動脈硬化閉塞癥

「上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院」「血管外科」在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，每一次技術(shù)的革新都如同為生命之樹注入新的活力。今天，我們就來聊聊一項令人振奮的醫(yī)療技術(shù)——震波球囊，它是如何在手術(shù)中為“閉塞”的血管帶來新生，為患者帶來希望的。01.病例分享【術(shù)前檢查：發(fā)現(xiàn)問題的嚴(yán)重性】一位飽受下肢動脈硬化閉塞癥困擾多年的患者，因為下肢動脈的嚴(yán)重鈣化與狹窄，導(dǎo)致血流不暢，引起走路不適，腿疼爛腳，從而嚴(yán)重影響了日常生活。術(shù)前X線透視顯示，患者的下肢動脈出現(xiàn)了重度鈣化，仿佛被歲月刻上了深深的烙印。術(shù)前造影檢查，顯示多處動脈重度狹窄，近乎閉塞，這讓患者的治療之路顯得更加艱難?！拘g(shù)中方案：新技術(shù)打通生命通路】既往，重度鈣化病變往往面臨著球囊擴(kuò)不開、支架展開不良、彈性回縮明顯等問題。然而，醫(yī)學(xué)的力量總是能夠在絕境中尋找到希望！面對這樣復(fù)雜的病情，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董健主任專家團(tuán)隊并沒有放棄。他們經(jīng)過周密的討論，決定采用一種創(chuàng)新的下肢動脈開通技術(shù)——震波球囊。手術(shù)過程中，醫(yī)生們仔細(xì)嫻熟地操作著震波球囊，隨著震波球囊的成功應(yīng)用，術(shù)后造影顯示，患者的下肢動脈恢復(fù)了良好的血流速度，管腔也獲得了理想的擴(kuò)張效果。手術(shù)前后對比圖【術(shù)后康復(fù)：管腔通暢，血流良好】術(shù)后，患者的恢復(fù)良好，癥狀明顯改善，走路不再感到乏力，腿部疼痛顯著緩解，生活質(zhì)量得到了極大的提升。他感慨地說：“是醫(yī)生們的精湛醫(yī)術(shù)和不懈努力，讓我重新找回了生活的希望?！?2.科普分享：震波球囊技術(shù)震波球囊技術(shù)震波球囊技術(shù)之所以如此神奇，是因為它利用了沖擊波的物理效應(yīng)。當(dāng)沖擊波作用于血管壁時，能夠產(chǎn)生微小的振動，從而破壞血管壁上的鈣化斑塊和狹窄組織。這種非侵入性的治療方式不僅安全有效，而且能夠最大程度地減少患者的痛苦和創(chuàng)傷。這項技術(shù)的應(yīng)用，為下肢血管疾病患者帶來了新的希望。它不僅能夠快速、有效地解決血管狹窄和鈣化問題，而且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。對于長期飽受下肢血管疾病折磨的患者來說，這無疑是一個福音。-END-??如果有任何關(guān)于血管健康問題，歡迎隨時聯(lián)系我們。END

間歇性跛行可能是下肢動脈狹窄閉塞引起，稱之為血管性跛行，又稱為腿梗，也可能是腰椎壓迫神經(jīng)引起，稱之為神經(jīng)性跛行。如何區(qū)分呢？有5點(diǎn)可以幫助鑒別：(1)腰椎病變通常合并有腰痛癥狀，而腿梗沒有；(2)腰椎病變的跛行癥狀通常跟身體姿勢變化有關(guān)，而腿梗跟姿勢無關(guān)；(3)腰椎病變的疼痛范圍更廣，從下肢到會陰，而腿梗癥狀多見于小腿后側(cè)肌群；(4)腰椎病變引起的神經(jīng)性跛行多表現(xiàn)為刺痛無力、肢體不靈活，而腿梗多表現(xiàn)為肌肉疲勞、緊迫感；(5)部分類型的神經(jīng)性跛行與活動量有關(guān)，而腿梗癥狀與活動量明顯相關(guān)。(6)神經(jīng)性跛行足背動脈搏動常有，而腿梗無。跛行鑒別有些老年人可能同時合并存在神經(jīng)性跛行與血管性跛行，鑒別困難的時候，應(yīng)及早就醫(yī)。參考：下肢動脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

隨著年齡增長，脂質(zhì)沉積動脈內(nèi)膜，形成斑塊，隨著斑塊增大，動脈管腔越來越窄，從而引起下肢動脈缺血，嚴(yán)重時發(fā)生肢體壞死，醫(yī)學(xué)上把這種疾病稱作“下肢動脈硬化閉塞癥”，也被俗稱為“腿?！啊；颊叱Ｒ蜓汗?yīng)障礙而出現(xiàn)的下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行等一系列癥狀。臨床表現(xiàn)一、無明顯癥狀期：只是腿腳出現(xiàn)發(fā)涼發(fā)麻，感覺不舒服。二、間歇性跛行期：步行一段距離后，無其他原因出現(xiàn)小腿無力、麻木、酸脹、甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息幾分鐘后癥狀消失，再次行走一定距離后癥狀再次出現(xiàn)。剛開始可能走300－500米，隨著下肢動脈硬化病變的加重，跛行距離也會縮短，甚至最后可發(fā)展到只能走50米、10余米。三、靜息痛期：即使不運(yùn)動、不走路仍然會有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時更重。這個階段必須趕緊積極治療，否則就會進(jìn)入壞疽期。四、潰瘍壞疽期：發(fā)展到最后，足部出現(xiàn)發(fā)紺、潰瘍、壞疽了，這個時候就要截肢、截趾了。臨床分期國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法。診斷本病多發(fā)生于50歲以上的患者，吸煙、三高、肥胖、運(yùn)動少的中老年人，是動脈硬化閉塞癥的高危因素。對于腿梗，在家里就可以進(jìn)行自查，即“看一看，摸一摸，走一走”。一、看一看就是看足部的顏色，有沒有變白或變紫；二、摸一摸就是摸一下足部的溫度，涼不涼，足背動脈存在不存在，減弱沒減弱，兩邊對比一下；（在第一和第二足趾之間的足背部，可以摸到一個動脈搏動，就是足背動脈）三、走一走就是以正常的步行速度走一段路，感覺一下小腿或者下肢有沒有酸痛等不適的感覺。如果出現(xiàn)了足部的顏色、溫度的變化，足背動脈也變?nèi)趸蛘呦?，再有走路后下肢的酸痛不適等癥狀，就要注意了，一定要去醫(yī)院就診。檢查方法最簡單方便且常用的就是彩色多普勒超聲，能比較明確地診斷是不是有動脈堵塞。另外一個是血管功能檢查，它主要是測量踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI），這個比值小于0.9，就考慮可能有肢體缺血。此外，下肢動脈CTA能更直觀地顯示具體的血管堵塞位置和情況，主要是為了指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。治療保守治療：適用于輕中度間歇性跛行的患者，包括戒煙、控制三高、運(yùn)動鍛煉；藥物主要包括以下三類：抗血小板藥物：阿司匹林或波立維；他汀藥物：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；擴(kuò)血管藥物：貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、西洛他唑。手術(shù)治療：當(dāng)跛行嚴(yán)重影響生活、或出現(xiàn)靜息痛甚至足趾潰瘍壞死時，就需要做手術(shù)。手術(shù)方式主要有兩種，一種是自體靜脈或者人工血管進(jìn)行搭橋，把堵塞繞過去；另一種是微創(chuàng)介入治療，從動脈管腔內(nèi)打通血管，清理堵塞，進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者支架置入。現(xiàn)在新的治療方法不斷發(fā)展，斑塊旋切、血栓抽吸、藥涂球囊等都已逐步普及。治療目的就是盡量保持血管更長期的通暢，提高生活質(zhì)量，減少截肢的發(fā)生。參考：下肢動脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

近期研究結(jié)果是否可助膝下動脈可吸收支架的應(yīng)用東山再起就在前段時間，米國食品及藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準(zhǔn)依維莫司洗脫生物可吸收支架(EspritBTK)用于膝下(BTK)腘動脈下疾病患者。這一批準(zhǔn)標(biāo)志著溶解支架概念的回歸。外周動脈疾病的血管內(nèi)治療方案在過去幾年中有了極大的改善。一個里程碑式的成就是藥物涂層球囊(DCBs)和藥物洗脫支架的發(fā)展?，F(xiàn)在，隨著血管準(zhǔn)備工具的可用，當(dāng)前的首要策略是在最佳血管準(zhǔn)備后使用DCBs，以及在有機(jī)械問題情況下盡可能短的支架(即所謂的“盡可能少的金屬殘留”策略)。機(jī)械問題，如急性回縮，夾層，或高級別殘余狹窄仍然需要解決，盡管目前的技術(shù)是可行的。在這些情況下，放置不可吸收支架(永久性支架)可以改善短期和長期預(yù)后，但這仍然與支架斷裂和支架內(nèi)再狹窄(ISR)難以治療有關(guān)，特別是在股腘和膝以下(BTK)動脈段。ISR的病變形態(tài)和血管造影模式在股腘動脈段，30%~40%的患者在初次植入支架后會出現(xiàn)ISR，其中65%的患者在治療后會復(fù)發(fā)ISR。即使應(yīng)用減容技術(shù)和DCBs，支架植入術(shù)后局部炎癥反應(yīng)增加和新生內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致ISR的問題仍然沒有得到很好的解決。在顯微鏡下，ISR病變是不均勻的，主要由水化膠原基質(zhì)組成(再狹窄體積的60%-80%為水)，并具有較高的斑塊負(fù)擔(dān)。股腘ISR病變的血管造影特征是后續(xù)預(yù)后的重要預(yù)測因素。Tosaka等人描述了股腘動脈段特異性ISR的血管造影模式：短、局灶性病變(I類≤50mm)和彌漫性病變(II類>50mm)在治療后具有合理的通暢性；相比之下，在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療時，支架內(nèi)完全閉塞(III類)往往預(yù)示著ISR復(fù)發(fā)(2年復(fù)發(fā)85%)。DCBs治療ISR的療效DCBs已被評估為ISR的一種治療選擇，對非閉塞性病變有好處，但結(jié)果仍可改善。在BTK領(lǐng)域，DCBs，特別是紫杉醇包被的DCBs，沒有表現(xiàn)出療效，因此目前沒有有效的治療ISR的策略。主要治療策略是單純的球囊血管成形術(shù)，必要時使用支架。由于血管形態(tài)的原因，機(jī)械回縮和夾層是有問題的，因此膝下比膝上更需要機(jī)械解決方案。膝下生物可吸收支架的使用由于缺乏有效的治療ISR的方法，生物可吸收支架(BRSs)在BTK空間中的應(yīng)用已被評估。該方法被認(rèn)為是有利的，因為BTK動脈的直徑與冠狀動脈相似，BRSs在冠狀動脈中顯示了良好的療效。然而，各種研究的結(jié)果喜憂參半。附：近期可吸收支架在膝下動脈中應(yīng)用的研究進(jìn)展AMSINSIGHT試驗AMSINSIGHT試驗是評估BRS在BTK動脈中應(yīng)用的初步試驗之一，該試驗使用的是第一代球囊可膨脹、管狀激光開槽、電拋光支架，由生物可吸收鎂合金制成。這種鎂支架的力學(xué)性能與永久性不銹鋼支架相似，包括高壓潰壓力(0.8bar)、低彈性回縮(<8%)和最小膨脹后縮短量(<5%)。支架(10、15、20mm長;3和3.5mm直徑)，預(yù)先安裝在低順應(yīng)性快速交換輸送球囊導(dǎo)管上，在病變預(yù)擴(kuò)張后展開。聚合物涂層Mg基支架的降解過程示意圖。支架左部為表層，右部為內(nèi)支撐。1個月后，Mg基支架在聚合物涂層下降解。3個月后，聚合物涂層失去完整性，支架的主要結(jié)構(gòu)仍然保持。5個月后，血管舒縮約束解除，血管反應(yīng)性恢復(fù)，支架自身侵蝕。在本試驗中，治療了117例149個BTK病變;57例患者75個病灶采用PTA,60例患者74個病灶采用可吸收金屬支架(AMS)。6個月時PTA組靶病灶重建率為16%(12/75)，AMS組為31.1%(23/74)(P=.052);PTA組12個病灶中有8個(66.7%)有臨床意義，AMS組23個病灶中有18個(78.3%)有臨床意義。在最近的一項薈萃分析中，來自這項隨機(jī)對照試驗的數(shù)據(jù)與顯示BRSs在BTK空間中更有效的陽性數(shù)據(jù)相反。Ipema等人確定了5項研究，包括155例BTK動脈中接受BRSs治療的患者(160條治療過的肢體)(2項前瞻性病例系列，2項回顧性病例系列，1項回顧性注冊研究)研究確定為中等質(zhì)量的每未成年人分?jǐn)?shù)。每條肢體12個月一期通暢率為90%(143/160)，無臨床驅(qū)動TLR為96%(124/130)，肢體挽救率為97%(156/160)，生存率為90%(112/125)，無截肢生存率為89%(110/125)。AbsorbBRS(Abbott)亞組分析結(jié)果相似。功能涂層對鎂基支架表面改性的研究。A)涂層改善侵蝕行為，具有快速再內(nèi)皮化、抗血栓形成、抗菌和自愈作用。B)采用不同的涂層來改善Mg基支架的性能，包括金屬氧化物涂層、金屬氫氧化物涂層、無機(jī)非金屬涂層和聚合物涂層。盡管這項meta分析顯示了BTK動脈疾病的12個月良好的通暢性和BRSs的臨床結(jié)果，即使是在多病癥和短而復(fù)雜病變的患者中，值得注意的是，納入的研究是前瞻性病例系列，患者數(shù)量少，病變長度短，患者沒有隨機(jī)進(jìn)入對照組?？紤]到積極的療效和安全性結(jié)果，作者得出結(jié)論，這些結(jié)果鼓勵了BRSs的復(fù)興使用。LIFE-BTK試驗多中心、隨機(jī)對照的生命-BTK試驗的積極結(jié)果對BRSs的復(fù)興使用產(chǎn)生了巨大的影響，特別是在BTK領(lǐng)域。共有261例慢性危及肢體缺血(CLTI)和腘下動脈疾病患者隨機(jī)(2:1)接受依維莫司洗脫可吸收支架或血管成形術(shù)治療。依維莫司洗脫可吸收支架(Esprit,Abbott)具有聚l-乳酸(PLLA)結(jié)構(gòu)，涂層為7-μm聚(D,l-乳酸)(PDLLA)表面聚合物，該聚合物控制濃度為100μg/mm2的依維莫司的釋放。支撐桿厚度取決于支架直徑，直徑范圍為99~120μm，試驗所用支架長度分別為18、28、38mm，直徑分別為2.5、3、3.5、3.75mm。173例接受支架治療的患者中有135例，88例接受血管成形術(shù)的患者中有48例(Kaplan-Meier估計，74%vs44%;絕對差異，30個百分點(diǎn);95%CI,15-46;優(yōu)勢單側(cè)P<0.001)觀察到了主要療效終點(diǎn)(定義為1年后未發(fā)生踝關(guān)節(jié)以上靶肢體截肢、靶血管閉塞、臨床驅(qū)動的TLR和靶病變的二元再狹窄)。主要安全終點(diǎn)，定義為6個月無重大不良肢體事件和圍手術(shù)期死亡，在支架組170例患者中有165例，在血管成形術(shù)組90例患者中有90例報道(絕對差異，-3個百分點(diǎn);95%CI，?6~0;單側(cè)非劣效P<0.001)。2%的支架治療患者和3%的血管成形術(shù)治療患者發(fā)生了與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。MOTIVBTK試點(diǎn)研究MOTIVBTK試驗(NCT03987061)的研究人員在CIRSE2023報告了更新的24個月數(shù)據(jù)，該試驗探索了MOTIV西羅莫司洗脫BRS(RevaMedical)。Motivsirolimus-洗脫BRS由專利的Tyrocore聚合物組成，其支柱厚度為95-115μm。在這項前瞻性、單臂、多中心研究中，58例患者(60條肢體)共放置了76個Motiv支架(平均病變長度，29.46mm)，用于原發(fā)性新生病變和再狹窄病變(n=37)以及限流夾層區(qū)或較長病變PTA后再狹窄(n=23)。24個月時，臨床驅(qū)動TLR為2%，保肢率為95%。RESOLV1試驗RESOLVI的首次人體試驗(NCT04912323)正在評估藥物洗脫可吸收支架(R3血管)的大小，一種PLLA可吸收支架，在球囊膨脹平臺上涂覆98μm桿厚的PDLLA，在大約18個月的時間內(nèi)以良性、可控的方式吸收。初步6個月的結(jié)果顯示，100%的Rutherford3級和4級患者以及90%的Rutherford5級患者沒有二元再狹窄(通過血管造影)或無血流(在沒有血管造影時通過雙工超聲)。EFEMORALI試驗這是一項首次在人身上進(jìn)行的、前瞻性的、單臂的、開放標(biāo)簽的、多中心的臨床研究(NCT04584632)，正在評估在股腘動脈中使用FlexStep技術(shù)(EfemoralMedical)的Efemoral血管支架系統(tǒng)(EVSS)。Efemoral支架的高分辨率照片這項研究正在新西蘭和澳大利亞進(jìn)行。EVSS于2024年2月獲得FDA突破性裝置指定，用于治療CLTI患者的新生或再狹窄性腘下動脈病變?？偠灾?，考慮到避免在腹股溝下動脈段植入永久性支架的愿望，以及在膝上下評估的不同新技術(shù)的令人鼓舞的結(jié)果，BRSs將在不久的將來在血管內(nèi)領(lǐng)域發(fā)揮重要和相關(guān)的作用。早期BRSs失敗的主要問題似乎已經(jīng)克服，新技術(shù)具有足夠的徑向向外作用力和足夠的吸收時間框來克服激活的炎癥反應(yīng)問題。

AHA/ACC和其他機(jī)構(gòu)發(fā)布PAD指南更新，重點(diǎn)關(guān)注協(xié)作護(hù)理——人們正在爭論血管內(nèi)手術(shù)還是手術(shù)，但這些患者并沒有得到基本的藥物治療或戒煙。藥物治療是該文件的基石：利伐沙班和GLP-1受體激動劑獲得了1級推薦。AHA/ACC和其他機(jī)構(gòu)發(fā)布PAD指南更新，重點(diǎn)關(guān)注協(xié)作護(hù)理——關(guān)于《2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動脈疾病管理指南：米國心臟病學(xué)會/米國心臟協(xié)會臨床實踐指南聯(lián)合委員會報告》外周動脈疾病(PAD)治療的新指南鼓勵協(xié)作性血管護(hù)理，以解決健康差距、醫(yī)學(xué)治療差距、結(jié)構(gòu)化鍛煉的需求和良好的足部護(hù)理，以及適當(dāng)?shù)难┲亟ㄐg(shù)以防止肢體喪失。該文件由米國心臟病學(xué)會(ACC)和米國心臟協(xié)會(AHA)與其他9個組織合作，是對2016年指南的更新。它還呼吁進(jìn)行宣傳，包括廣泛實施非洲發(fā)展聯(lián)盟國家行動計劃以及更新的指南建議，以改善成果。寫作委員會主席HeatherGornik醫(yī)學(xué)博士(大學(xué)醫(yī)院哈林頓心血管研究所和俄亥俄州克利夫蘭凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院)指出：該指南的基石之一是所有PAD患者，無論他們屬于哪個臨床亞群，都需要嚴(yán)格的藥物治療。我們在那里有很多機(jī)會，但它沒有干預(yù)那么誘人。人們正在討論血管內(nèi)手術(shù)還是外科手術(shù)，但這些患者沒有得到基本的藥物治療或戒煙。首次進(jìn)入指南的藥物治療包括低劑量利伐沙班(Xarelto；推薦用于有癥狀的PAD患者和血管內(nèi)或手術(shù)血運(yùn)重建術(shù)患者，以降低主要不良心血管事件(MACE)和主要肢體不良事件(MALE)的風(fēng)險。在這些指南中首次出現(xiàn)的其他藥物治療包括鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑，均為1級，證據(jù)水平為A級推薦，用于預(yù)防PAD合并糖尿病患者的MACE。對于接受最大耐受性他汀類藥物治療且LDL-膽固醇水平≥70mg/dL的PAD患者，指南給予PCSK9抑制劑和依澤替米貝2a級推薦。關(guān)注差異該指南于5月14日發(fā)表在《循環(huán)》(Circulation)雜志上，涉及PAD的四個臨床亞群：無癥狀PAD(可能有功能損害)、慢性癥狀PAD(包括跛行)、慢性肢體威脅缺血(CLTI)和急性肢體缺血。它還涉及PAD相關(guān)的風(fēng)險放大因素，這些風(fēng)險放大因素可能會增加MACE和MALE的可能性。其中包括多血管疾病，定義為存在涉及兩個或多個血管床的動脈粥樣硬化性疾病。此外，該文件認(rèn)識到抑郁癥作為PAD的普遍合并癥的重要性，與MACE和MALE的風(fēng)險增加以及其他不良結(jié)果(如住院時間和血運(yùn)重建術(shù)后再入院)有關(guān)。Gornik及其同事建議使用老年抑郁評分(GDS)和患者健康問卷(PHQ)-9來評估抑郁癥。健康差異是指南擴(kuò)大關(guān)注的另一個領(lǐng)域，認(rèn)識到健康的社會決定因素與跨種族、民族和收入水平的PAD差異之間的相互關(guān)系。它建議以患者為中心的努力來解決其中的一些差異，包括“從被剝奪權(quán)利的高危人群中識別出PAD的癥狀和體征，如下肢活動癥狀和行走能力障礙，并定期進(jìn)行徹底的身體檢查，包括評估腿部和足部以及評估高危人群的脈搏?！痹撝改线€強(qiáng)調(diào)了縱向隨訪的重要性，特別是對弱勢風(fēng)險人群，并支持廣泛采用PAD護(hù)理的高質(zhì)量措施以及教育和資金支持，這是最近米國心臟協(xié)會政策聲明中提出的，旨在到2030年將截肢率降低20%。鍛煉和團(tuán)隊護(hù)理自2016年之前的PAD指南發(fā)布以來，醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)同意為PAD患者提供監(jiān)督運(yùn)動療法(SET)。增加了一個擴(kuò)展的練習(xí)部分。1級，證據(jù)A級推薦的SET適用于慢性癥狀性PAD患者，伴或不伴血運(yùn)重建術(shù)，以改善行走能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。他們還建議對慢性癥狀性外周動脈疾病患者進(jìn)行有組織的社區(qū)運(yùn)動項目和行為改變技術(shù)。此外，對于功能性局限性跛行患者，指南給出了1級證據(jù)，推薦SET或結(jié)構(gòu)化社區(qū)運(yùn)動計劃作為初始治療選擇。指南委員會指出，盡管有最充分的證據(jù)支持SET，但結(jié)構(gòu)化鍛煉項目包含了一系列可考慮的選擇，包括那些在非臨床環(huán)境下的項目，如家庭、社區(qū)和社區(qū)為基礎(chǔ)的項目。Gornik指出：考慮到給外周動脈疾病患者的傳統(tǒng)建議，如多走路并不有效，擴(kuò)大對這些項目的重視是很重要的。該指南指出，這種類型的建議應(yīng)該“在缺乏結(jié)構(gòu)化鍛煉計劃時，在護(hù)理中發(fā)揮有限的作用”。我認(rèn)為另一個令人興奮的新發(fā)現(xiàn)是，在所有PAD疾病中，足部護(hù)理的重要性。因此，不僅僅是預(yù)防性足部護(hù)理，而且足部護(hù)理和足部護(hù)理專業(yè)人員在管理CLTI患者方面的重要性。米國足病醫(yī)學(xué)協(xié)會合作制定了該指南，其中包括足部潰瘍的危險因素以及應(yīng)包括在足部綜合評估中的組成部分和問題。貫穿新指南的一致主題是協(xié)作性血管護(hù)理，特別是CLTI的團(tuán)隊護(hù)理。根據(jù)Gornik的說法，這些建議反映了寫作委員會的多專業(yè)性質(zhì)，并認(rèn)識到有許多不同的方法可以為PAD患者提供護(hù)理。她補(bǔ)充指出：藥物治療，血管重建專家，血管內(nèi)手術(shù)，也許兩者兼而有之；足部護(hù)理專家，傷口愈合專家，這些人對未來能穿鞋的腳，有功能的肢體和假肢都有自己的見解。你希望所有這些人一起努力，盡可能多地挽救病人的肢體，這樣他們就有了良好的功能結(jié)果。雖然無癥狀的PAD患者可能不需要整個團(tuán)隊，但Gornik和指導(dǎo)委員會表示，對于那些疾病最嚴(yán)重的患者來說，合作護(hù)理是必須的。話雖如此，根據(jù)患者個人情況的復(fù)雜性，團(tuán)隊的一些排列可能會參與患者的護(hù)理。為了讓我們在PAD的結(jié)果上取得進(jìn)展，我們真的需要共同努力，這在歷史上并不好。附：概要與部分圖表目的：《2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動脈疾病管理指南》為指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療下肢外周動脈疾病的多個臨床表現(xiàn)亞群(即無癥狀、慢性癥狀、慢性肢體威脅缺血和急性肢體缺血)提供了建議。方法：從2020年10月至2022年6月進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索，包括在PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、CINHLComplete和其他與本指南相關(guān)的選定數(shù)據(jù)庫中以英文發(fā)表的人類受試者的研究、綜述和其他證據(jù)。在2023年5月同行評審過程中發(fā)表的其他相關(guān)研究也由寫作委員會考慮，并酌情添加到證據(jù)表中。結(jié)構(gòu)：“2016年AHA/ACC下肢外周動脈疾病患者管理指南”的建議更新了新的證據(jù)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生。此外，針對外周動脈疾病患者的綜合護(hù)理提出了新的建議。原文表3：將米國心臟病學(xué)會/米國心臟協(xié)會推薦等級和證據(jù)水平應(yīng)用于患者護(hù)理中的臨床策略、干預(yù)、治療或診斷測試(2019年5月更新)原文圖1：PAD的臨床亞群。ALI為急性肢體缺血；CLTI，慢性肢體缺血；以及PAD，外周動脈疾病。原文圖2：PAD診斷檢測算法。如果尚未執(zhí)行。顏色與表3對應(yīng)。ABI為踝臂指數(shù)；CLTI，慢性肢體缺血；CTA，計算機(jī)斷層血管造影；GDMT，指導(dǎo)管理和治療；磁共振血管造影；PAD，外周動脈疾??；PVR，脈搏容積記錄，SPP，皮膚灌注壓；TBI，趾臂指數(shù)；TcPO2，經(jīng)皮氧壓。原文圖3：健康差異和PAD相關(guān)風(fēng)險放大因素增加MACE和MALE的風(fēng)險。MACE提示重大心血管不良事件；MALE，主要肢體不良事件；以及PAD，外周動脈疾病。原文圖4：PAD的醫(yī)學(xué)治療和足部護(hù)理。顏色與表3對應(yīng)。Afib表示心房顫動;BID，每日2次；CLTI，慢性肢體缺血；DAPT，雙重抗血小板治療；PAD，外周動脈疾?。籗APT，單抗血小板治療；SARS-CoV-2，即嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2；和靜脈血栓栓塞。原文圖5：跛行(慢性癥狀性PAD)的血運(yùn)重建算法。顏色與表3對應(yīng)。GDMT表明有指導(dǎo)的管理和治療；PAD，外周動脈疾??；QOL，生活質(zhì)量。原文圖6：CLTI護(hù)理的組成部分。CLTI提示慢性肢體缺血。原文圖7：CLTI的管理算法。顏色與表3對應(yīng)。CLTI表示慢性肢體威脅缺血，GDMT，指導(dǎo)管理和治療；PAD，外周動脈疾?。籕OL，生活質(zhì)量。原文圖8：ALI診斷與管理算法。顏色與表3對應(yīng)。ALI為急性肢體缺血；CV，心血管疾病；還有ECG，心電圖。

ABI，中文名稱叫做踝肱指數(shù)，英文全稱是anklebrachialindex。是踝部動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值。ABI數(shù)值的測量被認(rèn)為是診斷下肢缺血疾病的一個有效和可靠的方法，并且具有很高的特異性和敏感性，而且還可以用在下肢缺血性疾病的預(yù)后預(yù)測和隨訪。此檢查無創(chuàng)、快捷，所以已經(jīng)是下肢動脈體檢和臨床運(yùn)用常見的檢查之一。一般認(rèn)為，ABI數(shù)值增高或下降0.15可視為疾病好轉(zhuǎn)或加重。?如何測量?結(jié)果解讀ABI的正常值是0.9～1.3之間。ABI大于1.3，提示存在動脈壁鈣化，可能還需要進(jìn)一步做其他的血管檢查；ABI小于0.9，提示可能存在動脈缺血，比如動脈狹窄或者閉塞，通常會有間歇性跛行，就是“走路活動后小腿無力或者抽筋樣疼痛，休息一會兒就好”的情況；ABI如果小于0.4，則提示存在嚴(yán)重的動脈狹窄或者閉塞，可能伴有潰瘍、疼痛，甚至足部壞疽；ABI如果小于0.3，則提示有嚴(yán)重的下肢缺血情況，面臨截肢風(fēng)險。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢動脈缺血（如下肢動脈硬化閉塞、血栓性閉塞性脈管炎、糖尿病足）常導(dǎo)致足趾壞疽，容易滋生細(xì)菌感染，大大加快壞疽的進(jìn)展，因此，不管手術(shù)與否，都需要對壞疽進(jìn)行換藥處理。如果壞疽腳趾有臭味，可能合并厭氧菌感染，需要用雙氧水沖洗（如果傷口干燥無異味，此步可省略），然后用碘伏消毒（或者在家使用高錳酸鉀，溫水泡成淡紅色，腳浸泡在里面洗一洗），擦拭干燥后用新的無菌棉球隔開腳趾。買個醫(yī)用酒精噴壺不時噴灑酒精消毒腳趾。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢動脈硬化閉塞癥分期（ASO）Fontaine分期Ⅰ期是指沒有明顯表現(xiàn)，但患肢可出現(xiàn)麻木、發(fā)涼；ⅡA期是指間歇性跛行距離＞200米；ⅡB期是指間歇性跛行距離≤200米；Ⅲ期是指患者出現(xiàn)靜息痛，即靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)下肢沉重、麻木、疼痛等癥狀；Ⅳ期是指患者出現(xiàn)潰瘍、壞疽等嚴(yán)重的并發(fā)癥。ⅡB期及以上就需要考慮手術(shù)干預(yù)了“運(yùn)動療法”的重要性未行手術(shù)的間歇性跛行患者通過運(yùn)動能提高跛行距離，避免病情進(jìn)展到需要手術(shù)。已經(jīng)手術(shù)的患者由于擴(kuò)張的血管可能回彈，久坐導(dǎo)致血流緩慢，血小板可能發(fā)生凝集造成再狹窄的風(fēng)險較大，僅通過手術(shù)期望達(dá)到癥狀完全改善的效果可能并不明顯。而康復(fù)運(yùn)動可以加速血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，避免再狹窄，增加側(cè)支循環(huán)開放，減輕疼痛癥狀，改善間歇性跛行距離。運(yùn)動方式根據(jù)美國ACC/AHA等多個指南推薦下肢動脈硬化閉塞癥的康復(fù)運(yùn)動，其中有氧運(yùn)動包括（1）步行鍛煉：先進(jìn)行慢速（70-100步/分鐘）行走，待適應(yīng)后改為中速行走（100-120步/分鐘）。出現(xiàn)跛行后再堅持行走100步、休息。跛行患者運(yùn)動應(yīng)達(dá)到接近最大疼痛時停止最好。如此重復(fù)這個循環(huán)，即步行——休息——步行的循環(huán)。運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動時心率100-110次/分鐘，運(yùn)動時心率比安靜時心率不超過30次。運(yùn)動時間：30-60分鐘/次。運(yùn)動頻率：每日2次。（2）騎自行車運(yùn)動不僅能鍛煉患者下肢肌肉群、增強(qiáng)心肺功能、身體協(xié)調(diào)性和平衡性，還能預(yù)防大腦老化和延緩關(guān)節(jié)老化，提高神經(jīng)系統(tǒng)敏捷性。每次至少30分鐘，每周至少3次，每周至少150分鐘。（3）伯格運(yùn)動：患者仰臥，患肢抬高60度，保持3分鐘；然后坐起，使小腿下垂于床邊，持續(xù)5分鐘；再仰臥，下肢平放于床上5分鐘。每次練習(xí)10次Buerger運(yùn)動，每天練習(xí)3-5次。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

男性，80歲，因雙下肢發(fā)涼、麻木、跛行100米就診，糖尿病、吸煙史多年，診斷為下肢動脈硬化閉塞癥等，拒手術(shù)、口服藥物治療，期間足趾外傷破潰不愈，疼痛難寐，遂入院微創(chuàng)手術(shù)治療，開通閉塞血管，血供恢復(fù)，疼痛緩解。

女性，45歲，血透患者。右腳發(fā)涼、跛行200米，診斷下肢動脈硬化閉塞癥。術(shù)中造影提示股腘動脈重度狹窄，予球囊擴(kuò)張，狹窄解除，癥狀緩解。下肢動脈硬化閉塞癥常表現(xiàn)為間歇性跛行、足部發(fā)涼、甚至潰瘍壞疽，即使年輕血透患者也應(yīng)檢查關(guān)注自身血管。