二尖瓣關(guān)閉不全

寧女士，83歲，新疆喀什人，因“胸悶、氣短”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心臟彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。為行進(jìn)一步治療而來(lái)上海。在上海中山醫(yī)院檢查心臟彩超，提示：雙房增大，輕度二尖瓣反流，建議藥物治療。后到上海市胸科醫(yī)院復(fù)查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2個(gè)月內(nèi)，3家三甲醫(yī)院的心臟彩超，對(duì)二尖瓣反流程度的評(píng)估差別很大，這讓寧女士的家屬很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么樣？到底應(yīng)該藥物治療，還是手術(shù)干預(yù)？最后，寧女士的家屬拿著檢查報(bào)告，來(lái)到了我的門診。在仔細(xì)分析后，我認(rèn)為寧女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房擴(kuò)大，從而導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，在不同的心功能狀態(tài)下，表現(xiàn)為不同的二尖瓣反流程度。這種情況，應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰藥物治療。如果在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無(wú)效，且持續(xù)表現(xiàn)為重度二尖瓣反流，則可以選擇微創(chuàng)的二尖瓣修復(fù)手術(shù)。

二尖瓣位于心臟左心房與左心室之間，正常的血流從左心房單向進(jìn)入左心室，因而也被稱為左房室瓣。由于各種原因造成二尖瓣作為一個(gè)單向閥的功能喪失時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)血液的反流，這就被稱為二尖瓣關(guān)閉不全。目前在我國(guó)，引起二尖瓣關(guān)閉不全的最主要原因是風(fēng)濕性心臟病。由于風(fēng)濕因子侵入心臟，造成瓣膜增厚、粘連、鈣化，導(dǎo)致瓣膜出現(xiàn)狹窄和關(guān)閉不全。其次是老年性退行性改變，這種情況在歐美國(guó)家較多見(jiàn)，但是隨著我國(guó)人口的不斷老齡化，退行性變的瓣膜病患者也會(huì)越來(lái)越多。另外還有感染性瓣膜病變、外傷性瓣膜病變、缺血性心臟病等多種原因，但總體而言發(fā)病率均較低。輕度至中度的二尖瓣關(guān)閉不全，可以無(wú)需處理或藥物治療；中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全，則會(huì)對(duì)心臟功能造成影響，如果還伴著明顯不適癥狀的話，則應(yīng)該手術(shù)治療。二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)方式，目前主張盡量選擇瓣膜成形手術(shù)，尤其是退行性病變的患者。手術(shù)路徑也有多種，而胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，是醫(yī)患雙方都較為青睞的操作方式。

二尖瓣是左心房的動(dòng)脈血流向左心室的必經(jīng)之門，但是這個(gè)門是單向的，只能從左心房流向左心室。在心臟舒張期，二尖瓣打開，血液從心房流向心室；當(dāng)心臟收縮時(shí)，二尖瓣關(guān)閉，血液從左心室流向主動(dòng)脈。關(guān)閉的目的是防止血液流向左心房，但若是因?yàn)槟承┣闆r，二尖瓣在心臟收縮時(shí)候打開了，使得血液從心室回流到心房，這種情況就稱為二尖瓣反流。病因二尖瓣反流癥狀發(fā)作程度可分為急性和慢性，從病因看可分為原發(fā)性和繼發(fā)性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位發(fā)現(xiàn)病變影響導(dǎo)致的，可以看作多是繼發(fā)性原因，主要有：缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；感染性心內(nèi)膜炎；急性風(fēng)濕熱；二尖瓣瓣下腱索斷裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性擴(kuò)張；已經(jīng)置換成人工二尖瓣后發(fā)生的機(jī)械功能衰退。慢性二尖瓣反流常見(jiàn)原因有：瓣膜本身發(fā)生病變（原發(fā)性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室擴(kuò)張和/或二尖瓣環(huán)擴(kuò)張和受損而變形（繼發(fā)性二尖瓣反流）癥狀表現(xiàn)急性二尖瓣反流會(huì)引起急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、虛弱、水腫等癥狀；也可能會(huì)出現(xiàn)心源性休克，如低血壓合并多系統(tǒng)器官損害。慢性二尖瓣反流患者早期的時(shí)候?qū)儆谳p度，一般沒(méi)有癥狀；但是隨著左心房逐漸擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓和靜脈壓升高，左心房功能失代償（流向左心室和主動(dòng)脈血流減少明顯），會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、心悸、端坐呼吸、疲勞等癥狀。并發(fā)癥急性二尖瓣反流會(huì)在短期內(nèi)血流回流到肺部引起急性肺水腫，同時(shí)左右心室缺乏血液滋養(yǎng)呈現(xiàn)出雙心室衰竭伴心源性休克、會(huì)驟?；蛐脑葱遭?。慢性二尖瓣反流為了維持正常情況的心搏出量，左心房和左心室增加搏動(dòng)的頻率，但最終“難敵對(duì)手”，難以阻止血流返流的同時(shí)正常流向主動(dòng)脈的血流也變少，逐漸導(dǎo)致左心房擴(kuò)大、左心室擴(kuò)大和肥厚。治療輕度無(wú)癥狀的患者可以監(jiān)護(hù)隨訪即可，進(jìn)行性或有癥狀的二尖瓣患者需要進(jìn)行二尖瓣修補(bǔ)和置換術(shù)，原發(fā)性的二尖瓣反流患者首選二尖瓣修補(bǔ)，出現(xiàn)房顫的患者還得作抗凝治療。

目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術(shù)中，選擇生物瓣的患者越來(lái)越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。生物瓣取材于牛心包或豬動(dòng)脈瓣，由于自身特性，術(shù)后遠(yuǎn)期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導(dǎo)致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，那么應(yīng)該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術(shù)，聯(lián)合導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣置換手術(shù)，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)的患者。術(shù)前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動(dòng)”，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術(shù)；3.近半年出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短癥狀；4.近期復(fù)查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動(dòng)，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術(shù)史，再次開胸進(jìn)行二尖瓣置換，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此決定行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“瓣中瓣”植入術(shù)；6.術(shù)前增強(qiáng)CT評(píng)估，模擬26mm愛(ài)德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對(duì)側(cè)左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術(shù)后發(fā)生左心室流出道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項(xiàng)新技術(shù)，簡(jiǎn)稱Lampoon，即瓣葉切割技術(shù)，也就是在介入瓣植入前，使用專用導(dǎo)絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過(guò)網(wǎng)孔從左心室進(jìn)入主動(dòng)脈，避免了原生物瓣瓣葉對(duì)血流的阻擋。術(shù)中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動(dòng)脈-股動(dòng)脈建立環(huán)路；2.為預(yù)防腦梗，在左右頸總動(dòng)脈中，植入雅培腦保護(hù)裝置；3.采用Lampoon技術(shù)，對(duì)原生物瓣前瓣葉進(jìn)行切割，避免在術(shù)后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術(shù)在上海地區(qū)首次應(yīng)用；4.術(shù)中在二尖瓣位置順利植入26mm愛(ài)德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術(shù)后：1.術(shù)后當(dāng)天，患者在手術(shù)室清醒后拔除氣管插管；2.術(shù)后第1天，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房；3.術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復(fù)查心電圖提示：竇性心律，復(fù)查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺(jué)特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。

二尖瓣關(guān)閉不全是心臟外科手術(shù)日常工作量最大的病種之一。全世界的學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)，二尖瓣修復(fù)手術(shù)是二尖瓣關(guān)閉不全的最佳治療手段。在安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，二尖瓣總體修復(fù)率達(dá)到75%以上，其中退行性變二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)率更是達(dá)到了95%以上。隨著時(shí)代的發(fā)展，心臟外科手術(shù)技術(shù)提高，醫(yī)療設(shè)備、器械研發(fā)不斷進(jìn)步以及患者對(duì)身體康復(fù)、疼痛、美觀等切實(shí)盼望，微創(chuàng)心臟手術(shù)成為了很多患者的迫切需求。微創(chuàng)手術(shù)，尤其對(duì)無(wú)合并冠心病、房顫等其他問(wèn)題的單純二尖瓣關(guān)閉不全病例是非常合適的。除了過(guò)度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s綜合征、混合脫垂、風(fēng)濕性二尖瓣疾病等比較復(fù)雜的需采用較多修復(fù)技術(shù)的病種之外，大多數(shù)單純二尖瓣關(guān)閉不全可以進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)。目前德國(guó)、意大利、美國(guó)的一些單位，單純二尖瓣關(guān)閉不全微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)達(dá)到70%以上。當(dāng)然，做微創(chuàng)手術(shù)，第一要確保手術(shù)安全，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)增加了難度系數(shù)，外科醫(yī)生不能將此難度轉(zhuǎn)化成了患者的風(fēng)險(xiǎn)，否則不如不做。男性右胸前外側(cè)小切口（六厘米）女性乳房下緣小切口第二，要確保手術(shù)效果，比如確保修復(fù)。因?yàn)樾迯?fù)的技術(shù)難度比置換要大，而微創(chuàng)修復(fù)則是難上加難，但這正是精益求精的技術(shù)選擇，如果微創(chuàng)只能做置換，那就還不如去常規(guī)切口去嘗試修復(fù)了。最后，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前需要仔細(xì)全面評(píng)估，包括瓣膜病變、外周血管條件、其他隱匿問(wèn)題等，經(jīng)過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估再選擇微創(chuàng)手術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)在出血、傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)、美觀方面有著巨大優(yōu)勢(shì)。我們的微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)患者，大都在術(shù)后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。

長(zhǎng)期的房顫可以引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，從而產(chǎn)生二尖瓣反流。當(dāng)這類患者的二尖瓣反流達(dá)成中度以上，就可以出現(xiàn)心功能下降，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近期，有幾位這種病情的患者向我咨詢，不知道應(yīng)該選擇藥物治療，房顫消融治療，還是外科手術(shù)治療？甚至在咨詢了多位相關(guān)領(lǐng)域的專家后，仍然非常迷茫，不知道應(yīng)該怎么選擇。在此，我介紹兩位患者的診治經(jīng)過(guò)，他們都具有類似的病情，并且已經(jīng)隨訪多年，供參考。病例1，王先生，84歲，上海市人，有房顫病史20多年了，平時(shí)堅(jiān)持藥物治療。5年前，患者開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，并呈逐漸加重趨勢(shì)，藥物治療效果也不明顯。到醫(yī)院檢查，胸片可見(jiàn)心臟明顯增大，以心房增大為主，心電圖提示房顫，心臟彩超可見(jiàn)左心房、右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科門診，接待了張先生及其家屬，了解病情后，詳細(xì)分析了各種方案的利弊。1，藥物治療（包括抗凝藥，利尿劑，強(qiáng)心藥），目前已采用藥物治療20多年，隨著病情的發(fā)展，效果也大不如前；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，目前左心房前后徑78mm，嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，房顫消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，需要開胸和體外循環(huán)，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并閉合左心耳。最終，經(jīng)過(guò)綜合權(quán)衡利弊，張先生在2019年4月決定選擇外科手術(shù)，在體外循環(huán)下修復(fù)了二尖瓣、三尖瓣，并在左房?jī)?nèi)縫合心耳的基底部。術(shù)后恢復(fù)很順利，因?yàn)槟挲g大了，很少來(lái)門診隨訪。近期，張先生來(lái)門診復(fù)查，看上去精神相當(dāng)好。結(jié)合近期有患者朋友咨詢這個(gè)問(wèn)題，所以想到拍張照片，方便以后更形象的介紹這個(gè)病的知識(shí)。病例2，吳女士，70歲，江蘇省南通市人，有房顫病史多年（具體時(shí)限不祥），2019年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)，術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)。2020年因上呼吸道感染誘發(fā)心衰，在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟?dāng)時(shí)查心臟彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吳女士為了進(jìn)一步治療，來(lái)到我的門診。查心電圖提示房顫，心超提示左心房增大，前后徑45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，詳細(xì)介紹了治療方案。如果再次行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，復(fù)發(fā)率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修復(fù)+房顫消融，不僅可以消除瓣膜的反流，而且房顫根治的比例也很高。經(jīng)過(guò)反復(fù)權(quán)衡利弊，吳女士接受了外科手術(shù)（二尖瓣修復(fù)，三尖瓣修復(fù)，房顫消融），術(shù)后恢復(fù)順利。目前已經(jīng)手術(shù)兩年多了，吳女士仍保持著竇性心律，活動(dòng)能力跟正常人一樣。通過(guò)這兩個(gè)典型病例，我們可以看到，對(duì)于房顫引起的中度以上二尖瓣反流，藥物治療效果欠佳，經(jīng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高。而外科手術(shù)，通過(guò)消除瓣膜反流，閉合左心耳，恢復(fù)竇性心律，可以使患者明顯獲益。對(duì)于巨大左心房患者，即使無(wú)法恢復(fù)竇性心律，通過(guò)外科消除瓣膜反流，閉合左心耳，也可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。