荊門(mén)市中心醫(yī)院

摘自《應(yīng)對(duì)乳腺癌專家談》中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社主編徐兵河一、放療是機(jī)器越先進(jìn)，治療效果就越好嗎？機(jī)器只是放療必需的一個(gè)硬件設(shè)備，先進(jìn)的機(jī)器往往具有一些方面的優(yōu)勢(shì)，但是因病而異。有些病情，常規(guī)的機(jī)器也能取得同樣的療效。放療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作，需要放療醫(yī)生、物理師、技師、工程師等人員的密切配合。放療涉及治療方案的決策、放療計(jì)劃的制定和驗(yàn)證、放療實(shí)施以及機(jī)器的定期檢測(cè)等等一系列環(huán)節(jié)。機(jī)器越先進(jìn)、技術(shù)越復(fù)雜，質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要求越高，所以放療不是光靠機(jī)器，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平更重要。二、乳腺癌放療患者回家后，對(duì)家人有輻射嗎？乳腺癌放療患者回家后，可以安全的和家人接觸，沒(méi)有輻射。乳腺癌患者最常接受的是體外放療，患者躺在治療床上，機(jī)器發(fā)出射線，對(duì)準(zhǔn)腫瘤進(jìn)行照射。射線使人體細(xì)胞發(fā)生損傷，但患者體內(nèi)沒(méi)有放射源，對(duì)周圍接觸的人沒(méi)有危害。極特殊情況下，患者接受放射性粒子植入腫瘤的放療時(shí)，醫(yī)生會(huì)有相應(yīng)的囑咐。三、乳腺癌患者放療期間適合做哪些運(yùn)動(dòng)？乳腺癌患者放療期間除了術(shù)后的功能鍛煉外，可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等（骨轉(zhuǎn)移等特殊病情患者需要征求醫(yī)生意見(jiàn)）。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以減輕疲乏感，改善食欲和睡眠。但最好不要打球或游泳，因?yàn)榇蚯驎r(shí)上肢活動(dòng)量過(guò)大，可能會(huì)引起上肢水腫；游泳池內(nèi)的氯對(duì)放療野內(nèi)的皮膚有刺激。注意運(yùn)動(dòng)不要過(guò)于激烈，運(yùn)動(dòng)量不要過(guò)大，如果運(yùn)動(dòng)后第二天覺(jué)得渾身酸痛，就說(shuō)明運(yùn)動(dòng)過(guò)量了。運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)任何不適癥狀，如氣短、疼痛腫脹等，用立即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。四、乳腺癌放療期間，是否需要避免夫妻生活？放療期間，可以正常進(jìn)行夫妻生活。但要采取避孕措施，若不慎妊娠，放射線對(duì)胚胎有害。五、乳腺癌放療影響生育功能嗎？單純的術(shù)后輔助放療，如進(jìn)行乳房和高危淋巴引流區(qū)的放療，不會(huì)影響生育功能。只有直接照射卵巢或子宮一定劑量后，才可能對(duì)生育功能造成影響。、六、乳腺癌放療效果好壞的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？放療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病情而異。如果患者體內(nèi)有可摸到或影像檢查可以發(fā)現(xiàn)的腫瘤，放療后可以通過(guò)查體和影像檢查比較腫瘤是否縮小，所以一般在放療結(jié)束后一個(gè)月復(fù)查，療效比較可靠。如果腫瘤已經(jīng)手術(shù)徹底切除，進(jìn)行術(shù)后輔助放療，放療后需要定期復(fù)查，如果放療部位無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，就說(shuō)明放療有效。七、乳腺癌患者放療后如何復(fù)查？乳腺癌患者放療后需要終生定期復(fù)查。復(fù)查主要包括兩個(gè)方面：放療的療效和放療的不良反應(yīng)，需要按醫(yī)囑定期全面檢查和隨診。不同科室要求的復(fù)查時(shí)間和檢查項(xiàng)目是圍繞同一個(gè)患者制定的，是沒(méi)有沖突的。八、放射治療有痛苦嗎？放射治療本身毫無(wú)痛楚，每次治療時(shí)間10-20分鐘。在放療開(kāi)始前，治療技術(shù)員會(huì)為患者進(jìn)行治療擺位，患者要盡量放松。當(dāng)治療擺位確定后，患者會(huì)被單獨(dú)留在治療室內(nèi)接受放療。治療進(jìn)行期間，技術(shù)人員會(huì)在隔壁房間，通過(guò)閉路電視小心觀察情況。如有需要，患者可以通過(guò)對(duì)講機(jī)與治療技術(shù)員通話，如果體位固定后講話不方便，可以將腿抬高或舉起手臂等動(dòng)作，技術(shù)員會(huì)立刻進(jìn)來(lái)給予幫助。九、放療期間在衣服穿著方面應(yīng)注意什么？放療期間建議患者穿柔軟寬松、吸濕性強(qiáng)的純棉類內(nèi)衣，避免粗糙及化纖類衣物，以減少照射區(qū)皮膚的摩擦和刺激。頸部接受放療，上衣最好穿無(wú)領(lǐng)開(kāi)衫，便于穿脫，不要穿硬領(lǐng)襯衫。因照射區(qū)皮膚非常敏感，應(yīng)避免強(qiáng)烈的陽(yáng)光照曬及冷風(fēng)吹，外出時(shí)注意防曬和保暖。乳腺接受治療，建議不帶胸罩，保持舒適。放療后皮膚會(huì)較以前脆弱，需要長(zhǎng)期特別呵護(hù)。

放療是乳腺癌術(shù)后治療的重要手段。在過(guò)去的40年，早期乳腺癌保乳手術(shù)加全乳放療的局部復(fù)發(fā)率已經(jīng)從10%降到2%。全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來(lái)的1/3～1/4。乳腺癌術(shù)后放療適應(yīng)證早期乳腺癌保乳術(shù)后早期乳腺癌保乳術(shù)后首次放療應(yīng)在術(shù)后4～6周內(nèi)，切口愈合后開(kāi)始放療?？刹捎萌S適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)。全乳照射劑量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/周。全乳照射結(jié)束后，一般需要瘤床區(qū)補(bǔ)量10～16 Gy，5～8次。在無(wú)淋巴引流區(qū)照射的情況下也可考慮「大分割」方案，即2.66 Gy，16次，總劑量42.5 Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后具有下列高危預(yù)后因素之一,需術(shù)后放療：（1）原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)的T1/T2患者,其中包含至少下列一項(xiàng)因素的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，放療更有意義：年齡≤40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目＜10個(gè)時(shí)轉(zhuǎn)移比例＞20%，激素受體陰性，HER-2/neu過(guò)表達(dá)等。胸壁和鎖骨上是最常見(jiàn)（80%）的復(fù)發(fā)部位，是術(shù)后放療的主要靶區(qū)；T3N0患者可以考慮單純胸壁照射術(shù)后輔助放療，常規(guī)劑量為50Gy/5周/25次，對(duì)于高度懷疑有殘留的區(qū)域可局部加量至60～66 Gy。在乳腺癌臨床實(shí)踐中考慮放療時(shí)不得不直面3個(gè)問(wèn)題：放療是否適合所有保乳術(shù)患者？哪些患者適用大分割放療？哪些患者需區(qū)域淋巴結(jié)照射？下面一起來(lái)討論下。>>1.哪些保乳術(shù)后患者可減免放療？上面提到，放療雖然可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率和死亡率，但在很多亞組分析中，放療的獲益其實(shí)很小。因此，如何確定放療的適用人群非常重要。納入636例患者隨訪12.6年的CALGB 9343研究證實(shí)，70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性、切緣陰性的患者絕對(duì)復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮單純內(nèi)分泌治療而不行放療。在該研究中，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5%，這些很可能均是Luminal A型。根據(jù)PRIMEⅡ的研究結(jié)果，65歲及以上、腫塊最大直徑≤3 cm、激素受體陽(yáng)性，可接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者也可以考慮減免術(shù)后放療。保乳術(shù)后的放射治療，應(yīng)該在分子分型和傳統(tǒng)預(yù)后因素整合的基礎(chǔ)上，篩選到能夠安全避免放療的患者。目前多個(gè)研究正招募ER陽(yáng)性/HER2陰性Luminal A型乳腺癌患者進(jìn)行相關(guān)研究?？赡苓€存在其他類型保乳術(shù)患者無(wú)需進(jìn)行放療，但是目前，研究證實(shí)的還只是上述患者類型。>>2.哪些患者適用大分割放療？相較于常規(guī)放療，大分割放療有許多益處，比如可以縮短治療時(shí)間，使放療更簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)。但大分割化療對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求也更高。納入4451例患者隨訪近10年的START研究顯示，與常規(guī)分割放療相比，大分割放療更加安全有效、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率低、正常組織損傷小、總生存率高?；赟TART研究結(jié)果，大分割放療得到極大應(yīng)用。但是，大劑量淋巴結(jié)照射及其可能影響上臂叢神經(jīng)，臨床實(shí)踐中還是要嚴(yán)格限制大分割放療的適用人群。目前尚不清楚該研究結(jié)果是個(gè)例還是具有普遍性，相關(guān)評(píng)估研究正在英國(guó)和丹麥進(jìn)行，預(yù)期在未來(lái)幾年就會(huì)公布結(jié)果。如果結(jié)果有異，這對(duì)大分割放療來(lái)說(shuō)是致命一擊。>>3.哪些患者需區(qū)域淋巴結(jié)放療？關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，目前爭(zhēng)議較大，尚無(wú)專家共識(shí)。ACOSOG Z11研究表明，≤3個(gè)腋窩前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性I～I(xiàn)I期乳腺癌患者全乳放療術(shù)后，腋窩淋巴結(jié)清掃和前哨淋巴結(jié)清掃生存無(wú)差異。MA20研究和EORTC研究均證實(shí)了中等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者通過(guò)區(qū)域淋巴結(jié)放療可以顯著改善10年無(wú)病生存率。依據(jù)MA20研究結(jié)果，新鮮出爐的2016年NCCN指南V1中，區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)IIB推薦分別上升為對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)的I類推薦及1～3個(gè)的IIA類推薦。雖然指南有這種推薦的改變，但是實(shí)際上腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)的患者，既往乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)結(jié)果顯示內(nèi)乳區(qū)陽(yáng)性的比例也只有30%～40%左右，若要作為I類推薦進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)放療，也就意味著60%～70%患者可能被過(guò)度放療。區(qū)域淋巴結(jié)放療可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，同時(shí)也有不良反應(yīng)。在MA20研究中，2～3級(jí)上淋巴水腫、放射性肺炎發(fā)生率增加，而且放療劑量的增加會(huì)損害肺和心臟，這可能誘發(fā)其他腫瘤。區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)證的關(guān)注重點(diǎn)在于綜合考慮Z-11和MA20的結(jié)果，平衡區(qū)域淋巴結(jié)放療的獲益與不良反應(yīng)。推薦對(duì)內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢判斷內(nèi)乳淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，以此來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化的內(nèi)乳區(qū)放療，而不推薦對(duì)所有腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)患者進(jìn)行放療。術(shù)后放療降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)2005后EBCTCG開(kāi)展的兩項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，乳房全切術(shù)或保乳術(shù)后放療可減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。MA20研究表明全乳照射+區(qū)域淋巴結(jié)照射并未改善淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危淋巴結(jié)陰性行保乳術(shù)或輔助全身治療的乳腺癌患者總生存，但可明顯降低復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)示意圖2008年～2011年，波士頓DanaFarber腫瘤中心的Jay Harris教授等證實(shí)乳腺癌局部復(fù)發(fā)主要與腫瘤亞型、HER2狀態(tài)、年齡有關(guān)，而與治療方法、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況無(wú)顯著相關(guān)。如，三陰性乳腺癌5年局部復(fù)發(fā)率為6%，而Luminal A型乳腺癌僅1%；年輕患者較年長(zhǎng)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

唑來(lái)膦酸是第三代雙膦酸鹽，能夠抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。唑來(lái)膦酸的活性是氯膦酸二鈉（第一代雙膦酸鹽）的2000倍，具有改善骨質(zhì)、減少骨相關(guān)事件等作用。1.唑來(lái)膦酸的作用機(jī)制是什么？唑來(lái)膦酸與骨有高度的親和力，能夠優(yōu)先到達(dá)骨代謝活躍的部位，被破骨細(xì)胞攝取，抑制破骨細(xì)胞的成熟，抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集。最終抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨質(zhì)重吸收過(guò)程[1]。2.唑來(lái)膦酸的主要用途有哪些？①骨轉(zhuǎn)移，能夠減少骨相關(guān)事件（病理性骨折、骨痛、高鈣血癥、脊髓壓迫綜合征）；②骨質(zhì)疏松（尤其是內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松）；③配合其它藥物治療骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的高鈣血癥。3.使用唑來(lái)膦酸的注意事項(xiàng)有哪些？①了解患者是否有牙科疾病，以及近期內(nèi)是否有牙科手術(shù)史，這些情況可能導(dǎo)致頜骨壞死的發(fā)生；②查明患者的腎功及離子情況；③對(duì)阿司匹林過(guò)敏者慎用本品；④本藥慎與氨基糖甙類藥物同時(shí)應(yīng)用，慎與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。因這些藥物均能降低血鈣；⑤慎與影響腎功能的藥物同時(shí)使用，如治療多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，與沙利度胺同時(shí)使用可能增加腎功能損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。4.唑來(lái)膦酸的使用時(shí)限為多久？隨著使用時(shí)間的增加，出現(xiàn)腎功損害及頜骨壞死等事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。使用唑來(lái)膦酸20次發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)是6.7%，使用36次的風(fēng)險(xiǎn)是31.7%?，F(xiàn)有結(jié)論認(rèn)為，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移患者，唑來(lái)膦酸應(yīng)使用至不能耐受或一般情況顯著下降。對(duì)于輔助治療，每6月使用1次，有臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)限為5年。5.唑來(lái)膦酸有哪些不良反應(yīng)？①多數(shù)應(yīng)用唑來(lái)膦酸的患者不會(huì)產(chǎn)生不適反應(yīng)，多數(shù)不良反應(yīng)輕微，但用藥前應(yīng)充分向患者交代。②較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)有腎功能損害、頜骨壞死。③最常見(jiàn)不良反應(yīng)為發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱后可予解熱鎮(zhèn)痛藥物。④應(yīng)用本藥后常有短暫的骨痛增加，也可有短暫的關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。⑤離子紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥、低鈣血癥。⑥貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少、全血細(xì)胞減少，低血壓。⑦結(jié)膜炎。⑧其它不良反應(yīng)有：乏力、胸痛、腿部浮腫、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛、吞咽困難、厭食。⑨本藥的毒副反應(yīng)多為輕度和一過(guò)性的，多數(shù)情況下在1~2天內(nèi)自動(dòng)消退。6.唑來(lái)膦酸應(yīng)如何使用？成人每次4mg，使用100 ml的等滲氯化鈉注射液或葡萄糖溶液配注，滴注時(shí)間>15min。治療骨轉(zhuǎn)移應(yīng)每3~4周使用1次，輔助治療為每6月1次。因唑來(lái)膦酸與鈣可形成螯合物，忌與含鈣溶液配伍。7.唑來(lái)膦酸是否具有抗腫瘤活性？唑來(lái)膦酸能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤新生血管形成（通過(guò)抑制VEGF實(shí)現(xiàn)），并與化療藥物有協(xié)同作用。9.唑來(lái)膦酸能夠應(yīng)用于成骨性骨轉(zhuǎn)移的治療嗎？因?yàn)殡p膦酸鹽抑制了破骨細(xì)胞活性，成骨性骨轉(zhuǎn)移能否應(yīng)用唑來(lái)膦酸一度具有爭(zhēng)議?，F(xiàn)有研究證實(shí)，成骨性骨轉(zhuǎn)移病灶中破骨細(xì)胞的活性也會(huì)增加，抑制破骨細(xì)胞活性可以減少成骨性骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生[4]。因此，唑來(lái)膦酸可以應(yīng)用于成骨性骨轉(zhuǎn)移的治療。10.早期乳腺癌患者，是否應(yīng)輔助應(yīng)用唑來(lái)膦酸？研究表明：早期乳腺癌患者輔助應(yīng)用唑來(lái)膦酸提高了5年生存率，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。停經(jīng)和激素情況與唑來(lái)膦酸的療效可能有一定的相關(guān)性。11.絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松應(yīng)如何應(yīng)用唑來(lái)膦酸？根據(jù)骨礦物質(zhì)密度值檢測(cè)情況，T≤-2.5，每6月使用唑來(lái)膦酸4mg，并補(bǔ)充鈣劑和維生素D；-1＞T＞-2.5，可以考慮使用唑來(lái)膦酸。下列因素存在2個(gè)或2個(gè)以上者，可以考慮唑來(lái)膦酸治療：T<-1.5，年齡>65歲，吸煙，有髖關(guān)節(jié)骨折家族史，50歲以后有脆性骨折史，BMI<20kg>6月。也可應(yīng)用FRAX工具（WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估工具）評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)制訂治療方案。