中國人民解放軍海軍第九〇五醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 寰樞椎脫位
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寰樞椎手術也可以微創(chuàng)了？中國醫(yī)生發(fā)明微創(chuàng)技術解決寰樞椎脫位寰樞椎脫位可引起延髓、高位頸脊髓受壓，嚴重者致四肢癱瘓、甚至呼吸衰竭而死亡，需要進行手術治療。經(jīng)典治療方式為頸后路寰樞固定融合術，是由中線切開、剝離枕下肌群顯露寰、樞椎椎板進行手術。該入路切開或切斷的韌帶及肌肉包括：淺層的項韌帶、斜方肌、頭夾?。簧顚拥念^半棘肌、頸半棘肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭下斜肌。研究顯示，上述韌帶和肌肉的破壞，尤其是樞椎棘突附著肌肉附著點的破壞，是開放寰樞椎固定術后軸性疼痛的原因。文獻報告，其開放術后的頸部肌肉疼痛、痙攣及功能障礙的發(fā)生率可達18–60%。術后枕頸部疼痛是開放式寰樞椎融合術后常見并發(fā)癥，為影響術后快速康復的因素之一。為此，北醫(yī)三院骨科王圣林主任團隊世界首創(chuàng)設計出—微創(chuàng)肌間隙寰樞側塊融合技術（Minimalinvasivesurgery-posterioratlantoaxiallateralmassjointfusion，Mis-PALF）。Mis-PALF可保護枕頸區(qū)后方肌肉的附著點，可大大減輕術后枕頸部疼痛及麻木癥狀、減少圍手術期失血。這一由我國醫(yī)師原創(chuàng)設計的入路在多次國際會議上獲得廣泛關注。并于2024年9月發(fā)表在國際骨科頂級雜志JBJS雜志，獲得國際同行認可。寰樞椎微創(chuàng)手術Mis-PALF是經(jīng)過頸部肌肉間隙，保留枕頸部肌肉止點，將肌肉損傷降至最低。術后患者的頸部疼痛不適下降60%。術后無引流管，24小時下地拍片，術后第二天即可出院回家、術后1個月恢復工作。目前，Mis-PALF技術已經(jīng)在北醫(yī)三院實施6年、超過300例患者接受此手術、并發(fā)癥低于1%；國內(nèi)多家醫(yī)院推廣使用，其安全性、有效性獲得廣泛好評。請廣大寰樞椎疾病患者關注此技術，將大大降低寰樞椎手術的創(chuàng)傷和風險。?文章引用鏈接：HungKL,LuY,TianY,XueS,GaoG,GaoQ,XuN,WangS.MinimallyInvasiveSurgeryforPosteriorAtlantoaxialLateralMassJointFusion(MIS-PALF):AMuscle-SparingProcedureforAtlantoaxialInstabilityorDislocation.JBoneJointSurgAm.2024Sep18.doi:10.2106/JBJS.23.01464.Epubaheadofprint.PMID:39292794.
寰樞關節(jié)脫位的分型和治療寰樞椎脫位是一種嚴重疾病，由于寰椎向前或向后脫位，引起上部頸髓受壓，導致患者出現(xiàn)四肢癱瘓，甚至呼吸肌麻痹而死亡，必須及時進行救治。寰樞椎脫位的病因可分為外傷性、先天性和病理性三大類。在我國，以外傷性寰樞椎脫位多見，先天畸形性寰樞椎脫位其次，而病理性寰樞椎脫位相對少見。外傷性寰樞椎脫位占頸部骨折脫位的10%~14%。常見原因有齒突骨折和橫韌帶損傷，橫韌帶損傷可分為韌帶本身的斷裂以及骨附著部撕脫。此外翼狀韌帶損傷可引起寰樞旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。關節(jié)囊、覆膜、寰樞副韌帶等其他韌帶損傷以及某些寰椎和樞椎體骨折也會導致寰樞椎不穩(wěn)與脫位。先天性寰樞椎脫位的常見原因為齒突發(fā)育異常、先天性寰枕融合、Klippel-Feil綜合征、顱底凹陷等先天畸形。其中齒突畸形最為常見，包括齒突缺如、齒突發(fā)育不全和游離齒突等三種類型。齒突生理功能不全或喪失，使齒突在寰椎前弓和橫韌帶之間的穩(wěn)定的扣鎖關系減弱或消失，使寰椎在樞椎上活動范圍異常增大。而在寰枕融合或Klippel-Feil綜合征或顱底凹陷患者，寰樞關節(jié)負荷增加，代償性活動加大，累積性勞損將使寰樞間韌帶和關節(jié)囊松弛，逐漸發(fā)生寰樞椎不穩(wěn)和脫位。引起寰樞椎脫位與不穩(wěn)的病理性因素較常見的有感染性炎癥和類風濕關節(jié)炎。蔓延至寰樞椎的感染性炎癥所致脫位與不穩(wěn)絕大多數(shù)發(fā)生于兒童，通常稱為自發(fā)性寰樞椎脫位，其機制為炎性因素導致關節(jié)囊和周圍韌帶松弛，并發(fā)的肌肉痙攣及持續(xù)的頸項強直也加劇脫位。類風濕關節(jié)炎引起的寰樞椎脫位與不穩(wěn)多為成人，歐美國家常見而我國少見。類風濕過程的破壞性炎癥改變和繼發(fā)于脈管炎的組織變性導致韌帶和關節(jié)囊松弛，這種慢性炎癥過程還引起鄰近骨破壞和關節(jié)滑膜肉芽組織形成；寰椎側塊骨丟失及隨后的樞椎上移導致顱底下沉，陷人的齒突和（或）肉芽組織可構成對延脊髓腹側的壓迫。另外，結核和腫瘤等直接破壞骨性和韌帶結構，也可引起寰樞椎脫位與不穩(wěn)。按脫位方向可分為前脫位、后脫位和旋轉(zhuǎn)脫位。按能否復位可分為易復性、難復性和不可復性。經(jīng)頭頸雙向牽引能復位的為易復性，頭頸雙向牽引不能完全復位但減壓松解術后牽引能復位的為難復性，頭頸雙向牽引及減壓松解術后再牽引仍不能復位的為不可復性。陳舊性損傷或畸形多為難復性和不可復性脫位，不能復位的原因有寰樞外側關節(jié)交鎖、肉芽瘢痕增生、齒突骨折畸形愈合、寰樞關節(jié)破壞強直和韌帶的嵌壓等。外傷性寰樞椎脫位有明確的外傷史，但有些患者外傷并不嚴重而易引起漏診。傷后即刻部分患者即表現(xiàn)出寰樞椎脫位，另一部分則漸進出現(xiàn)脫位。臨床表現(xiàn)有：①局部癥狀與體征：頸項肌痙攣和疼痛，頸項活動受限；頸部失落感，常需雙手托住下頜，頭部不敢活動；頭頸部偏斜。②頸髓受壓表現(xiàn)：嚴重的頸髓損傷多因呼吸肌麻痹而死于現(xiàn)場，能運送至醫(yī)院者多為頸髓不完全性損傷，根據(jù)脊髓損傷的輕重可出現(xiàn)不同程度的四肢感覺、運動和反射障礙。③部分患者在外傷后逐漸出現(xiàn)寰樞椎脫位，由于椎動脈穿行于橫突孔并從寰椎上方穿出，過度活動可刺激椎動脈導致痙攣或閉塞，出現(xiàn)頭暈、一過性昏迷等椎-基底動脈供血不足癥狀。先天畸形性寰樞椎脫位多為無明顯誘因緩慢發(fā)病，癥狀呈間歇性，反復多次發(fā)作并緩慢加重。首發(fā)癥狀多為四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)、四肢麻木，四肢麻木可單肢或雙上肢或雙下肢。其次是頭痛、頭暈，頭痛以枕部為多。少數(shù)患者有飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等。一般體征：短頸畸形、后發(fā)際低、頭頸部活動受限、斜頸及翼狀肩等。神經(jīng)癥狀和體征：由于頸椎畸形，椎管狹窄和小腦扁桃體下降自背側壓迫上頸髓，多出現(xiàn)肢體感覺運動障礙和椎體束征，多見下肢肌張力增高、腱反射亢進和病理反射等。自發(fā)性寰樞椎脫位大多發(fā)生于小兒，多繼發(fā)于咽喉或枕頸區(qū)感染，常表現(xiàn)為持續(xù)性頸部疼痛及活動受限，并呈逐漸緩慢加重，且常為單側旋轉(zhuǎn)性脫位，早期易復位，后期可發(fā)展為固定性旋轉(zhuǎn)畸形。類風濕寰樞椎脫位具有類風濕關節(jié)炎的病史和癥狀。X線片包括頸椎正側位、張口位片，必要時可行動態(tài)側位照片、顱骨照片和一些特殊位置照片。CT可以更清晰的顯示骨性結構及其關系。MRI可直接顯示脊髓、腦干及小腦等神經(jīng)結構受壓和變性情況，應用動態(tài)MRI可觀察局部失穩(wěn)對神經(jīng)的動態(tài)刺激或壓迫；MRI也可直接顯示寰椎橫韌帶受損情況。寰齒前間隙：為寰椎前結節(jié)后緣與齒突前緣間隙。正常成人＜3mm，過屈過伸時無變化；兒童＜4mm，過屈過伸時差值<1mm。寰樞椎前脫位或半脫位時此間隙可增寬，如超過5mm以上，則考慮有寰椎橫韌帶松弛或斷裂。寰椎兩側緣與樞椎體兩側緣正常情況下應是連續(xù)的，若發(fā)生同向不連續(xù)則表示寰椎側方移位；若兩側離心分離之和＞6.9mm，則可能有寰椎橫韌帶斷裂。寰樞椎脫位的診斷通過影像學檢查并不困難，關鍵是骨科醫(yī)師要考慮到此病。外傷性寰樞椎脫位雖然多有明確的外傷史，但在臨床上造成漏診和誤診者并不少見，原因為：①合并的顱腦外傷干擾了對頸椎損傷的診斷；②外傷后逐漸出現(xiàn)的寰樞椎脫位，逐漸發(fā)生的脊髓壓迫癥狀；③陳舊性脫位，癥狀體征不典型，外傷史不明確。由于枕頸部先天性畸形臨床表現(xiàn)的多變性，而且癥狀通常隱匿、體征定位困難，故臨床有如下表現(xiàn)應懷疑有顱頸交界區(qū)先天性畸形的存在：①青壯年發(fā)病，癥狀間歇呈漸進性加重，無明顯誘因或輕微創(chuàng)傷誘發(fā)發(fā)病。②頭頸部畸形，發(fā)際低平、短頸、頭頸活動受限。③枕項疼痛、疲勞感或麻木無力。④復雜的難以解釋的神經(jīng)學癥狀。寰樞椎脫位外科治療的目的為：解除脊髓壓迫，穩(wěn)定脊柱節(jié)段，防止繼發(fā)損傷。非手術治療的方法有牽引、外固定和功能鍛煉，手術治療方法通常有減壓復位術和內(nèi)固定融合術。治療方法的選擇取決于寰樞椎脫位的類型、病因以及并發(fā)神經(jīng)損傷的情況。治療程序一般先行牽引，判斷脫位是可復性還是不可復性，對不可復性脫位需行手術治療，可復性脫位根據(jù)病因不同可行手術治療或非手術治療；如果非手術治療效果欠佳，則應二期手術治療。如果存在不可復位的延脊髓壓迫或伴有腦脊液循環(huán)障礙，應盡快行減壓術。原則上腹側壓迫經(jīng)口前路減壓，背側壓迫行后路減壓，減壓的范圍視具體情況可擴大到枕骨大孔區(qū)甚至顱后窩。對于橫韌帶斷裂，如果能確診，應一期行寰樞融合術。可疑橫韌帶斷裂時，可先行外固定治療。而對于橫韌帶附著點的撕脫性損傷，因預后較好，應先行外固定。外固定治療3~4月后如存在持續(xù)性不穩(wěn)，應行寰樞融合術。先天性寰樞椎脫位，因畸形持續(xù)存在，脫位多為難復性或不可復性且呈漸進性加重，非手術治療效果差。因為顱頸交界區(qū)畸形多為多種畸形合并存在，先天性寰樞椎脫位與不穩(wěn)常需行枕頸融合術。自發(fā)性寰樞椎脫位牽引效果好，復位后予以適當外固定并加強功能鍛煉，常能獲得較滿意的療效。類風濕關節(jié)炎引起的寰樞椎脫位，病程為慢性進行性，病變累及范圍較廣，可先行非手術治療，如效果欠佳（存在神經(jīng)壓迫時），則應行減壓融合術。對于結核或腫瘤引起的寰樞椎脫位與不穩(wěn)，除治療脫位與不穩(wěn)外，還應處理原發(fā)病灶。
寰樞椎脫位術后注意事項一、什么是寰樞椎脫位l?人體的頸椎一共七塊，寰椎和樞椎分別是指第一塊和第二塊頸椎。寰樞椎脫位是指由于創(chuàng)傷、先天畸形、炎癥或手術等因素造成寰樞椎關節(jié)面失去正常對合關系，發(fā)生關節(jié)功能障礙和（或）神經(jīng)壓迫的病理狀態(tài)。l?可能發(fā)生于各個年齡段，主要癥狀表現(xiàn)為頸項部疼痛，四肢麻木無力。二、寰樞椎脫位術后注意事項寰樞椎脫位術后注意事項1、下地活動：一般術后12小時后可以離床活動。2、體位：手術后在拆線以前，應采用側臥位為主，避免長時間仰臥壓迫傷口，影響傷口愈合。睡眠時選擇一合適頸椎生理曲度的枕頭，側臥時，枕頭的高度可以大約等于一側肩寬的高度。3、飲食：可以正常飲食，多吃高鈣、高維生素、高蛋白食物，促進傷口愈合。4、頸托保護：術后2月內(nèi)平時和出門、乘車時均需要佩戴頸托，2月之后平時不需要佩戴，頸部可以適度自由活動，但出門和乘車時還需要佩戴，以防摔倒或者急剎車導致頸部外傷，至術后3個月可不佩戴頸托。5、拆線：手術術后2周拆線，拆線1周后血痂自然脫落后可淋浴，術后1月可用浴液清洗。6、術后復查：術后定期復查，建議術后3個月、術后半年、術后1年、術后2年各復查一次。出院后任何時候出現(xiàn)癥狀反復、肢體無力等應及時復查。7、功能鍛煉：術后2月后應可適度開始頸部拉伸活動，增加瘢痕的彈性。術后3個月一般植骨間隙開始融合，可以做有阻力的頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應暫時停止。8、出院后藥物：必要時遵醫(yī)囑繼續(xù)口服一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等。如合并風濕等疾病，應到相應科室就診治療。期間如果有任何疑問或不適，請及時咨詢主治醫(yī)師。