椎動(dòng)脈狹窄

今日話題：在跳動(dòng)的血管當(dāng)中精準(zhǔn)植入支架消除椎動(dòng)脈開口狹窄?椎動(dòng)脈開口狹窄看似是一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)。但是，要把這個(gè)手術(shù)做好，也絕非易事。實(shí)戰(zhàn)花絮：支架的下緣猶如刀切樣置于血管壁的上緣（圖4-6），是我們追求的目標(biāo)之一

按照供血系統(tǒng)區(qū)分，人腦的血液供應(yīng)分為前循環(huán)和后循環(huán)，前循環(huán)是由頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血，后循環(huán)則是由椎動(dòng)脈系統(tǒng)供血。在顱內(nèi)通過Willis環(huán)等連接通道，前、后循環(huán)可進(jìn)行強(qiáng)弱不等的相互代償，但相當(dāng)比例的患者代償不充足。近年來，腦卒中已超越心臟疾病和腫瘤疾病，成為目前全球致殘和致死最重要的病因，其中80%以上為缺血性腦卒中，也就是老百姓說的“腦梗塞”或“腦血栓”。我國每年新發(fā)腦卒中患者超過200萬，死于腦卒中的人群約120萬，其中后循環(huán)也就是椎動(dòng)脈系統(tǒng)病變占比約25-40%。椎動(dòng)脈系統(tǒng)包括雙側(cè)椎動(dòng)脈及其匯合后的基底動(dòng)脈（統(tǒng)稱椎-基底動(dòng)脈），CTA等影像檢查顯示人群中常有一側(cè)椎動(dòng)脈較為發(fā)達(dá)（優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈），而對(duì)側(cè)發(fā)育纖細(xì)（非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈），大約只有1/3患者雙側(cè)椎動(dòng)脈均較為發(fā)達(dá)。椎基底動(dòng)脈為腦后部區(qū)域供血（枕葉、小腦、腦干等）供血椎-基底動(dòng)脈如出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或急性閉塞，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)腦梗塞癥狀，其中以急性腦干大范圍梗塞最為嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至致死。按照發(fā)病部位，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)分為顱外段及顱內(nèi)段，其中顱外段病變最常見位于椎動(dòng)脈起始部（開口），顱內(nèi)段病變多位于椎動(dòng)脈V4段。針對(duì)不同類型的狹窄，常用的治療方法有規(guī)范化藥物治療、開放手術(shù)以及微創(chuàng)的支架成形術(shù)。對(duì)于無癥狀的狹窄程度＜70%的椎-基底動(dòng)脈狹窄患者，一般采取規(guī)范化藥物治療，目前臨床大多采用阿司匹林和他汀藥物組合，同時(shí)要積極控制動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，如血壓、血糖、血脂等。對(duì)于癥狀性椎-基底動(dòng)脈重度狹窄患者而言，因椎基底動(dòng)脈解剖位置深在，開放手術(shù)局部損傷很大、風(fēng)險(xiǎn)較高，因而開放手術(shù)不作為常規(guī)手術(shù)措施，一般首選微創(chuàng)的介入血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張、支架植入）。對(duì)于顱外段椎動(dòng)脈而言，狹窄發(fā)生部位基本位于椎動(dòng)脈開口或近端，其發(fā)病率僅次于頸動(dòng)脈分叉部狹窄，位居顱外段腦血管狹窄第二位，而癥狀性椎動(dòng)脈重度狹窄患者即使采取藥物治療方案，未來1年內(nèi)發(fā)生腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)11%（甚至部分梗塞嚴(yán)重患者導(dǎo)致死亡）。因此，對(duì)于以下情況的顱外段椎動(dòng)脈狹窄需要積極介入手術(shù)干預(yù)：①優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄，在藥物治療情況下，仍有后循環(huán)缺血發(fā)作；②合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞的孤立椎動(dòng)脈，其近端狹窄率超過70%的重度狹窄患者；③合并前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，椎基底動(dòng)脈需向前循環(huán)代償供血，而椎動(dòng)脈近端重度狹窄患者；對(duì)于有腦缺血發(fā)作的癥狀性顱內(nèi)段椎動(dòng)脈V4段或基底動(dòng)脈重度狹窄而言，即使藥物治療年卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)30%左右，因此需積極介入手術(shù)干預(yù)。椎動(dòng)脈介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面，顱外段椎動(dòng)脈近端重度狹窄的介入手術(shù)已經(jīng)開展非常成熟，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為1%左右，而在成熟的介入治療中心，比如在北醫(yī)三院介入血管外科近年來完成的數(shù)百例椎動(dòng)脈成形術(shù)中，并發(fā)癥發(fā)生率可控制于0.5%以內(nèi)，是比較安全可靠的手術(shù)。而顱內(nèi)段椎動(dòng)脈V4段重度狹窄患者進(jìn)行介入手術(shù)，因其位于顱內(nèi)的解剖特點(diǎn)等因素，目前國內(nèi)外比較大的腦血管病治療中心，可將風(fēng)險(xiǎn)控制于約2%左右。椎動(dòng)脈介入手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)已控制于較為安全的水平，但對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)仍有需要改進(jìn)和完善的環(huán)節(jié)，即支架遠(yuǎn)期通暢率的問題，既往臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)顯示：既往金屬裸支架的再狹窄率較高（30%左右），近年來隨著藥物涂層支架的研發(fā)和應(yīng)用，使得支架再狹窄發(fā)生率降低，明顯提高了遠(yuǎn)期通暢率和治療后效果。我科目前對(duì)于顱外段和顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄，已全面采用目前國家批準(zhǔn)上市的藥物涂層支架進(jìn)行治療，提高了治療效果。綜上，對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄病變，應(yīng)結(jié)合病變部位、狹窄程度、有無腦缺血癥狀、是否孤立性椎動(dòng)脈等因素，做出最適合患者的個(gè)體化治療方案，使其得到最佳診治。

作者簡(jiǎn)介：趙開軍，博士，博士后，副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，現(xiàn)為同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主診醫(yī)師（原為長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管病中心主診醫(yī)師）、血管組組長(zhǎng)、東方醫(yī)院南院神外執(zhí)行主任、東方醫(yī)院國家神經(jīng)介入建設(shè)中心負(fù)責(zé)人、上海市神經(jīng)介入醫(yī)師專委會(huì)委員、上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專委會(huì)常委兼秘書、上海市浦東新區(qū)神經(jīng)外科專委會(huì)腦血管病介入治療學(xué)組組長(zhǎng)、OCIN高級(jí)講師，OCINCASES執(zhí)行主編。擔(dān)任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家國外SCI雜志審稿人。主持/參加軍隊(duì)和地方各類課題10余項(xiàng)，主持在研臨床課題3項(xiàng)，以第一/共同第一作者發(fā)表SCI論文14篇，在投SCI4篇。專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)各種復(fù)雜顱內(nèi)外動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈冗擴(kuò)、腦血管畸形、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、硬腦膜和硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓、煙霧病、急性腦血管卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、顱內(nèi)外血管慢性閉塞（開通術(shù)）、認(rèn)知障礙等腦血管病的治療。

講話不清可以治療嗎？72歲老年男性，講話含糊不清伴反應(yīng)遲鈍9月余。老人家在口服抗血小板藥物、他汀藥物和控制高血壓、糖尿病的過程中，近9個(gè)月來一直講話含糊不清，并呈越來越重的趨勢(shì)，反應(yīng)能力也不是很好，由于以前發(fā)生過腦梗塞，家人也就認(rèn)為可能是以前的腦梗塞留下的后遺癥，只能慢慢康復(fù)了……最近，兒子帶老人家過來復(fù)查，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈起始部的狹窄越來越重，和9個(gè)月前相比，簡(jiǎn)直判若兩人（管），左側(cè)椎動(dòng)脈又先天發(fā)育不好……，看來保守治療吃藥不太行，還得需要外科干預(yù)和家屬商量后，我們采用全球首款椎動(dòng)脈專用藥物洗脫支架（Maurora）成功精準(zhǔn)切線位植入，消除了這個(gè)“卡脖子”的狹窄……術(shù)后隨訪結(jié)果：老人家說話口齒清晰了，思維反應(yīng)也快了……按照說明說的介紹，與裸支架相比，Maurora可以降低再狹窄率66/……