神經(jīng)內(nèi)科

一、概述 腦卒中，又稱腦中風，通常指腦血管破裂或阻塞導致的疾病狀態(tài)。它是一種發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高的疾病，為當前人類“三大殺手”（腦血管疾病、心血管疾病及腫瘤）之一。腦卒中存活者中約 3/4 不同程度的喪失勞動力，給患者本人、家庭和社會帶來巨大的影響和負擔。 頸、椎動脈是心臟向大腦供血的必經(jīng)之道。隨著年齡的增大，人體動脈的血管壁不可避免地出現(xiàn)粥樣硬化致使動脈管腔逐漸變窄，嚴重時甚至閉塞，造成腦缺血或腦梗塞，出現(xiàn)偏癱、失語、甚至昏迷或死亡。 早期頸、椎動脈狹窄往往引起間短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。如果腦缺血持續(xù)時間長、程度重，就會導致腦細胞壞死。另外，頸椎動脈的粥樣硬化斑塊及其附著的血栓會在血流的持續(xù)沖擊下脫落，直接堵塞頸內(nèi)、椎動脈或較大的腦內(nèi)動脈，引起大面積腦組織梗塞而危及生命。腦細胞一般在缺血6小時后就會發(fā)生不可逆的壞死而完全喪失功能，此時再尋求治療則為時已晚。 因此，建議在有輕度腦缺血發(fā)作時即檢查有無頸椎動脈狹窄。如頸椎動脈狹窄嚴重或斑塊破潰，應該考慮行頸椎動脈支架血管內(nèi)成形術(shù)，以消除隱患確保健康。 二、頸、椎基底動脈狹窄的危險因素 頸、椎基底動脈狹窄的主要病理機制是動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化本身是一個慢性的器官老化的過程，動脈粥樣硬化還是冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┘捌渌X和外周血管病變的主要機制之一。因此，頸、椎基底動脈狹窄實際上是全身性動脈粥樣硬化的頸部表現(xiàn)，頸、椎基底動脈狹窄的危險因素也是冠心病、腦血栓等重要血管疾病的危險因素。某些生活方式和病理狀態(tài)會加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，我們稱之為高危因素，常見者有以下幾方面： 1、高膽固醇血癥； 2、高血壓； 3、糖尿病； 4、吸煙； 5、體重超重與肥胖； 6、生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運動等； 7、其它：老齡化，男性多于女性。 前三位即通常所謂“三高”（高血脂、高血壓、高血糖），隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對落后，這些危險因素的發(fā)生正在越來越年輕化，這種情況是所謂“亞健康”狀態(tài)最重要和最主要的情形之一，臨床所見的相關(guān)心腦血管疾病的年輕患者也越來越多。 三 、頸、椎基底動脈狹窄的臨床表現(xiàn) 頸動脈狹窄的危害從機制上主要是兩方面： 1、長期慢性缺血造成腦損害，引起頭昏、視力下降、智力和社會功能的下降等； 2、狹窄部位可形成動脈粥樣硬化斑塊或附壁血栓，斑塊或血栓脫落阻塞下游腦血管，輕者導致可恢復的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），可表現(xiàn)為突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼暫時性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時內(nèi)恢復；重者導致急性腦梗塞，引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能的障礙等。 四、缺血性腦血管病的介入治療（支架置入，溶栓） （一）頸動脈狹窄的介入治療 1.什么叫做支架置入術(shù)？ 將把帶氣囊的導管導入到血管狹窄處進行前擴張，然后導入特制的金屬支架置入到血管狹窄處并進行后擴張，從而達到順行性血流再建目的一種治療方法。 2.什么叫做球囊擴張血管成形術(shù)？ 單純利用帶氣囊的導管導入到血管狹窄處進行擴張，達到血管擴張成形，從而達到順行性血流再建目的一種治療方法。這種方法多利用在支架無法導入的狹窄性病變。 3.何謂頸動脈支架置入術(shù)？ 在防止脫落血栓進入顱內(nèi)血管的特制保護傘下，將把帶氣囊的微導管導入到狹窄處（頸動脈狹窄）進行擴張，然后引導特制的金屬支架置入到血管狹窄并進行擴張，從而達到順行性血流再建目的一種治療方法。由于是局部麻醉下的手術(shù)，病人術(shù)中可保持意識清醒。 4.哪些病人適合做頸動脈支架置入術(shù)？ 無癥狀，血管管徑狹窄程度＞ 80％或有癥狀（TIA或卒中發(fā)作），血管管徑狹窄程度＞50％者。 血管管徑狹窄程度＜ 50％，但有潰瘍性斑塊形成者。 血管屈曲程度較輕，導管能通過狹窄部。 高齡患者或全身基礎疾病多，全身狀況差的病人。 對側(cè)頸動脈高度狹窄或閉塞的病人。 病變 部位在第2頸椎以上的高位病變。 內(nèi)科抗凝固治療效果不顯著的病人。 CEA或放射線治療后再度狹窄。 夾層動脈瘤。 某些肌纖維發(fā)育不良者，動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄。 急性動脈溶栓后殘余狹窄。 5. 哪些病人不適合做頸動脈支架置入術(shù)？ 血管迂曲嚴重，無法將介入導管導入到顱內(nèi)的病人。 狹窄部斑塊為軟斑塊，脫落遠端易形成腦栓塞危險的病人。 3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新鮮腦梗死。 不能控制的高血壓。 對肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物有禁忌者。 對造影劑過敏者。 頸內(nèi)動脈完全閉塞。 伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者。 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者。 嚴重心、 肝、腎疾病者。 6. 頸動脈支架置入術(shù)的優(yōu)缺點？ 1優(yōu)點 全身侵襲性小，可在局部麻醉下進行。只在大腿根部股動脈進行穿刺，切口 2mm左右。 手術(shù)時間短。 手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少。 不損傷頸動脈周圍的正常血管和神經(jīng)組織，可降低手術(shù)并發(fā)癥。 術(shù)中不阻斷血流，腦缺血并發(fā)癥較低。 2缺點 血管迂曲嚴重者無法將介入導管導入到顱內(nèi)。 術(shù)中狹窄部斑塊脫落到遠端形成栓塞的危險性。 治療費用高。 7. 頸動脈支架置入術(shù)的治療效果如何？ 1989年，支架成形術(shù)開始應用于頸動脈狹窄的治療。與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比，頸動脈支架成形術(shù)具有廣泛的適應癥，許多無法接受手術(shù)治療的患者可采用頸動脈支架成形術(shù)，從而有效阻止了腦中風的發(fā)生。動脈支架放置術(shù)與外科開刀比較具有創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥低等特點，可在局部麻醉下進行，手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少，心臟血管并發(fā)癥極低，減少中風之效果甚佳，而且因治療所引起之中風并發(fā)癥機率也較低，約在2%-5%之間。支架置入術(shù)的有效率達95%，合并癥小于5%。 （二）椎基底動脈狹窄支架置入術(shù) 1. 何謂椎基底動脈支架置入術(shù)？手術(shù)方法基本與頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)相同，但手術(shù)合并癥遠低于頸動脈支架置入術(shù)，術(shù)中一般不放置保護傘。支架置入術(shù)是椎動脈狹窄的第一選擇，通過放置支架可明顯改善椎動脈的缺血癥狀，降低腦梗塞的發(fā)生率。 2. 哪些人需要進行外科治療？ 對于有癥狀的雙側(cè)高度狹窄病人。 對側(cè)椎動脈閉塞或發(fā)育不良的病人。 3. 椎 -基底動脈支架置入術(shù)的優(yōu)點？ 支架置入術(shù)是治療椎-基底動脈狹窄的第一選擇，通過放置支架可明顯改善椎動脈的缺血癥狀，降低腦梗塞的發(fā)生率。動脈支架放置術(shù)與外科開刀比較具有創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥低等特點，可在局部麻醉下進行，手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少，心臟血管并發(fā)癥極低，減少中風之效果甚佳，而且因治療所引起之中風并發(fā)癥機率也較低，約在 2%-5%之間，支架置入術(shù)的有效率達95%，合并癥小于5%。 （三）鎖骨下動脈狹窄支架置入術(shù) 1. 何謂鎖骨下動脈狹窄支架置入術(shù)？ 手術(shù)方法基本與頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)相同，但手術(shù)合并癥遠低于頸動脈支架置入術(shù)，術(shù)中一般不放置保護傘。支架置入術(shù)是治療鎖骨下動脈狹窄的第一選擇，通過放置支架可明顯改善鎖骨下缺血癥狀。 2. 鎖骨下動脈狹窄的病人需要做治療嗎？ 對于鎖骨下動脈高度狹窄或閉塞，典型的盜血引起的腦缺血癥狀，雙側(cè)血壓差大于20mmHg的病人可考慮手術(shù)治療，目前多主張行鎖骨下動脈支架置入手術(shù)。 3. 鎖骨下動脈支架置入術(shù)的優(yōu)點？ 鎖骨下動脈動脈支架放置術(shù)與外科開刀比較具有創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥低，術(shù)中遠段腦血管栓塞的危險性，明顯低于頸動脈支架置入術(shù)?？稍诰植柯樽硐逻M行，手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少，心臟血管并發(fā)癥極低。 （四）顱內(nèi)血管支架置入術(shù) 1. 何謂顱內(nèi)血管支架置入術(shù)？ 把較小的顱內(nèi)血管支架，通過微導管導入到大腦中動脈或基底動脈， 從而達到順性行血流再建目的一種治療方法。由于顱內(nèi)血管較細，穿通支豐富，因此技術(shù)難度高。 2. 何謂顱內(nèi)血管球囊擴張成形術(shù)？ 導入支架困難的顱內(nèi)動脈狹窄病人，通過氣囊擴張狹窄的血管，從而達到改善血流的方法。 3. 哪些病人需要做顱內(nèi)動脈（大腦中動脈，基底動脈）支架置入術(shù)？ 癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄＞60％。 狹窄遠端血管正常，后循環(huán)病變血管長度＜ 20 mm ，前循環(huán)病變血管長度＜ 15mm 。 急性動脈溶栓后殘余狹窄。 臨床反復發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經(jīng)功能障礙。 無嚴重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭。 4. 哪些病人不適合做顱內(nèi)動脈（大腦中動脈，基底動脈）支架置入術(shù)？ 嚴重全身性疾病。 梗塞后遺留有嚴重的神經(jīng)功能障礙。 無癥狀或輕微癥狀，藥物控制有效。 狹窄段血管直徑小于 2mm，狹窄段極度成角。 不明原因的病變（動脈炎早期、 MoyaMoya 、病先天性發(fā)育不良），顱內(nèi)動脈彌漫性狹窄。 狹窄部位累及重要穿通支。 腦梗塞2周內(nèi)，心肌梗塞后2周內(nèi)。 （五）急性期動脈內(nèi)溶栓術(shù) 1. 何謂急性期動脈內(nèi)溶栓術(shù)？ 將把微導管導入到血管閉塞部位（腦血栓、腦拴塞），利用溶栓藥物（ rt-PA 、尿激酶）進行超選擇性溶栓，開通血管、通暢血流，必要時可行 球囊擴張血管成形術(shù)或放置支架達到順性行血流再建的治療方法。 2. 哪些病人需要做急性期動脈內(nèi)溶栓？ 頸動脈系統(tǒng)適應癥 栓塞性腦梗塞。 年齡在 80歲以下。 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。 CT提示基底核模糊，外側(cè)裂，島皮質(zhì)/額頂葉有輕微的低密度但無新鮮梗塞灶形成的病人，且排除外腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患。 發(fā)病在 6 h之內(nèi)，最適應于大腦中動脈遠端，頸內(nèi)動脈或穿通支不適應。 椎基底動脈動脈系統(tǒng)適應癥 栓塞性腦梗塞。 年齡在 80歲以下。 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。 CT提示腦干，小腦無新鮮梗塞灶形成的病人，且排除外腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患患。 24-72小時以內(nèi)，最適應于基底動脈，穿通支不適應。 3. 哪些病人不能做急性動脈內(nèi)溶栓 ？ 臨床癥狀呈明顯改善趨勢。 顱內(nèi)或其他臟器有出血傾向。 2個月內(nèi)有顱內(nèi)或其他手術(shù)外傷史。 重要臟器功能障礙或衰竭。 治療前收縮壓＞ 180 mmHg, 或舒張壓＞110 mmHg。⑹有出血傾向。 4. 哪些病人需要做急性動脈內(nèi)溶栓結(jié)合急性血管成形術(shù)？ 頸動脈系統(tǒng)適應癥； 血栓性腦梗塞。 年齡在80歲以下。 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。 大腦中動脈血栓合并狹窄（中動脈近位部危險）或頸內(nèi)動脈閉塞或狹窄（浮動血栓除外）。 已形成代償性血管形成或穿通支閉塞除外（由于時間窗長可考慮搭橋術(shù)）。 溶栓后血行動力性狹窄應早期行血管成形（PTA ）或支架（STENT）治療。 發(fā)病在6 h之內(nèi)。 椎基底動脈系統(tǒng) 血栓性腦梗塞。 年齡在80歲以下。 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。 對側(cè)椎動脈閉塞或基底動脈血行障礙 溶栓后行血管成形 or 支架置入治療（治療效果不佳） 24-72小時以內(nèi) 5. 哪些病人不能做急性動脈內(nèi)溶栓結(jié)合急性血管成形術(shù)？ 臨床癥狀呈明顯改善趨勢。 顱內(nèi)或其他臟器有出血傾向。 2個月內(nèi)有顱內(nèi)或其他手術(shù)外傷史。 重要臟器功能障礙或衰竭。 治療前收縮壓＞ 180 mmHg, 或舒張壓＞110 mmHg。⑹有出血傾向。 五、就診 目前，太和醫(yī)院神經(jīng)科開展頸、椎動脈狹窄的血管內(nèi)成形支架置入介入治療，擁有一支技術(shù)精湛的專業(yè)隊伍，讓更多患者享受到現(xiàn)代臨床診療技術(shù)帶來的方便。 六、聯(lián)系方法 聯(lián)系地址：太和醫(yī)院神經(jīng)科三病區(qū)（濟康樓八樓東） 聯(lián)系電話：0719-8801719

預計到2030年，我國60歲以上人口將達到3億以上，而腦血管首次發(fā)病者約有2/3是60歲以上的老年人口。近年來，由于個人生活習慣不合理或者個人生活的環(huán)境因素使得腦血管首次發(fā)病者年齡逐漸年輕化。在我國，每12秒鐘就會有1位腦血管病新發(fā)病者，每21秒鐘就有1人死于腦血管病。據(jù)專家介紹，腦血管病目前已成為我國第一大致殘和第二大致死疾病。根據(jù)衛(wèi)生部的資料統(tǒng)計顯示，我國每年腦血管病新發(fā)病例有250萬人，而每年死于腦血管病的人多達150多萬，其中腦梗塞患者約占60%--80%。另外，在存活下來的腦血管病患者中，非常容易再次或多次發(fā)病，大約有四分之三的人不同程度地喪失了勞動能力，其中重度致殘者占到4成，由于腦血管病治療費用很高，給很多患者和家庭在心理上和經(jīng)濟上造成了沉重的負擔。腦梗塞如何治療腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期(1個月)，恢復期(2~6個月)，后遺癥期(6個月后)。重點是急性期的治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6 小時的時間窗內(nèi)有適應證者可行溶栓治療。分期治療一、急性期(1個月)第一階段(發(fā)病24小時或48小時內(nèi))1、3 ～6小時內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、rt-PA等溶栓.2、不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應用降纖(克栓酶,降纖酶)，抗凝(低分子肝素)或抗血小板制劑等治療。3、未行或不溶栓者，應依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參或銀杏葉制劑等。4、改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如輔酶Q10,，胞二磷膽堿等。5、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早(24小時)應用甘露醇、速尿、甘油果糖等，生命體征穩(wěn)定者，應早期行康復治療。第二階段(3 ~ 14天)以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑，可酌情加用針灸治療。第三階段(15 ~ 30天)繼續(xù)及酌情調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護劑的措施，注意適當選用針灸等進行規(guī)范化的康復治療，包括認知、言語及肢體運動等功能的康復，同時防治發(fā)病因素，進行卒中二級預防。二、恢復期(2 ~ 6月)基本上繼續(xù)恢復期的方案，重點在康復，針對病因及發(fā)病因素的措施，進行卒中二級預防。

醫(yī)學是一門專業(yè)性很強的科學。神經(jīng)內(nèi)科因其特殊性，在診斷思路、治療策略等方面與其他科有所不同，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗與大家分享一下網(wǎng)上咨詢的問題，僅供參考（轉(zhuǎn)載請注明出處，謝謝） 1、 網(wǎng)上咨詢不能代替面診 一般來說神經(jīng)科疾病的癥狀都有明顯的特征，但是神經(jīng)內(nèi)科查體也同樣重要，一些特殊的體征可以幫助醫(yī)生定位甚至能定性診斷，這些體征如果沒有醫(yī)生親自查體是無法發(fā)現(xiàn)的，比如簡單的劃腳底（專業(yè)術(shù)語：巴賓斯基征）就可以判斷是非有錐體束受損，對診斷有所幫助很大。再者，當患者出現(xiàn)神經(jīng)科癥狀時，自身和家屬都會處在緊張的情緒中，會對已經(jīng)出現(xiàn)的明顯不適過度專注，忽視一些對診療更為重要的伴隨癥狀，而醫(yī)生面診時就會發(fā)現(xiàn)并抓住這些關(guān)鍵性的伴隨癥狀，是診療更為準確。 2、 一次咨詢無法解決所有問題 疾病的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的過程，每個階段表現(xiàn)也不一樣，甚至有些疾病早期和其他疾病表現(xiàn)類似或相同，直至疾病進入某一個特定的階段才會出現(xiàn)特征性的表現(xiàn)，所以許多神經(jīng)科疾病需要醫(yī)生連續(xù)的隨訪，驗證，甚至可以推翻之前的錯誤診斷。部分神經(jīng)科疾病是允許和需要診斷性治療的，這時就需要患者及家屬充分的理解和信任，積極配合。當一個醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)展超出自己的能力范圍，也會盡快推薦患者到更高級別的?？漆t(yī)院和醫(yī)生處就診。 3、 切忌道聽途說，切忌盲目百科 網(wǎng)絡時代很方便，同樣也帶來了一些問題。很多患者喜歡說別人怎樣怎樣好的，網(wǎng)上是怎么怎么說的，并且對此非常信任，特別是親眼所見的更是深信不疑。但是每個人的體質(zhì)是不一樣的，同一種疾病在不同人身上可以表現(xiàn)不同，不同的疾病在不同人身上可以表現(xiàn)相似。這種同病異態(tài)和異病同態(tài)使得很多臨床表現(xiàn)錯綜復雜，需要專業(yè)醫(yī)生借助自身經(jīng)驗和必要的輔助檢查綜合評判，沒有經(jīng)過詳細的問診、查體、檢查就給網(wǎng)上咨詢的患者下定論甚至言之確鑿糊弄患者是對患者信任的極大褻瀆。 4、 不要迷信影像病理結(jié)果 不得不承認影像病理的發(fā)展給神經(jīng)科疾病診療帶來了質(zhì)的飛躍，但是很多時候仍無法代替醫(yī)生的臨床思維。影像病理陽性的結(jié)果讓許多患者惶惶不可終日，整日提心吊膽，但是影像病理并不是真正的病理結(jié)果，它只是一種疾病的影像學表現(xiàn)，不同的疾病可以在影像學上出現(xiàn)同一種表現(xiàn)，這是后就需要專業(yè)的醫(yī)生對影像學結(jié)果進行解讀才能得出正確的結(jié)論。而影像病理陰性的結(jié)果也不能說就完全沒有問題，只能是說做檢查的當時沒有發(fā)現(xiàn)影像學表現(xiàn)，但是疾病是發(fā)展的可能幾個小時之后，甚至幾十分鐘之后就不一樣了，再復查病灶就出來了，所以，輔助檢查僅供臨床醫(yī)生參考。 5、請尊重你的醫(yī)生，哪怕他不能治愈你的疾病，他也在全力以赴。即便你不信任他了，也請對愿意傾聽你訴說的醫(yī)生說聲謝謝，再去尋找你認為更高級別的醫(yī)療咨詢。