二尖瓣環(huán)鈣化

2019年10月的某一天，楊秀濱主任辦公室來了一位七十多歲的老年女性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，希望楊主任能夠幫助她來做二尖瓣置換手術(shù)。這之前患者已經(jīng)到訪過幾家大醫(yī)院，但沒有人愿意接診這例患者。這是一例什么樣的二尖瓣關(guān)閉不全患者，病情很特殊嗎？原來患者不僅多年前做過左側(cè)乳腺癌根治手術(shù)和局部放療術(shù)治療，而且還有嚴(yán)重的冠心病，需要搭3-4根橋，更重要的是患者的二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化，無法進(jìn)行常規(guī)的換瓣手術(shù)！二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化很可怕嗎？這是一類什么樣的疾??？有相對(duì)完美的解決方案嗎？什么是二尖瓣瓣環(huán)？心臟就像是一個(gè)四居室，四個(gè)小房間分別是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜則是房室連接的“房門”。只不過這個(gè)房門只能單向開啟。二尖瓣就如同一個(gè)“單向房門”，保證血液循環(huán)由左心房向左心室方向單向流動(dòng)和通過一定流量。二尖瓣瓣環(huán)是分隔左心房和左心室的纖維環(huán)。也可以說，他是左心房和左心室之間的門框。當(dāng)左心室收縮時(shí)，擠壓左室內(nèi)血液，血液沖擊二尖瓣瓣膜，使二尖瓣關(guān)閉，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主動(dòng)脈口，左心室的血液由此送入主動(dòng)脈。左心室承擔(dān)著全身血液輸送的功能，所以左心室的心肌厚度約為右心室壁厚的三倍，所產(chǎn)生的壓力約為右心室的七倍。所以二尖瓣在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上有著非常重要的作用，這也是我們心臟這個(gè)四居室最重要的一個(gè)房門之一。什么是二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化是鈣沉積逐步沉積于二尖瓣瓣環(huán)上的慢性病變。二尖瓣瓣環(huán)本身一個(gè)柔軟的富有彈性的纖維環(huán)，逐步鈣化過程使其變得僵硬。二尖瓣瓣環(huán)鈣化通常發(fā)生于后瓣環(huán)。絕大多數(shù)人的鈣化并不會(huì)影響二尖瓣功能，因此不需要治療。但當(dāng)二尖瓣環(huán)的鈣化使二尖瓣瓣膜應(yīng)力增加時(shí)，會(huì)使二尖瓣啟閉受到影響，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。也就是說長(zhǎng)年累月的使用，我們的門框生銹了，我們的房門打開和關(guān)閉都收到影響了。什么樣的人容易患二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化多見于女性患者，大于60歲的人群中，約9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。高血壓、動(dòng)脈硬化患者、二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病和慢性腎病患者也容易發(fā)生二尖瓣瓣環(huán)鈣化。怎么樣才能知道自己是否有二尖瓣瓣環(huán)鈣化？超聲心動(dòng)圖是最主要的診斷方式。此外，CT和MRI也可對(duì)其進(jìn)行診斷。特別嚴(yán)重的鈣化，通過胸片亦可診斷。二尖瓣瓣環(huán)鈣化很難處理嗎？單純二尖瓣瓣環(huán)鈣化，二尖瓣本身功能正常時(shí)，通常不需要處理；也就是說如果二尖瓣沒有嚴(yán)重狹窄和關(guān)閉不全，二尖瓣不需要手術(shù)時(shí)，不存在是否難處理的問題，僅需要對(duì)高血壓和動(dòng)脈硬化等相關(guān)疾病進(jìn)行藥物治療。但當(dāng)合并二尖瓣嚴(yán)重病變需要進(jìn)行二尖瓣手術(shù)時(shí)，嚴(yán)重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化會(huì)使手術(shù)難度成倍增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍增高。也就相當(dāng)于我們想修房門時(shí)，門框也出了問題，那可能就不是僅僅修門這么簡(jiǎn)單了。對(duì)于這類患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是徹底清除二尖瓣瓣環(huán)鈣化，同時(shí)應(yīng)用心包片等材料對(duì)二尖瓣瓣環(huán)和左心室游離壁進(jìn)行修補(bǔ)，再將人工瓣膜安置在重建后的瓣環(huán)上。但這種方法非常容易造成心室破裂、過度出血、瓣周漏和心肌梗死等極其危險(xiǎn)的致命并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極其高。目前此類疾病國(guó)際上也沒有規(guī)范的處理指南， 2018年美國(guó)梅奧診所在ATS雜志（美國(guó)胸外科年鑒）上報(bào)告2例嚴(yán)重二尖瓣瓣環(huán)鈣化患者的解決方案，使用帶瓣外管道做左房到左心室的搭橋手術(shù)，同時(shí)閉合自身二尖瓣開口，該方案雖然成功避免了心室破裂風(fēng)險(xiǎn)，但存在操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，難于掌握的問題，因此，所以多數(shù)醫(yī)院不愿意接診二尖瓣后瓣環(huán)重度鈣化的患者。合并二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化的二尖瓣置換手術(shù)難點(diǎn)就在于清除鈣化會(huì)顯著增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，不清除鈣化又會(huì)增加術(shù)后發(fā)生瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)；如果在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下避免術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏是問題的核心。楊秀濱教授結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐和觀察，成功將這一難題拆成瓣膜植入時(shí)的兩個(gè)問題，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防滲漏技術(shù)。通過平行瓣環(huán)的水平褥式縫線使人工瓣獲得牢固固定，再通過垂直瓣環(huán)的褥式縫合成功避免了瓣周漏的發(fā)生；由于不需要清除二尖瓣鈣化瓣環(huán)，避免因剔除鈣化組織所造成的左房、左室或回旋支的損傷，在修補(bǔ)“門框”的同時(shí)，又不損傷房子的結(jié)構(gòu)，使得合并二尖瓣瓣環(huán)鈣化的二尖瓣手術(shù)的手術(shù)難度、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，同時(shí)使手術(shù)時(shí)間也大大縮短。這位老人經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，由楊主任親自主刀，在專家團(tuán)隊(duì)的配合下，成功實(shí)施了冠狀動(dòng)脈三支病變搭橋手術(shù)，和采用創(chuàng)新植入技術(shù)的二尖瓣生物瓣置換手術(shù)，手術(shù)時(shí)間4.5小時(shí)，ICU恢復(fù)時(shí)間14小時(shí)，術(shù)后第6天患者順利出院。楊秀濱教授已成功應(yīng)用該技術(shù)治療二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化患者4例，取得了非常好的治療效果。團(tuán)隊(duì)通過討論一致認(rèn)為該技術(shù)不僅可以用于治療嚴(yán)重二尖瓣后瓣環(huán)鈣化患者，而且可以成為治療二尖瓣后瓣環(huán)鈣化的標(biāo)準(zhǔn)解決方案。一位患者，一個(gè)家庭的生活，因?yàn)檫@一個(gè)手術(shù)技術(shù)的突破而撥云見日，再嚴(yán)重的瓣膜鈣化也能被醫(yī)者柔軟的治病之心所攻克。

顧名思義，二尖瓣鈣化就是多種原因?qū)е碌亩獍晟镶}鹽的沉積。主要見于以下幾種情況：1. 二尖瓣環(huán)鈣化的蔓延和延伸。老年性、退行性的二尖瓣環(huán)鈣化患者中，瓣膜鈣化常從二尖瓣后葉及其基底部的心室面、瓣環(huán)、瓣根向瓣膜發(fā)展和蔓延，這種情況二尖瓣瓣膜回聲增強(qiáng)且均勻一致。這種二尖瓣的鈣化主要造成關(guān)閉不全，較少近期狹窄。2. 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，逐漸出現(xiàn)二尖瓣鈣化。這些患者早期只要二尖瓣風(fēng)濕性的狹窄，瓣膜彈性好，只有瓣尖處的粘連、瓣膜邊緣的增厚，沒有鈣化。隨著年齡的增長(zhǎng)、風(fēng)濕活動(dòng)的反復(fù)發(fā)生，特別是某些成骨相關(guān)基因的表達(dá)不同，在部分患者逐漸出現(xiàn)瓣膜的鈣質(zhì)沉積。這類患者的表現(xiàn)主要為風(fēng)濕性的狹窄、伴有瓣膜不同程度的鈣化、粘連、僵硬。一般以二尖瓣的邊緣增厚、鈣化明顯；交界處粘連、融合，伴有腱索增粗、短縮、融合于瓣葉上；這類鈣化灶一般大小如針尖或黃豆大不等，主要分布在心房面、交界處及附近。3. 腎功能衰竭患者出現(xiàn)的二尖瓣鈣化。一般尿毒癥性心臟瓣膜的鈣化與老年性退行性鈣化的表現(xiàn)類似，主要發(fā)生在瓣環(huán)，逐漸波及瓣體。但是患者年齡不一定大，可以在較年輕時(shí)出現(xiàn)，一般與腎功不全的時(shí)程有關(guān)。隨著血磷濃度與血鈣磷乘積、血漿甲狀旁腺素升高和透析年限延長(zhǎng)，鈣化程度加重。二尖瓣鈣化的危害大小，主要與其導(dǎo)致的二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的程度、造成的血流動(dòng)力學(xué)異常的嚴(yán)重程度有關(guān)。與鈣化的嚴(yán)重程度關(guān)系較小。本文系李明洲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

二尖瓣環(huán)鈣化一般進(jìn)展緩慢,即使引起瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全也多數(shù)不嚴(yán)重，對(duì)心功能與血液動(dòng)力學(xué)影響不大。無癥狀的亞臨床期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無明顯癥狀，甚至終身處于亞臨床狀態(tài)。沒有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的二尖瓣環(huán)鈣化，對(duì)患者沒有明顯的危害，不必治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣反流或狹窄、心力衰竭，除了針對(duì)心衰的對(duì)癥處理外，部分患者可行手術(shù)治療例如瓣環(huán)縫縮術(shù)、瓣環(huán)鈣化修復(fù)術(shù)、瓣膜置換手術(shù)。少數(shù)患者出現(xiàn)緩慢性的心律失常，規(guī)范使用起搏治療。針對(duì)鈣化本身的治療，目前尚無特效藥物。許多科學(xué)家對(duì)他汀類藥物曾抱有很大希望，但幾個(gè)高質(zhì)量的臨床研究都沒有發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。預(yù)防方面，控制血壓、血脂、血糖和戒煙等預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的方法或許有點(diǎn)效果，但是目前還沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持這些措施的有效性?？傊獍戥h(huán)鈣化是一種老年性的、退行性病變。除了少數(shù)嚴(yán)重患者會(huì)逐漸引發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄外，對(duì)絕大多數(shù)患者沒有明顯的危害。鈣化本身目前沒有有效藥物，出現(xiàn)各種并發(fā)癥后，做對(duì)癥處理，例如瓣膜置換、瓣環(huán)重建、起搏器植入等手術(shù)。本文系李明洲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機(jī)械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個(gè)更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個(gè)問題能為您提供一點(diǎn)幫助。Q：機(jī)械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機(jī)械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴(yán)格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機(jī)械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機(jī)械瓣的患者，遠(yuǎn)期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長(zhǎng)血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進(jìn)行凝血酶原檢查，那么就不適合換機(jī)械瓣。生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因?yàn)槁阅I功能不全會(huì)導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會(huì)導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國(guó)際上的權(quán)威指南和國(guó)內(nèi)的研究都證實(shí)，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。國(guó)內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個(gè)問題。Q：換生物瓣可以維持多長(zhǎng)時(shí)間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時(shí)間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長(zhǎng)得非常結(jié)實(shí)，有些葉子長(zhǎng)得不結(jié)實(shí)。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個(gè)生物瓣。這種情況在機(jī)械瓣中就不會(huì)發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個(gè)機(jī)械瓣和第10000個(gè)機(jī)械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴(yán)格把控質(zhì)量，一百個(gè)豬心只能制成十幾個(gè)人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機(jī)械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會(huì)產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達(dá)到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時(shí)沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于初次手術(shù)，但大得不多。我個(gè)人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，比如第一次進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個(gè)生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機(jī)械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對(duì)于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機(jī)械瓣更貴？效果更好嗎？目前國(guó)內(nèi)生物瓣的價(jià)格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機(jī)械瓣價(jià)格大約1.5~2萬。因?yàn)樯锇晔羌兪止どa(chǎn)，所以從價(jià)格上講，生物瓣比機(jī)械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時(shí)，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機(jī)械瓣要小，因此使用這種小號(hào)的生物瓣后效果不好。對(duì)于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機(jī)械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國(guó)產(chǎn)的瓣膜和進(jìn)口的瓣膜有什么差別呢？我個(gè)人認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國(guó)產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個(gè)進(jìn)口車。國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜確實(shí)存在差距，但是效果上的差距沒有價(jià)格上的差距那么大。門診時(shí)間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：修復(fù)二尖瓣和換掉二尖瓣，對(duì)壽命有很大影響修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對(duì)患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機(jī)械瓣，患者的壽命和正常人會(huì)有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動(dòng)脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動(dòng)脈瓣能夠延長(zhǎng)瓣膜病患者的預(yù)期壽命，但是還不能達(dá)到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對(duì)比了修復(fù)二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進(jìn)行二尖瓣修復(fù)的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會(huì)比修復(fù)二尖瓣的患者低20%。對(duì)于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會(huì)損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機(jī)械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對(duì)于年輕的、預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該積極地修復(fù)二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復(fù)？二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復(fù)起來更困難。對(duì)于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴(kuò)張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴(kuò)張的效果。如果擴(kuò)張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復(fù)二尖瓣，效果肯定會(huì)比閉式擴(kuò)張更好、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、再手術(shù)率也更低。Q：修復(fù)瓣膜和換掉瓣膜的費(fèi)用差別大嗎？一個(gè)瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個(gè)人工機(jī)械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復(fù)二尖瓣和使用機(jī)械瓣置換二尖瓣的價(jià)格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機(jī)械瓣都更貴。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個(gè)成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來換上另一個(gè)型號(hào)的成形環(huán)，這時(shí)取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復(fù)手術(shù)用掉兩個(gè)成形環(huán)，那么這臺(tái)手術(shù)的費(fèi)用與二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)相比就沒有價(jià)格優(yōu)勢(shì)了。另外，二尖瓣修復(fù)需要使用經(jīng)食道超聲。對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來說，二尖瓣修復(fù)需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風(fēng)心病手術(shù)要同時(shí)換掉二尖瓣、主動(dòng)脈瓣，還要修復(fù)三尖瓣。同時(shí)給三個(gè)瓣膜做了手術(shù)，對(duì)我的心臟會(huì)不會(huì)有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對(duì)以后的生活影響并不取決于做了幾個(gè)瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復(fù)的完善程度決定。若能完全修復(fù)病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，風(fēng)心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因?yàn)橹車Y(jié)構(gòu)的改變?cè)斐晒δ墚惓＃灾恍枰迯?fù)三尖瓣即可。有的患者換了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進(jìn)行三尖瓣修復(fù)甚至替換。我個(gè)人主張積極處理三尖瓣反流，對(duì)于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應(yīng)同期修復(fù)三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會(huì)復(fù)發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個(gè)。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細(xì)菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動(dòng)仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見?；颊吣贻p時(shí)瓣膜功能正常，但隨著年齡增長(zhǎng)，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。由于風(fēng)濕性病變是會(huì)一直進(jìn)展的，所以風(fēng)濕性心臟病患者復(fù)發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復(fù)了二尖瓣，由于風(fēng)濕仍在繼續(xù)活動(dòng)，因此病變?nèi)詴?huì)進(jìn)展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對(duì)于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復(fù)二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會(huì)因?yàn)槎獍瓴∽冊(cè)俅问中g(shù)了。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

對(duì)于心瓣膜病患者應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)，以及開胸手術(shù)會(huì)不會(huì)影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術(shù)會(huì)破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會(huì)影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開胸時(shí)，醫(yī)生會(huì)縱向鋸開胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當(dāng)中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強(qiáng)的，所以術(shù)后兩到三個(gè)月，鋸開的胸骨就會(huì)完全痊愈，它的強(qiáng)度和正常的骨頭不會(huì)有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會(huì)受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術(shù)會(huì)影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對(duì)女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會(huì)增加心臟負(fù)荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復(fù)正常，那么開胸手術(shù)本身對(duì)以后的生育沒有影響。另一個(gè)潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機(jī)械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對(duì)胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進(jìn)行胸骨正中開胸，不會(huì)涉及任何乳房組織，對(duì)女性患者今后哺乳不會(huì)有任何影響。但是如果女性患者進(jìn)行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對(duì)于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因?yàn)楹⒆虞^小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對(duì)稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進(jìn)。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)生治愈疾病的同時(shí)當(dāng)然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時(shí)還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更??；而開胸手術(shù)能直觀地看著心臟進(jìn)行手術(shù)操作。因此，目前國(guó)際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實(shí)現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國(guó)，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個(gè)孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2002年，美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費(fèi)用也非常高昂。在手術(shù)過程中，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、所使用的材料和方法對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設(shè)備和器械。在沒有先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備保障的情況下，要做出跟國(guó)外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開胸手術(shù)相比，哪個(gè)效果更好？對(duì)于患者而言，其實(shí)體外循環(huán)時(shí)間的長(zhǎng)短和心臟病變修復(fù)的滿意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個(gè)能夠被修復(fù)的二尖瓣病變，因?yàn)槲?chuàng)導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當(dāng)中，切口越小，手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間可能越長(zhǎng)。體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時(shí)甚至更大。一項(xiàng)新技術(shù)的開展必然存在學(xué)習(xí)的過程。在我國(guó)，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學(xué)習(xí)的初期。在學(xué)習(xí)初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會(huì)有一些問題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)一些。但是經(jīng)過學(xué)習(xí)之后，手術(shù)效果就會(huì)改善。目前，我國(guó)很多開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學(xué)習(xí)階段，沒有達(dá)到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會(huì)失敗嗎？手術(shù)當(dāng)中會(huì)臨時(shí)變成開胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無法控制的情況，此時(shí)就可能改為開胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，過去發(fā)生過，今后也一定會(huì)再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的完善程度有所不同。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴(yán)格地說，吃藥能夠降低心臟負(fù)荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來的損害。很多患者因?yàn)槎嗄甑娘L(fēng)濕性心瓣膜?。ㄏ路Q“風(fēng)心病”）導(dǎo)致的二尖瓣病變長(zhǎng)期吃藥，但是風(fēng)心病并沒有治好。所以患者朋友們應(yīng)該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個(gè)單向閥門，讓血液只能向一個(gè)方向流動(dòng)。血液前進(jìn)時(shí)門要打開，血液想回流的時(shí)候門一定要關(guān)死，所以對(duì)瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”。當(dāng)這個(gè)閥門（心臟瓣膜）打不開或關(guān)不上時(shí)，就需要手術(shù)治療了。專業(yè)指南中通過一些指標(biāo)來判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動(dòng)脈高壓、患者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術(shù)，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

摘要：目前對(duì)二尖瓣環(huán)鈣化的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，多見于已有動(dòng)脈粥樣硬化患者，最常發(fā)生于后葉的心室面，國(guó)內(nèi)尚無確切資料隨著超聲心動(dòng)圖檢查的普及已常有發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)決定于瓣壞鈣化的程度。目前對(duì)二尖瓣環(huán)鈣化的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，多見于已有動(dòng)脈粥樣硬化患者，最常發(fā)生于后葉的心室面，國(guó)內(nèi)尚無確切資料隨著超聲心動(dòng)圖檢查的普及已常有發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)決定于瓣壞鈣化的程度。輕度者無臨床表現(xiàn)：重度病變瓣環(huán)增厚且固定，不能隨心室收縮而變小，二尖瓣活動(dòng)受限，可引起二尖瓣返流或狹窄，在心尖區(qū)及胸骨左緣下部可聽到收縮期雜音向心底部傳導(dǎo)。二尖瓣環(huán)鈣化常有竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變同時(shí)存在，而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢室率的心房顫動(dòng)等，少數(shù)患者由于瓣環(huán)鈣質(zhì)松落形成栓子，發(fā)生不同部位的栓塞，較常見的為腦及視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。通常二尖瓣環(huán)鈣化后，引起狹窄后會(huì)可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：1、大咯血：由于肺循環(huán)高壓致支氣管內(nèi)膜下靜脈擴(kuò)張，容易破裂引起大咯血。2、心力衰竭：多表現(xiàn)右心衰竭，體征最后亦可合并左心功能不全。3、急性肺水腫：多見于早期尖瓣狹窄，患者亦稱急性左房衰竭，是由于在尖瓣狹窄情況下，一旦舒張充盈期縮短，致跨瓣壓力增加時(shí)即可誘發(fā)肺水腫。4、心房纖顫：由于左右心房壓力增高或由于心房壁直接受風(fēng)濕病變侵犯之故。5、動(dòng)脈栓塞：促發(fā)于房顫的結(jié)果多數(shù)導(dǎo)致腦栓塞，其次冠狀動(dòng)脈栓塞及其它內(nèi)臟器官栓塞或肢體栓塞。6、感染性心內(nèi)膜炎：是常見合并癥，由于瓣膜狹窄致血揣流細(xì)菌附著于瓣膜繁殖的結(jié)果。7、左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹：不多見，為巨大左房壓迫該神經(jīng)之故。二尖瓣環(huán)鈣化與二尖瓣狹窄相似：主要是生活指導(dǎo)預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)治療，合并癥包括亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、房性心律失常、房顫、咯血、肺水腫、心衰栓塞以及肺部感染等處理。1、風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動(dòng)的治療。2、預(yù)防上呼吸道感染，尤以冬春季，一旦發(fā)現(xiàn)上感應(yīng)積極治療，活動(dòng)量以不出現(xiàn)心慌氣短為宜。3、感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防和處理。

二尖瓣環(huán)鈣化的預(yù)防措施與二尖瓣狹窄相似：主要是生活指導(dǎo)，預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)治療合并癥，包括亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、房性心律失常、房顫、咯血、肺水腫、心衰、栓塞以及肺部感染等處理。1、風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動(dòng)的治療。2、預(yù)防上呼吸道感染尤以冬春季，一旦發(fā)現(xiàn)上感應(yīng)積極治療?；顒?dòng)量以不出現(xiàn)心慌、氣短為宜。3、感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防和處理。