普外科

分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcinoma, DTC）占所有甲狀腺癌90%以上。癌細(xì)胞起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma, PTC） 和甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少數(shù)為 Hǔrthle 細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤。分化型甲狀腺癌術(shù)后，患者需接受長期TSH抑制治療和終身左旋甲狀腺素替代治療（讓大家略感欣慰的是：抑制治療和替代治療是一個(gè)藥物），往往會(huì)出現(xiàn)以下困惑：1、優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片，L-T4）的最佳服藥時(shí)間？清晨、空腹、頓服L-T4最有利于維持穩(wěn)定TSH 的水平。最佳服藥時(shí)間為：早餐前1小時(shí)將一日劑量一次性服用。2、當(dāng)優(yōu)甲樂與其他藥物服用相沖突，如何調(diào)整？部分有合并癥的患者早晨空腹必須服用降壓藥、利福平等藥物，您仍然可根據(jù)自己的服藥習(xí)慣進(jìn)行，同時(shí)調(diào)整優(yōu)甲樂的服藥時(shí)間。以TSH的控制水平為標(biāo)準(zhǔn)，L-T4從吸收最好到最差的排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時(shí)。因此您可以將優(yōu)甲樂調(diào)整至睡前服用。3、能不能和其他食物、藥物同吃？優(yōu)甲樂為內(nèi)分泌治療藥物，與某些藥物同時(shí)服用會(huì)影響其吸收與代謝，如含鐵藥物（琥珀酸亞鐵）、含鋁藥物（硫糖鋁）、鈣劑（碳酸鈣）等。因此，建議將優(yōu)甲樂與這些藥物錯(cuò)開時(shí)間服用。建議間隔足夠時(shí)間后服用以下藥物或食物：與維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)；與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)（合并貧血、骨質(zhì)疏松需使用鐵劑或鈣劑）；與奶、豆類食 品間隔 4 小時(shí)；與消膽胺或降脂樹脂間隔 12 小時(shí)（合并高膽固醇血癥或梗阻性黃疸需使用消膽胺等）。4、忘了吃藥怎么辦，要不要補(bǔ)服？左甲狀腺素鈉片在人體里的平均半衰期為7天，所以偶爾忘吃一次，對(duì)甲狀腺功能影響不大，但不能因此而長期忘記服藥。如偶有漏服，可以當(dāng)日及時(shí)補(bǔ)服，反之，如果已經(jīng)到了次日，則不必再補(bǔ)服。為幫助您養(yǎng)成規(guī)律吃藥的好習(xí)慣，建議您將藥品放置在醒目的地方或攜帶便攜式藥盒，將一周或更長時(shí)間的藥物一次性分配好，也便于計(jì)算是否服藥。5、復(fù)查甲狀腺功能時(shí)，當(dāng)天要不要吃優(yōu)甲樂？服藥或不服藥都可以。因?yàn)榧谞钕俟δ艿臋z查不受空腹與否影響。因優(yōu)甲樂半衰期為7天，甲狀腺功能的結(jié)果反映的是既往一段時(shí)間體內(nèi)藥物濃度水平。換句話說，當(dāng)天是否服藥不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生明顯的影響。6、服藥期間應(yīng)注意些什么？服藥期間應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查甲狀腺功能，以確保TSH維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，切勿自行增減劑量；如服藥期間出現(xiàn)心慌、心悸、盜汗、睡眠不佳或長期疲乏無力、下肢水腫等不良反應(yīng)，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。7、為什么我們需要經(jīng)常來醫(yī)院復(fù)查甲狀腺功能？術(shù)后患者的體重、活動(dòng)情況可能發(fā)生改變，還有部分病人冬夏季節(jié)TSH水平也會(huì)發(fā)生改變。而TSH是刺激正常甲狀腺細(xì)胞或分化型甲狀腺癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放甲狀腺球蛋白（Tg）的最重要的刺激因子。為了更好的監(jiān)測(cè)術(shù)后病情，或到達(dá)更好的抑制治療，需要定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。需根據(jù) TSH結(jié)果來調(diào)節(jié)優(yōu)甲樂的用量，以達(dá)到更好的抑制治療目的。L-T4劑量調(diào)整階段：每 4-6 周測(cè)定TSH；達(dá)標(biāo)后 1 年內(nèi)：每 2-3 個(gè)月；2 年內(nèi)：每 3-6 個(gè)月；5 年內(nèi)：每 6-12 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。8、術(shù)后或放射性碘治療后TSH目標(biāo)是如何確定的，具體目標(biāo)值是多少？醫(yī)師將根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化相結(jié)合原則，為患者制定TSH的控制目標(biāo)，將甲狀腺癌的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療副作用的風(fēng)險(xiǎn)分度結(jié)合起來，進(jìn)行綜合分析?？偟膩碚f，盡量滿足：DTC 高中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的初治期（術(shù)后 1 年內(nèi)）TSH<0.1uiu/mL，隨訪期<0.5 uiu/mL，DTC 低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的初治期TSH<0.5 uiu/mL，隨訪期<2.0 uiu/mL。對(duì) DTC 的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為高危層次、同時(shí) TSH 抑制治療副作用危險(xiǎn)度為低危層次的 DTC 患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)心血管和骨骼系統(tǒng)情況。9、術(shù)后除了監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，還需要檢查哪些指標(biāo)？甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin, Tg）是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的大分子糖蛋白，絕大多數(shù)由甲狀腺細(xì)胞合成并釋放進(jìn)入甲狀腺濾泡的殘腔中。甲狀腺球蛋白也被認(rèn)為是分化型甲狀腺癌（DTC）的腫瘤標(biāo)志物，可作為分化型甲狀腺癌術(shù)后患者隨訪的重要參考指標(biāo)。對(duì)于分化型甲狀腺癌已清除全部甲狀腺（手術(shù)和或放射性碘治療后）的患者，優(yōu)甲樂按期足量服用的狀態(tài)下，Tg最好＜1ng/ml。Tg的持續(xù)增高可能提示病灶殘留或復(fù)發(fā)。另一方面，甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin antibody, TgAb）存在時(shí)，會(huì)降低血清Tg化學(xué)發(fā)光免疫分析方法的測(cè)值，影響通過Tg監(jiān)測(cè)病情的準(zhǔn)確性。所以，復(fù)查時(shí)檢查需包含甲狀腺功能（FT3，F(xiàn)T4，TSH）+ Tg+ TgAb。10、術(shù)后多久需要進(jìn)行頸部B超的檢查？手術(shù)或放射性碘治療1年內(nèi)每3-6月復(fù)查一次，1年后每6-12月復(fù)查一次。若發(fā)現(xiàn)可疑病灶，間隔時(shí)間酌情縮短。中高危患者，需要每1-2年查頸部和胸部CT薄層平掃，必要時(shí)做增強(qiáng)CT。

下肢大隱靜脈曲張是指下肢青筋迂曲擴(kuò)張成團(tuán)狀，可伴有色素沉著、潰瘍等病變。與先天遺傳、長時(shí)間站立工作、高強(qiáng)度體力活動(dòng)有關(guān)。我國發(fā)病率很高，15 歲以上我國人群中, 該病的患病率為8.6%，45歲以上的患病率為 16.4%。最基本和有效的治療方法為彈力襪壓迫療法。下肢靜脈曲張的發(fā)病原因?yàn)椋红o脈壓作用于較薄弱靜脈壁，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，擴(kuò)張使靜脈瓣膜無法完全閉合，或瓣膜疾病如發(fā)育不良或缺失，血液發(fā)生倒流，從而引發(fā)疾病；長時(shí)間站立、高強(qiáng)度體力勞動(dòng)、妊娠、慢性便秘等特殊的生理狀態(tài)，靜脈內(nèi)持續(xù)高壓，會(huì)使瓣膜承受的壓力過大，從而導(dǎo)致瓣膜發(fā)生松弛、脫垂、關(guān)閉不全，引發(fā)疾病。隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸升高，生長發(fā)育成熟前，身高較低，靜脈內(nèi)壓力較小，靜脈不會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，但是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜功能逐漸下降，再加上上述原因，發(fā)病率逐漸升高。女性在妊娠的特殊生理時(shí)期發(fā)病率明顯升高，這與子宮增大，靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓力升高有關(guān)。彈力襪壓迫療法屬于物理療法，適用于所有非動(dòng)脈中重度缺血的下肢靜脈曲張患者及下肢靜脈曲張術(shù)后患者。目前各種型號(hào)的醫(yī)用彈力襪適用于不同的患者，也能對(duì)高?；颊咂鸬筋A(yù)防作用。因其具有良好的彈性，靜脈能受到有效的壓迫，治療和預(yù)防效果較好，但患者依從性較差。彈力襪有2種基本長度，長襪在腹股溝下3.3cm，短襪在膝下3.3cm，根據(jù)需要易調(diào)節(jié)而且舒適。目前市場(chǎng)上醫(yī)用彈力襪質(zhì)量良莠不齊，如何選用，如何正確使用和保養(yǎng)?本文做以下簡(jiǎn)要介紹。醫(yī)用彈力襪全稱醫(yī)用循序減壓彈力襪，也稱逐級(jí)加壓彈力襪，以其外部的壓力，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈瘀血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)。減輕患肢的沉重、腫脹、疼痛等癥狀，促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合。使用醫(yī)用彈力襪需要有技巧，襪子過松起不到治療的作用，過緊的襪子可引起腿部壓力性潰瘍、動(dòng)脈阻塞和壞死。因此，使用前要請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和提出指導(dǎo)意見。醫(yī)生根據(jù)患者的病史，全身疾病情況，并檢查患者腿腳有無感染及皮下組織炎癥，尋找病腿的壓力點(diǎn)、易脆處、開放性切口、皮疹等，以評(píng)估可否使用彈力襪?；颊咭_測(cè)量自己腿的尺寸。正常情況下，兩腿的粗細(xì)有輕微不同，尤其是神經(jīng)肌肉疾病患者兩腿粗細(xì)相差較大。使用到大腿的醫(yī)用彈力長襪，采取同樣的步驟，測(cè)量大腿最粗處和腳跟以上到臀部的距離。使用到膝蓋的短襪，應(yīng)測(cè)量腿的兩個(gè)部位周徑，即踝骨以上約2.5cm踝部最窄處和腓骨最粗處，再測(cè)膝蓋下到腳跟以上的距離。如果患者狀況或腿部大小有變化，則需要再次測(cè)量以保證彈力襪舒適合體，例如水腫患者至少需要每天測(cè)量1次，觀察是否需要大一點(diǎn)的彈力襪，一般腿部直徑增加5cm，彈力襪的壓力應(yīng)增加2倍。醫(yī)用彈力襪根據(jù)壓力的大小，有低壓預(yù)防型、一級(jí)中壓治療型、二級(jí)高壓治療型、三級(jí)高壓治療型。低壓預(yù)防型常用于臥床患者、靜脈曲張及血栓高發(fā)人群的日常保健預(yù)防；一級(jí)中壓治療型適合淺靜脈曲張、血栓的治療與預(yù)防；二級(jí)、三級(jí)高壓治療型用于大小隱靜脈剝脫術(shù)后、靜脈曲張硬化治療后、下肢深靜脈血栓形成后綜 合征，嚴(yán)重的下肢靜脈曲張等。那么如何正確穿彈力襪呢?首先要知道，暴力撕扯的方法是不可取的。很多人在剛開始穿的時(shí)候會(huì)覺得很不方便穿著。建議大家在穿新的彈力襪之前，可以先手洗彈力襪，以減少新彈力襪剛開始的硬度。讓彈力襪更柔軟。更適合和方便穿著。穿時(shí)保持腿部干燥，可使用少量滑石粉，將彈力襪從襪口卷到足趾處，手掌撐開彈力襪，抓住趾洞，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導(dǎo)向上拉起彈力襪，要緩慢貼身撫平，要輕柔，順腳往上。脫襪時(shí)自頂部開始，慢而穩(wěn)的把彈力襪脫下。穿彈力襪的最佳時(shí)間是早上起床時(shí)，可以先抬高雙腿20一30分鐘，減少淺靜脈血流，然后穿上襪子，晚上要記得脫下。要經(jīng)常修剪指甲，以免刮壞。穿長筒襪時(shí)，建議將襪子充分拉至大腿中上段，以便在屈膝時(shí)襪子不會(huì)起皺，否則彈力襪會(huì)在胭窩處造成束縛，造成血管壓迫，而且對(duì)胴窩處皮膚刺激也是最嚴(yán)重的。部分穿彈力襪的患者會(huì)造成皮膚干燥，在晚上脫掉彈力襪的時(shí)候，應(yīng)給皮膚涂抹合適的保濕乳膏或者乳液保濕。穿彈力襪治療期間，記錄彈力襪的長度和大小，應(yīng)用日期和時(shí)間，治療前腿部狀況；檢查彈力襪突出或歪曲部分，注意不要打褶；記錄腿部的顏色、感覺、腫脹、濕度和運(yùn)動(dòng)能力、對(duì)治療的忍耐度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

疝是由于腹壁薄弱或缺損后腹腔內(nèi)的小腸等臟器經(jīng)過這一區(qū)域突出到腹壁外所造成的。形象地說好比棉襖內(nèi)襯上有一個(gè)破洞，里面的內(nèi)衣和羊毛衣會(huì)從破洞中頂入棉花層潛在間隙內(nèi)，因此疝的手術(shù)實(shí)際上是一個(gè)“補(bǔ)洞”的過程。一、傳統(tǒng)修補(bǔ)傳統(tǒng)的手術(shù)方式是直接補(bǔ)，就好比我們把衣服上的洞用線直接縫起來，由于是將缺損邊緣組織直接拉起來，因此術(shù)后的牽拉疼痛明顯，病人恢復(fù)慢，疝的復(fù)發(fā)率高達(dá)10%以上。二、開放無張力修補(bǔ)近年來隨著材料科學(xué)的發(fā)展，可被人體組織兼容的高分子材料得到了應(yīng)用，我們形象把這些材料制成的修補(bǔ)物稱為“補(bǔ)片”，這好比在衣服上補(bǔ)洞時(shí)加了一塊襯墊，這樣補(bǔ)肯定比直接縫牢固。不僅如此，補(bǔ)片還能刺激自體組織增生形成牢固的屏障結(jié)構(gòu)，因此修補(bǔ)效果好，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥少，恢復(fù)快。三、微創(chuàng)無張力修補(bǔ)目前疝氣亦能使用腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。如果說腹壁上劃刀的補(bǔ)法是從外面補(bǔ)的話，那么腹腔鏡的補(bǔ)法就是從里面補(bǔ)。其實(shí)腹壁是一個(gè)多層次的結(jié)構(gòu)，疝的缺損主要在里層，因此從里面修補(bǔ)應(yīng)該更加合理。腹腔鏡治療疝有許多優(yōu)點(diǎn)，比如說可以避免或減少損傷腹壁腹股溝區(qū)的神經(jīng)、血管和精索等，同時(shí)能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)隱匿疝、復(fù)合疝和對(duì)側(cè)疝等等。多數(shù)的疝都可以用腹腔鏡進(jìn)行治療，適合于切口疝，造口旁疝，食道裂孔疝，雙側(cè)或復(fù)發(fā)腹股溝疝、隱匿疝、或伴發(fā)腹腔臟器需要手術(shù)，對(duì)美容或快速恢復(fù)有較大要求的中青年疝患者。