周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)腫瘤

在醫(yī)療技術(shù)不斷探索的前沿領(lǐng)域，每一次突破都凝聚著無(wú)數(shù)醫(yī)者的智慧與心血。近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院縱隔MDT團(tuán)隊(duì)，完成了一項(xiàng)具有開(kāi)創(chuàng)性意義的手術(shù)，針對(duì)典型案例的“啞鈴型”神經(jīng)源性后縱隔腫瘤，胸外科丁建勇教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)外率先創(chuàng)新性提出胸部微創(chuàng)＋背部小切口聯(lián)合手術(shù)入路治療啞鈴狀后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的多科室協(xié)作方案，成功攻克了這一復(fù)雜病癥，為患者帶來(lái)了精準(zhǔn)的治療。為此，特采訪(fǎng)了參與此次手術(shù)治療的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科的蔣淳醫(yī)生，一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)他的分享。??點(diǎn)擊文字跳轉(zhuǎn)閱讀本期患者故事??轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，我找到中山醫(yī)院縱隔MDT，為15歲的妹妹尋找一線(xiàn)生機(jī)蔣醫(yī)生介紹，此次分享的女生的病例，在他與丁建勇教授經(jīng)手的一系列病人中頗具代表性，屬于神經(jīng)源性后縱隔腫瘤。這類(lèi)腫瘤形態(tài)多呈啞鈴型，受椎管骨性結(jié)構(gòu)限制，椎管內(nèi)部分較小，而后縱隔部分往往較大。多數(shù)患者并無(wú)臨床癥狀，常在胸部CT體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，病理診斷多為神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，良性居多。對(duì)于外科醫(yī)生而言，如何在保證徹底切除良性腫瘤、防止復(fù)發(fā)的同時(shí)，最大程度減少患者損傷，成為一大難題。傳統(tǒng)骨科手術(shù)，多從后路切縱行切口，處理椎管內(nèi)部分相對(duì)熟悉，但對(duì)于后縱隔較大的腫瘤部分，常需切斷多根肋骨及相關(guān)關(guān)節(jié)，這不僅影響胸椎穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后需做內(nèi)固定，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，還因內(nèi)固定材料在核磁共振檢查時(shí)產(chǎn)生金屬偽影，影響術(shù)后復(fù)查。同時(shí)，在顯露腫瘤過(guò)程中，由于血管、肺、心臟等重要器官的阻擋，醫(yī)生操作時(shí)顧慮重重，采用包膜內(nèi)刮除的方式又易導(dǎo)致腫瘤殘留復(fù)發(fā)。而胸外科醫(yī)生雖在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，擅長(zhǎng)處理后縱隔部分腫瘤，能做到包膜外切除，但對(duì)于椎管內(nèi)部分卻難以精準(zhǔn)操作，盲目牽拉易造成神經(jīng)根、硬膜損傷等嚴(yán)重后果。面對(duì)這一困境，胸外科丁建勇教授與骨科蔣淳教授等多科室專(zhuān)家共同商討，決定發(fā)揮各科室優(yōu)勢(shì)，協(xié)同作戰(zhàn)。手術(shù)開(kāi)始，先由骨科醫(yī)生通過(guò)后路2-3cm小切口，切除一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，處理好椎管內(nèi)腫瘤部分，仔細(xì)止血并妥善處理神經(jīng)根與硬膜，防止腦脊液漏與硬膜外血腫。在腫瘤穿出肋骨床與后縱隔交界處，放置止血紗布、凝膠海綿作為標(biāo)記物。隨后，患者翻身側(cè)臥，丁教授團(tuán)隊(duì)在胸腔鏡下貼著肋骨與椎體，進(jìn)行后縱隔部分腫瘤的包膜外切除。這種創(chuàng)新的手術(shù)方式，后路切口小，無(wú)需切斷肋骨，保留了胸椎穩(wěn)定性；前路又能實(shí)現(xiàn)腫瘤的徹底切除，真正做到了在徹底切除腫瘤的同時(shí)，最大程度減少患者創(chuàng)傷。此次多科室協(xié)作的成功案例，不僅是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)精湛專(zhuān)業(yè)技術(shù)的有力證明，更是以患者為核心，量身定制的首創(chuàng)性方案的實(shí)踐。查看往期經(jīng)典病例報(bào)告（點(diǎn)擊展開(kāi)查看高清內(nèi)容）點(diǎn)擊文末附件下載閱讀期刊原文

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)較為多見(jiàn)的一類(lèi)腫瘤，絕大部分椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤都屬于良性腫瘤，可以通過(guò)顯微神經(jīng)外科手術(shù)的方式進(jìn)行腫瘤全切而達(dá)到治愈。在診斷為椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤時(shí)，應(yīng)該到神經(jīng)外科就診，最好能由專(zhuān)門(mén)從事脊髓脊柱專(zhuān)業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行腫瘤切除，一方面可以將腫瘤盡可能的完整切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面能讓脊神經(jīng)根和脊髓能夠得到最大限度的保護(hù)，術(shù)后患者不易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（MPNST）的放射治療策略選擇-累積劑量≥60Gy局部控制有效武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程神經(jīng)鞘瘤概述（outline）雙下肢-復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤（neurilemomaorSchwannoma）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1例（女/57）C5~T2神經(jīng)鞘瘤（№3）＆肩鎖關(guān)節(jié)炎（№1））＆肩關(guān)節(jié)炎（№1）-TOMO放療為主1例（男/63歲）復(fù)發(fā)性椎管內(nèi)（胸椎/T8）神經(jīng)鞘瘤（最大徑5.4cm）-TOMO放療-來(lái)自-安陸惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST），也稱(chēng)作惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)源性肉瘤和惡性神經(jīng)纖維肉瘤等，WHO于1994年正式將該類(lèi)腫瘤命名為惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤。MPNST是起源于周?chē)窠?jīng)鞘細(xì)胞的惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5％～10％，可發(fā)生在皮膚、頭頸部、縱隔和腹膜后，最常見(jiàn)臨床癥狀為腫塊，其次是疼痛、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等。MPNST具有局部復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和預(yù)后差等特點(diǎn)，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位為肺，其次為軟組織、骨、肝臟、腹腔內(nèi)、腦、卵巢、腎臟和腹膜后。目前尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外指南或高級(jí)別證據(jù)，對(duì)于放射治療在MPNST中的應(yīng)用進(jìn)行明確推薦。本文特基于病例及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)展整理總結(jié)MPNST的治療原則與放射治療策略。1影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)病早期，MPNST患者常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。MPNST主要表現(xiàn)為逐漸增大的腫塊及其引起的神經(jīng)癥狀。MRI和PET-CT是評(píng)估神經(jīng)鞘瘤的重要成像方式。PET還有助于區(qū)分高級(jí)別MPNST和良性叢狀神經(jīng)纖維瘤。但MPNST的診斷主要依靠組織病理檢查，沒(méi)有特異的分子或免疫組化標(biāo)志物。CT表現(xiàn)：孤立性或彌漫性腫塊，腫瘤中心區(qū)可見(jiàn)大片狀低密度影，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)部分呈斑塊狀、網(wǎng)格狀或島嶼狀強(qiáng)化，低密度區(qū)不強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：邊界欠清晰的腫塊，呈稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，內(nèi)見(jiàn)斑片狀更長(zhǎng)T1、T2信號(hào)。增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化。部分可見(jiàn)毛刺樣或棘狀突起樣改變。MPNST的臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，與其他腹膜后惡性腫瘤鑒別困難，影像學(xué)主要在于判別腫塊良惡性。惡性者：1）腫塊較大，直徑多＞5cm，甚至＞10cm，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)特點(diǎn)，邊緣模糊，腫瘤邊界不光整；2）有毛刺征或棘狀突起改變，表示腫塊侵犯生長(zhǎng)進(jìn)度不一的表現(xiàn)；3）有明確的侵犯周?chē)M織器官特征，有轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)等提示惡性，但邊緣光整亦不能排除惡性。2MPNST治療原則目前，MPNST尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，原則上采取以手術(shù)為主、化療及放療為輔的綜合治療，但積極行廣泛擴(kuò)大切除術(shù)是最重要的。MPNST患者的生存率主要取決于切除范圍。手術(shù)治療是目前MPNST的重要治療措施。因此，如果可行并為患者所接受，建議進(jìn)行R0切除，達(dá)到組織切緣陰性。陰性切緣的完整切除可以有較低復(fù)發(fā)率與高五年生存率，然而患者的平均五年生存率仍舊只有50%~60%，中位生存時(shí)間為6年。對(duì)于腫瘤癌前病變的預(yù)防性切除可能是重要的治療策略。此外，手術(shù)的范圍必須保持平衡，以保留神經(jīng)功能，而且只有當(dāng)腫瘤直徑＜5cm時(shí)，手術(shù)才能提高總生存率。許多腫瘤因其位置較深或體積較大，而無(wú)法切除或者不能完全切除。放療是MPNST的有效治療手段之一，術(shù)后輔助放療可控制或延遲局部病灶復(fù)發(fā)，但對(duì)于提高長(zhǎng)期存活率作用不大。術(shù)后化療可防止腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，MPNST對(duì)化療藥僅中度敏感，有效的藥物很少，單一用藥常選擇阿霉素，亦可選用阿霉素和異環(huán)磷酰胺聯(lián)合用藥。化療盡管不能取得治愈效果，但對(duì)緩解病情有利，尤其是對(duì)術(shù)后放療不滿(mǎn)意者有利于控制局部病灶。而對(duì)腫瘤組織無(wú)法根治性切除的患者應(yīng)選擇姑息性切除+大劑量放療照射，尤其是早期放療對(duì)提高臨床緩解率有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注免疫球蛋白可能是MPNST輔助治療的有效方法，有助于提高M(jìn)PNST患者的無(wú)瘤生存時(shí)間。目前針對(duì)EGFR、c-KIT、mTOR、Hsp90等靶點(diǎn)的靶向藥物試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)展，盡管這些藥物在臨床前階段均有不錯(cuò)的效果，但目前絕大多數(shù)的研究均未獲得有效的治療反應(yīng)（見(jiàn)下圖）。MPNST術(shù)后易復(fù)發(fā)，并擴(kuò)展到鄰近組織，晚期可發(fā)生淋巴道及血行轉(zhuǎn)移，也可轉(zhuǎn)移至胸、腹腔等。大多數(shù)MPNST是高度惡性腫瘤，常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其5年生存率為34％～52％，僅10％～15％的MPNST為低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，侵襲力較弱，合并神經(jīng)纖維瘤的MPNST患者預(yù)后差。3MPNST放療策略選擇過(guò)去認(rèn)為MPNST呈現(xiàn)抗放射性，如今放療已成為包括MPNST在內(nèi)的軟組織肉瘤治療過(guò)程中控制局部復(fù)發(fā)的重要組成部分，其中術(shù)后放療已被推薦作為主要治療手段。1.放療時(shí)機(jī)MPNST局部復(fù)發(fā)率、全身轉(zhuǎn)移率高，無(wú)論手術(shù)切除的范圍如何，都應(yīng)考慮輔助治療。由于缺乏明確數(shù)據(jù)，采用輔助放療或化療的方式和時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。1）對(duì)于腫瘤體積較大無(wú)法切除的病例，應(yīng)積極考慮術(shù)前放療，以提高手術(shù)切除的可能性。2）術(shù)后輔助放療被認(rèn)為有改善局部控制的趨勢(shì)，但對(duì)總生存率無(wú)顯著影響。3）然而，對(duì)于放療繼發(fā)的MPNST不建議行輔助放療。由于放療會(huì)造成染色體損傷，誘導(dǎo)施旺細(xì)胞異常增殖；且周?chē)窠?jīng)對(duì)放療非常敏感，放療后持續(xù)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)微環(huán)境變化并產(chǎn)生更高的增殖率；還可能導(dǎo)致淋巴阻塞和神經(jīng)周?chē)艿睦w維化損傷，從而使突變的施旺細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視并繼續(xù)增殖；尤其是對(duì)易感患者而言，放療會(huì)加速惡性神經(jīng)鞘瘤的進(jìn)展。據(jù)估計(jì)從放療到確診MPNST的平均潛伏期為15~16年。此外，放療誘導(dǎo)的MPNST更容易在照射部位局部復(fù)發(fā)。2.放療劑量對(duì)于不能切除的整塊MPNST，常規(guī)放射劑量為65~70Gy，而對(duì)于鏡下殘留的MPNST，推薦劑量則為45Gy。術(shù)前放療可更準(zhǔn)確地定位腫瘤，使之照射范圍及劑量更小，致使大量腫瘤細(xì)胞壞死，減少腫瘤破漏可能，利于保肢手術(shù)成功實(shí)施。然而，術(shù)前放療可影響傷口愈合，導(dǎo)致手術(shù)延遲；此外，放療后可用于病理診斷的組織將減少。術(shù)中若預(yù)期手術(shù)切除時(shí)切緣距離腫瘤較近或可能出現(xiàn)鏡下殘留，可進(jìn)行切除后即刻放療。術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)在于局部劑量大、周?chē)M織損傷小、總體劑量小，但也存在缺乏術(shù)后切緣病理檢查結(jié)果支持及傷口延遲愈合等不足。輔助放療可明顯減少軟組織肉瘤局部復(fù)發(fā)，但并不減少腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和影響患者總生存率。放療聯(lián)合擴(kuò)大切除術(shù)可達(dá)到與截肢相似的效果。MPNST歷來(lái)是臨床診斷和治療的難點(diǎn)，除了高侵襲性外，低發(fā)病率所致診斷和治療方法的局限性也是重要原因。在MPNST的治療中，放療被認(rèn)為能延緩腫瘤復(fù)發(fā)，但對(duì)總生存率無(wú)顯著影響，積極行廣泛擴(kuò)大切除術(shù)是主要治療手段。專(zhuān)家指出，針對(duì)于MPNST的診斷和治療，尤其是新型分子生物標(biāo)志物和聯(lián)合治療方案受到了越來(lái)越多的關(guān)注。目前更多的研究正在開(kāi)展當(dāng)中，有助于為MPNST患者提供更加有效的治療方案，延長(zhǎng)患者的生存。

神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤之一，大約占椎管內(nèi)良性腫瘤的一半，好發(fā)于頸椎和胸椎，單發(fā)多見(jiàn)，發(fā)病高峰在40-60歲，男女性別之間無(wú)顯著差異。富細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤（CS）是神經(jīng)鞘瘤的一種類(lèi)型，占所有神經(jīng)鞘瘤的2.8%-5.2%。1981年CS被首次報(bào)道，世界衛(wèi)生組織將其列為一級(jí)腫瘤。CS通常生長(zhǎng)緩慢，在某些情況下，可導(dǎo)致神經(jīng)壓破壞和脊髓病。盡管CS可以發(fā)生在身體的任何部位，但它更傾向于椎旁區(qū)域。富細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤密切隨訪(fǎng)主要在于CS的復(fù)發(fā)率高于經(jīng)典神經(jīng)鞘留（8%?33.3%vs.3%?6%）。本中心開(kāi)展的大病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CS的復(fù)發(fā)主要決定因素有：（1）腫瘤直徑>5cm；（2）腫瘤未完整切除；（3）術(shù)后腫瘤病理Ki67>5%；同時(shí)，腫瘤骨侵蝕破壞，Sridhar分期為III-V期，術(shù)中出血量>1000ml與腫瘤復(fù)發(fā)也可能有關(guān)。因此，對(duì)于富細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，臨床醫(yī)師及病理科醫(yī)師建議患者術(shù)后3、6、12、24月及隨后每年密切隨訪(fǎng)，便于發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展，盡早行手術(shù)治療