二尖瓣關(guān)閉不全

寧女士，83歲，新疆喀什人，因“胸悶、氣短”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心臟彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。為行進(jìn)一步治療而來上海。在上海中山醫(yī)院檢查心臟彩超，提示：雙房增大，輕度二尖瓣反流，建議藥物治療。后到上海市胸科醫(yī)院復(fù)查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2個月內(nèi)，3家三甲醫(yī)院的心臟彩超，對二尖瓣反流程度的評估差別很大，這讓寧女士的家屬很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么樣？到底應(yīng)該藥物治療，還是手術(shù)干預(yù)？最后，寧女士的家屬拿著檢查報告，來到了我的門診。在仔細(xì)分析后，我認(rèn)為寧女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房擴(kuò)大，從而導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，在不同的心功能狀態(tài)下，表現(xiàn)為不同的二尖瓣反流程度。這種情況，應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰藥物治療。如果在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效，且持續(xù)表現(xiàn)為重度二尖瓣反流，則可以選擇微創(chuàng)的二尖瓣修復(fù)手術(shù)。

二尖瓣位于心臟左心房與左心室之間，正常的血流從左心房單向進(jìn)入左心室，因而也被稱為左房室瓣。由于各種原因造成二尖瓣作為一個單向閥的功能喪失時，就會出現(xiàn)血液的反流，這就被稱為二尖瓣關(guān)閉不全。目前在我國，引起二尖瓣關(guān)閉不全的最主要原因是風(fēng)濕性心臟病。由于風(fēng)濕因子侵入心臟，造成瓣膜增厚、粘連、鈣化，導(dǎo)致瓣膜出現(xiàn)狹窄和關(guān)閉不全。其次是老年性退行性改變，這種情況在歐美國家較多見，但是隨著我國人口的不斷老齡化，退行性變的瓣膜病患者也會越來越多。另外還有感染性瓣膜病變、外傷性瓣膜病變、缺血性心臟病等多種原因，但總體而言發(fā)病率均較低。輕度至中度的二尖瓣關(guān)閉不全，可以無需處理或藥物治療；中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全，則會對心臟功能造成影響，如果還伴著明顯不適癥狀的話，則應(yīng)該手術(shù)治療。二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)方式，目前主張盡量選擇瓣膜成形手術(shù)，尤其是退行性病變的患者。手術(shù)路徑也有多種，而胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，是醫(yī)患雙方都較為青睞的操作方式。

二尖瓣是左心房的動脈血流向左心室的必經(jīng)之門，但是這個門是單向的，只能從左心房流向左心室。在心臟舒張期，二尖瓣打開，血液從心房流向心室；當(dāng)心臟收縮時，二尖瓣關(guān)閉，血液從左心室流向主動脈。關(guān)閉的目的是防止血液流向左心房，但若是因為某些情況，二尖瓣在心臟收縮時候打開了，使得血液從心室回流到心房，這種情況就稱為二尖瓣反流。病因二尖瓣反流癥狀發(fā)作程度可分為急性和慢性，從病因看可分為原發(fā)性和繼發(fā)性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位發(fā)現(xiàn)病變影響導(dǎo)致的，可以看作多是繼發(fā)性原因，主要有：缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；感染性心內(nèi)膜炎；急性風(fēng)濕熱；二尖瓣瓣下腱索斷裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性擴(kuò)張；已經(jīng)置換成人工二尖瓣后發(fā)生的機(jī)械功能衰退。慢性二尖瓣反流常見原因有：瓣膜本身發(fā)生病變（原發(fā)性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室擴(kuò)張和/或二尖瓣環(huán)擴(kuò)張和受損而變形（繼發(fā)性二尖瓣反流）癥狀表現(xiàn)急性二尖瓣反流會引起急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、虛弱、水腫等癥狀；也可能會出現(xiàn)心源性休克，如低血壓合并多系統(tǒng)器官損害。慢性二尖瓣反流患者早期的時候?qū)儆谳p度，一般沒有癥狀；但是隨著左心房逐漸擴(kuò)張、肺動脈壓和靜脈壓升高，左心房功能失代償（流向左心室和主動脈血流減少明顯），會出現(xiàn)呼吸困難、心悸、端坐呼吸、疲勞等癥狀。并發(fā)癥急性二尖瓣反流會在短期內(nèi)血流回流到肺部引起急性肺水腫，同時左右心室缺乏血液滋養(yǎng)呈現(xiàn)出雙心室衰竭伴心源性休克、會驟?；蛐脑葱遭?。慢性二尖瓣反流為了維持正常情況的心搏出量，左心房和左心室增加搏動的頻率，但最終“難敵對手”，難以阻止血流返流的同時正常流向主動脈的血流也變少，逐漸導(dǎo)致左心房擴(kuò)大、左心室擴(kuò)大和肥厚。治療輕度無癥狀的患者可以監(jiān)護(hù)隨訪即可，進(jìn)行性或有癥狀的二尖瓣患者需要進(jìn)行二尖瓣修補(bǔ)和置換術(shù)，原發(fā)性的二尖瓣反流患者首選二尖瓣修補(bǔ)，出現(xiàn)房顫的患者還得作抗凝治療。

目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術(shù)中，選擇生物瓣的患者越來越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。生物瓣取材于牛心包或豬動脈瓣，由于自身特性，術(shù)后遠(yuǎn)期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導(dǎo)致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術(shù)高風(fēng)險患者，那么應(yīng)該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術(shù)，聯(lián)合導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣置換手術(shù)，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風(fēng)險的患者。術(shù)前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動”，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術(shù)；3.近半年出現(xiàn)活動后心慌、氣短癥狀；4.近期復(fù)查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術(shù)史，再次開胸進(jìn)行二尖瓣置換，手術(shù)風(fēng)險高，因此決定行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“瓣中瓣”植入術(shù)；6.術(shù)前增強(qiáng)CT評估，模擬26mm愛德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對側(cè)左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術(shù)后發(fā)生左心室流出道狹窄的風(fēng)險非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項新技術(shù)，簡稱Lampoon，即瓣葉切割技術(shù)，也就是在介入瓣植入前，使用專用導(dǎo)絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過網(wǎng)孔從左心室進(jìn)入主動脈，避免了原生物瓣瓣葉對血流的阻擋。術(shù)中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動脈-股動脈建立環(huán)路；2.為預(yù)防腦梗，在左右頸總動脈中，植入雅培腦保護(hù)裝置；3.采用Lampoon技術(shù)，對原生物瓣前瓣葉進(jìn)行切割，避免在術(shù)后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術(shù)在上海地區(qū)首次應(yīng)用；4.術(shù)中在二尖瓣位置順利植入26mm愛德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術(shù)后：1.術(shù)后當(dāng)天，患者在手術(shù)室清醒后拔除氣管插管；2.術(shù)后第1天，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房；3.術(shù)后恢復(fù)順利，無感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復(fù)查心電圖提示：竇性心律，復(fù)查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。

二尖瓣關(guān)閉不全是心臟外科手術(shù)日常工作量最大的病種之一。全世界的學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)，二尖瓣修復(fù)手術(shù)是二尖瓣關(guān)閉不全的最佳治療手段。在安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，二尖瓣總體修復(fù)率達(dá)到75%以上，其中退行性變二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)率更是達(dá)到了95%以上。隨著時代的發(fā)展，心臟外科手術(shù)技術(shù)提高，醫(yī)療設(shè)備、器械研發(fā)不斷進(jìn)步以及患者對身體康復(fù)、疼痛、美觀等切實盼望，微創(chuàng)心臟手術(shù)成為了很多患者的迫切需求。微創(chuàng)手術(shù)，尤其對無合并冠心病、房顫等其他問題的單純二尖瓣關(guān)閉不全病例是非常合適的。除了過度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s綜合征、混合脫垂、風(fēng)濕性二尖瓣疾病等比較復(fù)雜的需采用較多修復(fù)技術(shù)的病種之外，大多數(shù)單純二尖瓣關(guān)閉不全可以進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)。目前德國、意大利、美國的一些單位，單純二尖瓣關(guān)閉不全微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)達(dá)到70%以上。當(dāng)然，做微創(chuàng)手術(shù)，第一要確保手術(shù)安全，因為微創(chuàng)手術(shù)增加了難度系數(shù)，外科醫(yī)生不能將此難度轉(zhuǎn)化成了患者的風(fēng)險，否則不如不做。男性右胸前外側(cè)小切口（六厘米）女性乳房下緣小切口第二，要確保手術(shù)效果，比如確保修復(fù)。因為修復(fù)的技術(shù)難度比置換要大，而微創(chuàng)修復(fù)則是難上加難，但這正是精益求精的技術(shù)選擇，如果微創(chuàng)只能做置換，那就還不如去常規(guī)切口去嘗試修復(fù)了。最后，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前需要仔細(xì)全面評估，包括瓣膜病變、外周血管條件、其他隱匿問題等，經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估再選擇微創(chuàng)手術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)確實在出血、傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)、美觀方面有著巨大優(yōu)勢。我們的微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)患者，大都在術(shù)后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。