心胸外科

【導(dǎo)讀】今天完成3臺成人漏斗胸手術(shù)。3個(gè)患者病變并不是特別嚴(yán)重，畸形也沒有特別之處。但是，在平凡的操作中，我們卻做出了不平凡的工作。我們用我們的“作品”表明，我們就是與眾不同。今天本安排四臺漏斗胸手術(shù)，從昨晚開始，3歲的第一臺小朋友發(fā)燒被臨時(shí)停掉，于是今天的工作稍微輕松，只需要完成另外3臺成人漏斗胸手術(shù)。今天的三個(gè)患者畸形不是過于嚴(yán)重，術(shù)前均因?yàn)閷ν獗聿粷M意，且都有明顯的癥狀而不得不接受治療。術(shù)中我們繼續(xù)采用全程無管技術(shù)，不插任何插管，不使用胸腔鏡，從而使手術(shù)最大程度得到簡化。三個(gè)患者均采用側(cè)胸壁切口，切口長1-1.5cm，均放置兩條鋼板，采用特殊方法放置并固定。經(jīng)充分塑形后，前胸壁凹陷消失，胸廓恢復(fù)正常形狀。由于切口微小，只需要創(chuàng)可貼便可以覆蓋切口，因此是真正的3臺創(chuàng)可貼手術(shù)（圖1-4）。圖1，患者1，漏斗胸，切口1.5cm，放入兩條鋼板，術(shù)后畸形完全消失。圖2，患者2，漏斗胸，切口1cm左右，放入兩條鋼板，術(shù)后畸形完全消失。圖3，患者3，漏斗胸加扁平胸，切口1cm左右，放入兩條鋼板，術(shù)后畸形完全消失。圖4，三個(gè)患者術(shù)中使用的鋼板，以及鋼板的寬度?；颊咔锌谠?.0-1.5cm之間，而鋼板的寬度已達(dá)1.3cm左右。經(jīng)如此微小的切口放置兩條鋼板，切口已小到了極限。Nuss手術(shù)發(fā)展到今天，被很多人認(rèn)為是一個(gè)相當(dāng)成熟的技術(shù)。很多醫(yī)生會十分自信地聲稱自己能夠完成這樣的手術(shù)。但是，同樣是手術(shù)，同樣是手藝，做出來的“作品”卻可能千差萬別。目前流行的Nuss手術(shù)幾乎全在胸腔鏡下完成，而且一定要在患者身上插滿各種管道，包括氣管插管、動靜脈管、尿管、胸腔閉式引流管等東西。在絕大多數(shù)醫(yī)生眼里，胸腔鏡和各種管道都是必需的，不能有任何一樣缺少。醫(yī)生想當(dāng)然地用這些儀器和材料做著“理所應(yīng)當(dāng)”的工作，卻極少有人去反思這些東西的必要性。胸腔鏡必要嗎？幾乎每一個(gè)做NUSS手術(shù)的醫(yī)生都認(rèn)為離開這東西寸步難行。但是，我們做了一千多臺漏斗胸手術(shù)都沒有用這樣的所謂“眼睛”，不同樣做得很好嗎？再就是各種管道。我不想因?yàn)槟承┕艿赖氖褂枚?zé)備醫(yī)生，比如氣管插管的問題，這不是手術(shù)醫(yī)生的無能，而在于醫(yī)生所在醫(yī)院的整體技術(shù)問題。但是，其他插管的使用就與醫(yī)生的技術(shù)脫不了干系了。比如胸腔閉式引流，這樣的管道為什么非要在胸壁手術(shù)中使用呢？難道不能通過專業(yè)的處理避免其使用嗎？動靜脈插管的使用則完全是醫(yī)生自信心缺乏的表現(xiàn)。如果醫(yī)生總是懷疑自己的技術(shù)，總是擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)這樣或那樣的風(fēng)險(xiǎn)，就一定會要求插這樣的管道了。這被當(dāng)做了一根救命的管道，成了這些醫(yī)生自信心的支撐。離開了這些管道，大家也許拿起刀子手就開始哆嗦啦。非常嚴(yán)肅地說，尿管其實(shí)是一條非常操蛋的管道。為了所謂的尿量觀察和所謂的安全，幾乎所有的醫(yī)生都會毫不猶豫地要求插這樣的管道。尿管插好了，醫(yī)生覺得十分爽，但被插者無不覺得十分不爽。有的患者甚至?xí)驗(yàn)椴迥蚬芏徊宄龃髥栴}來。插尿管如此痛苦，難道真的不插不行嗎？很長時(shí)間以來，我們在手術(shù)中采用了全程無關(guān)技術(shù)。這首先要感謝我們醫(yī)院麻醉科醫(yī)生的大力配合，正是因?yàn)樗麄兊囊涣骷夹g(shù)，才使我們所有的患者都不再插氣管插管。而對其他管道的擯棄，則得益于我們的觀念與技術(shù)。從觀念上講，我們將所有輔助操作的創(chuàng)傷都當(dāng)成了創(chuàng)傷的一部分。因此，為了獲得真正的微創(chuàng)，我們除了在操作中盡可能減少創(chuàng)傷外，更是從其他方方面面做文章。我們堅(jiān)信，只有所有發(fā)生在患者身上的創(chuàng)傷都減小了，才可能實(shí)現(xiàn)真正的微創(chuàng)。從技術(shù)上講，我們首先對自己的技術(shù)非常放心，于是那種被當(dāng)做救命管道的動靜脈插管便完全沒有必要了。其次，我們可以通過特殊的技巧避免氣胸和血胸的發(fā)生，因此同樣不需要插胸腔閉式引流管。其三，我們的手術(shù)速度非常迅速，多數(shù)能在半小時(shí)到一個(gè)小時(shí)內(nèi)完成。如此快捷的手術(shù)，為什么要用尿管幫忙呢？正是由于對如上細(xì)節(jié)做了細(xì)致入微的處理，從而避免了太多不必要的創(chuàng)傷，這使得我們的患者手術(shù)痛苦明顯減小。而為了使手術(shù)操作本身真正的創(chuàng)傷盡可能減小，我們尚做了更多的技術(shù)改良。首先是切口的處理。我們一般采用最低限度的兩切口，切口盡可能接近操作部位，這使得切口有了無限縮短的基礎(chǔ)。其次，我們采用了特殊的技術(shù)對鋼板做固定，這樣的方法不僅牢固可靠，更重要的是節(jié)省了手術(shù)的空間，這同樣為切口的縮短奠定了基礎(chǔ)。第三，我們采用了特殊的縫合技術(shù)，這樣的技術(shù)不僅保證了切口的完美愈合，而且使創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，從而成為創(chuàng)傷極其微小的創(chuàng)可貼手術(shù)。由我們的手術(shù)操作可以看出，同樣是漏斗胸手術(shù)，同樣是NUSS手術(shù)，但我們的技術(shù)與他人的技術(shù)存在明顯的不同。而這傷口表面的創(chuàng)可貼，恰好是我們技術(shù)的標(biāo)簽（圖5-7）。圖5，一般醫(yī)院漏斗術(shù)后患者切口包扎的情況。圖6，號稱中國最著名的兒童醫(yī)院漏斗胸術(shù)后切口包扎的情況。圖7，廣東省第二人民醫(yī)院胸壁外科患者術(shù)后切口的包扎情況。我們不是天生強(qiáng)大，我們只是天生好強(qiáng)，我們會用不懈的努力和汗水不斷向世人證明，我們的“作品”總會與眾不同。。。

【導(dǎo)讀】青春期后骨骼完全鈣化，胸廓的畸形基本定型，很少會繼續(xù)加重，既然如此，如果不在乎外表，是不是可以不做手術(shù)呢？這樣的想法是錯(cuò)誤的，根本的理由是，在成年之后的日子里，人會逐漸感到不舒服。正是因?yàn)椴皇娣疟仨毐M早手術(shù)。人的骨骼發(fā)育有一定的時(shí)間規(guī)律，青春期之前，鈣化程度逐漸增加，青春期時(shí)鈣化速度加快，同時(shí)也出現(xiàn)最快的發(fā)育速度，青春期之后，骨骼鈣化基本完成，機(jī)體僅留軟骨未完全鈣化。胸廓主要是指人胸部的骨性結(jié)構(gòu)，當(dāng)然也包括了肋軟骨等軟骨組織。青春期之后，胸骨的骨性結(jié)構(gòu)同樣會完全骨化，骨化后的骨骼形狀和大小基本上定型，不可能再有明顯的形態(tài)學(xué)變化。對于發(fā)生于胸廓的各種畸形來說，青春期也成了一個(gè)分水嶺，一旦過了這個(gè)時(shí)期，骨骼就不會再發(fā)生形狀的改變。如果畸形在之前一直在不斷加重的話，此后一般不會有加重的可能。胸廓畸形這種發(fā)育的特征會讓一些朋友感到疑惑：既然過了青春期畸形就不會再加重，如果患者對外表沒有更高的要求，那是不是就可以不考慮手術(shù)的問題呢？其實(shí)關(guān)于手術(shù)的問題需要考慮兩個(gè)方面，除了外表問題外，另一個(gè)更重要的問題是癥狀的問題。當(dāng)畸形的形狀不發(fā)生變化時(shí)，臨時(shí)的無癥狀并不等于將來不會有癥狀。潛在的危險(xiǎn)有兩種可能：（1）心臟和肺已經(jīng)受到壓迫，因?yàn)槎哂袕?qiáng)大的代償功能，暫時(shí)沒有表現(xiàn)出癥狀。但是，隨著壓迫的持續(xù)，心臟和肺的結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)受損時(shí)，遲早會出現(xiàn)失代償，這等于出現(xiàn)了功能的不全甚至衰竭。這樣的情況一旦發(fā)生，患者就必須出現(xiàn)癥狀。在壓迫持續(xù)存在的情況下，這樣的現(xiàn)象遲早會發(fā)生，也許會發(fā)生在一年之后，十年八年之后，甚至二三十年后，但幾乎不可能避免；（2）心臟和肺暫時(shí)沒有受到壓迫，或者受到的壓迫不嚴(yán)重。但是，隨著時(shí)間的推移，當(dāng)心臟形狀因種種原因（比如高血壓、冠心病等）發(fā)生變化時(shí)，本來沒有受到壓迫的心臟可能會受到壓迫，此時(shí)同樣會出現(xiàn)心臟受壓的癥狀。由如上分析可以看出，青春期之后，盡管胸廓畸形的形狀已經(jīng)定型，也就是說不大可能繼續(xù)加重。但是，隨之而來的癥狀卻可能逐漸出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)很嚴(yán)重的情況。癥狀一旦出現(xiàn)，患者就會非常不舒服。既然不舒服，就一定需要治療了。我們平時(shí)收治的患者中，有大量成人患者，其中40歲以上的患者不乏其人，而這樣的患者幾乎都是因?yàn)橛忻黠@癥狀要求手術(shù)治療的。我們最近完成的59歲重度漏斗胸患者的手術(shù)，年輕時(shí)該患者癥狀并不明顯，且在青春期后的很多年里都沒有明顯的癥狀。但是，在隨后的日子里，癥狀逐漸加重。此次住院前，患者平靜時(shí)都會覺得呼吸困難，常有窒息的感覺。如此危重的患者不但要手術(shù)，而且要盡早手術(shù)才能挽救其性命。這是一個(gè)非常典型的例子，他的病情告訴大家，青春期后盡管畸形不再加重，但并不等于癥狀不會出現(xiàn)或者不加重，因此絕對有手術(shù)的必要。網(wǎng)絡(luò)上流傳一種令人驚恐的說法，即漏斗胸患者活不過40歲。這種說法非?？膳拢钊烁械娇謶?。從大的方面來看，這種說法確實(shí)站不住腳，幾乎可以當(dāng)做是胡說八道。但是，這種說法也透露出一絲合理的成分來。如果說青春期后畸形形狀不再發(fā)生變化的話，怎可能在40歲出現(xiàn)要命的問題呢？這恰恰說明成年之后患者病情繼續(xù)惡化的可能。這種可能的合理解釋正是上述提到的兩種情況，即心臟已經(jīng)受壓，或者將來可能受壓，并且逐漸加重。綜上所述，對于胸廓畸形尤其是漏斗胸患者來說，青春期前完成手術(shù)是最理想的選擇，但是，如果因?yàn)榉N種原因錯(cuò)過了這個(gè)時(shí)機(jī)的話，只要條件允許，都應(yīng)該盡早完成治療。病變的存在相當(dāng)于一個(gè)定時(shí)炸彈，早起排除隱患，才能高枕無憂。本文系王文林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

【導(dǎo)讀】今天（2018年6月20日）我們?yōu)槿齻€(gè)漏斗胸患兒實(shí)施了Wang手術(shù)。三個(gè)患兒年齡分別為3歲6個(gè)月、3歲7個(gè)月、6歲6個(gè)月，診斷均為漏斗胸。術(shù)中我們依然采用單一的微小切口完成手術(shù)，并全程采取無管技術(shù)，手術(shù)均獲成功。今天（2018年6月20日）我們共完成7臺胸廓畸形手術(shù)，其中三臺為Wang手術(shù)。三個(gè)患兒的具體情況如下：患兒1：女性，3歲6個(gè)月，不對稱型漏斗胸，合并單側(cè)胸壁前突?；純?：男性，3歲7個(gè)月，重度漏斗胸?；純?：男性，6歲6個(gè)月，中度漏斗胸。三個(gè)患兒均為自幼發(fā)現(xiàn)前胸壁凹陷畸形，沒有癥狀，但由于對胸部表面的外表不滿意，家長渴望盡早完成手術(shù)治療。今天的三個(gè)患兒均采用標(biāo)準(zhǔn)Wang手術(shù)完成治療。采用單切口，切口微小，長度為1-1.5cm，經(jīng)充分塑形后，前胸壁的畸形完全消失。圖1A，患兒1術(shù)前的畸形。圖1B，患兒1的切口。圖1C，患兒1術(shù)后的胸廓。圖2A，患兒2術(shù)前的畸形。圖2B，患兒2的切口。圖2C，患兒2后的胸廓。圖3A，患兒3術(shù)前的畸形。圖3B，患兒3的切口。圖3C，患兒3術(shù)后的胸廓。在今天的三臺手術(shù)中，我們依然常規(guī)采用全程無管技術(shù)，不放任何插管，尤其是不放患者和家長都極其恐懼的尿管，這使得患兒手術(shù)的體驗(yàn)大大改善，而相應(yīng)的創(chuàng)傷也明顯減小。在手術(shù)中，我們依然不使用胸腔鏡，更沒有使用其他高深的儀器，這使手術(shù)的創(chuàng)傷進(jìn)一步降低。而由于采用了單切口，且所有操作都在胸腔外完成，這使得手術(shù)的創(chuàng)傷降低到極限。而由于切口微小，只有1cm左右，因此依然全都是標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)可貼手術(shù)。經(jīng)過數(shù)十例全方位臨床應(yīng)用后，Wang手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟。目前在我們的患者中，低齡患兒已經(jīng)常規(guī)采用該技術(shù)，而在其他所有醫(yī)院依然流行的Nuss手術(shù)已被徹底取代。在我們的應(yīng)用過程中，我們沒有發(fā)現(xiàn)過任何并發(fā)癥，所有患兒都獲得了滿意的康復(fù)。而患兒家屬也給Wang手術(shù)做出了自己的評價(jià)。這些評價(jià)具體包括：（1）康復(fù)迅速；（2）切口不疼；（3）切口極其微??；（4）塑形效果非常滿意；（5）不插尿管和各種管，術(shù)后孩子很舒服。對任何一種手術(shù)來說，康復(fù)速度與很多因素有關(guān)，但最直接的因素應(yīng)該是手術(shù)的創(chuàng)傷。Wang手術(shù)將創(chuàng)傷降低到了極限，因此康復(fù)速度必然極其迅速。我們對術(shù)后的患者做過大量的對比，凡是做Nuss手術(shù)的患者術(shù)后均相對較疼，而Wang手術(shù)的患兒則幾乎沒有極其疼痛的案例。出現(xiàn)這種情況的根本原因在于軀干部位感覺神經(jīng)的分布。由于所有的神經(jīng)纖維均來自脊柱，前正中是神經(jīng)分布最遠(yuǎn)也就是最末梢的部位，因此此處的切口相對沒有太多的感覺。而Nuss手術(shù)中的側(cè)胸壁切口距離脊柱距離縮短了一倍，于是出現(xiàn)相對明顯的疼痛便在所難免。切口的大小主要受手術(shù)具體操作的影響，操作部位離切口越近越表淺，切口就越有可能縮小。在Wang手術(shù)中，我們將操作的部位直接由Nuss手術(shù)中的胸腔轉(zhuǎn)移到眼皮底下，這使得切口縮小到極限水平成為可能。與Nuss手術(shù)的塑形相比，Wang手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的模板塑形，當(dāng)外科醫(yī)生將模板做得極其理想化時(shí)，據(jù)此塑形出來的胸廓外觀自然會美得不要不要的。這同樣是Wang手術(shù)勝于Nuss手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)之一。至于不插管子的事情，則全依仗我們對整個(gè)手術(shù)技術(shù)的熟練把控以及絕對的自信了。比如靜脈插管的問題，由于擔(dān)心發(fā)生大出血等并發(fā)癥，此管子幾乎是所有做漏斗胸的醫(yī)生必須要求插的管子，這管子被大家都視為安全的保障了。有了這樣的管子，醫(yī)生做手術(shù)才有底氣，否則做個(gè)皮膚切口都會提心吊膽。但是，我們從來不給患者插這樣的東西。我們的底氣來自我們的技術(shù)，因?yàn)閃ang手術(shù)是如此簡單安全，怎可能出現(xiàn)那樣滑稽的并發(fā)癥？一種手術(shù)是不是受歡迎，除了醫(yī)生了口碑外，患者和家長的口碑尤其重要。Wang手術(shù)開展到今天，所有家屬都異口同聲地給予了肯定，而小朋友們也紛紛表示不疼不疼就是不疼，這說明該手術(shù)是十分受歡迎的。這無疑給了我們更多的信心。在今后的工作中，我們將使用我們的Wang手術(shù)，為更多的患兒解除痛苦。