動脈疾病

FastWave宣布外周型血管腔內(nèi)碎石(IVL)技術(shù)成功的30天首次人體數(shù)據(jù)在外周動脈疾病(PAD)患者中，鈣化的存在表明預(yù)后較差，即使是最有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生和介入科醫(yī)生也面臨挑戰(zhàn)。動脈內(nèi)鈣化與較高的急性血管造影并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，如夾層、穿孔、血流緩慢或無復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞和/或回縮。傳統(tǒng)的球囊血管成形術(shù)(BA)很難擴(kuò)張嚴(yán)重鈣化的動脈，通常需要機(jī)械減容(mechanicaldebulking)和/或用聚焦壓力球囊(focal-forceballoons)或動脈粥樣硬化切除術(shù)對斑塊進(jìn)行修飾。盡管鈣修飾技術(shù)不斷進(jìn)步，但治療鈣化病變的能力仍然有限。高壓球囊血管成形術(shù)可能不足以有效地改變整個(gè)鈣化病變。軌道旋磨動脈粥樣硬化切除可以通過影響淺表鈣化而獲得急性增益，但不影響中膜鈣化。血管內(nèi)碎石術(shù)(IVL)是一種新穎的鈣修飾工具，利用聲壓波來修飾內(nèi)膜和中膜鈣化。與泌尿系統(tǒng)碎石術(shù)類似，聲波可以無害地穿過軟組織，使鈣質(zhì)破裂，最大限度地降低血管非鈣化部分的風(fēng)險(xiǎn)。雖然IVL作為一種獨(dú)立的治療方法已經(jīng)被研究，證明了安全性和有效性，但在之前，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中使用IVL還沒有報(bào)道。近日，F(xiàn)astWaveMedical公司宣布了其首個(gè)使用該公司的外周型血管內(nèi)碎石(IVL)技術(shù)進(jìn)行的30天人體(FIH)研究結(jié)果。首席研究員MiguelMontero-Baker(米國休斯頓HOPE血管和足病診所)和VenkateshRamaiah(米國斯科茨代爾HonorHealth血管組和脈搏心血管研究所)與主持研究員AntonioMu?oa(墨西哥恰帕斯圣盧卡斯醫(yī)院)合作，成功地進(jìn)行了手術(shù)。8例股淺動脈(SFA)和腘動脈中度至重度鈣化閉塞患者獲得成功治療，為FastWaveIVL系統(tǒng)的早期安全性和可行性提供了令人振奮的證據(jù)。在該公司的關(guān)鍵手術(shù)發(fā)現(xiàn)中，他們報(bào)告了100%的手術(shù)成功率，0%的手術(shù)期間不良事件，以及治療后平均5.9%的殘余直徑狹窄。FastWave報(bào)告了他們30天的結(jié)果，并分享了0%的主要不良事件，他們發(fā)現(xiàn)：100%的通暢；<2.4峰值收縮速度比(PSVR)；無血運(yùn)重建；步行障礙問卷(WIQ)評分顯示步行距離和速度以及爬樓梯能力的改善；最終，踝肱指數(shù)(ABI)在30天內(nèi)從基線0.56改善到0.89，說明血流增強(qiáng)。Montero-Baker批準(zhǔn)了這些結(jié)果并指出：在FastWaveFIH研究中治療的患者的整體改善確實(shí)令人鼓舞。并且提供了令人信服的證據(jù)支持FastWaveIVL系統(tǒng)的可行性和安全性，以在米國更大的患者群體中進(jìn)行進(jìn)一步評估。Ramaiah補(bǔ)充指出：我對快波外周IVL導(dǎo)管的性能印象深刻，它既高度便攜又易于使用。在手術(shù)結(jié)束時(shí)達(dá)到94%的平均殘余直徑狹窄縮小同樣令人印象深刻，30天的隨訪結(jié)果加強(qiáng)了初始手術(shù)的成功。ScottNelson是FastWaveMedical的聯(lián)合創(chuàng)始人和首席執(zhí)行官，他指出：最初干預(yù)的手術(shù)數(shù)據(jù)和30天的結(jié)果增強(qiáng)了我們的信心，我們相信FastWaveIVL系統(tǒng)有潛力為米國的外圍關(guān)鍵試驗(yàn)鋪平道路。我謹(jǐn)代表我們團(tuán)隊(duì)的其他成員，對首席研究員表示誠摯的感謝，感謝他們出色的臨床工作和與FastWave團(tuán)隊(duì)的合作，分享這些30天的數(shù)據(jù)。附：血管內(nèi)碎石術(shù)沖擊波血管內(nèi)碎石術(shù)是一種新穎的裝置，它可以通過鈣化病變破裂來修飾鈣化病變，從而有效地放置支架。介紹冠狀動脈鈣化(CAC)是主要心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。此外，由于支架擴(kuò)張不足，導(dǎo)管難以通過鈣化病變，涂層藥物與支架分離，支架內(nèi)再狹窄和支架血栓形成的傾向，以及潛在的藥代動力學(xué)的變化，冠狀動脈鈣沉積會阻礙成功的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。因此，鈣化病變PCI與較差的預(yù)后相關(guān)。沖擊波血管內(nèi)碎石術(shù)(IVL)是一種新技術(shù)，從腎和輸尿管結(jié)石的治療發(fā)展而來，利用經(jīng)皮裝置產(chǎn)生聲壓波，傳遞能量以打破淺層和深層的鈣沉積，并幫助后續(xù)血管支架的部署。血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像設(shè)備的引導(dǎo)對于確定鈣密度和選擇最佳病變修飾策略(即旋磨動脈粥樣硬化切除術(shù)、軌道旋磨動脈粥樣硬化切除術(shù)或IVL)至關(guān)重要。血管內(nèi)碎石術(shù)(IVL)“中斷外周動脈疾病(PAD)”研究和“中斷膝下(BTK)動脈疾病”研究顯示了IVL在周圍血管中的可行性和安全性?！爸袛郟ADIII”研究(ClinicalTrials.gov標(biāo)識:NCT02923193)目前是一項(xiàng)評估中度和重度股動脈鈣化治療的前瞻性、多中心、單臂觀察性研究?！爸袛喙跔顒用}疾病(CAD)”研究I和II證實(shí)了IVL治療鈣化冠狀動脈病變的安全性和可行性。中斷CADIII(ClinicalTrials.govIdentifier:NCT03595176)是一項(xiàng)正在進(jìn)行的前瞻性、多中心、單組研究，用于評估IVL在新生鈣化冠狀動脈中的安全性和有效性。解剖學(xué)和生理學(xué)血管平滑肌功能障礙主要導(dǎo)致血管壁內(nèi)鈣沉積;這種級聯(lián)反應(yīng)是通過微囊釋放和礦化抑制劑失調(diào)導(dǎo)致細(xì)胞外鈣沉積在血管內(nèi)膜和中膜發(fā)生的。另外，雖然有關(guān)于細(xì)胞內(nèi)鈣沉積的報(bào)道，但其確切發(fā)生率和病理生理學(xué)意義目前仍不清楚。計(jì)算機(jī)斷層冠脈造影(CCTA)是一種無創(chuàng)的診斷方式，可以準(zhǔn)確地檢測出冠狀動脈中膜和內(nèi)膜鈣化。適應(yīng)癥目前IVL的應(yīng)用僅限于固有冠狀動脈和外周動脈血管內(nèi)的鈣化斑塊修飾；然而，越來越多的證據(jù)表明，該裝置也可能有助于干預(yù)主動脈弓血管和遠(yuǎn)端腹主動脈和髂股血管，以便于大口徑導(dǎo)管通行和治療，如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)和血管腔內(nèi)動脈瘤修復(fù)(EVAR)和胸主動脈血管腔內(nèi)修復(fù)(TEVAR)。IVL的使用在獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，如慢性全閉塞，無保護(hù)的左主干鈣化狹窄，鈣相關(guān)支架膨脹不全(calcium-relatedstentunderexpansion)正在研究中。禁忌癥目前制造商的建議指出，如果臨床醫(yī)生無法將0.014英寸的導(dǎo)絲穿過斑塊，則不應(yīng)植入該裝置。此外，該手術(shù)不應(yīng)用于冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)的患者，盡管其成功的超說明書應(yīng)用于此實(shí)體已被描述過。設(shè)備IVL使用一次性一次性單軌導(dǎo)管，內(nèi)部安裝超聲核心，定位在0.014″導(dǎo)絲周圍。一個(gè)球囊圍繞著中心裝置；這種可充盈裝置的長度為12毫米(mm)，但直徑在2.5至4.0毫米之間，這些裝置配置允許導(dǎo)管穿過從0.043″到0.046″的寬度。此外，IVL系統(tǒng)包含一個(gè)便攜式再生器，為氣球中央和側(cè)面邊界內(nèi)的兩套不透射線發(fā)射器和傳統(tǒng)發(fā)射器提供能量；這些發(fā)射器產(chǎn)生間歇的聲壓波，導(dǎo)致機(jī)械能傳遞到目標(biāo)病變。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，聲波能量在每次傳輸和連續(xù)脈沖時(shí)都會導(dǎo)致鈣化斑塊內(nèi)產(chǎn)生微裂縫，而連續(xù)的脈沖會增加血管的依從性，從而保護(hù)壁下成分，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，可以在大大降低的大氣壓下完全打開球囊。技術(shù)或治療該裝置充盈至4大氣壓(ATM)，并通過目標(biāo)斑塊推進(jìn)，在每個(gè)發(fā)射周期內(nèi)通過發(fā)射器發(fā)送10輪脈沖聲波，隨后回縮球囊，使形成的管腔擴(kuò)張部分安全分布，然后，每12mm靶區(qū)至少重復(fù)兩次干預(yù)操作。手術(shù)后可進(jìn)行血管內(nèi)超聲(IVUS)和光學(xué)相干成像(OCT)定位鈣化斑破裂并評估手術(shù)成功。并發(fā)癥與其他碎石療法一樣，使用IVL治療鈣化冠狀動脈病變理論上可能容易發(fā)生膜去極化；然而，目前缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持這一觀點(diǎn)。此外，冠狀動脈穿孔可能是由于低壓球囊膨脹或高能量聲波發(fā)射造成的氣壓創(chuàng)傷，盡管在臨床試驗(yàn)中發(fā)生率較低。

高脂蛋白(a)可預(yù)測外周動脈疾病患者腔內(nèi)術(shù)后心血管和肢體事件的風(fēng)險(xiǎn)日本的一項(xiàng)研究顯示，脂蛋白(a)[Lp(a)]水平升高并接受外周血管內(nèi)手術(shù)的外周動脈疾病（PAD）患者在隨后幾年發(fā)生心血管（CV）和肢體不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。Lp(a)升高的患者主要不良心血管事件(MACE)的5年累積發(fā)生率為48.1%，而Lp(a)未升高的患者為27.3%，而主要不良肢體事件(MALE)的5年累積發(fā)生率為67.9%vs.27.2%（兩者P<0.001）。研究人員總結(jié)說，研究結(jié)果表明，除了更強(qiáng)化的藥物治療外，這些患者還應(yīng)考慮接受新興的Lp(a)降低療法。該研究的首席研究員YusukeTomoi醫(yī)學(xué)博士（日本北九州小倉紀(jì)念醫(yī)院）指出：國際多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）有必要證明降低Lp(a)治療是否可以改善接受外周血管內(nèi)手術(shù)患者的臨床結(jié)果。Tomoi進(jìn)一步表示，他相信降低Lp(a)的新療法的價(jià)值將在幾項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)中得到體現(xiàn)，包括HORIZON、OCEAN(a)-DOSE和歐洲MultiSELECT研究。最近來自O(shè)CEAN(a)-DOSE的一線數(shù)據(jù)顯示，皮下使用小干擾RNAolpasiran(Amgen)，Lp(a)水平從基線降低90%或更多。在此之前，APOLLO對皮下給予的另一種小干擾RNASLN360(SilenceTherapeutics)的研究表明，在接受最高劑量治療的患者中，Lp(a)的產(chǎn)生減少了多達(dá)98%。Tomoi的研究是最早研究Lp(a)對接受干預(yù)的PAD患者影響的研究之一。在《米國心臟病學(xué)會雜志》（JACC）的《心血管介入治療學(xué)》（CardiovascularInterventions）上，該研究附帶的一篇社論中，MarkD.Benson醫(yī)學(xué)博士（米國馬薩諸塞州波士頓貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心）指出，越來越多的證據(jù)表明Lp(a)在動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)中扮演的角色，激發(fā)了人們減少Lp(a)的熱情。Benson寫道，在足夠高的水平上，Lp(a)與臨床診斷為雜合性家族性高膽固醇血癥的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)具有相同的終生負(fù)擔(dān)。對研究中的外周動脈疾病患者來說，長期暴露于高Lp(a)帶來的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致他們在血管內(nèi)治療前已存在的外周動脈疾病的高發(fā)病率，并在手術(shù)后為更高的MACE和MALE做準(zhǔn)備。這項(xiàng)研究可能會讓人們感到興奮，因?yàn)檫@可能成為治療外周動脈疾病患者的新目標(biāo)。BeauM.Hawkins醫(yī)學(xué)博士（米國俄克拉荷馬城俄克拉荷馬大學(xué)健康科學(xué)中心）稱這項(xiàng)研究結(jié)果“令人信服”，并表示他們給血管專家很多思考。Hawkins指出：在照顧患有外周動脈疾病的患者時(shí)，Lp(a)并不是我們真正關(guān)注的問題，但我認(rèn)為這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)它是一個(gè)有效的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。當(dāng)你將這些發(fā)現(xiàn)與最近出現(xiàn)的關(guān)于Lp(a)的其他令人興奮的消息結(jié)合起來時(shí)，人們可能會感到興奮，這可能會成為治療外周動脈疾病患者的新目標(biāo)。盡管如此，Hawkins表示現(xiàn)在還處于早期階段，需要謹(jǐn)慎行事。更新的療法實(shí)際上可能更有效地治療這些患者并長期降低他們的風(fēng)險(xiǎn)，但我們還不知道。然而，該研究至少提供了一種可能性，即升高的Lp(a)可能是缺失的環(huán)節(jié)，這可以解釋為什么一些PAD患者在血管內(nèi)治療后表現(xiàn)比其他患者更差，盡管它們具有相似的疾病和風(fēng)險(xiǎn)因素。各亞組的調(diào)查結(jié)果一致對于單中心研究，Tomoi及其同事評估了1,169名有癥狀的PAD患者（平均年齡75歲；70%男性），他們成功地接受了外周血管內(nèi)手術(shù)：球囊血管成形術(shù)、裸金屬或編織鎳鈦諾支架、藥物涂層球囊或藥物-洗脫支架。高Lp(a)定義為>30mg/dL，占研究人群的31.6%。與低Lp(a)的患者相比，高Lp(a)的患者較少為男性，且體重指數(shù)較低，但他們更有可能出現(xiàn)心力衰竭、危及肢體的嚴(yán)重缺血、多血管疾病和低密度脂蛋白膽固醇升高。在高Lp(a)組和低Lp(a)組中，約62%的患者在血管內(nèi)手術(shù)時(shí)服用他汀類藥物。除了較高的總體MACE和MALE發(fā)生率外，具有高Lp(a)的患者在這些終點(diǎn)的所有單個(gè)組成部分的發(fā)生率也較高。多變量分析證實(shí)了高Lp(a)水平與MACE（HR1.93；95%CI1.44-2.59）和MALE（HR4.15；95%CI3.14-5.50）之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。按Lp(a)水平分類的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與較低的Lp(a)水平相比，31至50mg/dl和>50mg/dL的測量值與5年不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。與高Lp(a)相關(guān)的MACE和MALE風(fēng)險(xiǎn)分布在多個(gè)患者亞組中，包括年齡較大、性別、是否存在糖尿病、需要血液透析、出現(xiàn)PAD、多血管病變、LDL≥70mg/dL和使用他汀類藥物（所有相互比較,P>0.05）。Tomoi及其同事表示，測量處于極高風(fēng)險(xiǎn)的PAD患者的Lp(a)可以提供重要的額外信息，無論他們是否已經(jīng)接受LDL降膽固醇治療。他們寫道：升高的Lp(a)水平可能在臨床上有助于識別在臨床實(shí)踐中需要仔細(xì)管理的高危患者，他們將從針對動脈粥樣硬化血栓形成的進(jìn)展和演變的強(qiáng)化藥物治療中獲益最多。了解潛在的風(fēng)險(xiǎn)是很重要的，但在新療法的影響的更多數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，現(xiàn)在下結(jié)論說添加更強(qiáng)的降膽固醇藥物，如PCSK9抑制劑將降低Lp(a)和降低風(fēng)險(xiǎn)還為時(shí)過早。還需要更多的數(shù)據(jù)來證明可以通過干預(yù)高Lp(a)來有所作為。由于Lp(a)升高具有遺傳性，本研究中近三分之一的Lp(a)升高患者是LPA基因介導(dǎo)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)升高的“先證者”。這提出了一個(gè)有趣的假設(shè)，即在血管內(nèi)治療時(shí)進(jìn)行Lp(a)測試可能會有有價(jià)值的下游結(jié)果，從而為患者家庭成員提供主要的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略。

先上結(jié)論：右弓左迷術(shù)后，關(guān)注左手橈動脈脈搏，口服阿司匹林半年后復(fù)查心臟彩超，了解左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。右弓、迷走左鎖骨下動脈合并左側(cè)動脈導(dǎo)管韌帶是完全性血管環(huán)，需要外科手術(shù)治療。由于左鎖骨下動脈起始部80%左右可能存在Kommerell憩室，目前主張同期手術(shù)完整切除憩室后將左鎖骨下動脈移植到左頸總動脈以達(dá)到根治的目的，杜絕成年后遠(yuǎn)期動脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么，本病手術(shù)后需要注意哪些問題呢？如何判斷血管吻合是否通暢呢？首先，最簡單的方法是觸摸左上肢的脈搏搏動。如果左手橈動脈搏動有力，證明左鎖骨下動脈與左頸總動脈的吻合口血運(yùn)通暢。但一般情況下，手術(shù)移植過的血管必然不如天生的好，因此左上肢動脈搏動會減弱一些。如果取雙側(cè)橈動脈對照就會發(fā)現(xiàn)左側(cè)會弱于右側(cè)，這個(gè)屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。事實(shí)上，術(shù)后左上肢的血壓（收縮壓）通常會低于右上肢10-20mmHg，因此今后病人體檢時(shí)要測量右上肢血壓，方能代表自身的真實(shí)血壓情況。此要點(diǎn)家長宜在今后孩子長大懂事后明確告知。如果觸診不到左手橈動脈搏動怎么辦？不要急，可以來醫(yī)院復(fù)查心臟彩超，探查左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。由于這一彩超檢查項(xiàng)目比較特殊，建議來本院看我門診后找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行彩超檢查，以確保結(jié)果準(zhǔn)確。只要彩超能探及吻合口的血流，則左上肢血供就不受影響，也不會發(fā)生竊血綜合征，可保左上肢正常發(fā)育無虞。否則，則需要進(jìn)一步心臟大血管增強(qiáng)CT檢查，明確血管吻合口的通暢情況。必要時(shí)，或再加以手術(shù)干預(yù)。目前，本院做鎖骨下動脈與左頸總動脈移植術(shù)的病人，術(shù)后常規(guī)囑咐服用阿司匹林抗凝半年，以預(yù)防血管吻合口梗阻。因此，術(shù)后半年應(yīng)常規(guī)到門診復(fù)查彩超確保吻合口正常后再停藥。想了解更多關(guān)于右弓、迷走左鎖骨下動脈的知識，請微信掃上面二維碼，關(guān)注我的好大夫在線科普號！?

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認(rèn)識誤區(qū)。 前些年寫過一個(gè)主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動筆的機(jī)會。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個(gè)動脈彩超有時(shí)會發(fā)現(xiàn)點(diǎn)斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當(dāng)一部分，別人摸他的腳其實(shí)還是很溫暖的，血管的問題也非常輕微，動脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實(shí)是一種“感覺異常”，可能與神經(jīng)受壓或病變有關(guān)，或者中醫(yī)稱之為體質(zhì)虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說的腿腳冰涼，很輕的下肢動脈斑塊也經(jīng)常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當(dāng)然，術(shù)后癥狀毫無改善。其實(shí)，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經(jīng)炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個(gè)經(jīng)常被弄錯(cuò)的概念，我甚至無數(shù)次地見到報(bào)告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實(shí)，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔，這兩個(gè)都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內(nèi)的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠(yuǎn)處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動脈狹窄，但沒什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過，加之人體代償，有時(shí)癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動，就會在閉塞兩端形成長段血栓，造成突然加重的嚴(yán)重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動脈使用旋切等技術(shù)切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導(dǎo)管等“減容技術(shù)”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是，現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)沒有那么美好，花了減容的大價(jià)錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術(shù)的加持，下肢動脈仍然是最容易再堵的血管?，F(xiàn)在，做個(gè)二三十公分閉塞病變，各種武器用個(gè)遍，花掉二三十萬，但血管只通上幾個(gè)月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術(shù)條件下，我認(rèn)為還是應(yīng)該盡量用較廉價(jià)的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來也有經(jīng)濟(jì)支撐。 誤區(qū)38：下肢動脈堵塞疏通后腿腫了，手術(shù)肯定有問題 正解：恰恰相反，這一般是動脈完全暢通的表現(xiàn)。因?yàn)槭中g(shù)前下肢缺血，會顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會因?yàn)椴贿m應(yīng)發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學(xué)上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn)，持續(xù)一段時(shí)間后會逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術(shù) 正解：這些足部癥狀是缺血表現(xiàn)，但不一定就是主要動脈堵塞引起的，而有可能是動脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥，導(dǎo)致閉塞缺血癥狀，同時(shí)可能伴有皮下結(jié)節(jié)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細(xì)小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒有辦法，其治療主要靠風(fēng)濕免疫科內(nèi)科治療。 誤區(qū)40：下肢動脈堵塞跛行疼痛應(yīng)該盡量少走路 正解：應(yīng)該力所能及的適當(dāng)行走鍛煉。生命在于運(yùn)動，腿痛不等于不動。如果每天坐著不動，身體很快會出現(xiàn)心肺功能減退等更多問題，適當(dāng)行走反而可能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。當(dāng)然，疼痛劇烈的話也不宜強(qiáng)行行走，但坐著活動活動腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴(yán)重缺血只會要腿，不會要命 正解：急性動脈栓塞、慢性動脈閉塞終末期等下肢嚴(yán)重缺血的病人，有三個(gè)導(dǎo)致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導(dǎo)致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導(dǎo)致心肺功能障礙，三是治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個(gè)既要腿又要命的病，不應(yīng)拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術(shù) 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經(jīng)病變和細(xì)菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人，髂動脈、股動脈、腘動脈或膝下動脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術(shù)復(fù)通血管。但有的病人這些動脈都是基本通暢的，足背動脈搏動正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動脈閉塞和神經(jīng)病變引起的，介入手術(shù)無用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過各種不同病機(jī)，形成各種不同病變。所以，血管系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學(xué)，往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術(shù) 正解：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動脈，腔內(nèi)介入很難疏通，甚至?xí)驗(yàn)槭中g(shù)操作導(dǎo)致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數(shù)大動脈短段閉塞可以嘗試手術(shù)外，大多數(shù)病人還是應(yīng)該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細(xì)菌感染發(fā)炎，應(yīng)該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細(xì)菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素?zé)o效。這類疾病包括大動脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性動脈炎等，是因?yàn)樽陨砻庖弋惓６鴮?dǎo)致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生，會造成血栓、動脈狹窄、動脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標(biāo)都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標(biāo)。但是，我在臨床中發(fā)現(xiàn)，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標(biāo)可能沒有明顯異常，因此常常被風(fēng)濕免疫科推出來。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標(biāo)還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術(shù) 正解：錯(cuò)誤，應(yīng)該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術(shù)是在發(fā)生嚴(yán)重缺血或動脈瘤瀕臨破裂時(shí)才采用的，而且手術(shù)前必須通過內(nèi)科治療控制炎癥，手術(shù)后也要認(rèn)真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會迅速復(fù)發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結(jié)構(gòu)改變，因此各種影像學(xué)檢查對其診斷至關(guān)重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學(xué)檢查不可，問診和查體應(yīng)該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動脈看看有沒有血管堵塞，頭也沒抬就是一張CT造影的單子，導(dǎo)致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個(gè)檢查，不僅多花了時(shí)間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報(bào)告單和片子就夠了 正解：簡單的病變是夠了，但對于復(fù)雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百張人體橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調(diào)閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)評估，它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測量不夠精確，也無法調(diào)節(jié)對比度分辨細(xì)節(jié)，更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術(shù)前CTA評估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對于醫(yī)生了解血管空間結(jié)構(gòu)很重要，但是，它是從千百張橫斷面圖像重建而來，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準(zhǔn)確的診療方案，我們會要求病人在本院檢查CT或?qū)⑵渌t(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對于腎功能不全者可能導(dǎo)致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強(qiáng)CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對于中度升高者，當(dāng)然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過補(bǔ)液水化及堿化尿液等預(yù)防措施，絕大多數(shù)病人也是沒問題的。 誤區(qū)52：過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質(zhì)的人不能用造影劑 正解：有過敏表現(xiàn)者并不代表對造影劑也一定過敏，不該機(jī)械的因此貽誤診斷和治療。當(dāng)然，對于過敏體質(zhì)者要繃緊防治過敏這根弦，準(zhǔn)備好救治人員和救治設(shè)備，以防萬一。必要時(shí)可以先用些激素和抗組胺藥物等，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應(yīng)。 誤區(qū)53：有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時(shí)使用造影劑可能出現(xiàn)過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應(yīng)，但介入手術(shù)時(shí)又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時(shí)往往用的比較“普通”，而介入手術(shù)時(shí)用的會更“高級”些，比如非離子型造影劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。所以，確需手術(shù)者還是不能因噎廢食，我們采用術(shù)前抗過敏藥物、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過此類患者的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對人體的傷害很大 正解：嚴(yán)格說，確有造影劑和放射線的損害問題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當(dāng)然應(yīng)該避免，但也不必過于擔(dān)心那點(diǎn)可能的傷害，這對于絕大多數(shù)人都是不值一提的，會完全恢復(fù)。其實(shí)，我在每年近千臺DSA手術(shù)中受到的輻射劑量，可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時(shí)會發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動脈夾層等相對風(fēng)險(xiǎn)大一點(diǎn)的血管病變，但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的，已經(jīng)存在一段時(shí)間了，一般不會那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說得過于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問題肯定會被發(fā)現(xiàn) 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項(xiàng)目的高級套餐，但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領(lǐng)導(dǎo)、大老板。這是因?yàn)?，我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器，但對遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視，很少有專項(xiàng)的檢查項(xiàng)目，血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57：動脈發(fā)現(xiàn)問題后，要勤做CT復(fù)查 正解：臨床上存在CT檢查過勤的現(xiàn)象，有的是因?yàn)槲窇质中g(shù)但又怕疾病進(jìn)展，有的是因?yàn)椴恍枋中g(shù)但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因?yàn)椴环判南录夅t(yī)院CT的軟硬件水平。實(shí)際上，基層醫(yī)院CT設(shè)備也不錯(cuò)的，同時(shí)，多數(shù)病變不會變化很快，或者，通過體格檢查和彩超簡單看看就行，完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會脫落掉到腦子里去 正解：病人經(jīng)常會從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法，很奇怪。脫落導(dǎo)致異位栓塞是可能的，但只要沒有循環(huán)系統(tǒng)畸形，長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動脈斑塊消失 正解：這是對各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達(dá)官顯貴，都想通過某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒見過有效的。目前，唯一有效的方法是應(yīng)用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的進(jìn)展。 誤區(qū)60：頸動脈有問題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動脈彩超夠了，但對于比較復(fù)雜的情況，還要再做個(gè)頸動脈的CTA或MRA。這是因?yàn)?，頸動脈很長，從胸骨后面一直到顱內(nèi)，彩超只能看到頸部的那段，但對頸動脈根部和顱內(nèi)段就看不全了。同時(shí)，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯(cuò)可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報(bào)告單的文字描述，無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因?yàn)樘弁瘁t(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現(xiàn)了有點(diǎn)斑塊。但是，除了少數(shù)斑塊內(nèi)出血等情況，絕大多數(shù)斑塊并不會引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經(jīng)痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動脈狹窄一定會導(dǎo)致中風(fēng) 正解：中風(fēng)，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來源——頸動脈關(guān)系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導(dǎo)致中風(fēng)，但穩(wěn)定的不嚴(yán)重的狹窄并不易引起中風(fēng)。中風(fēng)是多危險(xiǎn)因素疾病，我們還應(yīng)考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動脈狹窄，內(nèi)膜切除效果肯定由于支架 正解：對于全身情況好的頸動脈斑塊，手術(shù)切除比支架撐開的中遠(yuǎn)期效果總的來說更優(yōu)，但并非絕對。隨著支架和腦保護(hù)裝置的技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)效果越來越好，尤其對于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術(shù)等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術(shù)者的專長。 誤區(qū)64：椎動脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當(dāng)大比例人群的兩側(cè)椎動脈有優(yōu)勢和弱勢之分，某一側(cè)椎動脈先天性發(fā)育不全和纖細(xì)，這是很正常的現(xiàn)象，無需干預(yù)，而且，這種狹窄是椎動脈全程狹窄，放一小段支架毫無用處，且易損傷或閉塞此動脈。 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認(rèn)識誤區(qū)。 前些年寫過一個(gè)主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動筆的機(jī)會。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術(shù) 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題，得靠手術(shù)才能修理好。但是，如果只是一點(diǎn)小問題，例如，管壁堆積了一點(diǎn)水垢（斑塊），但水流（血流）并沒有什么阻礙，這時(shí)候硬要手術(shù)就不對了，不僅帶來不了獲益，反而增加風(fēng)險(xiǎn)?？陀^的說，目前存在相當(dāng)?shù)倪^度手術(shù)現(xiàn)象，我們必須堅(jiān)決反對，絕不能為了手術(shù)而手術(shù)。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術(shù)，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質(zhì)量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴(yán)重血栓，照樣可能順利承受大手術(shù)。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會犯這錯(cuò)誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個(gè)整體。比如下肢動脈閉塞，我們必須記住動脈硬化是個(gè)全身性疾病，冠狀動脈、頸動脈、腎動脈也可能有問題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無窮，盡量別放 正解：支架一方面確實(shí)存在過度使用問題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學(xué)或者只是概念階段的“科幻動畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學(xué)決策，請信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質(zhì)有關(guān)。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實(shí)再狹窄率和閉塞率比較高，能通過球囊擴(kuò)張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動脈支架、頸動脈支架，堵塞機(jī)會則相當(dāng)?shù)汀＿€有主動脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內(nèi)皮化完成，也就是支架和血管壁長成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內(nèi)放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來就比較固定，術(shù)后一兩月后因組織生長固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會因?yàn)榇艌鰧?dǎo)致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無磁或消磁的，術(shù)后當(dāng)天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術(shù)打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術(shù)耐受力的評價(jià)指標(biāo)之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學(xué)評估。六七十歲對于血管病人來說還算年輕的，我們的手術(shù)病人80多很常見，90多也不少。現(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術(shù)已微創(chuàng)化，老年人手術(shù)安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術(shù)，干脆把若干血管問題一次性都做了 正解：通過一個(gè)穿刺點(diǎn)，確實(shí)可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費(fèi)用，但這樣做的前提是有充分評估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術(shù)時(shí)間越長，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風(fēng)險(xiǎn)也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒必要急急慌慌的一次做太多，手術(shù)安全永遠(yuǎn)是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術(shù)比較簡單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術(shù)有個(gè)特點(diǎn)，學(xué)會做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術(shù)結(jié)果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術(shù)是非直視下遠(yuǎn)處操控進(jìn)行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細(xì)微的技巧很關(guān)鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對于某個(gè)具體病變的經(jīng)驗(yàn)不足，甚至只能摸著石頭過河。再次，幾乎每個(gè)病變的形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不一樣，這對醫(yī)生的靈活應(yīng)變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當(dāng)然應(yīng)該盡量避免藥物和手術(shù)，但總有些深靜脈血栓、主動脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠可貴，媽媽更不易。如果經(jīng)過血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評估，判斷對孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會通過胎盤，可以安全使用直到分娩；主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的射線和造影劑對大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于微創(chuàng)手術(shù) 正解：以前是這樣的，因?yàn)榍粌?nèi)器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉(zhuǎn)。支架等不斷大幅降價(jià)，而傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術(shù)住院時(shí)間長、用藥多，所以，預(yù)計(jì)我國很快也會象西方國家那樣微創(chuàng)手術(shù)更便宜。 誤區(qū)13：脾動脈瘤、腎動脈瘤等就是腫瘤 正解：動脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，破壞臟器甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而動脈瘤只是動脈的膨大擴(kuò)張，主要危害是破裂出血，而不會侵犯器官和轉(zhuǎn)移。動脈瘤只是因?yàn)殚L得象“瘤”才得了這么一個(gè)錯(cuò)誤的譯名。 誤區(qū)14：動脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實(shí)這完全是兩種病。動脈瘤發(fā)生在大中動脈，是由于某些致病因素導(dǎo)致的動脈明顯擴(kuò)張，可分為真性、假性和夾層動脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細(xì)胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術(shù)后腹股溝穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因?yàn)槭中g(shù)后皮下的疤痕、少量積血、動脈閉合線結(jié)等引起的，一般會逐漸變軟變平。但是，萬一越來越大，出現(xiàn)明顯跳動和疼痛，就要小心是不是穿刺點(diǎn)出血甚至是形成假性動脈瘤了，做個(gè)彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動脈損傷應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù) 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導(dǎo)入通路的股總動脈的醫(yī)源性損傷越來越多，導(dǎo)致假性動脈瘤等。股總動脈位于腹股溝關(guān)節(jié)部位，緊鄰股淺、深動脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復(fù)，可能會犧牲股深動脈分支，再閉塞率也較高。股總動脈較為表淺，傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)不難，且能避免上述缺點(diǎn)，故應(yīng)為首選，實(shí)在沒辦法時(shí)才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復(fù)病變又能保留分支 正解：這種理念認(rèn)為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復(fù)病變，同時(shí)分支動脈卻能完好保留。這種手術(shù)極其簡單，沒什么技術(shù)門檻，一度在國內(nèi)大行其道，拿來治療動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，但大多病變沒治好分支卻容易閉，而且還會留下一個(gè)很難收拾的爛攤子。國外對此已有深刻反思，除了少數(shù)科學(xué)探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術(shù)后必須絕對臥床制動24小時(shí) 正解：護(hù)理上確有此要求，常常機(jī)械執(zhí)行，病人老老實(shí)實(shí)直挺挺躺在床上一動不敢動，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實(shí)際上，以介入最常用的股動脈來說，只需該髖關(guān)節(jié)不屈曲活動就不會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血，而扭扭腰、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腳踝、活動一下其他肢體根本就沒事。穿刺點(diǎn)封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術(shù)后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實(shí)，不論手術(shù)大小和麻醉方式，術(shù)后總不會那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護(hù)和家人，會盡量忍受而不及時(shí)反應(yīng)。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會差一些，術(shù)后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題，如果不及時(shí)處置，就有可能導(dǎo)致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以，老人及時(shí)反應(yīng)不適癥狀很重要，這沒什么好客氣的，醫(yī)生就應(yīng)細(xì)致服務(wù)，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請一定幫我治療 正解：病種千千萬，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對號入座很容易搞錯(cuò)，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經(jīng)過深思熟慮的，您得認(rèn)真閱讀和理解我的回復(fù)。 誤區(qū)21：運(yùn)動會導(dǎo)致支架移位，手術(shù)后應(yīng)避免運(yùn)動 正解：如果真是手術(shù)后動都不能動，這個(gè)手術(shù)早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會被逐漸生長的內(nèi)膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運(yùn)動。當(dāng)然，有些關(guān)節(jié)部位的支架或大動脈瘤的支架不能動得太厲害。 誤區(qū)22：腹部內(nèi)臟動脈夾層會發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動脈、腹腔干動脈、腎動脈以及髂動脈等，可歸于腹部內(nèi)臟動脈。這幾條動脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經(jīng)手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內(nèi)臟動脈夾層和主動脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動脈等內(nèi)臟動脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致動脈供應(yīng)的小腸等相應(yīng)臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對缺血癥狀，他們都需要通過支架恢復(fù)真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因?yàn)槲覀冊诖罅康牟±S訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導(dǎo)致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)判，對此類病人手術(shù)干預(yù)，確保遠(yuǎn)期腸功能。 誤區(qū)25：脾動脈瘤栓塞治療后會導(dǎo)致脾臟壞死 正解：脾動脈多扭曲，動脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內(nèi)修復(fù)，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動脈瘤，又維持一定的脾臟血供達(dá)到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個(gè)別病例出現(xiàn)很快恢復(fù)的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動脈瘤確實(shí)非常難治，除了切腎，以前我們做過幾個(gè)腎臟離體修復(fù)后再自體腎移植回去，但手術(shù)非常耗時(shí)和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團(tuán)隊(duì)針對復(fù)雜腎動脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國內(nèi)外病人前來治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動脈瘤術(shù)后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動脈瘤肯定不用手術(shù) 正解：小腎動脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，確實(shí)可以觀察。但有的時(shí)候，動脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動脈分支導(dǎo)致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導(dǎo)致血尿，這就需要手術(shù)干預(yù)了。還有的時(shí)候，動脈瘤雖然較小，但即將擴(kuò)張累及腎動脈分叉部，為了避免分叉部動脈瘤手術(shù)的高難度，可以及早通過一個(gè)簡單可靠的微創(chuàng)手術(shù)解決問題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導(dǎo)致腸壞死 正解：很多人認(rèn)為腸系膜動脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會引起腸壁水腫而不會缺血壞死。但實(shí)際上，嚴(yán)重腫脹的腸管也會壞死，而且，這種腸管壞死沒有穿孔，無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時(shí)機(jī)。在此過程中，壞死腸管中大量細(xì)菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當(dāng)數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴(yán)重，但血壓很高，說明這并非腎血管性高血壓，不用手術(shù)，做了也沒用。也有腎動脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對血管影響不大 正解：錯(cuò)誤，香煙對血管的危害，比對呼吸系統(tǒng)有過之而無不及。尼古丁和焦油會使血管痙攣，造成管壁營養(yǎng)障礙、內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積等，同時(shí)也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴(yán)重動脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴(kuò)張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動脈疾病的發(fā)生有很大關(guān)系，有百害而無一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎(chǔ)，光靠藥物和手術(shù)是不夠的，否則早晚還要出問題。比如，下肢動脈硬化閉塞的病人，手術(shù)后繼續(xù)偷偷抽煙，導(dǎo)致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動脈硬化也很嚴(yán)重。營養(yǎng)學(xué)家的膳食標(biāo)準(zhǔn)推薦也經(jīng)常變，一會兒不該吃動物油，一會兒又適量動物油更好，讓人無所適從。我認(rèn)為，血管病人一般無需特殊飲食禁忌，葷素、粗細(xì)搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家