精選
肝硬化脾亢的介入治療(二）
四、術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理術(shù)前血常規(guī)、生化檢查（肝功能、腎功能）、胃鏡或食道鋇餐、彩超以及腹部螺旋CT等。評(píng)估脾臟大小以及肝臟功能，為栓塞程度或量提供依據(jù)。術(shù)前3d應(yīng)口服抗生素以抑制腸道細(xì)菌，因?yàn)镻SE術(shù)后的一段時(shí)間脾動(dòng)脈血流量減少、壓力降低，有可能使帶菌的門靜脈血倒流入脾，而致梗死的脾組織感染形成膿腫，常用的抗生素為喹諾酮類。低蛋白飲食。保持大便通常，可預(yù)防性應(yīng)用杜秘克（乳果糖）等，即可軟化大便，又可使腸道保持酸化的環(huán)境，降低肝昏迷的發(fā)生。凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)最好不超過(guò)正常值70%，如超過(guò)則術(shù)前可通過(guò)靜注凝血酶原復(fù)合物、血小板、立止血、VitK1等改善PT。術(shù)后穿刺部位應(yīng)注意徹底止血，繃帶加壓包扎6小時(shí)，絕對(duì)臥床休息24小時(shí)以上。24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別注意患者的神志及呼吸情況。術(shù)后抗炎5天~2周，常規(guī)護(hù)肝及對(duì)癥治療。術(shù)后脾區(qū)輕度疼痛者可予鹽酸曲馬多膠囊口服，如出現(xiàn)中度或重度疼痛則給予杜冷丁或芬太尼貼劑（多瑞吉）鎮(zhèn)痛。術(shù)后適當(dāng)使用激素可減輕炎癥、水腫，以減少胸水、腹水、呃逆等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于術(shù)后第三天血小板明顯升高，如PLT≥400×109/L者，則適當(dāng)應(yīng)給予力抗栓、潘生丁、低分子右旋糖酐等抗凝治療，以防造成凝血性病變。術(shù)后發(fā)熱率為60%~90%，體溫可達(dá)38.5℃左右，據(jù)情施行對(duì)癥處理。術(shù)后48小時(shí)至數(shù)周觀察外周血象的變化，并適時(shí)采用B超、CT檢查，觀察脾臟栓塞的范圍以及有無(wú)脾膿腫的發(fā)生。五、術(shù)后反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥PSE常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)為栓塞后綜合征：其發(fā)生率幾乎100%，但程度不同，可有一過(guò)性發(fā)熱、左上腹不適、食欲不振、脾區(qū)不同程度疼痛、呃逆等。經(jīng)用抗生素消炎、止痛、退熱的治療可逐漸緩解，多在一周左右消失。栓塞綜合征的發(fā)生與脾組織缺血壞死、炎癥滲出有關(guān)。栓塞綜合征的嚴(yán)重程度與栓塞程度密切相關(guān)，當(dāng)栓塞程度大于50%時(shí)，栓塞綜合征發(fā)生率明顯上升，且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。肝硬化并脾亢PSE術(shù)后并發(fā)癥主要取決于栓塞程度及患者術(shù)前的肝功能狀態(tài)。除人為操作因素可發(fā)生脾外栓塞而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀之外，常見(jiàn)的并發(fā)癥如下。（1）脾膿腫及液化性壞死：發(fā)生率為10%~15%，一般隨栓塞范圍的增大而發(fā)生率增高。其液化壞死占95%以上，僅極少數(shù)發(fā)生膿腫。脾栓塞后通常發(fā)生凝固性壞死，產(chǎn)生液化性壞死的主要原因?yàn)樵诰奁⒌幕A(chǔ)上栓塞范圍過(guò)大、壞死組織難以吸收之故，因此液化壞死在栓塞范圍達(dá)70%以上者多見(jiàn)。膿腫的發(fā)生多與導(dǎo)管及栓塞材料消毒不嚴(yán)及術(shù)后血流減慢、腸道細(xì)菌逆行感染所致。較小的膿腫和液化壞死經(jīng)保守治療多可治愈，直徑大于4cm者采用B超或透視定位穿刺引流。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作及術(shù)后常規(guī)使用抗生素是預(yù)防脾膿腫發(fā)生的關(guān)鍵。（2）左側(cè)胸腔積液和左下肺炎：栓塞后脾梗死及包膜緊張，常出現(xiàn)左上腹痛。疼痛可使呼吸運(yùn)動(dòng)受限、支氣管引流不暢，而并發(fā)左下肺炎及胸腔積液，根據(jù)具體情況采用鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)患者深呼吸并使用抗生素以預(yù)防肺炎的發(fā)生。少量胸水可不作處理，大量者則應(yīng)抽出。（3）胰腺炎：與誤栓胰腺動(dòng)脈分支有關(guān)，采用對(duì)癥處理一般可治愈。（4）其他少見(jiàn)并發(fā)癥：門靜脈血栓、腹膜炎、腹腔出血、脾破裂、上消化道出血、肝腎功能衰竭等。六、臨床療效 PSE臨床療效主要表現(xiàn)為血細(xì)胞升高以及血液動(dòng)力學(xué)改善：（1）血小板：血小板數(shù)量對(duì)PSE反應(yīng)常較靈敏。通常在術(shù)后12~24小時(shí)即升高，一周左右達(dá)峰值，可比術(shù)前增加數(shù)倍到十?dāng)?shù)倍，然后緩慢下降至正常水平。一般脾功能亢進(jìn)者術(shù)后反應(yīng)率可達(dá)90%以上，術(shù)后一年仍保持正常者達(dá)70%~90%。總體上講青年女性和脾臟較大者反應(yīng)較好，男性患者和女性老年患者反應(yīng)較差。部分患者血小板計(jì)數(shù)即使升高亦未能達(dá)到正常水平，我們遇到2例甚至有一度下降。即便如此，此類患者的出血和其它臨床癥狀亦有明顯好轉(zhuǎn)，再加用達(dá)那唑（每日600~800mg）可提高治愈率；（2） 白細(xì)胞：反應(yīng)率為100%。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可升高達(dá)基礎(chǔ)水平的二倍以上，然后緩慢降至正常水平；（3）紅細(xì)胞及血紅蛋白：術(shù)后短期內(nèi)改變不明顯，需3~6個(gè)月才升高達(dá)峰值。紅細(xì)胞增高，貧血緩解，輸血量亦減少；（4）血液動(dòng)力學(xué)改變：脾血流量減少，肝及腸系膜上動(dòng)脈血流量增加，脾及門靜脈直徑縮小，肝靜脈楔壓明顯下降，食管靜脈曲張破裂出血率明顯降低；（5）由于以上改變肝功能可獲改善：表現(xiàn)為血清白蛋白增高和原Child分級(jí)的級(jí)別上升，患者一般狀態(tài)及活動(dòng)能力明顯改善；（6）脾臟明顯縮小 可改善因巨脾所致的牽拉痛和體力活動(dòng)受限等狀況；（7）免疫功能測(cè)定包括IgG，IgM，C3，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率和巨玫瑰花環(huán)形成率均無(wú)明顯變化。七、PSE遠(yuǎn)期療效及其栓塞程度的關(guān)系肝硬化門脈高壓的持續(xù)存在和發(fā)展是術(shù)后脾臟增生，引起脾亢復(fù)發(fā)的主要原因，而栓塞程度的大小對(duì)術(shù)后脾臟增生的控制發(fā)揮著重要作用。Muguerza等觀察到PSE術(shù)后脾臟體積的遠(yuǎn)期變化，其栓塞程度為50%~90%，結(jié)果PSE術(shù)后第1年脾體積縮小40%，術(shù)后第5年脾體積明顯回升，縮小只有17%。Iida等還進(jìn)一步證明栓塞程度超過(guò)80%者，2年后殘脾體積仍維持在20%之內(nèi)，而栓塞程度小于60%者，在PSE術(shù)后的早期階段脾體積均有明顯回升。說(shuō)明栓塞程度大小直接影響PSE術(shù)后脾臟增生，術(shù)后脾體積的回升程度與栓塞程度有關(guān)。中山三院朱康順教授研究結(jié)果顯示PSE術(shù)后WBC、PLT隨時(shí)間逐漸下降，其下降趨勢(shì)與PSE栓塞程度有關(guān)，進(jìn)一步證明了栓塞程度及術(shù)后脾臟增生對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響。栓塞程度較大者，術(shù)后脾臟增生緩慢，這是因?yàn)槠⑴K外周大部分被栓塞，外周較大范圍的纖維組織增生進(jìn)一步限制脾臟的充血腫大，抑制脾臟增生。栓塞程度較大者，還有可能通過(guò)降低門靜脈壓力，減少脾亢的始動(dòng)因素而抑制脾臟增生。栓塞程度較小者，梗死的范圍較小，梗死區(qū)周圍的脾組織很快代償增生，導(dǎo)致脾亢在較短的時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。再者，栓塞程度≥60%者，其糾正脾亢的療效可達(dá)術(shù)后4~5年；栓塞程度50%~59%者，其糾正脾亢可達(dá)術(shù)后1~2年；栓塞程度小于＜50%者，其WBC、PLT在術(shù)后1個(gè)月就降至正常值以下。Tajiri等觀察到栓塞程度接近70%，PSE術(shù)后RBC、PLT明顯升高并一直可維持到術(shù)后7.5年和8年，而未行PSE術(shù)的對(duì)照組，PLT逐漸下降，第8年時(shí)PLT值下降到原來(lái)的62%。Sakata等也對(duì)PSE療效進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，PSE栓塞程度平均為（49±10.8）%（范圍30.0%~69.4%），結(jié)果術(shù)后1~5年WBC、PLT一直較術(shù)前明顯升高，WBC和PLT計(jì)數(shù)于術(shù)前分別為（2.280±1.138）X109/L，而到第5年二者仍達(dá)到（3.086±0.554）X109/L和（79±26）X109/L，與術(shù)前比較二者均明顯升高P＜0.05，WBC、PLT值術(shù)后未達(dá)到正常值范圍與PSE栓塞程度較小有關(guān)。因此，為了達(dá)到較好的遠(yuǎn)期療效，其PSE栓塞程度應(yīng)不低于60%，而術(shù)后1個(gè)月時(shí)WBC和PLT值可基本反映PSE的栓塞效果，對(duì)1個(gè)月時(shí)WBC和PLT升高不理想者，可考慮追加栓塞。八、對(duì)肝硬化脾亢者應(yīng)合理穩(wěn)妥地開(kāi)展PSE術(shù)肝硬化脾亢與其他類型的脾亢存在不同的臨床特點(diǎn)：肝硬化患者多合并不同程度的肝功能損害；患者抵抗力低下，容易合并感染；由于門脈高壓的存在，多伴有不同程度的食道靜脈曲張和腹水?？梢?jiàn)對(duì)于肝硬化患者，PSE治療可能更易誘發(fā)感染、肝腎功能衰竭、肝昏迷、消化道出血等。因此對(duì)肝硬化脾亢患者，不應(yīng)盲目追求栓塞效果而提高栓塞程度，而應(yīng)依據(jù)患者的肝功能個(gè)體差異掌握合適的栓塞范圍。對(duì)于Child C級(jí)患者，對(duì)外界影響的耐受力更低，患者可能因較輕的術(shù)后反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用而誘發(fā)腹腔感染和肝昏迷，因此，對(duì)這部分患者應(yīng)分2~3次栓塞，首次栓塞不超過(guò)40%，減輕栓塞后反應(yīng)，另外還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后支持治療及大便通暢，減少腸道毒素吸入及腸道細(xì)菌逆行感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于Child A級(jí)或B級(jí)患者，也不應(yīng)1次超過(guò)70%，因?yàn)殡S著栓塞程度提高，術(shù)后反應(yīng)也隨之加重，患者可能因劇烈的脾區(qū)疼痛和炎癥滲出導(dǎo)致腹腔感染和消化道出血。對(duì)于巨脾者，栓塞50%~60%即可出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥，應(yīng)采取少量多次栓塞，每次栓塞30%~40%。
