物不良反應(yīng)。孫建海主任建議一定要按照醫(yī)囑，定時定量用藥?！氨热缭缟?點吃藥，那最好每天都固定在7點吃藥，這樣會保持血藥濃度更加穩(wěn)定，從而達到最好的療效，也更加安全。”如果偶爾一兩次漏服，患者也不必慌張，距離下一次服藥時間還有12小時甚至更長時間的話，那么就盡快的補服一次。因為靶向藥物的服用是長期的，所以偶爾漏服不會產(chǎn)生很大影響。當然，還是要盡可能的避免漏服的情況發(fā)生，比如患者可以采用設(shè)定鬧鐘、綁定事件、固定地點的方法提醒自己服藥。02飯前還是飯后服藥效果好飯后還是飯前服用靶向藥，不同的藥物使用起來也是不一樣的。比如針對肺癌患者的吉非替尼、奧希替尼、厄洛替尼都是可以空腹服用；安羅替尼需要早餐前服用；治療慢性粒細胞白血病、胃腸間質(zhì)瘤的伊馬替尼則需要在吃飯時同時服下；治療結(jié)腸癌和肝癌的瑞戈菲尼需要低脂餐后服用。每種藥物都有自己的使用方式，患者一定要遵照說明書和醫(yī)囑服用，如果還有腫瘤患者患有其他疾病也在服藥治療的，建議將靶向藥物與其他藥物間隔一段時間，分開服用。在服用靶向藥期間，患者要按時隨診，定期復(fù)查，如果出現(xiàn)較為嚴重的不良反應(yīng)，一定要及時就醫(yī)。03避免同服的藥物和食物多數(shù)靶向藥都是通過酶進行代謝的，主要的酶是CYP3A4。而西柚、石榴、楊桃中的柚苷、呋喃香豆素類和類黃酮化合物柑桔素等成分，能抑制CYP3A4酶的活性，從而干擾人體對靶向藥的吸收利用，影響藥效。因此吃靶向藥期間不能同服這些水果。與西柚相反的是，有些藥物成分則能夠誘導(dǎo)CYP3A4酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致CYP3A4酶含量過高，靶向藥代謝速度過快，藥物在體內(nèi)停留的時間過短、濃度過低，靶向藥還沒來得及對腫瘤產(chǎn)生抗癌作用，就被代謝掉了，使得靶向藥的療效大打折扣。這些藥物包括糖皮質(zhì)激素、利福平、異煙肼、苯妥英、卡馬西平、巴比妥類、圣約翰草等。因此服用靶向藥物期間，盡量避免同服以上藥物。若確實需要以上用藥，則建議兩藥的服用時間至少間隔2小時。胃內(nèi)pH值的波動對于靶向藥物的吸收也有一定的影響，使用雷尼替丁、埃索美拉唑等使胃內(nèi)pH升高的藥物都會降低靶向藥的療效。所以在服藥期間要盡可能避免同服以上藥物和食物。04注意副作用，及時停藥在用藥期間，要注意藥物相關(guān)副反應(yīng)的出現(xiàn)，如果出現(xiàn)間質(zhì)性肺病，嚴重肝腎損傷，胃腸穿孔或角膜潰瘍性角膜炎時要立刻停藥，甚至是永久停藥。所以在服藥期間，要按時隨診，定期復(fù)查，有不舒服的情況要及時就診。附：肺癌靶向藥的服藥建議（摘自藥品說明書）1、吉非替尼：每日1次，每次0.25g（1片），空腹或與食物同服。無法整片吞服時，可壓碎攪拌至完全分散（約15分鐘），即刻飲下藥液，以半杯水沖洗杯子飲下洗液。2、厄洛替尼：每天1次，每次150mg（1片），至少在飯前1小時或飯后2小時服用，食物可顯著提高生物利用度。出現(xiàn)不良反應(yīng)必須減量時，每次應(yīng)當減少50mg。3、?？颂婺幔好刻?次，每次125mg（1片）。空腹或與食物同服，高熱量食物可能明顯增加藥物的吸收。如果出現(xiàn)不可耐受的皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，可暫停（1-2周）用藥直至癥狀緩解或消失，隨后恢復(fù)每天3次，每次125mg（1片）的劑量。4、奧希替尼：每天1次，每次80mg。根據(jù)個體安全性和耐受性，可暫停用藥或減量，如果需要減量，則減至40mg，每日1次。5、克唑替尼：每日兩次，每次250mg，口服，膠囊應(yīng)整粒吞服。對于無需透析的嚴重腎損害患者，推薦劑量為250mg，每日一次。若漏服一劑，則補服漏服劑量的藥物，除非距下次服藥時間短于6小時。如果在服藥后嘔吐，則在正常時間服用下一劑藥物。6、塞瑞替尼：每日1次，每次450mg，若治療期間發(fā)生嘔吐，不應(yīng)補服額外劑量，要繼續(xù)維持下次計劃劑量。若治療過程需要下調(diào)劑量，應(yīng)以150mg的下調(diào)幅度逐漸減少本品的日劑量，對于無法耐受每日隨餐服用150mg劑量的患者應(yīng)停藥。7、阿來替尼：每日2次，每次600mg，口服，若漏服一劑，則補服漏服劑量的藥物，除非距下次服藥時間短于6小時。如果在服藥后嘔吐，則按計劃服用下一劑藥物。若治療過程需要下調(diào)劑量，應(yīng)以150mg的下調(diào)幅度逐漸減少本品的日劑量，對于無法耐受每日隨餐服用300mg劑量的患者應(yīng)停藥。附：對肺癌靶向藥效產(chǎn)生影響的藥物名單阿扎那韋、克拉霉素、茚地那韋、利托那韋、酮康唑、奈法唑酮、奈非那韋、利托那韋、沙奎那韋、泰利霉素、醋竹桃霉素、伏立康唑、利福布汀、利福噴丁、苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥、圣約翰草、阿司咪唑、西沙比利、環(huán)孢素、麥角胺、芬太尼、匹莫齊特、奎尼丁、他克莫司、阿芬太尼、西羅莫司、雷尼替?。℉2受體阻滯劑）、埃索美拉唑等。

腫瘤的治療，一直是醫(yī)學界亟待攻克的難題。腫瘤之難治，在于存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風險。多數(shù)患者在經(jīng)過手術(shù)、化療、放療等規(guī)范化治療后，腫瘤還會卷土重來。那么，什么是腫瘤復(fù)發(fā)？為什么腫瘤會復(fù)發(fā)？今天將為大家解答這兩個問題。什么是腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，可以簡單概括為：在經(jīng)過治療，患者體內(nèi)已經(jīng)檢測不到腫瘤病灶存在的一段時間后，腫瘤又回來了。腫瘤復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)，區(qū)域性復(fù)發(fā)以及遠處復(fù)發(fā)三種。局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)是指腫瘤作為原發(fā)癌在相同的部位或其附近再次生長，比如右乳曾做了保乳術(shù)，之后在右乳又出現(xiàn)了腫瘤，這就是局部復(fù)發(fā)，即稱為乳內(nèi)復(fù)發(fā)。一般來說，局部復(fù)發(fā)并不會擴散到淋巴結(jié)或身體的其他部位。區(qū)域復(fù)發(fā)區(qū)域復(fù)發(fā)是指癌細胞突破了原發(fā)癌區(qū)域，出現(xiàn)在附近的淋巴結(jié)或組織中，如乳腺癌易出現(xiàn)腋下、內(nèi)乳附近或鎖骨上。局部和區(qū)域復(fù)發(fā)兩者常同時發(fā)生，稱為局部區(qū)域復(fù)發(fā)。此時癌細胞尚未轉(zhuǎn)移到身體更遠的部位。遠處復(fù)發(fā)遠處復(fù)發(fā)是指癌細胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體內(nèi)更遠的組織器官（通常是肺、肝、骨或腦），癌細胞在遠離原發(fā)部位的地方可以被檢查到，這種復(fù)發(fā)類型稱為遠處復(fù)發(fā)，也稱為轉(zhuǎn)移。如果發(fā)生了遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，意味著其他組織器官也受到了影響。腫瘤復(fù)發(fā)的位置取決于原來的腫瘤類型和疾病階段，某些腫瘤類型通常在特定區(qū)域復(fù)發(fā)。例如，有25%-65%的肺癌患者在疾病進程中會發(fā)展出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。當腫瘤出現(xiàn)遠處復(fù)發(fā)時，仍然要以原發(fā)病灶的部位進行命名。例如肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，它仍叫肺癌，而不叫腦癌。對于多數(shù)類型的腫瘤而言，局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)仍然可以經(jīng)過治療（放療、化療、靶向治療等），縮小腫瘤病灶以及減緩腫瘤的發(fā)展，緩解疼痛和其他癥狀，延長患者生命并提高生活質(zhì)量。因此，早期應(yīng)密切觀察、留意腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀或跡象。腫瘤為什么會復(fù)發(fā)腫瘤之所以會復(fù)發(fā)，原因之一是原來的治療并沒有完全清除所有癌細胞，留下的癌細胞重新長成新的腫瘤；也有可能是原先的癌細胞已經(jīng)擴散到身體的其他部位，悄悄地生長成腫瘤?？鼓[瘤治療無法完全清除癌細胞手術(shù)并不能把癌細胞全部清除，這些癌細胞或許已經(jīng)脫離了原發(fā)部位，但由于太小而無法通過影像學檢測發(fā)現(xiàn)。隨著時間的推移，直到這些微小的癌細胞群變得足夠龐大，才被檢測出來。這些癌細胞往往非常具有攻擊性——快速增長，迅速傳播。所以在手術(shù)后通常會進行其他的輔助治療，包括化療，放療，激素治療或靶向治療，這些治療是在嘗試控制或殺死任何遺留的癌細胞，防止腫瘤復(fù)發(fā)。遺憾的是，化療、靶向治療以及放療也并沒有辦法破壞所有的癌細胞，一段時間或治療停止后，癌細胞會重新開始生長，所以定期復(fù)查、早期干預(yù)就顯得極為重要?；熕幬锬軌驓⑺揽焖僭鲋车陌┘毎?，但對于休眠的癌細胞效果不佳。靶向治療藥物通過特異性“靶向”某些可能幫助癌細胞生存和生長的位點來發(fā)揮作用，但“狡猾”的癌細胞會想辦法再尋找另外一條通路“逃過一劫”，繼續(xù)留在體內(nèi)。放療會使細胞內(nèi)的DNA發(fā)生小的斷裂，這些斷裂會抑制癌細胞的生長和分裂，導(dǎo)致癌細胞的死亡。但放療沒有辦法殺死所有癌細胞，它們會在未來某個時間再生。癌細胞可能會對治療耐藥有時，癌細胞會對腫瘤治療耐藥，這意味著化療或放療可能殺死了大部分癌細胞，但其中一些未受影響或影響很小的癌細胞會繼續(xù)存活?；蛲蛔円部梢允拱┘毎麑τ谀[瘤治療藥物耐藥。如果腫瘤同時會對許多藥物產(chǎn)生耐藥性，就稱為多重耐藥。如何應(yīng)對腫瘤復(fù)發(fā)事實上，即使沒有任何跡象表明患者體內(nèi)還存在癌細胞，也不能因此判定腫瘤已經(jīng)治愈，而只能認為腫瘤緩解。因為可能仍有一些癌細胞躲在患者體內(nèi)，它們或是還沒有被發(fā)現(xiàn)，或是還沒有引起任何癥狀，或者處于非活動狀態(tài)尚未增長。為了防止腫瘤復(fù)發(fā)，患者可能需要長期輔助治療，如激素治療或靶向治療。同時，也可以在術(shù)后進行輔助的化療或放療，以徹底清除體內(nèi)的微小殘留病灶。如果在康復(fù)期間，出現(xiàn)任何不適的癥狀，患者都需引起重視，必要時，要到醫(yī)院做檢查。如果真的出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，患者也并不需要太過恐慌，現(xiàn)在治療腫瘤的手段眾多，只要和醫(yī)生攜手，一定可以再次戰(zhàn)勝頑疾。

什么是小肝癌所謂的小肝癌就是肝內(nèi)腫瘤最大直徑不超過5厘米。對于這樣的腫瘤，通常是首選手術(shù)切除。后來有了射頻消融技術(shù)，通過影像技術(shù)，把消融針準確插入腫瘤內(nèi)，產(chǎn)生高溫，燒死腫瘤，又稱為熱消融，治療一部分不宜或不愿接受外科手術(shù)的小肝癌患者。如今，有了陀螺刀立體定向放射治療小肝癌，與外科手術(shù)、射頻消融，三分天下。什么是陀螺刀立體定向放射治療陀螺刀作為目前先進的γ射線精確放療設(shè)備，也是最新一代的伽瑪?shù)叮蔷_放療設(shè)備，它集直線加速器和伽馬刀等放療設(shè)備的優(yōu)點于一身，采用了航天陀螺儀的原理，將放射源安裝在兩個垂直方向同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上，創(chuàng)造性地實現(xiàn)了動靜結(jié)合的“三次聚焦”，在使得處于靶點上的病灶組織受到高劑量放射線的照射而發(fā)生放射線壞死的同時，周邊正常組織基本沒有損傷，病灶與正常組織間的邊界銳利如“刀割”，因此被稱為“陀螺刀”。陀螺刀立體定向放射治療是肝癌局部治療中的一種非常有效的無創(chuàng)治療手段。既往已有一些臨床研究對肝癌立體定向放療的療效報道，3年生存率70%， 5年生存率可以達到64%，其效果和外科手術(shù)切除或射頻消融相當。密歇根大學醫(yī)學中心研究結(jié)果，對224例不能手術(shù)的小肝癌患者進行分析，其中行射頻消融的有161例，行立體定向放療63例。選擇射頻消融的患者，腫瘤直徑大部分小于3-4cm，選擇SBRT的主要原因是腫瘤靠近血管或者腸道，或射頻消融難以有效定位，或射頻消融后局部殘留、復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示，射頻消融和SBRT兩者的1年、2年局部控制率分別為83.6%、80.2%和97.4%、83.8%，進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤直徑小于2cm，兩者的局部控制率相似，但是，腫瘤直徑大于2cm，則立體定向放療的局部控制率要遠遠優(yōu)于射頻消融（HR，3.35；95% CI，1.17-9.62，P=0.025）。盡管這是一項回顧性研究，但立體定向放療作為小肝癌一線治療，提供了充分的依據(jù)，特別是腫瘤大于2cm的患者。陀螺刀立體定向放射治療有哪些優(yōu)點由于陀螺刀立體定向放射治療能把射線精確聚焦在腫瘤內(nèi)，腫瘤周圍正常組織受影響非常小，因此，立體定向放療的毒副作用非常小，最常見的是乏力、納差，放療后1至2周就恢復(fù)正常。由于患者治療全過程，無出血等創(chuàng)傷，因此，立體定向放療也屬于無創(chuàng)治療。立體定向放療的優(yōu)點是：治療小肝癌損傷?。o創(chuàng)），時間短，費用低，肝功能不受影響，可以治療特殊部位腫瘤（大血管旁、膽囊旁、膈頂部）等優(yōu)勢。同時，SBRT治療肝臟腫瘤的最佳大小是2 cm ~5cm，因此對于>2cm的腫瘤，效果優(yōu)于射頻消融。超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)到的極早期小肝癌（通常小于1cm），立體定向放射治療也有優(yōu)勢?，F(xiàn)代放療技術(shù)的開展及推廣標志著肝癌的放射治療進入了精確定位、精確治療計劃設(shè)計、精確擺位、精確治療的新時代。