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2023年SOGC促宮頸成熟和引產(chǎn)指南解讀作者：李欽、王雪燕、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心引產(chǎn)（IOL：inductionoflabour）是自發(fā)性臨產(chǎn)之前的醫(yī)療干預(yù)，是產(chǎn)科臨床中常見的醫(yī)療操作但具有一定挑戰(zhàn)性。掌握引產(chǎn)指征、禁忌癥，提高引產(chǎn)成功率，最大程度保證醫(yī)療安全，是臨床工作中重中之重?，F(xiàn)就2023年SOGC促宮頸成熟和引產(chǎn)指南解讀如下：本指南共分為三個(gè)部分，PartA:促宮頸成熟和引產(chǎn)的概述;PartB:促宮頸成熟：該部分主要涉及當(dāng)Bishop評(píng)分＜7分時(shí)促宮頸成熟的方法；PartC:引產(chǎn)：該部分主要涉及當(dāng)Bishop評(píng)分≥7分時(shí)引產(chǎn)的方法。早期足月妊娠（earlyterm）：妊娠37-38+6周完全足月妊娠(fullterm)：妊娠39-40+6周晚期足月妊娠(lateterm)：妊娠41-41+6周過期妊娠（postterm）：妊娠≥42周·PartA:?促宮頸成熟和引產(chǎn)的概述·01概述1.定義：引產(chǎn)是自發(fā)性臨產(chǎn)之前的醫(yī)療干預(yù);廣義的引產(chǎn)包括：促宮頸成熟以及宮頸成熟后的引產(chǎn)。2.目的：無論引產(chǎn)過程用多長(zhǎng)時(shí)間，目的是達(dá)到成功的陰道分娩。3.醫(yī)患溝通：至關(guān)重要，溝通內(nèi)容包括：孕婦的實(shí)際期望、引產(chǎn)的限制、分娩計(jì)劃、引產(chǎn)需要的時(shí)間、引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)以及提供剖宮產(chǎn)的選擇以及繼續(xù)期待待產(chǎn)的選擇。4.引產(chǎn)成功的5大主要因素：年齡，BMI，生育史，孕周以及宮頸狀態(tài)。02引產(chǎn)的相對(duì)指征1.≥40歲的高齡孕婦,妊娠39周時(shí)2.妊娠期糖尿?。ǜ鶕?jù)血糖控制情況以及妊娠期糖尿病還是孕前糖尿病情況）3.胎兒生長(zhǎng)受限4.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積5.41-41+6周的晚期足月妊娠6.足月或近足月的胎膜早破7.無合并癥的妊娠38周的雙絨雙羊或無合并癥的妊娠37周的單絨雙羊8.病情平穩(wěn)≥38周的妊娠期高血壓9.胎死宮內(nèi)解讀：2020年ACOG死胎管理專家共識(shí)：胎死宮內(nèi)需及時(shí)分娩，但實(shí)際死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，分娩時(shí)機(jī)重要，更重要的是分娩方式的選擇。10.既往有胎死宮內(nèi)的不良孕產(chǎn)史（出于減輕妊娠焦慮或風(fēng)險(xiǎn)）解讀：2020年中華婦產(chǎn)科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)》建議對(duì)于既往原因不明死胎史的孕婦，不常規(guī)推薦在39周之前終止妊娠；如果孕婦過于焦慮，也可考慮37-38+6周終止妊娠。2020年ACOG死胎管理專家共識(shí)：≥32周死胎史的患者，本次妊娠從32周或從發(fā)生死胎的孕周前1-2周開始，每周進(jìn)行1-2次產(chǎn)前監(jiān)測(cè)；對(duì)于＜32周死胎史的患者，個(gè)體化制定產(chǎn)前監(jiān)測(cè)方案。關(guān)于分娩時(shí)機(jī)同中國(guó)專家共識(shí)。11.羊水過少解讀：中國(guó)專家共識(shí)推薦羊水最大深度≤2cm定義羊水過少，單純性羊水過少，可在36-37+6周終止妊娠。03引產(chǎn)的禁忌癥1.異常的胎兒體位或胎先露（橫位或雙足先露的臀位）2.生殖器皰疹感染活動(dòng)期3.浸潤(rùn)性宮頸癌4.未簽署孕婦知情同意書之前5.骨盆畸形6.前置胎盤、前置血管、穿透性胎盤植入或臍帶先露7.古典型或倒“T”剖宮產(chǎn)手術(shù)史8.子宮破裂史9.既往重大子宮手術(shù)史（包括穿透子宮全層的子宮肌瘤挖除史）04預(yù)防進(jìn)行引產(chǎn)的措施1.推薦所有孕婦妊娠8-12周進(jìn)行超聲檢查從而明確妊娠孕周；2.妊娠38周之后提供定期的人工剝膜，從而減少妊娠超過41周引產(chǎn)的發(fā)生；GBS陽性不是人工剝膜的禁忌癥。3.口服果汁稀釋的蓖麻油、刺激乳頭、乳房按摩可以降低引產(chǎn)的需要并且足月后進(jìn)行帶來的風(fēng)險(xiǎn)很低。05特殊情況的引產(chǎn)選擇1.早期足月（37-38+6周）的引產(chǎn)：本指南指出缺乏引產(chǎn)的臨床指征的情況下，不建議對(duì)早期足月孕周的妊娠進(jìn)行引產(chǎn)；但當(dāng)考慮進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)，需充分進(jìn)行討論風(fēng)險(xiǎn)和獲益。2020年中華婦產(chǎn)科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)》：在39周之前不應(yīng)進(jìn)行無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)。2.39周之后選擇性引產(chǎn)：本指南不建議對(duì)39周之后常規(guī)選擇性引產(chǎn)，如果要求引產(chǎn)，需要考慮到孕婦的選擇、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源以及當(dāng)?shù)嘏c引產(chǎn)相關(guān)的剖宮產(chǎn)率情況。2022年WHO引產(chǎn)指南：對(duì)于＜41周的無并發(fā)癥妊娠婦女，不建議常規(guī)引產(chǎn)。3.晚期足月（41-41+6周）的引產(chǎn)：本指南推薦：≥41周建議引產(chǎn)；對(duì)于知情同意的情況下，41周之后要求繼續(xù)期待觀察的孕婦，每周兩次進(jìn)行超聲評(píng)估羊水情況（羊水最大深度）和胎心監(jiān)護(hù)。4.巨大兒和大于孕齡兒的引產(chǎn)：本指南推薦：獨(dú)立的巨大兒或大于胎齡兒不作為39周之前引產(chǎn)的指征；2020年中華婦產(chǎn)科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)》：對(duì)于可疑巨大兒，可以在39周-39+6周終止妊娠。如果無陰道分娩禁忌癥，可進(jìn)行引產(chǎn)；2017年及2018年關(guān)于引產(chǎn)的昆士蘭臨床指南中提到：對(duì)于36，37及38孕周時(shí)預(yù)測(cè)胎兒體重超過3500、3700及3900的孕產(chǎn)婦，可在38孕周后考慮采取引產(chǎn)來終止妊娠；ACOG、RCOG以及本指南均推薦合并糖尿病情況下超聲估計(jì)胎兒體重＞4500g，或不合并糖尿病的情況下超聲估計(jì)胎兒體重大于5000g，均建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠。5.肥胖孕婦的引產(chǎn)：本指南推薦：考慮到死產(chǎn)率的增加，對(duì)于體重指數(shù)為40kg/m2或以上的婦女，建議考慮在妊娠39-40周時(shí)終止妊娠。6.高齡孕婦的引產(chǎn)：本指南推薦：大于40歲的高齡孕婦建議39周之后計(jì)劃分娩。7.輔助生殖技術(shù)妊娠孕婦的引產(chǎn)：本指南推薦：目前沒有充分證據(jù)表明對(duì)通過輔助生殖技術(shù)妊娠的孕婦考慮引產(chǎn)。8.足月胎膜早破的引產(chǎn)：1）.不論孕周或?qū)m頸Bishop評(píng)分，足月胎膜早破使用米索或縮宮素引產(chǎn)，結(jié)局相當(dāng)；2）.避免進(jìn)行陰道檢查；盡量選擇陰道窺視、超聲輔助明確胎先露；3）.GBS陽性情況下，盡早進(jìn)行引產(chǎn)處理同時(shí)予以抗生素預(yù)防感染；4）.GBS陰性情況下，足月胎膜早破期待至破水后24小時(shí)是可以接受的。06引產(chǎn)前評(píng)估1.改良的Bishop評(píng)分，以確定是否需要促宮頸成熟：Bishop評(píng)分≥7分認(rèn)為宮頸成熟。2.引產(chǎn)前，通過腹部查體或超聲檢查明確胎先露和胎姿勢(shì)?！artB:促宮頸成熟·01概述1.定義：在引產(chǎn)之前，采用藥物或機(jī)械的方法軟化宮頸、擴(kuò)張宮頸，從而增加陰道分娩的成功率；2.針對(duì)宮頸Bishop評(píng)分＜7分；3.促宮頸成熟的方法中不建議行人工破膜引產(chǎn)或直接使用縮宮素引產(chǎn)；4.所有促宮頸成熟的方法均適用于GBS陽性的孕婦；5.方法包括：機(jī)械方法（宮頸球囊）、藥物方法（米索前列醇（PGE1）、地諾前列酮栓（PGE2）。02促宮頸成熟的方法1.機(jī)械方法（宮頸球囊）：1）.單球囊比雙球囊更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；2）.對(duì)于疤痕子宮引產(chǎn)，宮頸球囊促宮頸成熟引起子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更小；3）.安置宮頸球囊前需確認(rèn)胎頭是否入盆，避免球囊充溢后改變胎先露；4）.使用宮頸球囊的禁忌癥同引產(chǎn)的禁忌癥，胎膜早破禁用宮頸球囊。2.藥物方法：1）米索前列醇：用于促宮頸成熟和引產(chǎn)，效果明顯；室溫下穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)以及多種給藥途徑；需重復(fù)多次給藥；足月孕婦，對(duì)于有子宮手術(shù)史的孕婦，由于其增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用米索前列醇促宮頸成熟；對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的中期妊娠引產(chǎn)的，使用米索前列醇并不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。2）地諾前列酮栓：地諾前列酮栓是一種有效的促宮頸成熟并且可控制釋放的前列腺素E2；需關(guān)注母體副作用：包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐和腹瀉，甚至極少數(shù)情況下發(fā)生用藥后立馬出現(xiàn)的心血管事件；地諾前列酮栓不用于有子宮手術(shù)史的孕婦的促宮頸成熟。3.聯(lián)合方法：本指南中提到的聯(lián)合用藥的方案包括：米索前列醇+宮頸球囊，地諾前列酮栓+宮頸球囊，縮宮素+宮頸球囊的聯(lián)合引產(chǎn)方案，但系參考相關(guān)文獻(xiàn)，并未作出推薦。2022年WHO引產(chǎn)指南中提出建議聯(lián)合使用球囊導(dǎo)管+縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)?！artC:引產(chǎn)·Bishop評(píng)分≥7分的情況下，最佳引產(chǎn)方案是口服米索前列醇或縮宮素期間盡早進(jìn)行人工破膜。米索前列醇與縮宮素相比可能具備更經(jīng)濟(jì)、剖宮產(chǎn)率更低且胎兒結(jié)局相當(dāng)甚至更好的優(yōu)點(diǎn)。兩種方式均可以聯(lián)用球囊，但是對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦只考慮使用縮宮素。·總結(jié)·漆洪波醫(yī)生的科普號(hào)
NICE引產(chǎn)指南（2021）解讀作者：陳小燕、陳功立、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心???2021年11月4日英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了關(guān)于引產(chǎn)的最新臨床指南，該指南在原有的2008版的基礎(chǔ)上增加了最新的研究進(jìn)展，有少部分改動(dòng)，本文就該新指南更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。一、醫(yī)患溝通二、引產(chǎn)概括1、引產(chǎn)前的評(píng)估???引產(chǎn)前評(píng)估母兒情況是否適合引產(chǎn)：有無引產(chǎn)指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否異常（如臀位等）、有無明顯的宮縮等。2、宮頸Bishop評(píng)分???目前國(guó)際上是以Bishop評(píng)分系統(tǒng)或改良版的Bishop評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估引產(chǎn)前子宮頸的情況。???本指南認(rèn)為評(píng)分為8分或以上表明宮頸成熟，并且表明自然臨產(chǎn)的幾率很高，或?qū)σa(chǎn)干預(yù)反應(yīng)好。三、引產(chǎn)的方法1、人工剝膜???指南推薦：妊娠39+0周后可以進(jìn)行人工剝膜，并且如果第一次剝膜后分娩沒有發(fā)動(dòng)，結(jié)合孕周和產(chǎn)次等可以考慮再次剝膜。???解讀：人工剝膜是一種安全有效的預(yù)防延期妊娠的引產(chǎn)方法。2017年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南建議從38周開始可以行人工剝膜術(shù)。并且有研究顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排除陰道分娩禁忌癥，人工剝膜安全、有效又經(jīng)濟(jì)，值得產(chǎn)科醫(yī)生掌握！2、藥物性引產(chǎn)和機(jī)械性引產(chǎn)：???不同引產(chǎn)方法的風(fēng)險(xiǎn)和益處：????地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過度刺激。????地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更容易取出。????米索前列醇引起的子宮過度刺激可能更難逆轉(zhuǎn)。????機(jī)械方法比藥物更不容易引起過度刺激?！獧C(jī)械方法相對(duì)溫和！3、引產(chǎn)方法選擇四、特殊情況的引產(chǎn)1、延期妊娠（大于41周）指南建議：1）給無任何并發(fā)癥的孕婦一切自然分娩的機(jī)會(huì)。研究顯示，絕大部分孕婦都會(huì)在42+0周之前自然臨產(chǎn)。2）超過41周繼續(xù)妊娠增加的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加，其中包括：①剖宮產(chǎn)率；②新生兒入住NICU風(fēng)險(xiǎn)；③死產(chǎn)和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。3）從41+0周開始引產(chǎn)可以降低以上風(fēng)險(xiǎn)。4）如果孕婦選擇不引產(chǎn)，告知不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（尤其對(duì)于妊娠42周后孕婦）。強(qiáng)調(diào)：①監(jiān)測(cè)只能反映目前情況，無法預(yù)測(cè)后續(xù)的變化，但可幫助作出分娩決定。②可能發(fā)生無法預(yù)測(cè)的胎兒宮內(nèi)死亡。③每周2次的胎心監(jiān)測(cè)及超聲檢測(cè)羊水最大深度。2、未足月胎膜早破（1）34周之前發(fā)生胎膜早破者，不要進(jìn)行引產(chǎn)，除非有額外的產(chǎn)科指征(例如感染或胎兒危及)?？蓢?yán)密監(jiān)測(cè)下期待治療至37+0周。（2）34-36+6周者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有NICU可提供的情況下，與孕婦及家屬探討待產(chǎn)期間孕婦的風(fēng)險(xiǎn)（敗血癥、剖宮產(chǎn)可能）及胎兒風(fēng)險(xiǎn)（感染、出生相關(guān)的問題），根據(jù)孕婦的個(gè)人條件及選擇，可期待治療到37+0周或選擇引產(chǎn)。（3）34-36+6周者，該妊娠期間任何時(shí)候檢測(cè)B組鏈球菌檢測(cè)呈陽性（GBS陽性），則應(yīng)立即進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。3、足月胎膜早破（1）妊娠37周之后發(fā)生胎膜早破可選擇：期待24小時(shí)或者立刻引產(chǎn)。（2）?期待治療24小時(shí)還未自然臨產(chǎn)，則引產(chǎn)。（3）如果破膜時(shí)間超過24小時(shí)，孕婦仍要求期待，尊重她的選擇，但需討論分娩方式（4）孕期GBS陽性，立即進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。4、既往剖宮產(chǎn)史既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦終止妊娠方式可以選擇計(jì)劃性剖宮產(chǎn)/引產(chǎn)。強(qiáng)調(diào)：（1）?引產(chǎn)可能增加緊急剖宮產(chǎn)、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。（2）引產(chǎn)方法建議使用減少以上風(fēng)險(xiǎn)的方法（如機(jī)械方法）。（3）地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的孕婦。解讀：但近年來也有學(xué)者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）促子宮頸成熟。5、對(duì)于孕婦要求的引產(chǎn)對(duì)于孕婦要求的引產(chǎn)，需要充分溝通引產(chǎn)的利益和風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合孕婦的個(gè)人情況和選擇，才考慮引產(chǎn)請(qǐng)求。解讀：2020年我國(guó)《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)》指出：不應(yīng)該在39周之前進(jìn)行無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)（推薦等級(jí)：B級(jí)）。6、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限如果有胎兒生長(zhǎng)受限且證實(shí)胎兒發(fā)育不良，不要引產(chǎn)，建議剖宮產(chǎn)。解讀：?9版教材指出：?jiǎn)渭僃GR并非剖宮產(chǎn)指征，但若胎兒耐受力差，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)：FGR本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。如果FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，則推薦行剖宮產(chǎn)終止妊娠。7、臀位（1）臀位，一般不建議引產(chǎn)。（2）考慮臀位分娩的情況:需要盡快結(jié)束分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)不成功、孕婦拒絕剖宮產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)禁忌、與婦女充分探討了引產(chǎn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，孕婦仍然拒絕剖宮產(chǎn)。8、可疑巨大胎兒對(duì)于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期待、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。強(qiáng)調(diào)引產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比順其自然降低，但引產(chǎn)增加III度或IV度會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病的孕婦，若超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分娩，引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和益處后進(jìn)行分娩方式選擇。?解讀：指南未明確指出分娩方式，2018年昆士蘭引產(chǎn)指南：臨床疑似的巨大兒不推薦引產(chǎn)，但推薦若孕36周估計(jì)胎兒體重超過3500g、37周超過3700g、38周超過3900g，可考慮于38后周催引產(chǎn)。2020年我國(guó)《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)》指出：39周之后可考慮引產(chǎn)。9、有急產(chǎn)史者不要常規(guī)為有急產(chǎn)史的婦女進(jìn)行引產(chǎn)，以避免在沒有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下發(fā)生分娩。我國(guó)引產(chǎn)指南（2014）：經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者為引產(chǎn)相對(duì)禁忌癥，有急產(chǎn)史或3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦禁止使用前列腺素引產(chǎn)。10、胎死宮內(nèi)者如果孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期待（順其自然）、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。如果有胎膜破裂、感染或流血的跡象，則立即進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。引產(chǎn)期間，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)宮縮(最好使用手測(cè)宮縮)。?（1）對(duì)于沒有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡的引產(chǎn)，可選擇口服米非司酮200mg，然后陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引產(chǎn)。根據(jù)臨床情況和國(guó)家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機(jī)械性引產(chǎn)方法。（2）對(duì)于有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生宮內(nèi)死胎的建議：引產(chǎn)可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；引產(chǎn)的方法以減少這些風(fēng)險(xiǎn)為原則(例如使用機(jī)械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的婦女引產(chǎn)。五、門診引產(chǎn)????對(duì)于不愿意住院并且無任何并發(fā)癥的孕婦，在保證母兒安全且有后期支持的程序下，可考慮采用陰道地諾前列酮或機(jī)械方法進(jìn)行門診引產(chǎn)（充分告知風(fēng)險(xiǎn)利弊）。????門診引產(chǎn)前，我們需要對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行全面臨床評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需及時(shí)就診:當(dāng)出現(xiàn)宮縮、在限定的時(shí)間范圍內(nèi)（取決于使用的方法)沒有出現(xiàn)宮縮、發(fā)生胎膜早破、陰道流血、如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少或改變、過度疼痛或子宮收縮、出現(xiàn)惡心及嘔吐等副作用或陰道用栓劑丟失等情況。???目前，國(guó)外有機(jī)構(gòu)在探討門診引產(chǎn)，但其安全性及可監(jiān)測(cè)性不確定，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，門診引產(chǎn)在我國(guó)尚缺乏理論及實(shí)踐支撐，有待于進(jìn)一步的探索。?參考文獻(xiàn)（略）漆洪波醫(yī)生的科普號(hào)