頸動(dòng)脈狹窄

近年來，中國人頸動(dòng)脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢，最新的中國慢性前瞻性研究顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動(dòng)脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。???頸動(dòng)脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動(dòng)脈斑塊。讓我們一起看看頸動(dòng)脈斑塊究竟是怎么一回事呢？斑塊越大越危險(xiǎn)嗎？有了斑塊都需要吃他汀嗎？01頸動(dòng)脈斑塊是什么？想象一下，你的身體是一個(gè)精密的機(jī)器，而血液就是流動(dòng)其中的液體，頸動(dòng)脈則是其中一條主要的輸液管道。現(xiàn)在，如果在這條輸液管里堆積了一些雜質(zhì)，比如說“斑塊”，那這臺機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)就可能出現(xiàn)問題了。頸動(dòng)脈斑塊，正是這樣一種在我們身體內(nèi)悄無聲息形成的“雜質(zhì)”。簡單來說，頸動(dòng)脈斑塊是由脂肪、膽固醇、鈣質(zhì)、細(xì)胞殘骸等物質(zhì)在頸動(dòng)脈內(nèi)壁上積累形成的。它們就像是沉積在水管壁上的水垢，時(shí)間長了會讓管道變窄，影響水流。在我們的身體里，頸動(dòng)脈斑塊的存在意味著血液流向大腦的通道可能會被阻塞，當(dāng)阻塞不大時(shí)，我們可能自己沒有感覺，但是任由發(fā)展，后果可就大了——從頭暈、乏力，到更嚴(yán)重的中風(fēng)、心血管疾病，都有可能因此而起。02頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素是什么？導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素很多，其中，有些危險(xiǎn)因素是不可控的，如年齡、性別、種族、遺傳等；有些危險(xiǎn)因素則是可控的，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、肥胖、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、缺乏運(yùn)動(dòng)等等。因此，生活方式的干預(yù)在頸動(dòng)脈斑塊的防治中具有重要作用。03什么樣的斑塊比較危險(xiǎn)？斑塊導(dǎo)致卒中最重要的機(jī)制是兩點(diǎn)：（1）斑塊脫落，形成栓子；（2）狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織供血不足。因此，評估頸動(dòng)脈斑塊是否危險(xiǎn)主要看兩點(diǎn)：一看斑塊性質(zhì)是否穩(wěn)定，二看斑塊引起的頸動(dòng)脈狹窄程度。當(dāng)我們拿到頸動(dòng)脈超聲的檢查報(bào)告時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注超聲對于斑塊穩(wěn)定性和狹窄程度的描述：如果超聲提示斑塊表面不光滑、形狀不規(guī)則、斑塊呈低回聲或者是混合回聲斑塊但以低回聲為主，提示斑塊為不穩(wěn)定斑塊（又稱軟斑塊），說明卒中風(fēng)險(xiǎn)較高；如果超聲提示斑塊表面光滑、外形規(guī)則、呈強(qiáng)回聲，則提示是穩(wěn)定斑塊（又稱硬斑塊），說明卒中風(fēng)險(xiǎn)較低；混合斑塊的卒中風(fēng)險(xiǎn)介于穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊之間。此外，頸動(dòng)脈狹窄的程度<50%，為輕度狹窄，狹窄程度在50%~70%，為中度狹窄；70%以上的狹窄為重度狹窄。狹窄程度越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。通常情況下，輕度狹窄或穩(wěn)定的斑塊一般不會引起嚴(yán)重后果；但如果重度狹窄或伴不穩(wěn)定斑塊的中重度狹窄，則導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要積極治療（如手術(shù)等）。04是不是斑塊越大越危險(xiǎn)？斑塊大小常用「長度（mm）×厚度（mm）」表示。在判斷斑塊是否危險(xiǎn)時(shí)，斑塊的大小意義不大，重點(diǎn)是看斑塊內(nèi)中膜厚度（或管腔狹窄的程度）以及斑塊的性質(zhì)是否穩(wěn)定。尤其是斑塊的穩(wěn)定性尤為重要，如果斑塊不穩(wěn)定，即使斑塊很小，也容易脫落形成栓子，阻塞血管，引起腦卒中。05頸動(dòng)脈斑塊都需要治療嗎？根據(jù)《中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識2017》，并非所有頸動(dòng)脈斑塊都需要治療。具體如下：（1）對于頸動(dòng)脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。（2）對于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。（3）對于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療。（4）對于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。06如何預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊？預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊，我們所能做的就是針對可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，具體方法如下：（1）建立健康生活方式?？刂茻崃繑z入，注意營養(yǎng)均衡，低鹽低脂低糖飲食，增加蔬菜、水果及全谷物類食物的攝入，戒煙限酒，規(guī)律作息，避免熬夜。（2）增加運(yùn)動(dòng)，避免久坐，控制體重。保持體重在正常范圍內(nèi)［BMI在18.5~23.9之間，BMI=體重（kg）÷身高（m）2］，有助于降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（3）積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。（4）保持心理平衡，避免過度緊張、焦慮。（5）定期體檢。建議每年進(jìn)行一次全面的體檢，包括血脂、血糖、血壓、頸動(dòng)脈超聲等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取干預(yù)措施。???總之，對于頸動(dòng)脈斑塊，我們應(yīng)當(dāng)正確對待，既不能過度恐慌，又不能放任自流。通過科學(xué)的診斷和評估、早期生活方式干預(yù)和合理的藥物治療，完全可以有效地控制頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)展，保護(hù)我們的血管健康。

頸動(dòng)脈斑塊者何時(shí)需要吃他汀、阿司匹林？斑塊能否逆轉(zhuǎn)？近年來，中國人頸動(dòng)脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢，最新的中國慢性前瞻性研究[1]顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動(dòng)脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。頸動(dòng)脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動(dòng)脈斑塊。讓我們一起看看頸動(dòng)脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)？什么是頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈硬化，其危害是什么？頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當(dāng)IMT局限性?≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少?0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%?以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。大量研究表明，頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國卒中防治報(bào)告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2021年發(fā)表在《美國心臟病學(xué)會雜志》（JACC）[3]上的一項(xiàng)研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢姡i動(dòng)脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關(guān)系。所以，有頸動(dòng)脈斑塊的患者應(yīng)積極治療，預(yù)防卒中和冠心病。頸動(dòng)脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。分類二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素有哪些？2019年一項(xiàng)薈萃分析[4]探討了頸動(dòng)脈斑塊的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項(xiàng)相關(guān)性研究，結(jié)果顯示9種危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊的存在有顯著相關(guān)性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？狹窄超過50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；狹窄程度超過70%，而且有出現(xiàn)腦根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物（1）他汀類藥物——最基礎(chǔ)他汀類藥物是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長。且他汀類藥物可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結(jié)實(shí)，從而不容易破潰。（2）抗血小板藥物當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；糖尿?。桓吣懝檀佳Y（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)?。?；吸煙。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2.手術(shù)治療——頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）絕大部分頸動(dòng)脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：（1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。（2）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預(yù)，生活方式的干預(yù)對頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)防很重要！健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅(jiān)持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動(dòng)脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預(yù)及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實(shí)現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項(xiàng)名為SATURN的研究[6]也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結(jié)總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動(dòng)脈粥樣硬化引起頸動(dòng)脈斑塊的主要原因，對于頸動(dòng)脈斑塊必須是預(yù)防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊，一般建議超過狹窄50%的時(shí)候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應(yīng)視具體而定。頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈硬化是目前中老年人的常見病、多發(fā)病，也是目前的一個(gè)熱點(diǎn)。流行病學(xué)：調(diào)查顯示，我國有將近2億人患有頸動(dòng)脈斑塊病，40歲以上的成人動(dòng)脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動(dòng)脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄的嚴(yán)重程度分為四級，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小70%～99%；頸動(dòng)脈閉塞，指頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險(xiǎn)就會增加10%到15%，患腦卒中的危險(xiǎn)會增加13%到18%。危害：如果在頸動(dòng)脈上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、腦顱動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類似的病變——?jiǎng)用}粥樣硬化，或者都離發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化不遠(yuǎn)了。意義：所以，防控頸動(dòng)脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動(dòng)脈硬化、尿毒癥、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動(dòng)脈斑塊的防治應(yīng)從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化。同時(shí)要控制穩(wěn)定性斑塊的生長，減輕頸動(dòng)脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個(gè)體化的原則，頸動(dòng)脈支架置入及內(nèi)膜的手術(shù)治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學(xué)科會診的指導(dǎo)下實(shí)施。來源：丁香園用藥指南

頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當(dāng)IMT局限性≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動(dòng)脈狹窄/斑塊患者沒有臨床癥狀。?1、根據(jù)斑塊穩(wěn)定性，頸動(dòng)脈斑塊分為：⑴易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。⑵非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。?2、頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素有哪些？危險(xiǎn)因素：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。?3、頸動(dòng)脈斑塊的臨床表現(xiàn)⑴無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。⑵有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)（如思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈等）的頸動(dòng)脈狹窄稱為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。?4、所有的斑塊均需要治療嗎？①狹窄超過50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；②狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；③狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；④狹窄程度超過70%，而且患者出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀，可根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C＜1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。?5、頸動(dòng)脈斑塊的防治⑴健康的生活方式不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅(jiān)持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？①合理飲食：多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒：抽煙會促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律：可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療：糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，非空腹血糖控制于11.1mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白＜7%。高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查：特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。⑵藥物治療對無癥狀性和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。1）抗血小板治療針對頸動(dòng)脈中度及以上狹窄患者均推薦行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。針對斑塊很小，沒有形成明顯狹窄（狹窄＜50%），且不合并冠心病、腦梗和下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等情況，可暫不予阿司匹林治療。當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：①男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；②得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；③糖尿??；④高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）；⑤肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；⑥早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?；⑦吸煙。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2）降壓治療高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg。各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對預(yù)防卒中有一定優(yōu)勢。3）他汀類藥物治療①對于單純頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果血脂在正常范圍內(nèi)，且無冠心病、腦梗、糖尿病等情況，不建議使用他汀類藥物治療；②對于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無論是否有缺血性腦卒中癥狀及血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L；③對于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物。④對于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議強(qiáng)化他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤1.8mmol/L。他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。當(dāng)患者為高甘油三脂血癥時(shí)，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥。?6、血管重建頸動(dòng)脈血管重建包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）。指南推薦：⑴對癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70～99%的患者，可考慮行CEA或CAS；⑵對癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS；⑶對非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者，在充分評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比的情況下，且在圍術(shù)期致殘或致死率能夠控制在3%以下時(shí)，可考慮行CEA或CAS；行CAS治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個(gè)月。綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)，因此對高危人群應(yīng)定期篩查，及時(shí)治療，以降低心腦血管事件的發(fā)病率。

?1.斑塊<1毫米——多為正常?2.斑塊1-1.2毫米——?jiǎng)用}中膜增厚?3.斑塊>1.2毫米——斑塊初步形成?4.斑塊1.2-2.0毫米——輕度斑塊?5.斑塊2.0-3.0毫米——中度斑塊?6.斑塊>3毫米——重度斑塊。另外，如果是強(qiáng)回聲多為硬斑，為穩(wěn)定斑塊，危險(xiǎn)性較低。如果是弱回聲，或者等回聲，多為軟斑，為不穩(wěn)定斑塊，危險(xiǎn)性較大。?

一、頸動(dòng)脈斑塊概念頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈壁內(nèi)發(fā)生脂肪聚集，聚集的脂肪逐漸增多，同時(shí)合并有含鈣類物質(zhì)的沉積，導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管局部增厚、變硬，最終導(dǎo)致血管內(nèi)產(chǎn)生了外觀呈現(xiàn)黃色，內(nèi)部像粥一樣的斑塊，這一過程在醫(yī)學(xué)上又稱作動(dòng)脈粥樣硬化。二、頸動(dòng)脈的位置頸動(dòng)脈，顧名思義，就是位于頸部位置的動(dòng)脈。在脖子的側(cè)面，左右各有一支頸動(dòng)脈的主干（頸總動(dòng)脈），再繼續(xù)從頸部上行至頭部，分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈將血液由心臟輸送到頭、面、頸部，是大腦主要供血的血管之一。它的主要功能是為大腦提供新鮮的血液和氧氣，維持大腦正常運(yùn)轉(zhuǎn)。說起頸動(dòng)脈搏動(dòng)，大家并不陌生，是急救時(shí)重要的判斷依據(jù)。頸動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)上有一處“Y”型的分支，在此分支處血流沖刷力量大，很容易造成動(dòng)脈內(nèi)膜的機(jī)械損傷，導(dǎo)致膽固醇從損傷處進(jìn)入血管內(nèi)膜，形成斑塊。其次，因?yàn)轭i動(dòng)脈是距離體表較淺的大型動(dòng)脈，易于進(jìn)行超聲檢查。如果出現(xiàn)了斑塊，很容易被發(fā)現(xiàn)。三、動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)動(dòng)脈，由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，血管壁有外膜、中膜、內(nèi)膜，三層膜緊貼在一起，頸部彩超可以通過測量來判斷頸動(dòng)脈的厚度。●?內(nèi)中膜厚度不超過0.9毫米，屬于正常范疇；●?內(nèi)中膜厚度達(dá)到1~1.4毫米，屬于內(nèi)中膜增厚；●?內(nèi)中膜厚度大于1.4毫米，屬于頸動(dòng)脈斑塊形成。四、動(dòng)脈斑塊的形成因素絕大部分的頸動(dòng)脈斑塊是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的原因大體分為兩種，一種是無法改變的，比如說遺傳因素，年齡因素，性別因素，地域因素，環(huán)境因素等等。另一種就是可以改變的，比如不健康的飲食，抽煙酗酒，久坐不運(yùn)動(dòng)、肥胖、熬夜、壓力大、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等等，這些都是可以加速血管內(nèi)皮損傷。五、頸動(dòng)脈斑塊的形成動(dòng)脈硬化是一個(gè)慢性發(fā)展的過程，有以下4個(gè)階段：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質(zhì)的紋路；2、纖維斑塊期，這時(shí)的斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分較少，以纖維樣的物質(zhì)為主；3、粥樣斑塊期，這個(gè)名字聽起來就不太爽，斑塊內(nèi)已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質(zhì)，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質(zhì)作為保護(hù)，因此還不會對身體造成什么影響；?4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質(zhì)會有破損，斑塊的局部可能會誘發(fā)血栓形成，脂質(zhì)物質(zhì)也可能會脫落到血管遠(yuǎn)端，這個(gè)時(shí)期才是斑塊會造成危害的階段。當(dāng)血管內(nèi)膜拱起的程度越來越大，就促使內(nèi)膜管腔變窄，甚至完全堵塞。血流的速度受到擠壓阻滯，變得緩慢，甚至消失。另外，有的不穩(wěn)定斑塊脫落或破損，堵塞腦血管，容易發(fā)生缺血性腦血管疾病，如腦卒中等。六、如何區(qū)分斑塊分類斑塊分三種類型：軟斑、硬斑、混合斑。1、軟斑：也叫“不穩(wěn)定斑塊”，危險(xiǎn)系數(shù)較高，它就像剛剛落地的雪花，風(fēng)吹過的時(shí)候，雪花就容易被吹走，飄到其他地方。2、硬斑：也叫“穩(wěn)定斑塊”，危險(xiǎn)系數(shù)相對較低，它就像雪花堆積后結(jié)成的冰塊，和地面牢牢貼合，不容易被風(fēng)吹散。3、混合斑：“軟斑”和“硬斑”的混合體，危險(xiǎn)系數(shù)高。斑塊主要含脂質(zhì)，較軟，像“小米粥”一樣呈黃色，這種動(dòng)脈硬化斑塊又稱“粥樣”硬化斑塊。七、斑塊的分級2020ASE提出的共識中提出斑塊定義的推薦建議：凸起型斑塊：在頸動(dòng)脈任何部位動(dòng)脈粥樣硬化所致的局限性增厚；彌漫型斑塊：在頸動(dòng)脈任何部位出現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚(IMT)≥1.5mm彌漫型血管壁粥樣硬化過程。八、頸動(dòng)脈斑塊有哪些癥狀大部分頸動(dòng)脈斑塊沒有任何明顯癥狀，很多人都是在常規(guī)體檢的時(shí)候，通過頸部超聲發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)頸動(dòng)脈血管狹窄進(jìn)一步加重，可能會導(dǎo)致頭暈、頭昏、記憶力下降等等表現(xiàn)。典型的表現(xiàn)：1、腦部缺血癥狀：頭暈、頭昏、耳鳴、記憶力減退、視物模糊、失眠多夢。2、眼部缺血癥狀：視力下降、偏盲、黑曚。3、短暫腦缺血發(fā)作：一過性失語、偏癱、偏盲等等，一般持續(xù)幾分鐘，大多數(shù)患者1-2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留后遺癥。九、輔助檢查方法頸動(dòng)脈斑塊篩查方法包括血管造影、經(jīng)顱多普勒、磁共振、CTA等，雖然血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但頸動(dòng)脈超聲檢查為無創(chuàng)性檢查，經(jīng)濟(jì)、便捷、可重復(fù)性好，可作為首選的篩查方法。1、超聲檢查：目前在臨床上作為篩查的首選檢查方法，可準(zhǔn)確診斷顱外段頸動(dòng)脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。2、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）或磁共振成像血管造影（MRA）檢查：也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動(dòng)脈狹窄的解剖部位和狹窄程度。3、數(shù)字減影血管造影（DSA）：診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DSA作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。十、哪類人群應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)篩查？①年齡＞65歲；②吸煙人群；③冠狀動(dòng)脈左主干病變；④嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾??；⑤短暫性腦缺血發(fā)作／腦卒中；⑥頸動(dòng)脈雜音；⑦心血管疾病患者。十一、頸動(dòng)脈斑塊如何防治？1.健康的生活方式：主要包括合理膳食，身體鍛煉，控制體重，戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素。（1）合理膳食：主要包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪酸、食鹽（＜5g），控制膽固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪攝入等。一般人群膳食建議如下：全谷物250~400g/天，蔬菜水果≥500g/天，魚類≥300g/周，肉類40~75g/天，蛋類3~6個(gè)/周，大豆25g/天，堅(jiān)果50~70g/周，液態(tài)奶150~300g/天，不喝或少喝含糖飲料。（2）身體鍛煉：成人可采用快走、慢跑、游泳、騎自行車等形式，每周應(yīng)進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度身體活動(dòng)。老年人可選擇太極拳、廣場舞等形式進(jìn)行活動(dòng)。（3）控制體重：肥胖及超重人群頸動(dòng)脈斑塊、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)通過限制熱量攝入、增加身體活動(dòng)等方式控制體重。2.藥物治療：所有頸動(dòng)脈狹窄患者，無論有癥狀還是無癥狀，均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為斑塊防治的“三大基石”。（1）抗血小板治療：所有頸動(dòng)脈狹窄患者均應(yīng)行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，需要長期口服阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，血小板聚集后容易發(fā)生血栓，阿司匹林通過抗血小板聚集來預(yù)防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。（2）降壓治療：如果有高血壓，可能還需降壓治療，比如：地平、普利、沙坦、洛爾、利尿劑等等降壓藥。如果合并糖尿病還需降糖藥或胰島素控制血糖。目標(biāo)只有一個(gè)血壓平穩(wěn)，血糖達(dá)標(biāo)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg。（3）他汀類藥物治療：最基礎(chǔ)的藥物就是他汀藥物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具體選擇哪一種他汀，要根據(jù)降脂結(jié)果定，也就是我們使用他汀等調(diào)脂藥物把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。一般來說阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂藥物降脂力量最強(qiáng)。他汀不僅是降脂藥物，還能抗炎癥反應(yīng)，控制動(dòng)脈粥樣硬化加重，同時(shí)還能穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防血栓形成。對于極個(gè)別人甚至還能縮小斑塊。他汀類藥物對頸動(dòng)脈狹窄的治療至關(guān)重要，應(yīng)長期堅(jiān)持規(guī)律用藥。他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥。3、手術(shù)治療對于絕大部分頸動(dòng)脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)：即采用傳統(tǒng)手術(shù)的方法，從頸部皮膚進(jìn)刀，剝離出頸動(dòng)脈，然后將血管剖開，將內(nèi)壁的斑塊剝離然后切除，后再將血管縫起來。適應(yīng)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)：即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。其實(shí)不管是控制血壓、血糖、血脂，以及服用阿司匹林和他汀都是藥物治療，還是手術(shù)治療，都屬于醫(yī)療干預(yù)。但對于任何動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，比如頸動(dòng)脈斑塊、冠心病、腦梗死等等疾病，最基礎(chǔ)最基礎(chǔ)的治療就是健康生活方式。因?yàn)椴唤】档纳罘绞綍?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加重，而健康的生活方式不但是控制動(dòng)脈粥樣硬化加重的基礎(chǔ)，還是預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊的最有效的方法。

血管外科醫(yī)生頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的“三板斧”——以患者為中心采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動(dòng)脈動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的技術(shù)和考慮因素。近期米國血管外科界有關(guān)專家對頸動(dòng)脈血運(yùn)重建進(jìn)行了討論分析。頸動(dòng)脈血運(yùn)重建適用于頸內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈分叉部閉塞性疾病患者，以預(yù)防卒中。CEA于1953年由MichaelDeBakey博士首次提出，至今仍是頸動(dòng)脈閉塞性疾病的主要治療方法。第一次成功的頸動(dòng)脈重建(carotidarteryreconstruction)治療閉塞性疾病發(fā)生在1951年的布宜諾斯艾利斯，這是毫無爭議的。神經(jīng)外科醫(yī)生勞爾·卡雷亞(RaulCarrea)和他的同事們將一名患有失語和右側(cè)偏癱的41歲男性送入了實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所。兩周后進(jìn)行了兩次血管造影檢查，Carrea和他的團(tuán)隊(duì)部分切除了頸內(nèi)動(dòng)脈的病變部分，并通過頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合重建了血流?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，39個(gè)月后的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常。阿根廷神經(jīng)外科醫(yī)生?RaulCarrea由于兩位心臟和血管外科先驅(qū)DentonA.Cooley和MichaelE.DeBakey之間長達(dá)數(shù)十年的競爭，首次頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy,CEA）的作者一直不太清楚。DeBakey聲稱他在1953年8月進(jìn)行了第一次頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù);然而，他直到1975年才報(bào)告這個(gè)病例。在JAMA上一篇題為“成功的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療腦血管功能不全:19年隨訪”的文章中，DeBakey描述了一名有2年以上短暫性腦缺血發(fā)作史的53歲男性公交司機(jī)的病例。因?yàn)镈eBakey在身體其他部位的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中有過良好的經(jīng)驗(yàn)，他相信頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會很小。DeBakey在一期縫合的情況下實(shí)施了該手術(shù)，他的患者存活了19年，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)事件。DentonA.?CooleyMichaelE.?DeBakey1956年3月，Cooley讓一名71歲的男子住進(jìn)衛(wèi)理公會醫(yī)院，因?yàn)樗г棺蠖班侧病钡穆曇糸L達(dá)4個(gè)月?；颊叻裾J(rèn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血管造影顯示頸動(dòng)脈分叉狹窄。手術(shù)時(shí)，將患者的頭部浸入碎冰中，使用兩端帶針頭的聚乙烯分流器繞過頸動(dòng)脈分叉。通過分叉處的橫切口行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，并進(jìn)行初步修復(fù)。術(shù)后，患者說聲音消失了，但他失語并有右側(cè)偏癱。1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)。在講座和至少一篇后續(xù)出版物中，Cooley稱這是第一次成功的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。頸動(dòng)脈血管成形術(shù)在20世紀(jì)70年代首次被描述用于治療頸部解剖不良或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者。從那時(shí)起，后一種技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到包括通過不同途徑(經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)頸動(dòng)脈)在栓塞保護(hù)下的頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。有三種最常用的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)的考慮因素和工具：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)經(jīng)股頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS):?支架系統(tǒng)進(jìn)入腹股溝處的動(dòng)脈;導(dǎo)絲穿過人體內(nèi)的大動(dòng)脈到達(dá)頸動(dòng)脈;經(jīng)導(dǎo)絲送入防中風(fēng)裝置;球囊擴(kuò)張狹窄的頸動(dòng)脈段并植入支架保持該處頸動(dòng)脈的通暢。經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建（TCAR），是一種新的頸動(dòng)脈介入治療方法，將頸動(dòng)脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導(dǎo)管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風(fēng)）的可能性，進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)產(chǎn)品接通動(dòng)脈的血液流動(dòng)，這實(shí)際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動(dòng)脈流出，用導(dǎo)管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。隨著頸動(dòng)脈血運(yùn)重建不同技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，考慮患者的內(nèi)科、外科和解剖學(xué)因素，采用以患者為中心的方法進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建非常重要?，F(xiàn)代血管中心配備了所有的工具和足夠熟練的專家，可以為每個(gè)患者選擇最佳的治療方案，無論是藥物治療、微創(chuàng)血管內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)血運(yùn)重建，還是這些選項(xiàng)的混合（雜交方式）。術(shù)前影像學(xué)主要包括CTA(CT動(dòng)脈成像)、MRA(核磁動(dòng)脈成像)和DUS(多普勒超聲)。CTA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄99%在決定在進(jìn)行血運(yùn)重建之前進(jìn)行一次影像學(xué)檢查是否足夠時(shí)，關(guān)鍵是了解擬議的治療方法、適應(yīng)證以及醫(yī)患雙方關(guān)于治療的討論。有許多研究報(bào)告了單獨(dú)應(yīng)用DUS指導(dǎo)治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性，其中許多研究發(fā)表于2000年之前。頸內(nèi)動(dòng)脈彩色多普勒超聲顯示狹窄然而，最近更多的作者報(bào)告了在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄的情況下，單獨(dú)應(yīng)用DUS進(jìn)行TCAR的安全性，并證實(shí)了單獨(dú)應(yīng)用頸動(dòng)脈DUS進(jìn)行CEA的安全性。使用單一影像學(xué)策略的這種方法更常用，建議用于有癥狀的患者和有CTA影像學(xué)禁忌證的患者。雖然軸位成像并非總是必要的，但除單純使用頸動(dòng)脈DUS外，大多數(shù)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建都是通過某種形式的術(shù)前軸位成像進(jìn)行的。DUS診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的米國放射學(xué)共識CEACEA仍然是無癥狀和有癥狀頸動(dòng)脈閉塞性疾病的主要治療方法，多年來的大量臨床試驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)。重要的術(shù)前考慮因素(可改變手術(shù)入路和并發(fā)癥發(fā)生率)包括既往頸部手術(shù)、放療、既往顱頸損傷、頸部活動(dòng)受限、高頸動(dòng)脈分叉病變(≥C2椎體)和高危內(nèi)科合并癥。補(bǔ)片材料通常，縱向動(dòng)脈切開術(shù)后最常行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和補(bǔ)片血管成形術(shù)。多項(xiàng)研究已經(jīng)對頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后直接縫合和補(bǔ)片縫合進(jìn)行了評估，不推薦直接縫合，因?yàn)樗c再狹窄增加以及圍手術(shù)期和長期卒中發(fā)生率增加相關(guān)。各種補(bǔ)片材料(如牛心包、人工材料[滌綸或聚四氟乙烯]和自體靜脈)之間的結(jié)局無差異。一小部分外科醫(yī)師實(shí)施外翻式CEA(ECEA)，包括ICA橫斷、外翻式ICA內(nèi)膜切除術(shù)和再植術(shù)。ECEA可用于局灶性分叉病變和頸動(dòng)脈迂曲/冗余，被認(rèn)為可減少鉗夾次數(shù)，減少縫線出血，并避免使用人工補(bǔ)片。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)CEA和ECEA的圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期結(jié)局相似。雖然沿頸部折痕的橫切口可以用于美容，但這種方法沒有真正的暴露優(yōu)勢，必須注意避免損傷耳大神經(jīng)。CEA術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測在神經(jīng)監(jiān)測方面，有許多不同的模式被使用：局部/區(qū)域麻醉、ICA殘端壓、腦電圖、體感誘發(fā)電位監(jiān)測、腦氧飽和度測定和經(jīng)顱多普勒。這些方法用于評估頸動(dòng)脈夾閉期間的腦缺血是否顯著到需要進(jìn)行分流。另一種替代方法是在手術(shù)時(shí)常規(guī)進(jìn)行分流。研究未能顯示選擇性分流和常規(guī)分流在圍手術(shù)期卒中發(fā)生率方面有任何顯著差異。沒有一種監(jiān)測技術(shù)被證明比另一種更有效，一個(gè)具有常規(guī)監(jiān)測和分流的團(tuán)隊(duì)是成功的重要因素。難以觸及的斑塊和向TCAR的轉(zhuǎn)化通過將切口延伸至腮腺后方的下頜角后方，游離舌下神經(jīng)，切斷二腹肌后腹和切斷枕動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路可以達(dá)到大部分高位斑塊。在極少數(shù)情況下，如果頸動(dòng)脈病變高度足夠高，遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈鉗無法固定，則應(yīng)考慮頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。通過向腳側(cè)延伸切口并在頸根部解剖頸總動(dòng)脈(CCA)，可以將這部分血管作為TCAR的接點(diǎn)，從而轉(zhuǎn)換為TCAR。在無法轉(zhuǎn)換為TCAR的罕見情況下，可以使用4mm或4.5mm擴(kuò)張器、球囊導(dǎo)管或Fogarty導(dǎo)管(EdwardsLifesciences)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端控制。逆行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)雖然不常見，但部分患者除頸動(dòng)脈分叉病變外，還表現(xiàn)為串聯(lián)的無名或頸總動(dòng)脈病變。在DUS上可能有近端串聯(lián)病變的間接證據(jù)(如微小遲發(fā)波)，但橫斷面成像可提供流入血流解剖的最佳描述。對于必須在CEA之前或同時(shí)處理近端病變的病例，有專家傾向于在CEA的同時(shí)對這些病變進(jìn)行逆行支架置入。通過標(biāo)準(zhǔn)的CEA切口，支架置入可在動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之前或之后進(jìn)行。這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但在開始時(shí)必須注意避免對支架的損傷。在整個(gè)手術(shù)過程中，必須保持足夠的抗凝，以確保支架無血栓形成。當(dāng)在內(nèi)膜切除術(shù)完成后進(jìn)行支架置入術(shù)時(shí)，應(yīng)避免在內(nèi)膜切除術(shù)的近端抬高斑塊。A，術(shù)前CT血管造影重建顯示左頸總動(dòng)脈(LCCA)和左頸內(nèi)動(dòng)脈(LICA)狹窄復(fù)雜、嚴(yán)重、偏心和鈣化。B，左頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后逆行頸動(dòng)脈造影，頸動(dòng)脈夾閉標(biāo)記重度近端狹窄。C，放置LCCA狹窄處的支架。D，放置7mm×22mm裸金屬球囊擴(kuò)張支架后完成逆行動(dòng)脈造影。A，在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后，血管內(nèi)介入治療中初始預(yù)擴(kuò)張近端高度狹窄后的左頸總動(dòng)脈(CCA)夾層。B，在起始部放置6mm×58mm的裸金屬球囊擴(kuò)張支架，在CCA放置8mm×40mm的自膨式支架，充分處理夾層后完成逆行動(dòng)脈造影。TFCASTFCAS最初作為一種用于醫(yī)學(xué)或解剖學(xué)高?；颊叩念i動(dòng)脈血運(yùn)重建的微創(chuàng)技術(shù)出現(xiàn)，通常在局部麻醉下進(jìn)行，鎮(zhèn)靜很少或無鎮(zhèn)靜。在進(jìn)行TFCAS之前，橫斷面成像是必要的，以評估主動(dòng)脈弓的解剖及其潛在的動(dòng)脈粥樣硬化疾病，以及CCA和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的鈣化負(fù)荷和迂曲。對于復(fù)雜的主動(dòng)脈弓、廣泛的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化病變、支架錨定區(qū)明顯迂曲以及可能妨礙支架充分?jǐn)U張的環(huán)周或廣泛偏心鈣化，應(yīng)避免經(jīng)股動(dòng)脈支架置入。經(jīng)股動(dòng)脈支架置入術(shù)包括主動(dòng)脈弓導(dǎo)航、使用引導(dǎo)鞘對CCA插管、穿過病變、展開遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置或使用ECA球囊閉塞CCA近端(近端保護(hù))。隨后是病變穿過、血管成形術(shù)、置入支架(可能應(yīng)用支架后血管成形術(shù)治療殘余狹窄)，最后是濾器回收或近端保護(hù)釋放。TFCAS在腹股溝不良、髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或閉塞以及弓解剖不良的患者中，經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)肱動(dòng)脈上肢入路已成為TFCAS的潛在替代方案。對于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變且牛弓解剖的患者，右上肢入路更有優(yōu)勢。TIPS:牛弓是最常見的主動(dòng)脈弓變異，其特征是無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈的共同起源。初步研究表明，腦血栓栓塞和入路部位并發(fā)癥的發(fā)生率低得可以接受。術(shù)前軸位影像學(xué)檢查可識別可能從手術(shù)入路獲益的患者，并且應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提前制定實(shí)施該方法的決策。特別是對于使用頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端濾器的患者，應(yīng)采取某種形式的碎片吸入，因?yàn)橛袝r(shí)顯著的碎片會阻塞濾器，回收很復(fù)雜。能夠抽吸濾器內(nèi)的一些碎片應(yīng)該可以降低栓塞的可能性。TCARTCAR于2015年獲得米國FDA批準(zhǔn)，是用于頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的一種相對新穎的雜交方法，通過以下幾方面提供了腦栓塞的三重保護(hù)：避免主動(dòng)脈弓內(nèi)的導(dǎo)絲操作，在近端CCA夾閉時(shí)啟動(dòng)血流逆轉(zhuǎn)，以及在采用栓塞保護(hù)之前消除病變穿過。研究表明，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率與CEA相似，但手術(shù)時(shí)間和顱神經(jīng)損傷較低。然而，這些數(shù)據(jù)僅來自觀察性研究，尚未進(jìn)行直接的頭對頭比較。因此，迫切需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。與TFCAS相似，TCAR最初用于有高內(nèi)科、外科或解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的患者。然而，在2022年，TCAR的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到包括有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。一般而言，如果患者的解剖結(jié)構(gòu)不符合解剖標(biāo)準(zhǔn)、有環(huán)周鈣化病變或血栓性斑塊，且通過支架尖進(jìn)行栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高，則應(yīng)避免TCAR。對于TCAR解剖不良的患者，特別是鎖骨-頸動(dòng)脈分叉距離較短(<5cm)的患者，可以將6mm的人工血管(通常為滌綸)端側(cè)縫合到CCA，以延長到頸動(dòng)脈分叉的工作距離。輸送支架后，導(dǎo)管結(jié)扎。在有其他可行的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建方案的情況下，這很少是必要的，但如果CEA和TFCAS不是理想方案，這可能是一種有價(jià)值的工具。此外，一些外科醫(yī)生使用TCAR(即經(jīng)頸動(dòng)脈或頸動(dòng)脈途徑置入支架)，但使用遠(yuǎn)端濾器來保護(hù)栓塞，而不是使用動(dòng)態(tài)血流逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)(Enroute經(jīng)頸動(dòng)脈神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)，SilkRoadMedical)。在經(jīng)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中，將動(dòng)態(tài)血流逆轉(zhuǎn)與遠(yuǎn)端濾器保護(hù)相結(jié)合的新裝置正在出現(xiàn)，但這些仍是臨床試驗(yàn)的一部分。與TFCAS類似，TCAR應(yīng)提供多種單軌設(shè)計(jì)的球囊直徑和0.014英寸導(dǎo)絲兼容性。還應(yīng)提供各種長度和直徑的自膨頸動(dòng)脈支架。藥物對于接受上述任何操作的患者，血管活性藥物和快速實(shí)施這些藥物的能力應(yīng)該是現(xiàn)成的。心搏停止和嚴(yán)重心動(dòng)過緩伴低血壓以及某些情況下的高血壓會造成極大的壓力，在這些情況下，立即采取行動(dòng)和給藥的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。肝素也應(yīng)該可以隨時(shí)使用，而且監(jiān)測抗凝療效的能力是成功的關(guān)鍵。特別是對于支架置入術(shù)，患者應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板藥物，如果對這些藥物有過敏反應(yīng)，則應(yīng)考慮糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。

1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。需要減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入,增加不飽和脂肪酸的比例。要少吃動(dòng)物脂肪,多吃魚、堅(jiān)果、橄欖油等食物。同時(shí),增加膳食纖維的攝入也很重要，少吃的紅燒肉、炸雞等高脂肪食物。2.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。適度的有氧運(yùn)動(dòng)可以幫助改善血液循環(huán),降低血壓和膽固醇水平。一般每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),比如快走、游泳或騎自行車。3.控制危險(xiǎn)因素。需要控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病,同時(shí)戒煙限酒。因?yàn)檫@些都是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素。