神經(jīng)外科

陳某，55歲，突發(fā)頭痛，伴嘔吐，意識不清1小時，外院急診CT掃描示：顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血。轉(zhuǎn)來我院CTA（CT腦血管造影）檢查證實(shí)大腦前動脈前交通動脈瘤，其顱內(nèi)出血既該動脈瘤破裂導(dǎo)致。診斷明確，動脈瘤出血分級Ⅲ。入院當(dāng)晚治療首選微創(chuàng)血管內(nèi)介入治療，不開刀，直接填塞，但術(shù)中血管痙攣嚴(yán)重，介入治療困難，直接送手術(shù)室改開顱動脈瘤夾閉術(shù)，過程順利，患者術(shù)后一周清醒，二周后出院。 總結(jié)此病例治療效果好的經(jīng)驗(yàn)，就是我們對動脈瘤的診治經(jīng)驗(yàn)豐富，既能微創(chuàng)介入血管內(nèi)治療，又能開顱急診動脈瘤夾閉術(shù)和血腫清除術(shù)，所以患者第一時間得到最佳治療，使術(shù)后回復(fù)快，效果好，也節(jié)省了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

沉痛悼念華山醫(yī)院李光輝主任 腦疾病?？? 1小時前 今日醫(yī)療界再次傳來噩耗：華山醫(yī)院抗生素研究所李光輝教授意外跌跤后堅(jiān)持先去看病人，隨后顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，經(jīng)積極搶救仍未能挽救李教授的生命，于7月29日逝世，永遠(yuǎn)離開了他所熱愛的事業(yè)，他所熱愛的崗位！我們國家也失去了一位優(yōu)秀的教授！ 雖然我們都不愿意相信這是真的，可我們除了哀悼又能做點(diǎn)什么呢？唯有提醒各位仍在緊張工作的各位同行，請一定注意自己的身體，抽點(diǎn)時間關(guān)心下自己的健康！ 顱內(nèi)動脈瘤到底是什么鬼一下子要了我們敬愛的李教授的生命呢？！ 腦動脈瘤也叫腦血管動脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤，是腦血管壁局部結(jié)構(gòu)薄弱點(diǎn)隆起膨出形成的一個與血管管腔相通的球樣結(jié)構(gòu)。隨著時間的推移，腦血流持續(xù)沖擊血管壁薄弱處，該處血管壁結(jié)構(gòu)撕裂破壞，血管壁慢慢膨出，逐步形成腦動脈瘤。 流行病學(xué) 根據(jù)放射學(xué)檢查和尸檢報(bào)告，顱內(nèi)囊狀動脈瘤的發(fā)生率約為3.2%，平均好發(fā)年齡為50歲（40-60歲），男女性別無明細(xì)差異。 臨床所見動脈瘤有一定性別差異，尤其是50歲以上的患者女性約是男性的2倍。 根據(jù)國內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)報(bào)告，顱內(nèi)動脈瘤的檢出率為5%-7%。 20%-30%的顱內(nèi)動脈瘤患者為顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤。 動脈瘤有什么表現(xiàn)呢？ 通常根據(jù)動脈瘤大小分為四種動脈瘤，微?。?mm以下）、小型（5-10mm）、大型（11-25mm）、巨大型（25mm以上）顱內(nèi)動脈瘤。 小型微小型顱內(nèi)動脈瘤常無癥狀，但是一旦破裂出血會導(dǎo)致劇烈頭痛、嘔吐，甚至抽搐、昏迷不醒危及生命。 華山醫(yī)院李教授就是動脈瘤急性破裂導(dǎo)致一系列嚴(yán)重病情發(fā)展。 動脈瘤一旦破裂約10%的患者在送達(dá)醫(yī)院前死亡，僅有約30%的患者經(jīng)過治療后有一個相對較好的預(yù)后。 動脈瘤是怎么形成的呢？ 基因因素 遺傳性疾?。? 遺傳性疾病如結(jié)締組織病Ehlers-Danlos綜合征等有顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生有相關(guān)性。 常染色體顯性遺傳疾病多囊腎患者顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生幾率是其他人群的6.9倍。 家族性醛固酮增多癥患者顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生危險(xiǎn)增高。 煙霧病患者顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生危險(xiǎn)增高。研究發(fā)現(xiàn)煙霧病很可能有遺傳易感性，在家族性煙霧病可有所體現(xiàn)。 家族性動脈瘤： 動脈瘤患者的一級親屬患有動脈瘤的幾率明顯增加，有研究報(bào)告最高可增加3.6倍。家族性動脈瘤破裂時的年齡較輕，而動脈瘤較小。 其他因素 吸煙：吸煙患者發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙人群的3-4.7倍。吸煙導(dǎo)致動脈瘤易發(fā)的原因是α-1抗胰蛋白酶效用降低，而后者是一種重要的彈性蛋白酶抑制劑。 高血壓：盡管高血壓與動脈瘤的關(guān)系尚有爭議，但現(xiàn)有資料仍提示高血壓是動脈瘤易感因素之一。 雌激素缺乏：絕經(jīng)后婦女動脈瘤發(fā)生率增高的原因可能是由于雌激素缺乏導(dǎo)致膠原減少所致。 如何預(yù)防動脈瘤呢 動脈瘤無法預(yù)防，但是我們可以定期進(jìn)行腦健康體檢，對腦血管病早發(fā)現(xiàn)，早治療。 主要檢查包括腦磁共振檢查（MRI），腦血管磁共振檢查（MRA），如果發(fā)現(xiàn)有任何腦血管病懷疑，則需要進(jìn)行腦血管造影檢查（DSA）。

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）最初于 1825 年由 Ribes 描述當(dāng)時及以后相當(dāng)一段時間文獻(xiàn)報(bào)道多為尸檢結(jié)果。對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥治療，輕型病例有效，重癥患者病死率高。 1942 年，Lyons 描述系統(tǒng)性抗疑治療 CVST，抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓；1971 年，Vines 等對 CVST 患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開放，患者的預(yù)后得到了極大改善；隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展，1988 年，Scott 利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓；1991 年，Barnwell 利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈及股靜脈進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了 CVST 的治療手段。 目前，抗凝治療是 CVST 首選的治療方法，隨機(jī)對照研究證實(shí)，抗疑治療對于 CVST 是安全的。其不僅能減少患者的病死率和致殘率，并且即使對于合并顱內(nèi)出血的患者，也不會增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。 大量文獻(xiàn)報(bào)道，接受溶栓治療的患者血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高者，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來自系列病例研究報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。 在我國，盡管 CVST 臨床少見，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率；同時由于對其發(fā)病原因尚未有明確的認(rèn)識，現(xiàn)有臨床治療手段及評價方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定 CVST 治療的共識，旨在提高臨床醫(yī)師對 CVST 的認(rèn)識，確定統(tǒng)一的治療手段及評價方法。 流行病學(xué)特征及病因 CVST 約占所有卒中的 0.5% ～ 1%，多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性以及 < 45 歲的年輕人群。在正常人群中，CVST 的年發(fā)病率在新生兒和兒童為 7/1000000，成人約為 2 ～ 5/1000000。其中 54% 的患者正在服用口服避孕藥，34% 處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)，2% 為孕婦或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括感染（12%）、癌癥（7%）及血液系統(tǒng)疾?。?2%）。 常見的病因?yàn)椋? ①遺傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補(bǔ)體蛋白 C 和 S 缺乏、激活蛋白 V 抵抗、V 因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。 ②獲得性高凝狀態(tài)：懷孕、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、腎病綜合癥等。 ③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。 ④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉 芽腫、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、Adamantiades?Bechet 病等。 ⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實(shí)體瘤等。 ⑥血液病：紅細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫殿、血小板增多癥、嚴(yán)重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。 ⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。 ⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。 ⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈疫、先天性心臟病、放射治療后等。 病理學(xué)及病理生理學(xué)改變 首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫。病理學(xué)可見增粗的靜脈，局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和淤點(diǎn)狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引流障礙，導(dǎo)致靜脈高壓：一方面造成血－腦屏障破壞、有效循環(huán)血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫；另一方面影響腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。 臨床表現(xiàn) 頭痛為 CVST 最常見的臨床癥狀，90% 的患者會出現(xiàn)。40% 的患者出現(xiàn)局灶性或全身性痛性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水 腫，可使視力進(jìn)行性下降；局灶性神經(jīng)功能障礙，包括運(yùn)動及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語及小腦體征。 輔助檢查 1. 實(shí)驗(yàn)室和腰椎穿刺檢查 1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)檢查。 1.2 腰椎穿刺檢查：壓力常增高，> 300 cmH2O 患者的臨床癥狀常較重。 2. 影像學(xué)檢查 2.1 CT 檢查：直接征象表現(xiàn)為，繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象可表現(xiàn)為，靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。 2.2 MRI：①急性期腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且 TlW I 上呈等信號，T2W I 上呈低信號；②亞急性期：TlW I、T2W I 均呈高信號；③慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在 TlW I 上出現(xiàn)等信號，T2W I 上出現(xiàn)高信號或等信號。 2.3 MR 靜脈造影（MRV）：直接征象表現(xiàn)為，受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號；間接征象為，梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。 2.4 CT 靜脈造影（CTV）：CT 靜脈造影可以提供一個快速可靠的方法來檢測 CVST。因?yàn)檠ㄐ纬傻撵o脈竇的密度呈多樣性，CTV 尤其對亞急性期或漫性期 CVST 的診斷更有幫助。 CTV 能快速和可靠地評價腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。 2.5 DSA：主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)「空竇現(xiàn)象」。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動靜脈循環(huán)時間延長（主要是靜脈期時間延長 > 10 秒），顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行抗凝等治療或需排 除其他出血性疾病的 CVST 患者，建議行 DSA 檢查。 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。 本共識建議： ①盡管平掃 CT 或 MRI 有助于對懷疑 CVST 的患者進(jìn)行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除 CVST。對于懷疑 CVST 的患者，如果平掃 CT 或 MRI 結(jié)果是陰性的，或者平掃 CT 或 MRI 已提示 CVST 的情況下確定為 CVST 的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查 （CTV 或 MRV）。（I 類，C 級證據(jù)） ②對于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的 CVST 患者或有血栓擴(kuò)大跡象的 CVST 患者，建議早期隨訪進(jìn)行 CTV 或 MRV 檢查。（I 類，C 級證據(jù)） ③對于臨床表現(xiàn)為 CVST 復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確 CVST 病史的患者，建議復(fù)查 CTV 或 MRV。（I 類，C 級證據(jù)） ④結(jié)合 MR 的梯度回波 T2 敏感性加權(quán)圖象有助于提高 CVST 診斷的準(zhǔn)確性。（II a 類，B 級證據(jù)） ⑤對臨床高度懷疑 CVST，而 CTV 或 MRI 結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（II a 類，C 級證據(jù)） ⑥病清穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后 3 到 6 個月進(jìn)行 CTV 或 MRV 檢查是合理的。（II a 類，C 級證據(jù)） 治療 1. 抗疑治療 1.1 作用和不足：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。 1.2 適應(yīng)證及禁忌證：①適應(yīng)證：對于意識清楚的 CVST 患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治療，伴隨的顱內(nèi)出血的 CVST 不是肝素治療的禁忌證；②禁忌證：有嚴(yán)重凝功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直； 1.3 藥物和用法：抗疑治療早期可使用普通肝素（按劑量調(diào)整）或低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量：體質(zhì)量 < 50 kg，4000 U，0.4 mL；50 ～ 70 kg 體重，6250 U，0.6 mL；> 70 kg，1 萬 U，0.8 mL）。 均為皮下注射，2 次/d。常規(guī)使用 2 周，使活化部分凝血活酶時間及激活全血疑血時間延長至正常值的 2 倍；同期口服華法林，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值至 2.0 ～ 3.0（血漿凝血酶原時間延長至正常值的 2 倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用 3 個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林 6 ～ 12 個月；對于復(fù)發(fā)性 CVST 患者可考慮終身抗凝。 本共識建議： ①無抗凝治療禁忌證的 CVST 患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標(biāo)值使 APTT 增長一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。 ②監(jiān)測 INR 值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值 2.0 ～ 3.0。 ③建議低分子肝素或肝素使用達(dá)標(biāo)后，癥狀控制后與華法令重疊使用，待 PT INR 達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素或肝素。 ④需要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素 Kl、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。 ⑤顱內(nèi)出血并非抗疑治療禁忌證，可評價出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時可停用抗凝藥物。 ⑥抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用 3 個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林 6 ～ 12 個月；對于復(fù)發(fā)性 CVST 患者可考慮終身抗凝。 2. 溶栓治療 2.1 適應(yīng)證及禁忌證：①適應(yīng)證：對于昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病清不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療；②禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直； 2.2 系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費(fèi)用相對較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓效果確切。但前提是，必須有足夠 （相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。 如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動緩漫甚至無血液流動，經(jīng)靜脈輸注后，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶栓效果降低甚至無效。 用量：尿激酶，50 ～ 150 萬 U /d，5 ～ 7d（同時檢測纖維蛋原 ≥ 1.0 g）；r-