介入科

輸卵管介入治療是指在DSA引導(dǎo)下醫(yī)生通過電視屏直視下采用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)，經(jīng)陰道、宮頸、子宮、宮角向輸卵管插入輸卵管導(dǎo)管，進(jìn)行輸卵管選擇性造影，再通過導(dǎo)管絲對于堵塞的輸卵管進(jìn)行再通的治療過程。第一點(diǎn) 治療原理：選擇性輸卵管造影術(shù)(SSG)：在DSA機(jī)引導(dǎo)下，通過電視瑩光屏監(jiān)視下，使用輸卵管介入再通裝置，將導(dǎo)管置入輸卵管口，注入造影劑，觀察輸卵管走行及傘端情況，如顯影，再加壓注入混合藥液，利用液體靜壓力的推動作用，使輸卵管得以再通。輸卵管再通術(shù)(FTR)：輸卵管未顯影，則經(jīng)導(dǎo)管插入超滑導(dǎo)絲，分離粘連，如疏通成功，再注入造影劑和混合管液。輸卵管介入栓塞術(shù)：應(yīng)用栓塞劑（如微彈簧圈），將輸卵管永久性栓塞。第二點(diǎn) 適應(yīng)癥：一、輸卵管堵塞雙側(cè)或單側(cè)輸卵管間質(zhì)部堵塞、輸卵管峽部堵塞、及輸卵管壺腹部近端堵塞有生育要求者可進(jìn)行輸卵管再通術(shù)。二、輸卵管通而不暢對于雙側(cè)或單側(cè)輸卵管間質(zhì)部、峽部部分峽窄通而不暢，而要求生育者可進(jìn)行輸卵管介入再通術(shù)。三、輸卵管積水雙側(cè)或單側(cè)輸卵管積水，有生育要求者可進(jìn)行輸卵管栓塞，再進(jìn)行試管嬰兒。適應(yīng)癥1、在月經(jīng)干凈3－7天，生殖器和盆腔無感染。2、雙側(cè)或單側(cè)輸卵管間質(zhì)部、狹部、及壺腹部近端阻塞，輸卵管通而不暢。3、常規(guī)子宮輸卵管造影檢查因?qū)m頸口太松而未能完成造影操作的，可行這一檢查。4、雙側(cè)或單側(cè)輸卵管通而不暢，過細(xì)或扭曲，主要采用導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管插入給藥，抵達(dá)病變部位，以減輕梗阻程度。5、輸卵管妊娠，將導(dǎo)管插入輸卵管妊娠一側(cè)，注入相應(yīng)藥物可滅活胚胎，終止妊娠，治療宮外孕。第三點(diǎn) 禁忌癥：1、內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作。2、嚴(yán)重的全身疾病，不能耐受手術(shù)的。3、妊娠期、月經(jīng)期。4、產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)。5、輸卵管壺腹部遠(yuǎn)端、傘端阻塞不宜用導(dǎo)絲進(jìn)行再通。6、宮角部嚴(yán)重閉塞者、結(jié)扎輸卵管吻合再通術(shù)后再次阻塞以及確診為結(jié)核性輸卵管阻塞者不宜行導(dǎo)絲再通術(shù)。第四點(diǎn) 術(shù)前準(zhǔn)備：1、介入治療前一定要做個(gè)婦科檢查，排除急性或亞急性炎癥，婦科檢查炎癥是其他一些化驗(yàn)所不可代替的。2、白帶常規(guī)檢查：排除霉菌、滴蟲、支原體和衣原體感染等。3、陰道消毒：預(yù)防感染第五點(diǎn) 手術(shù)過程：1、選擇性輸卵管造影并局部藥物灌注：適應(yīng)于輸卵管通而不暢、通而欠暢，通而極不暢的治療，將再通導(dǎo)管鑲嵌在宮角處，選擇性輸卵管造影后，再注入適量慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松或臭氧（抗炎、防止粘連）。2、輸卵管介入再通術(shù)：將造影管置入宮頸，并向?qū)m腔內(nèi)推注造影劑，了解子宮形態(tài)及輸卵管堵塞的部位；再置入再通導(dǎo)管宮角，使導(dǎo)管恰當(dāng)?shù)蔫偳对趯m角處。通過導(dǎo)管置入特制的導(dǎo)絲，順著輸卵管管腔推進(jìn)時(shí)，并分離粘連的輸卵管管腔。拔出導(dǎo)絲后，通過導(dǎo)管再次向輸卵管內(nèi)推注造影劑，以此來明確輸卵管被再通的情況。3、輸卵管介入栓塞術(shù)：是將導(dǎo)管經(jīng)宮頸管直接插入輸卵管開口處注入栓塞劑（如微彈簧圈），栓塞輸卵管防止輸卵管遠(yuǎn)端積水倒流宮腔或起到絕育手術(shù)作用。目前主要針對因輸卵管遠(yuǎn)段積水準(zhǔn)備采用體外受精與胚胎移植生育技術(shù)（俗稱試管嬰兒）的不孕患者治療，對輸卵管進(jìn)行栓塞防止積水倒流入宮腔，保護(hù)宮腔微環(huán)境，提高試管嬰兒的成功率。該介入手術(shù)費(fèi)用低，無創(chuàng)傷，可以避免患者進(jìn)行傳統(tǒng)剖腹輸卵管結(jié)所術(shù)帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第六點(diǎn) 術(shù)后注意事項(xiàng)：1） 輸卵管介入手術(shù)屬于微創(chuàng)治療，無切口；術(shù)后需要注意個(gè)人衛(wèi)生，禁止半個(gè)月同房，避免出現(xiàn)感染。2） 術(shù)后遵循清淡飲食、多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充一定的蔬菜與水果，保持身體的新陳代謝穩(wěn)定。3） 手術(shù)之后半年建議復(fù)查，了解輸卵管暢通情況，是否有新的堵塞出現(xiàn)。所以在手術(shù)之后復(fù)查的工作是十分重要的，患者需要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行。

共識制定參與人員： 張靖（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、張國福（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王毅堂（大連市婦女兒童醫(yī)療中心）、徐文建（南京市婦幼保健院）、陳昆山（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、蘭為順（湖北省婦幼保健院）、王艷麗（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、申剛（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、鄭勤田（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、趙虎（成都市婦女兒童中心醫(yī)院）、穆永旭（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院一附院） 本文引用格式：中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入專委會婦兒介入學(xué)組.子宮輸卵管造影中國專家共識[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2018,6（3）：185-187. 根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，凡婚后未避孕，有正常性生活、夫婦同居1年而未受孕者，稱為不孕癥（infertility）[1]。其中，從未妊娠者稱為原發(fā)不孕（primaryinfertility），對女性而言指從未妊娠者，對男性而言指從未使一個(gè)女子妊娠者；有過妊娠而后不孕者稱為繼發(fā)不孕（secondaryinfertility），對女性而言指曾有妊娠而后未能妊娠者；對男性而言指曾使女子妊娠而以后未能者[2]。 不孕可由男女雙方因素或單方因素所致。不孕夫婦中，女方因素占40%～55%，男方因素占25%～40%，男女雙方共同因素占20%～30%，不明原因的約占10%。在女性不孕因素中，輸卵管因素和排卵障礙是主要因素，各占40%左右；其他因素包括子宮因素、宮頸因素、免疫因素等不常見因素，約占10%；不明原因的約占10%[1-2]。 對于輸卵管性不孕癥，需要檢查輸卵管的通暢度，主要檢查方法有：（1）輸卵管通液術(shù)；（2）子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）；（3）子宮輸卵管超聲造影；（4）在腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)；（5）輸卵管鏡（falloposcopy）檢查。 近年來，婦產(chǎn)科內(nèi)鏡的廣泛使用為輸卵管通暢檢查提供了新方法，宮腔鏡通液術(shù)對宮腔病變的定性和治療有著明顯的優(yōu)勢，但其對輸卵管通暢度的判斷主要依據(jù)液體推注阻力及反流情況，且無法顯示輸卵管形態(tài)及傘端情況，有一定的局限性。腹腔鏡直視下的輸卵管通液術(shù)檢查準(zhǔn)確率達(dá)90%，禁忌證少，檢查直視，同時(shí)可行治療和組織學(xué)取樣。但腹腔鏡檢查對設(shè)備要求高，且是侵入性檢查，故不推薦作為常規(guī)臨床檢查方法。 HSG指通過向子宮腔和輸卵管內(nèi)注入對比劑后，在X線透視下觀察以下幾個(gè)方面：（1）宮腔、輸卵管顯影形態(tài)；（2）輸卵管傘端開放狀態(tài)；（3）盆腔對比劑彌散情況；（4）輸卵管阻塞部位。從而判斷子宮有無畸形、輸卵管阻塞部位、通暢程度、結(jié)節(jié)性輸卵管炎、輸卵管結(jié)扎部位、盆腔有無粘連、宮頸的機(jī)能等。其優(yōu)點(diǎn)是可動態(tài)觀察，分辨率高，能判斷輸卵管的形態(tài)和功能，且操作簡單、安全、無創(chuàng)。同時(shí)，HSG對輸卵管阻塞還有一定的治療作用[3-4]。目前HSG仍是無創(chuàng)檢查輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)。 進(jìn)行HSG檢查時(shí)，對比劑主要分為兩大類：（1）含碘油劑；（2）含碘水劑。兩種對比劑各有優(yōu)缺點(diǎn)。如非離子型含碘水劑不需要進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)、20min延遲片（不需單獨(dú)往返醫(yī)院）、吸收快（不影響后續(xù)治療）、價(jià)格低廉等；含碘油劑具有顯影清晰、流動性低利于宮頸機(jī)能檢查等優(yōu)點(diǎn)。兩種對比劑的子HSG對輸卵管性不孕癥都有一定的治療作用，但近期文獻(xiàn)報(bào)道提示，使用含碘油劑進(jìn)行HSG的女性繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率高于使用含碘水劑進(jìn)行HSG的女性[5-7]。 綜上，采用兩種含碘對比劑進(jìn)行HSG都是安全有效的。由于HSG的診斷會影響到輸卵管性不孕癥的進(jìn)一步治療，為提高HSG的操作水平和診斷效率，特制定HSG的標(biāo)準(zhǔn)操作流程如下。 一、HSG的適應(yīng)證與禁忌證 （一）適應(yīng)證 1.了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位； 2.了解宮腔形態(tài)，確定有無子宮畸形及類型，有無宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及異物等； 3.內(nèi)生殖器結(jié)核非活動期； 4.不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)，于排卵后做造影以了解宮頸內(nèi)口是否松弛，宮頸及子宮是否畸形。 （二）禁忌證 1.內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥； 2.不明原因的進(jìn)行性子宮出血； 3.嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)者； 4.妊娠期、月經(jīng)期； 5.產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)； 6.碘過敏者。 二、HSG前準(zhǔn)備 1.造影時(shí)間選擇月經(jīng)凈后第3～7天，月經(jīng)周期較長者，可適當(dāng)推遲，周期短者可測量基礎(chǔ)體溫安排在排卵前造影； 2.陰道內(nèi)滴蟲、霉菌檢查陰性及頸管清潔度（PC）在“+”以內(nèi)方可造影，必要時(shí)需做支原體、衣原體檢查； 3.習(xí)慣性流產(chǎn)者若為了解宮頸機(jī)能情況，需測基礎(chǔ)體溫，當(dāng)基礎(chǔ)體溫上升第3天方可造影； 4.對每位患者需有手術(shù)談話記錄并簽名； 5.若所用對比劑需做過敏試驗(yàn)的（如泛影葡胺），需提供過敏試驗(yàn)陰性記錄；非離子型對比劑不要求做碘過敏試驗(yàn)； 6.手術(shù)當(dāng)日測體溫，若超過37.5 ℃不能進(jìn)行造影； 7.術(shù)前排空大小便，不宜空腹造影。 三、HSG步驟 1.患者仰臥于造影檢查臺上，兩膝彎曲，造影前先拍攝盆腔X線平片一張； 2.常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪消毒無菌手術(shù)巾； 3.置入陰道窺器，消毒陰道及宮頸； 4.選擇對比劑，可采用含碘水劑（如：泛影葡胺、碘佛醇、優(yōu)維顯等）或含碘油劑（如超液化碘油、碘化油等）； 5.將充滿對比劑的造影頭或相應(yīng)的造影器械頭端置入宮頸口； 6.在透視下緩慢注入對比劑；見對比劑自輸卵管傘端溢出，拍攝造影片；造影片常規(guī)選擇3～4張圖像：①盆腔平片，觀察盆腔有無異常密度影；②宮腔對比劑充盈及輸卵管全程顯影圖像；③輸卵管內(nèi)對比劑彌散至盆腔圖像；④對比劑若用水劑，造影后20min拍攝盆腔復(fù)查片；若用油劑，則需在24 h后拍攝盆腔復(fù)查片。 四、HSG操作注意事項(xiàng) 1.術(shù)前嚴(yán)格消毒外陰、陰道及子宮頸，避免感染的發(fā)生； 2.操作需輕柔以免造成子宮及宮頸黏膜的損傷； 3.注入對比劑的量不可過多及壓力過高，以避免損傷子宮內(nèi)膜及輸卵管； 4.必須排凈空氣，以免空氣進(jìn)入宮腔造成充盈缺損，引起誤診； 5.盡量防止對比劑流入陰道內(nèi)，造成影像重疊，影響診斷； 6.有時(shí)可因輸卵管痙攣而造成輸卵管不通的假象，必要時(shí)給予解痙藥物或行選擇性輸卵管造影； 7.術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有對比劑逆流入間質(zhì)或血管，應(yīng)立即停止造影，取出造影器械，降低宮腔內(nèi)壓力。若患者感到胸悶、出現(xiàn)嗆咳等癥狀時(shí)，應(yīng)矚患者取頭低足高位，給予吸氧，必要時(shí)肌注地塞米松5 mg，并使用止咳藥、抗菌素等，嚴(yán)重者需住院觀察； 8.若檢查宮頸機(jī)能情況、子宮肌瘤及宮腔內(nèi)疾病，可用宮頸鉗將子宮拉成中位再注入對比劑，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)攝片，必要時(shí)拍左、右斜位片，使病變部位顯示更為清晰。 五、HSG并發(fā)癥及防治措施 1．對比劑過敏反應(yīng)：輕度過敏反應(yīng)可出現(xiàn)蕁麻疹、胸悶、氣短、惡心、頭暈、面部潮紅等。重度過敏反應(yīng)可出現(xiàn)大片皮疹、皮下或黏膜下水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難﹑過敏性休克。按照對比劑過敏反應(yīng)常規(guī)處理，使用抗過敏藥物如鹽酸異丙嗪、地塞米松等，必要時(shí)吸氧、維持呼吸和循環(huán)功能。 2.子宮內(nèi)膜損傷：造影可以出現(xiàn)肌壁﹑淋巴顯影及靜脈回流，多為造影壓力過高，對比劑用量過大損傷宮腔內(nèi)膜所致，如出現(xiàn)這種情況應(yīng)停止注入對比劑。 3.人流綜合征：造影過程中，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、氣喘、大汗淋漓、血壓下降心律不齊等癥狀，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)休克，多為造影過程中的刺激，引起患者迷走神經(jīng)反射所致。術(shù)者應(yīng)注意操作動作輕柔，盡可能減輕對子宮頸口和子宮的刺激強(qiáng)度，術(shù)前肌注阿托品0.5mg，一旦發(fā)生人流綜合征，應(yīng)積極給予對癥治療。 4.腹痛及陰道流血：術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)輕至中度的腹部及盆腔疼痛，術(shù)后可以有少量陰道流血，上述癥狀一般持續(xù)數(shù)小時(shí)后消失。腹痛與術(shù)中操作損傷子宮內(nèi)膜和注射對比劑后子宮及輸卵管擴(kuò)張有關(guān)，也和對比劑對于盆腔黏膜的刺激有關(guān)，術(shù)后應(yīng)予腹部熱敷。 5.生殖道及盆腔感染：術(shù)后出現(xiàn)急性陰道炎或盆腔炎的癥狀，如白帶異常、腰腹部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱等。應(yīng)注意術(shù)中的無菌操作，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。 6.靜脈回流：可能由于宮內(nèi)膜為器械損傷，內(nèi)膜有炎癥或注射壓力過高、對比劑量過大等。有文獻(xiàn)報(bào)告，若碘油劑發(fā)生油性栓塞、過敏反應(yīng)，患者在造影中咳嗽、朐痛、心悸、煩躁、休克昏迷，可致瘁死。因此術(shù)前應(yīng)作好抗過敏、搶救休克的準(zhǔn)備。 7. 如果術(shù)中或術(shù)后患者疼痛較重，應(yīng)在介入手術(shù)室休息觀察，必要時(shí)留觀察室或住院診治，以免發(fā)生意外。 六、HSG常規(guī)診斷 HSG報(bào)告重點(diǎn)包括對宮腔、輸卵管及盆腔情況的描述和診斷。 (一)輸卵管通暢度診斷分級 根據(jù)輸卵管形態(tài)、延遲攝片盆腔對比劑彌散、輸卵管內(nèi)對比劑殘留等，對輸卵管通暢度進(jìn)行診斷。 1.輸卵管通暢； 2.輸卵管通而欠暢； 3.輸卵管通而不暢； 4.輸卵管通而極不暢； 5.輸卵管通而極不暢伴傘端輕度粘連； 6.輸卵管顯影不良/張力高，稍通盆腔； 7.輸卵管傘端粘連稍通盆腔； 8.輸卵管阻塞：間質(zhì)部阻塞、峽部阻塞、壺腹部阻塞、傘端粘連閉塞/積水。 （二）宮腔形態(tài)診斷 1.宮腔內(nèi)充盈缺損，包括宮腔粘連、息肉、黏膜下肌瘤、節(jié)育環(huán)、異物等； 2.各種子宮畸形，常見的包括鞍狀宮腔、縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮、雙子宮等。 （三）盆腔情況 1.輸卵管傘端周圍粘連； 2.盆腔局部粘連； 3.盆腔廣泛粘連。

子宮腺肌病，是一種相對常見的疾病，當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病，好發(fā)于30-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，約15%同時(shí)患有子宮內(nèi)膜異位癥，約50%患有子宮肌瘤。有些子宮腺肌癥并沒有癥狀，或者輕微的不適，有些患者癥狀會比較嚴(yán)重，患者癥狀不一，相當(dāng)部分患者月經(jīng)期間出現(xiàn)嚴(yán)重出血和嚴(yán)重疼痛，甚至月經(jīng)周期中有種痛不欲生的感覺。子宮腺肌癥與子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生原因不同，但都是受雌激素調(diào)節(jié)。一般認(rèn)為多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎可能是導(dǎo)致此病的主要原因。子宮腺肌病患者，一般發(fā)病年齡較年輕，有保留子宮的需求，除了上述病灶剔除術(shù)以外，口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等保守治療不失為可供選擇的方案；但病灶剔除術(shù)對彌漫型子宮腺肌病治療效果欠佳，長期口服避孕藥的依從性較差，宮內(nèi)放置LNG-IUS后的不規(guī)則陰道流血導(dǎo)致患者的耐受度下降，GnRH-a價(jià)格高、抑制卵巢功能因而不能長期使用等缺點(diǎn)使之只能作為暫時(shí)性的治療方案。過去子宮肌瘤治療以手術(shù)為主部分患者甚至需要切除子宮失去生育機(jī)會子宮對女性有重要意義絕大部分的患者都希望隨著患者治療需求的改變一種既能控制癥狀又能保留子宮治療方式——子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)運(yùn)而生子宮動脈栓塞術(shù)子宮動脈栓塞術(shù)用最微創(chuàng)的方式完成子宮肌瘤和腺肌癥的治療，無需開刀、縫合，只在股動脈開一個(gè)2毫米的小孔。子宮腺肌癥過去治療比較麻煩，藥物療效欠佳，外科手術(shù)治療則一般要切除子宮才能根治，而子宮動脈栓塞術(shù)在達(dá)到治療效果的同時(shí)為患者保留了子宮。絕大多數(shù)的子宮肌腺癥都是富血管性疾病，病灶的生長需要血液的供應(yīng)和血液中雌激素、孕激素及其它生長因子的刺激。采用子宮動脈栓塞術(shù)可以用藥物堵住它的血管，達(dá)到餓死它的目的。因子宮肌層耐缺氧，而長錯(cuò)位置的內(nèi)膜則不行，所以能達(dá)到較好的治療效果。在保子宮的前提下通過栓塞可阻礙肌瘤繼續(xù)生長、促使病變縮小甚至消失，有效改善子宮肌瘤、子宮腺肌癥患者的癥狀。介入栓塞療效確切、副作用小、不需全麻、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，已在臨床應(yīng)用20余年，治愈了大量患者。子宮動脈介入栓塞術(shù)除了可以解決子宮肌瘤以及子宮腺肌癥之外，在以下幾個(gè)方面亦有廣泛的應(yīng)用。產(chǎn)后大出血1疤痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入2疤痕妊娠：是指有過剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠的時(shí)候，孕囊著床在子宮原疤痕處，常導(dǎo)致的陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，其兇險(xiǎn)程度不亞于宮外孕，是產(chǎn)科醫(yī)生最頭痛的問題之一。前置胎盤：它是在妊娠中期至妊娠晚期可以出現(xiàn)輕微直至嚴(yán)重的陰道出血；妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及母兒生命安全。胎盤植入：是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極易造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。把這幾種疾病列在一起，是因?yàn)樗鼈兙蓄愃频谋憩F(xiàn)：有可能會引起嚴(yán)重的大出血。這些疾病都可以通過介入治療，即行子宮動脈栓塞術(shù)，那絕大部分情況下可以實(shí)現(xiàn)止血的同時(shí)保住子宮。