心血管外科

愛佑慈善基金會(huì)在西京醫(yī)院資助項(xiàng)目申請(qǐng)指南資助對(duì)象：農(nóng)村戶口或城市低保。年齡小于14歲。常見的先心病均可資助。特別復(fù)雜的先心病，術(shù)前申請(qǐng)，手術(shù)成功后方可獲得批準(zhǔn)。申請(qǐng)程序： 1.電話聯(lián)系029-83210092，或持半年內(nèi)的西京醫(yī)院心臟彩超報(bào)告單，到西京醫(yī)院心血管內(nèi)外科樓九樓（電梯八層走一層），扶貧基金辦，獲得申請(qǐng)表，按要求填寫，通過郵局快遞（或親自送去）到西京醫(yī)院心外科扶貧基金辦公室。2.申請(qǐng)獲批后，會(huì)被電話通知入院，按指定時(shí)間到西京醫(yī)院心血管內(nèi)外科樓九樓報(bào)道，過期不候。 3.出院后在新合療報(bào)銷后，將剩余的手續(xù)寄到西京醫(yī)院心外科扶貧辦，基金會(huì)大約資助新合療未報(bào)銷部分的一半左右，資助款批下來(lái)會(huì)打入監(jiān)護(hù)人賬戶。

瓣膜置換只是換掉了病變的瓣膜，并沒有根除形成瓣膜病的病因，如果是風(fēng)濕引起的瓣膜畸形，需要定期去免疫科復(fù)查風(fēng)濕活動(dòng)情況，避免風(fēng)濕活動(dòng)侵犯其他瓣膜，如果是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的，術(shù)后要進(jìn)行四周的抗菌素治療。機(jī)械瓣膜要終生服用抗凝藥，抗凝藥吃少了會(huì)形成血栓，吃多了會(huì)引起出血，所以至少要兩月查一次凝血酶原時(shí)間，調(diào)整用藥。早期藥量沒調(diào)整穩(wěn)定時(shí)建議每?jī)芍懿橐淮?。生物瓣膜前三個(gè)月正規(guī)抗凝，三個(gè)月以后建議低強(qiáng)度抗凝（藥量小，不查血）。其他藥物根據(jù)心臟功能情況調(diào)整，隨時(shí)起、停、加、減，認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容，了解每一種藥物的特點(diǎn)，手術(shù)后遠(yuǎn)期的效果主要是拼患者的維護(hù)水平，所謂久病成醫(yī)。藥品名劑量用量用法使用時(shí)間備注地戈辛250ug/片半片/次1次/日大于3月如果心率總快，終生服氫氯噻嗪25mg/片1片/次2次/日≧3月逐漸減量，三個(gè)月后看浮腫情況再定螺內(nèi)酯20mg/片1片/次2次/日≧3月逐漸減量，三個(gè)月后看浮腫情況再定補(bǔ)達(dá)秀片（氯化鉀緩釋片）0.5g/片1片/次2次/日≧3月逐漸減量，三個(gè)月后看利尿劑服用情況再定華法林2.5mg/片1片/次1次/日終生倍他樂克（酒石酸美托洛爾）25mg/片半片/次2次/日心率過快時(shí)1、地戈辛是強(qiáng)心藥，每早服用一次，服用時(shí)易引起心率紊亂，每次服用前請(qǐng)數(shù)脈搏，如果脈搏低于65次/分（成人），75次/分（兒童）當(dāng)日停藥，明天根據(jù)心率情況再定。2、 氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯是利尿劑，可減輕心臟負(fù)荷。服用利尿劑易發(fā)生低鉀，所以要口服補(bǔ)鉀藥，服用利尿劑期間每?jī)芍苋ギ?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血電解質(zhì)（尤其鉀離子），以防電解質(zhì)紊亂。利尿劑和補(bǔ)鉀藥逐漸減量，至醫(yī)生囑咐的停藥時(shí)間，在減藥過程中或停藥后，若出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫、或者腹脹、氣短等癥狀，請(qǐng)立即加回原用量，并且到院咨詢。3、華法林是抗凝劑，預(yù)防瓣膜置換術(shù)后血栓形成，服用量過大容易出血（尿血、牙齦出血、月經(jīng)量過多），應(yīng)隨時(shí)減量，到醫(yī)院就診，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者，前半年每月至少檢查一次凝血酶原時(shí)間，半年后每?jī)稍聶z查一次（終生），PT值保持在18---22秒之間，INR值保持在1.5—2.0之間，如數(shù)值過小酌情加藥，數(shù)值過大酌情減藥。生物瓣膜建議終生服華法林藥，每日半片，瓣膜成形術(shù)后患者，華法林口服半年，每日半片。4、倍他樂克（酒石酸美托洛爾）主要的作用是減慢心率，也有降血壓作用，每日上午和下午分別數(shù)兩次脈搏，如果脈搏大于75次/分，服用半片，脈搏小于75次/分，不服藥或少服藥。如果服藥后脈搏在65次/分以下或血壓過低，當(dāng)次停藥，下次根據(jù)情況再定。把心率控制在65-75次/分之間最好。5、出院后一周至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆除引流口線，一個(gè)月后自行拆除胸帶。如有起搏導(dǎo)線一個(gè)月時(shí)找主管醫(yī)生撥除。三個(gè)月后到門診復(fù)查心臟彩超。 6.當(dāng)患者身體任何部位被感染、不明原因發(fā)熱、心慌氣短、體重突然增加、皮下出血、發(fā)生心律失常···這些信號(hào)就說明病人的病情加重了，應(yīng)及時(shí)就診。本文系趙璧君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

原創(chuàng)李清晨風(fēng)濕性二尖瓣外科修復(fù)是首選治療——摒棄陳舊的“置換”思維，謀求患者的最佳利益作者：孟旭（北京安貞醫(yī)院）我國(guó)一直是風(fēng)濕性心臟瓣膜病全球高發(fā)國(guó)家之一，全國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者每年仍然平均占比心臟外科二尖瓣病變住院治療人群的40%左右，面對(duì)每年心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣遠(yuǎn)高于95%以上是以人工瓣膜置換為治療手段的現(xiàn)狀，認(rèn)真思考對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的認(rèn)知與應(yīng)用可行性的討論，關(guān)系到千萬(wàn)患者的切身利益也是中國(guó)為全球風(fēng)濕性二尖瓣治療技術(shù)提升該有的擔(dān)當(dāng)。一、二尖瓣裝置的完整性是心臟核心功能維護(hù)的基石心臟功能的好壞通常是指左心室的收縮狀態(tài)，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作為左心室的第一瓣膜“閥門”，其解剖及生理形態(tài)的裝置整體（二尖瓣環(huán)，二尖瓣體，二尖瓣腱索，二尖瓣乳頭肌）完好直接決定著左心室“泵血”的做功狀態(tài)及效能，其原因可以從以下幾點(diǎn)予以說明：1·左心室接受左心房血液充盈時(shí)，在二尖瓣生理架構(gòu)完整情形下是呈現(xiàn)“橫向”擴(kuò)張，這是左心室最佳的前負(fù)荷狀態(tài)表現(xiàn)，左心室心肌細(xì)胞內(nèi)參與心肌收縮的肌橋數(shù)目最多，是左心室收縮開始的最佳“預(yù)備”；如果二尖瓣生理架構(gòu)由于人工瓣膜置換而遭到破壞，左心室充盈形態(tài)便會(huì)呈現(xiàn)為“縱向”拉長(zhǎng)，無(wú)法達(dá)到理想前負(fù)荷狀態(tài)，就像跳遠(yuǎn)者失去助跑距離和短跑賽者沒了起跑器。2·左心室的收縮具有“序列性”和“螺旋性”兩個(gè)生理特性，即左心室收縮是有各部位心肌在時(shí)間先后和空間近遠(yuǎn)與方向的程序規(guī)律協(xié)調(diào)的特性，左心室在心臟電生理的啟動(dòng)下各部心肌序列收縮并借助左心室解剖上的螺旋心肌帶形成左心室“絞結(jié)”產(chǎn)生“擰手巾”樣的收縮“泵血”過程。二尖瓣裝置最終是通過二尖瓣乳頭肌鏈于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收縮形成的重要組件，二尖瓣人工瓣膜置換導(dǎo)致二尖瓣生理架構(gòu)異常必然弱化左心室收縮的序列不良和螺旋絞結(jié)力下降。3·良好完整的二尖瓣裝置下，左心室血液流場(chǎng)研究的初步探討證實(shí)，左心室在收縮早期可以借助二尖瓣裝置使得左心室血液在進(jìn)入體循環(huán)前先行在心室內(nèi)形成較大的血液渦流現(xiàn)象，這種血液渦流狀態(tài)是左心室血液克服前向阻力進(jìn)入大血管的重要?jiǎng)幽苤?，因?yàn)椤皽u流”形成必然伴隨拋物線動(dòng)能產(chǎn)生，猶如鐵餅投擲前的自身轉(zhuǎn)體加速。所以左心室的“泵血”動(dòng)能應(yīng)該是包含心室肌收縮和心室內(nèi)生理血液渦流兩個(gè)元素組成，而在二尖瓣裝置破壞（人工瓣膜置換）及病變條件下，血液流場(chǎng)研究可以顯示這種生理性血液渦流明顯紊亂碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能單一依靠心肌收縮完成，當(dāng)然就使得心臟做功及消耗增加長(zhǎng)此以往心臟功能的慢性衰竭是難以避免。我們初步的左心室內(nèi)血液流場(chǎng)圖，可以直觀的呈現(xiàn)給大家正常人，風(fēng)濕二尖瓣病變時(shí)的血液渦流狀態(tài)；另外也通過正常人，風(fēng)濕二尖瓣修復(fù)后，風(fēng)濕二尖瓣人工機(jī)械瓣置換后和風(fēng)濕二尖瓣人工生物瓣膜置換后左心室內(nèi)血液渦流狀態(tài)的對(duì)比，提示二尖瓣修復(fù)的重要性。總之，希望無(wú)論是否是專業(yè)或非專業(yè)人士也包括我們的患者能夠通過前述表達(dá)，理解二尖瓣裝置生理架構(gòu)的完整是心臟功能維護(hù)的基石，二尖瓣裝置被人工瓣膜替代可能是心臟功能慢性不良的開始，這也說明為什么在全球范圍都在倡導(dǎo)二尖瓣病變要修復(fù)為主的原因，說明為什么幾十年來(lái)臨床實(shí)踐和相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)都在表明二尖瓣修復(fù)術(shù)后患者在各時(shí)期環(huán)境下生存空間生存質(zhì)量明顯好于人工瓣膜置換技術(shù)。二、質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)若干論點(diǎn)的辨議二尖瓣修復(fù)臨床療效遠(yuǎn)好于人工瓣膜置換應(yīng)該說早已成為世界心臟瓣膜專業(yè)治療領(lǐng)域的共識(shí)，但客觀現(xiàn)實(shí)是二尖瓣修復(fù)技術(shù)是否適合風(fēng)濕性二尖瓣外科治療，至今仍處于爭(zhēng)議狀態(tài)并且持續(xù)了約30年。回首這種爭(zhēng)議應(yīng)該歸納到兩個(gè)層面，一個(gè)是認(rèn)識(shí)理念一個(gè)是應(yīng)用技術(shù)的突破。認(rèn)識(shí)理念指的是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是不是可以復(fù)制出非風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)優(yōu)于人工瓣膜置換的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，技術(shù)層面則因?yàn)轱L(fēng)濕性二尖瓣病變是整個(gè)裝置的侵及，技術(shù)細(xì)節(jié)無(wú)規(guī)則無(wú)規(guī)模無(wú)認(rèn)同?？茖W(xué)道路上爭(zhēng)議往往是推動(dòng)某個(gè)問題深入探討并使得問題得以提升的助推器，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)在技術(shù)層面即使再難也是可以通過交流，研究學(xué)習(xí)和實(shí)踐來(lái)提升改善的，終歸是一種外科“肌肉記憶”的相對(duì)容易的技能體驗(yàn)與專業(yè)悟性較量；而認(rèn)知理念的差異才是影響我們正確感知事物本質(zhì)及決定事物走向如何的核心要素，決定了我們是不是有激情，是不是該堅(jiān)持，是不是能擔(dān)當(dāng)；希望我們通過以下觀點(diǎn)的討論或爭(zhēng)議來(lái)更多地促進(jìn)對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念的正確認(rèn)知。1·風(fēng)濕熱未必是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)療效的影響因素風(fēng)濕熱所致的自身免疫性損害是心臟風(fēng)濕性二尖瓣病變的罪魁也是推動(dòng)病變進(jìn)展的魔手，所以即使風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再好也會(huì)由于持續(xù)風(fēng)濕熱侵害而喪失治療意義。在如此頗有道理的所謂常識(shí)里，大家忽略一個(gè)重要事實(shí)，風(fēng)濕熱發(fā)病有什么特點(diǎn)嗎？風(fēng)濕熱發(fā)病與患者年齡環(huán)境等時(shí)空變化的規(guī)律是什么？風(fēng)濕熱活動(dòng)期是會(huì)伴隨患者終身嗎？事實(shí)是早在上世紀(jì)八十年代就有定論，風(fēng)濕性二尖瓣患者伴隨風(fēng)濕活動(dòng)期主要集中于部分年輕群體而且大多數(shù)情況下不會(huì)與患者相伴終生；對(duì)于當(dāng)時(shí)的大宗心外科閉式擴(kuò)張手術(shù)病例二十四年觀察，每年風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)生率僅為0·13%～0·22%，2020年國(guó)際多個(gè)應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素進(jìn)行抗風(fēng)濕治療指南標(biāo)明對(duì)于大多數(shù)患者停止用藥的年齡是＜35歲；另外一個(gè)情況是我國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣入院患者血液學(xué)檢查總體風(fēng)濕活動(dòng)很低（＜10%）而在40歲以上病例中幾乎為零。風(fēng)濕活動(dòng)不會(huì)伴隨患者終身，至少大多數(shù)25～35歲以上的風(fēng)濕性二尖瓣患者應(yīng)用修復(fù)技術(shù)治療是不會(huì)因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)影響療效，僅因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)來(lái)質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)是不很科學(xué)的觀念。2·糾結(jié)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)實(shí)為“芝麻與西瓜”的錯(cuò)位誤導(dǎo)“風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)就兩種方法，一個(gè)是修復(fù)但會(huì)面臨二次手術(shù)可能，一個(gè)是換人工瓣膜，請(qǐng)你和家屬做好選擇…”這是每個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者在手術(shù)前談話或簽字時(shí)，在做對(duì)于手術(shù)方式選擇時(shí)被醫(yī)務(wù)人員告知的信息，內(nèi)容幾乎在中國(guó)的所有醫(yī)療中心竟是如此一樣，說到二尖瓣修復(fù)一定會(huì)帶出“再手術(shù)”的警告，而說到人工瓣膜置換卻是無(wú)言之中“一勞永逸”的潛含…問題是作為患者至上的職業(yè)精魂，我們只有將事物的完整信息正確傳遞給每一個(gè)患者才應(yīng)該是對(duì)這份職業(yè)的尊重。完整的信息應(yīng)該基于幾個(gè)重要事實(shí)，修復(fù)治療與人工瓣膜置換治療是不是都有再手術(shù)問題？修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)幾率在不在可接受范圍？修復(fù)手術(shù)與人工瓣膜置換手術(shù)在生存空間的差異有多少？面對(duì)治療后修復(fù)可能再手術(shù)幾率高些與人工瓣膜置換生存幾率可能低些的客觀矛盾中該如何考慮權(quán)重及優(yōu)先？我們可以基于以下的證據(jù)做些闡明：（1）風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)和二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)均有二次再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通常二尖瓣修復(fù)后再手術(shù)發(fā)生率是二尖瓣人工瓣膜置換后的二倍左右；依據(jù)2013～2021年發(fā)表的幾篇Meta分析及大宗病例報(bào)道，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后十年再手術(shù)率約3～6%，其中有一篇綜合Meta分析將風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)不同方式依照十年再手術(shù)幾率從高到低排位，依次是風(fēng)濕性二尖瓣人工生物瓣膜置換，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)和風(fēng)濕性二尖瓣人工機(jī)械瓣置換。風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)率并非是榜首，但是以十年修復(fù)術(shù)僅平均5%的再手術(shù)率作為對(duì)患者選擇的警告和唯一告知，是不是反映出明顯帶有對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)認(rèn)知的偏見？（2）心臟瓣膜外科在評(píng)價(jià)一種治療方式時(shí)通常以圍手術(shù)期死亡率，遠(yuǎn)期生存率，治療后長(zhǎng)期不良事件（并發(fā)癥）發(fā)生率和遠(yuǎn)期再手術(shù)率四個(gè)指標(biāo)作出綜合性療效評(píng)價(jià)。在這四個(gè)指標(biāo)中，前兩個(gè)指標(biāo)是直接與生存死亡相關(guān)，后兩個(gè)指標(biāo)主要反映患者生存質(zhì)量只是相對(duì)間接關(guān)聯(lián)生存。我們?nèi)匀灰越闙eta和大宗文獻(xiàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)比風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換四個(gè)指標(biāo)，結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣置換手術(shù)圍手術(shù)期死亡率是二尖瓣修復(fù)手術(shù)的2·6倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)遠(yuǎn)期（10年）死亡率約是修復(fù)手術(shù)的4倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率是修復(fù)手術(shù)的3倍。如此下來(lái)，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)在四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)有三個(gè)處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，雖然再手術(shù)率十年5%幾率應(yīng)該得到重視，但起碼患者是活著，在一個(gè)生存更保障只是可能會(huì)經(jīng)歷再手術(shù)與一個(gè)可能遠(yuǎn)期生存保障有問題的風(fēng)險(xiǎn)的抉擇中，顯然再手術(shù)是個(gè)“芝麻”而“生存”才是西瓜，我們不能錯(cuò)位選擇。3·國(guó)際風(fēng)濕性二尖瓣治療的“球囊”指南難以契合中國(guó)國(guó)情中國(guó)有眾多的心臟病患者，但是發(fā)展中國(guó)家國(guó)情難以形成理想的科學(xué)研究氛圍是現(xiàn)實(shí)，我們有的是治療患者的數(shù)量卻乏有治療患者的數(shù)據(jù)（全國(guó)心臟外科手術(shù)后三年以上隨診率估計(jì)不足30%）自然中國(guó)的治療指南無(wú)從談起；心臟病治療長(zhǎng)期以歐美發(fā)布的治療指南為綱是常態(tài)，但是僅就風(fēng)濕性二尖瓣歐美指南內(nèi)容而言，其中國(guó)的適應(yīng)性應(yīng)該值得思考。2020年歐美針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣治療的指南閱后，總結(jié)出幾個(gè)感觸：（1）歐美指南基本是個(gè)基于介入二尖瓣球囊擴(kuò)張的指南，明確有擴(kuò)寬球囊擴(kuò)張適應(yīng)指征傾向。這個(gè)傾向與源于對(duì)心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣治療長(zhǎng)期僅停留在人工瓣膜置換單一技術(shù)方式的現(xiàn)實(shí)直接相關(guān)。對(duì)于心臟外科在風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)展存在認(rèn)識(shí)瓶頸。（2）參與撰寫作者里只有一位心外科專家，指南內(nèi)容所涉及心臟外科相關(guān)引用文獻(xiàn)普遍超過40年。（3）心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)首次正式有對(duì)近遠(yuǎn)期綜合療效好于球囊擴(kuò)張技術(shù)的文字認(rèn)可，但顯然把風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)這項(xiàng)技術(shù)歸納為只是某些醫(yī)療中心或?qū)＜业摹扒吆凸选敝?。?）對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣患者心外科治療時(shí)機(jī)，指南是在介入球囊擴(kuò)張失敗或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病變嚴(yán)重同時(shí)伴隨臨床癥狀嚴(yán)重，以適合二尖瓣人工瓣膜置換技術(shù)定義為判別標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，是個(gè)外科治療手段完全時(shí)機(jī)滯后的治療指南。應(yīng)該看到，風(fēng)濕性二尖瓣病變?cè)跉W美區(qū)域發(fā)病率很低，風(fēng)濕性二尖瓣患者占比二尖瓣病變治療主體非常小，歐美心外科醫(yī)生基本沒有風(fēng)濕性二尖瓣除去人工瓣膜置換以外的治療經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，如此情況下強(qiáng)調(diào)介入二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)權(quán)重當(dāng)在情理之中。問題是中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者是常規(guī)治療群體，在我們患者醫(yī)療教育及醫(yī)療信息獲得不暢或有限，社會(huì)保障體系遠(yuǎn)沒有發(fā)達(dá)國(guó)家健全，就醫(yī)環(huán)境醫(yī)療資源區(qū)域差異很大的具體國(guó)情下，機(jī)械參照歐美指南的介入球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用，滯后外科治療參與的觀念應(yīng)該引起質(zhì)疑?；厥捉觑L(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用比例全球是大幅降低的，同時(shí)相關(guān)治療后并發(fā)癥增加的數(shù)據(jù)更得到關(guān)注；中國(guó)二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)該更加慎重應(yīng)用，理由是：（1）指導(dǎo)二尖瓣介入球囊擴(kuò)張的術(shù)前評(píng)估體系WilkinsScore存在明確的判別誤差或局限，無(wú)法與風(fēng)濕性二尖瓣病理改變程度相匹配，即WilkinsScore分?jǐn)?shù)的高低與外科直視觀察二尖瓣病變程度乏有線性關(guān)聯(lián)；而且多年來(lái)WilkinsScore大于5分后的特異性或者準(zhǔn)確性早已經(jīng)是受到業(yè)內(nèi)廣泛質(zhì)疑。如果判定標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)疑，那么治療指征何談？精準(zhǔn)何談？療效何談？（2）正因?yàn)榍蚰壹夹g(shù)應(yīng)用前的判定標(biāo)準(zhǔn)問題也必然帶來(lái)臨床球囊技術(shù)治療后的另一個(gè)事實(shí)，即二尖瓣球囊擴(kuò)張大部分結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣體組織局部撕裂，而非是二尖瓣狹窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口開放。二尖瓣球囊擴(kuò)張以二尖瓣體組織撕裂帶來(lái)的“瓣口面積”所謂獲益只是表面短時(shí)的，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有瓣口狹窄和瓣下狹窄，而球囊擴(kuò)張是無(wú)法緩解瓣下狹窄，于是二尖瓣狹窄導(dǎo)致的流經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室的異常血流狀態(tài)仍然存在，這種異常血流仍將繼續(xù)“咬噬”二尖瓣裝置推動(dòng)著二尖瓣體組織病理性惡化的進(jìn)程。證據(jù)是臨床上球囊擴(kuò)張后心外科直視看到的患者二尖瓣病變的現(xiàn)象是在球囊擴(kuò)張痕跡局部二尖瓣體組織增厚更劇，纖維變性更重，產(chǎn)生鈣化范圍更廣，瓣下結(jié)構(gòu)融合更多。目前國(guó)內(nèi)風(fēng)濕性二尖瓣球囊應(yīng)用隨世界應(yīng)用下降，我國(guó)心臟超聲的WilkinsScore的評(píng)價(jià)體系質(zhì)量控制水準(zhǔn)也應(yīng)該重視，很多風(fēng)濕性二尖瓣患者更是在無(wú)評(píng)分情況下被“介入球囊”微創(chuàng)治療的概念綁架，不清楚這種姑息性治療方式存在著潛在的二尖瓣組織，心臟功能和心肺功能慢性損害，不知道有可能失去心臟外科最佳治療時(shí)機(jī)，失去最佳二尖瓣修復(fù)幾率等諸多治療紅利的悲哀。盲目性跟從的風(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張治療應(yīng)該糾正，面對(duì)中國(guó)國(guó)情建立心臟內(nèi)外科融合治療體系共同探討設(shè)置中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣治療規(guī)范應(yīng)該進(jìn)入日程。三、修復(fù)技術(shù)面對(duì)國(guó)人風(fēng)濕性二尖瓣病理特征難有應(yīng)用實(shí)效之辨議有了對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療理念的融通，則風(fēng)濕性二尖瓣病理病變程度與修復(fù)方式的適用性只是個(gè)輕松的技術(shù)層面探討。風(fēng)濕性二尖瓣全球分布集中于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，患者的生活文化氛圍及就醫(yī)環(huán)境也印證出不同地區(qū)風(fēng)濕性二尖瓣病理變化特征與差異；另一方面，風(fēng)濕性二尖瓣病理?yè)p害是整個(gè)二尖瓣裝置的累及（瓣體，瓣環(huán)，瓣下腱索與乳頭肌都可能有不同程度損傷與改變），而非是像退行性二尖瓣病變以局部病理?yè)p害為主。應(yīng)該說從理論和常理上，風(fēng)濕性二尖瓣的病理?yè)p害程度一定是和修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用難度及可行有效密切相關(guān)的；而且由于風(fēng)濕性二尖瓣是累積二尖瓣整個(gè)裝置，想運(yùn)用修復(fù)技術(shù)去矯正整個(gè)裝置的病變，完全復(fù)原達(dá)到“整舊如新”“修好如初”，諸如使得僵硬增厚瓣體恢復(fù)柔軟如綿，短縮形變腱索重新韌彈自如等根本就是不能實(shí)現(xiàn)的奢望。由此可見，認(rèn)為二尖瓣修復(fù)技術(shù)移植于風(fēng)濕性二尖瓣應(yīng)用的非“完美”性，得出風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療不過是重姑息性手段的觀點(diǎn)似乎很在理，是常理的思維邏輯。那么，中國(guó)患者目前風(fēng)濕性二尖瓣病理表現(xiàn)或特點(diǎn)的真實(shí)世界是什么？二尖瓣修復(fù)療效是應(yīng)該以“修好如初”為標(biāo)準(zhǔn)嗎？風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否在技術(shù)運(yùn)用上必須要做成“整舊如新”呢？如果風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后在血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面達(dá)到或超過人工瓣膜置換，雖然“顏值”差點(diǎn)大家可不可以從情感上接納或接受呢？面對(duì)如上疑問，提出如下的工作匯報(bào)供大家思考：（1）作者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過三年多對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣病理狀態(tài)的研究，依據(jù)風(fēng)濕性二尖瓣體及瓣下結(jié)構(gòu)病變異常程度并結(jié)合心外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)運(yùn)用難易情況，將風(fēng)濕性二尖瓣病理?yè)p害由輕至重分為I，II和III的風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)病理分型，也就是說將風(fēng)濕性二尖瓣病理嚴(yán)重程度和風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性及有效性進(jìn)行了統(tǒng)一評(píng)判，也應(yīng)該很符合前述的常理思維需求。結(jié)果是：風(fēng)濕性二尖瓣輕度I型患者占比約15%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率幾乎100%；風(fēng)濕性二尖瓣中度II型患者占比約65%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為70%；風(fēng)濕性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為30%。雖然這只是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作的數(shù)據(jù)，但還是可以說明一個(gè)事實(shí)，即中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者的病理表現(xiàn)或真實(shí)世界是：嚴(yán)重病理病變，難以運(yùn)用修復(fù)技術(shù)達(dá)到治療效果的患者比例不是大多數(shù)。那么在對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性的認(rèn)可時(shí)，將僅僅約20%的重癥病理的小眾結(jié)果去否定約70%的大眾運(yùn)用二尖瓣修復(fù)技術(shù)成功幾率顯然有失科學(xué)；反映的不是技術(shù)層面的難易探索而是某些固有觀念的偏執(zhí)。這些團(tuán)隊(duì)工作數(shù)據(jù)還提出了一個(gè)重要啟示：中國(guó)起碼應(yīng)該做到風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)占比50%。（2）風(fēng)濕性二尖瓣病變是二尖瓣裝置全累積，存在明確個(gè)體差異性，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否必須“修復(fù)如初”？我們的明確答案應(yīng)該是“No”。風(fēng)濕性二尖瓣病理改變有著明確的規(guī)律及特征，全二尖瓣裝置病變累及是表象，核心實(shí)質(zhì)是：a.二尖瓣交界區(qū)域纖維斑塊融合導(dǎo)致的瓣膜口狹窄及關(guān)閉不全；b.二尖瓣下繼發(fā)前者異常血流產(chǎn)生瓣下結(jié)構(gòu)融合形成的瓣膜下狹窄。鑒于此，如果我們的修復(fù)技術(shù)針對(duì)性運(yùn)用，重點(diǎn)緩解或矯正上述的兩個(gè)核心病理改變，以實(shí)現(xiàn)二尖瓣開合基本功能為目標(biāo)，而不去糾結(jié)是否能“修好如初”的極致，結(jié)果是如何呢？實(shí)踐表明，針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣核心病理改變進(jìn)行重點(diǎn)操作的風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“技術(shù)，無(wú)需”修復(fù)如初“，患者雖然還留有一些諸如二尖瓣緣增厚，某局部后葉瓣體及瓣下運(yùn)動(dòng)不良的弱顏值現(xiàn)象，但是并不影響風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“修復(fù)后的二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以目前全世界最大組風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與人工瓣膜置換配比研究的數(shù)據(jù)，二尖瓣修復(fù)后瓣膜平均開口面積約2·4cm2（人工瓣膜置換約2·2cm2)，二尖瓣修復(fù)后跨瓣膜壓差僅4mmHg（人工瓣膜置換約8～10mmHg）。事實(shí)是，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)不必“修復(fù)如初”是可以達(dá)到接近正常二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以超越人工瓣膜置換的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者二尖瓣功能性治愈的目標(biāo)。四、結(jié)語(yǔ)可能我們要面對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者治療環(huán)境的諸多不如意，可能所謂“拙劣的修復(fù)遠(yuǎn)不如踏實(shí)的人工瓣膜置換”是如此的給你安慰，但是我們既然尊崇“患者為上”，那么努力為每一個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者爭(zhēng)取修復(fù)機(jī)會(huì)是不是值得？中國(guó)現(xiàn)狀風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)比例僅1%左右，我們努力爭(zhēng)取改變，做到10%，30%，50%…應(yīng)不應(yīng)該?請(qǐng)同意，推動(dòng)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念和技術(shù)應(yīng)該是作為心臟瓣膜專業(yè)醫(yī)生必須的責(zé)任也是必然的擔(dān)當(dāng)。最后引用一句話與大家共勉：“不被看好是常態(tài)，人們往往要先看見才會(huì)相信，但總有些人因?yàn)橄嘈潘钥匆姟弊髡呓榻B：孟旭醫(yī)生親自主刀各類型心臟手術(shù)4000例以上,涉及心臟外科的各個(gè)領(lǐng)域.尤其以重癥心臟瓣膜置換術(shù)、瓣膜置換加冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜成型修復(fù)術(shù)見長(zhǎng)。更多關(guān)于孟老師的介紹，請(qǐng)點(diǎn)擊左下角閱讀原文。本文經(jīng)孟旭老師授權(quán)發(fā)表，打上原創(chuàng)標(biāo)識(shí)是為了避免不告而取的轉(zhuǎn)載盜用，有轉(zhuǎn)載意向的請(qǐng)留言告知。此文可能相對(duì)較專業(yè)，但我相信讀下來(lái)的朋友也一定會(huì)有所收獲，不止是對(duì)瓣膜外科領(lǐng)域會(huì)有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，更重要的還在于，孟老師提供了一個(gè)知識(shí)分子講道理的范式，即邏輯＋實(shí)證。雖然互聯(lián)網(wǎng)上每個(gè)人都有表達(dá)觀點(diǎn)的權(quán)利，但那些僅僅基于陰謀論的完全拋開邏輯和證據(jù)（一般來(lái)說他們也真的沒有這兩樣?xùn)|西）的所謂文章，不管看起來(lái)多么慷慨激昂，終究也是驢糞蛋子表面光，如果有些人是那類文章的擁躉，那他是不配做一個(gè)現(xiàn)代人的，也沒有資格接受科學(xué)理性的洗禮，活該他們的靈魂永遠(yuǎn)游蕩在陰溝和糞坑里?！缎耐鈧髌妗返?0章的內(nèi)容，結(jié)尾部分其實(shí)就是受了孟老師的影響，如果已經(jīng)拿到書的小伙伴，不妨翻閱過該章節(jié)之后再來(lái)看此文，相信你會(huì)有不一樣的收獲。我在淘寶上下單的也是今天到貨了，本來(lái)是要送孟老師一本的，結(jié)果得知孟老師目前被封印在上海，又無(wú)法返京，也收不了快遞，唉。目前我們還有一個(gè)瓣膜外科紀(jì)錄片的項(xiàng)目尚在推進(jìn)中。此文即孟老師在被封印期間所撰，希望對(duì)心外科同道及對(duì)瓣膜病治療感興趣的讀者有幫助。已經(jīng)陸續(xù)有讀者拿到了《心外傳奇》，也歡迎各位在自己的社交媒體上分享評(píng)論及照片，欲分享長(zhǎng)評(píng)論者，可發(fā)送至：lqcsf@163.com我可能要在公號(hào)上連續(xù)吆喝一個(gè)月，這期間不進(jìn)行任何其余話題的討論，然后這本書的事情就翻篇了。