創(chuàng)傷骨科

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PJI 術(shù)前評(píng)估，術(shù)中檢測，PJI 定義術(shù)前評(píng)估，如圖 11. 若病人存在以下情況，須考慮診斷 PJI：持續(xù)的關(guān)節(jié)置換部位竇道形成，或置換部位需持續(xù)引流；急性發(fā)作的置換部位疼痛；關(guān)節(jié)置換后的持續(xù)慢性疼痛，特別是既往有傷口愈合障礙或者淺表深部感染，關(guān)節(jié)置換術(shù)后無明顯癥狀，間歇一定時(shí)間后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)置換部位疼痛，2. 評(píng)估患者是否為 PJI 需要結(jié)合病史和體檢。病史需要提供的情況包括：假體類型，植入假體日期，既往關(guān)節(jié)部位手術(shù)史，關(guān)節(jié)部位切口愈合情況，既往是否存在感染，近期關(guān)節(jié)部位的癥狀，藥物過敏，內(nèi)科疾病，關(guān)節(jié)內(nèi)抽吸培養(yǎng)結(jié)果，抗菌治療策略及效果3. 懷疑 PJI 而臨床表現(xiàn)并不明顯的患者需要進(jìn)行 ESR 及 CRP 的檢測。ESR 及 CRP 結(jié)合可以為感染的診斷提供較高的特異性和敏感性。4. 懷疑 PJI 的患者需行疾病部位的 X 片檢測。5. 診斷急性可疑 PJI 的患者除非臨床診斷明確，計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，否則推薦所有患者進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的診斷性穿刺，關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)同時(shí)可考慮應(yīng)用于那些 CRP 或者 ESR 不明原因升高，同時(shí)伴有慢性置換部位關(guān)節(jié)疼痛而無其他原因可以解釋的患者。而若最終計(jì)劃手術(shù)或者預(yù)測檢測結(jié)果并不會(huì)改變治療方案的患者則無需進(jìn)行該操作。關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑囊液分析包括全細(xì)胞計(jì)數(shù)，不同類別的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，厭氧菌及需氧菌培養(yǎng)。6. 對(duì)臨床狀況穩(wěn)定的患者，停止使用抗生素治療 2 周以上可以提高關(guān)節(jié)腔穿刺液體的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。7. 若患者存在發(fā)熱，或急性起病，或存在血液系統(tǒng)感染癥狀，則推薦對(duì)患者進(jìn)行厭氧菌及需氧菌的血培養(yǎng)8. 影像學(xué)診斷措施，如骨掃描，白細(xì)胞掃描，磁共振，CT，PET 等可以幫助 PJI 的診斷。PJI 的術(shù)中診斷9. 術(shù)中的置換假體周圍組織的組織病理學(xué)樣本對(duì)診斷關(guān)節(jié)感染非常重要，并且是一個(gè)非?？煽康闹笜?biāo)。對(duì)臨床診斷 PJI 困難的患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換翻修時(shí)可以獲取組織樣本進(jìn)行診斷，診斷的結(jié)果對(duì)后續(xù)制定治療策略具有重要的參考價(jià)值。10. 在對(duì)關(guān)節(jié)置換處進(jìn)行翻修，清創(chuàng)時(shí)需至少獲取 3 個(gè)不同部位的標(biāo)本進(jìn)行診斷，最佳個(gè)數(shù)為 5 個(gè)或 6 個(gè)。11. 若患者臨床癥狀穩(wěn)定，可考慮術(shù)前停用抗生素 2 周以便獲得較高的細(xì)菌培養(yǎng)成功率12. 存在和關(guān)節(jié)置換假體部位相通的竇道可以考慮診斷 PJI13. 在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換部位的清創(chuàng)和翻修時(shí)獲得的組織病理學(xué)表現(xiàn)為急性炎癥性改變可以考慮診斷為 PJI14. 在關(guān)節(jié)置換假體周圍存在不明原因的化膿滲出時(shí)考慮診斷 PJI15. 術(shù)前兩次或以上的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，或者是術(shù)前及術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為同一種細(xì)菌時(shí)可以考慮診斷 PJI。穿刺液體或清創(chuàng)獲取的軟組織內(nèi)若培養(yǎng)出毒力較強(qiáng)的微生物也可考慮診斷 PJI。多個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本中只一個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)出毒力較低的細(xì)菌通?？赡苁菢?biāo)本被污染的所至，不能憑此診斷 PJI，須和其他相關(guān)檢測及臨床表現(xiàn)進(jìn)行結(jié)合

長期的臨床工作，使我經(jīng)常遇到一些患者憑“經(jīng)驗(yàn)”或“介紹”要求醫(yī)生進(jìn)行診斷治療疾病的。其實(shí)，患者的“經(jīng)驗(yàn)”和他人的“介紹”在患者本人看來，是很重要，但是，如果一味盲目要求醫(yī)生以此為依據(jù)進(jìn)行疾病診治，有時(shí)候也會(huì)誤事。究竟患者如何在就診時(shí)配合醫(yī)生把問題搞清楚，需要注意幾個(gè)方面的問題：1）不要沒有看病就為自己疾病作診斷。很多患者在就診時(shí)對(duì)醫(yī)生說的第一句話就是：醫(yī)生，我得了XX病，你幫我開點(diǎn)藥。其實(shí)，如果是這樣，你大可不必到醫(yī)院來看病，因?yàn)樗幍昕梢再I到你所需要的藥物?；颊叩结t(yī)院來找醫(yī)生，肯定是認(rèn)為自己解決不了問題。所以，我們就診時(shí)，只要對(duì)醫(yī)生訴說自己的癥狀就行，診斷應(yīng)該由醫(yī)生作出。況且，很多疾病的臨床癥狀相類似，需要借助醫(yī)療儀器的檢查和醫(yī)生的專業(yè)判斷才能做出。所以患者就醫(yī)時(shí)首先別先忙著給自己下診斷。2）不要隨便按他人“經(jīng)驗(yàn)”為自己開藥。許多患者有一種奇怪的心理，在就診過程中常常會(huì)問：我聽農(nóng)村的人說這個(gè)病該怎么怎么治療，醫(yī)生，你為什么不這樣治療？或者問：我聽別人說這個(gè)是什么病，該怎么治療等。當(dāng)醫(yī)生問這個(gè)病的治療是誰說的時(shí)候，答案往往是：我家鄰居、賣菜的老太太、或農(nóng)村老家的老人。其實(shí)這個(gè)問題當(dāng)醫(yī)生跟患者解釋時(shí)患者自己有時(shí)候都會(huì)覺得好笑，如果這些人的話都可信，那還要醫(yī)生干什么呢？當(dāng)然，我不除外這中間也許有些民間偏方能管些用。3）不要隨意更改醫(yī)生開具的藥物劑量。有的患者在就醫(yī)過程中，憑自己的經(jīng)驗(yàn)隨意減少或加大藥物劑量，這是一種為危險(xiǎn)的事情，因?yàn)樗幬锏膭┝亢褪褂脮r(shí)間對(duì)疾病的治療非常重要，而且能夠避免藥物的副作用，有的患者認(rèn)為自己“身體好”，就隨意加大藥物劑量，務(wù)求盡快治好病，可能結(jié)果適得其反。