婦科

陰道癥狀在一般人群中?？梢姷?，是病人就診婦產(chǎn)科醫(yī)生最常見的原因之一(1)。陰道炎可能引起嚴(yán)重的不適和疼痛、耽誤學(xué)習(xí)或工作，以及性功能和自我形象受損。陰道炎與性傳播疾病和其他女性生殖道感染有關(guān)，包括人免疫缺陷病毒（HIV）(2,3)，還與妊娠和非妊娠女性的不良生育結(jié)局有關(guān)。治療通常針對陰道癥狀的特定原因，最常包括細(xì)菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病和滴蟲性陰道炎。本文的目的在于提供陰道炎診斷和治療的相關(guān)信息。背景陰道炎的定義為導(dǎo)致外陰陰道癥狀如瘙癢、灼痛、刺激和異常流液的一組病癥。陰道炎最常見的原因是細(xì)菌性陰道?。ㄕ加邪Y狀女性22-50%）、外陰陰道念珠菌病（17-39%）和滴蟲性陰道炎（4-35%）；有7-72%的陰道炎女性仍是診斷不明的(4)。在未確診的女性中，癥狀可能由許多疾病引起，包括萎縮性陰道炎、各種外陰皮膚病以及外陰痛。陰道炎具有大量的鑒別診斷，其治療成功常常有賴于準(zhǔn)確的診斷。雌激素在決定陰道正常狀態(tài)中起著重要的作用。在青春期前和絕經(jīng)后狀態(tài)，陰道上皮變薄，陰道pH值通常會升高（4.7或更高）。常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)將顯示出大量的各種微生物，包括皮膚和糞便菌群。在生育期，雌激素的存在提高陰道上皮細(xì)胞中的糖原含量，這又刺激了乳酸桿菌在陰道內(nèi)的定植。這種定植水平的提高導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生，并使得陰道pH值下降至低于4.7。然而，即使在生育期女性中，陰道內(nèi)的正常菌群也保持異質(zhì)性，通常會發(fā)現(xiàn)陰道菌群的其他成分如陰道加德納菌、大腸埃希氏菌、B組鏈球菌（GBS）、生殖器支原體和白色念珠菌。對陰道炎患者的評估應(yīng)包括關(guān)于整個陰道癥狀譜的詳細(xì)病史，包括白帶改變、陰道惡臭、瘙癢、刺激、灼痛、腫脹、性交痛和排尿困難。關(guān)于癥狀位置（外陰、陰道、肛門）、持續(xù)時間、與月經(jīng)周期的關(guān)系、對既往治療包括自我治療和沖洗的反應(yīng)以及性生活史的問題，可以為探究可能的病因提供重要的思路。由于許多陰道炎患者有外陰表現(xiàn)，因此體格檢查應(yīng)從對外陰的徹底評估開始。然而，該評估可能受患者自我治療和非處方藥治療的影響。在窺器檢查期間，應(yīng)采集樣本進行陰道pH值測定、胺（“Whiff”）試驗、生理鹽水（濕法）和10%氫氧化鉀（KOH）顯微鏡檢。pH值測定和胺試驗可通過直接測定或通過比色檢測來進行。在拭取pH測定標(biāo)本時，注意要從陰道側(cè)壁中部采集，以免由于宮頸粘液、血液、精液或其他物質(zhì)引起pH結(jié)果的假性升高。在選定的患者中，陰道滴蟲或酵母的培養(yǎng)或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測是有益的。行陰道革蘭染色以完成Nugent菌群評分可幫助確定細(xì)菌性陰道炎患者。其他目前可用的診斷陰道感染的輔助檢查包括細(xì)菌性陰道病相關(guān)微生物酶活性快速檢測、陰道毛滴蟲抗原，以及陰道加德納菌、陰道毛滴蟲和念珠菌種屬的DNA床旁檢測；然而，尚不明確這些檢測在陰道炎患者正確處理中的作用。根據(jù)危險因素，可以為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體進行DNA擴增檢測。外陰陰道念珠菌病外陰陰道念珠菌病的軀體表現(xiàn)可從無癥狀定植跨度到嚴(yán)重。有癥狀女性可能主訴瘙癢、灼痛、性交困難、排尿灼痛，以及白帶白稠。多項研究已得出結(jié)論，無法僅根據(jù)病史和體格檢查就得出可靠的診斷(4)。診斷需要1）在生理鹽水或10%氫氧化鉀顯微鏡檢下見到芽生孢子或假菌絲，或2）有癥狀女性中培養(yǎng)結(jié)果陽性。診斷可以進一步分為單純性或復(fù)雜性外陰陰道念珠菌?。ㄒ姺娇颍＿@種分類系統(tǒng)具有治療意義，因為復(fù)雜性外陰陰道念珠菌病更可能出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)抗真菌治療的失敗(5,6)。單純性外陰陰道念珠菌病患者可以通過表1中的方法治愈。局部治療可能會引起局部副作用，如灼痛和刺激?？诜委熍紶枙鹑硇缘母弊饔?，例如胃腸道不耐受、頭痛和肝功能檢查結(jié)果升高；這些副作用通常是輕度和自限性的(5)。對口服治療的過敏反應(yīng)罕見。由于所列出的抗真菌治療似乎有相似的安全性和療效，因此對特定患者應(yīng)進行個體化地治療選擇；可以對各種因素如成本、便利性、依從性、易用性、前期治療的反應(yīng)或不良反應(yīng)史以及患者的偏好加以考慮。復(fù)雜性外陰陰道念珠菌病患者需要更積極的治療才能達(dá)到癥狀緩解。在重度外陰陰道念珠菌病患者中進行的安慰劑對照隨機研究中，第一次給藥后3天給予第二劑氟康唑150 mg可使治愈率從67%提升至80% (6)。在繼發(fā)于白色念珠菌的復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病患者中，在7-14天的初始強化治療實現(xiàn)真菌學(xué)緩解后，每周150 mg (7)氟康唑、6個月的延長抗真菌治療可成功控制超過90%的癥狀性發(fā)作，并在大約50%女性中延長保護作用。盡管每日口服酮康唑曾被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病患者有效的抑制治療(8)，但氟康唑周療具有更低的肝毒性風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)替代酮康唑使用(9)。對于無法或不愿意服用氟康唑的患者，間斷使用外用藥物如克霉唑，500 mg每周或200 mg每周兩次，也是可以接受的延長維持治療。孕婦中更常出現(xiàn)念珠菌定植和癥狀性外陰陰道念珠菌病(10)。雖然低劑量短期使用氟康唑不與已知的出生缺陷相關(guān)(11)，但大劑量400-800 mg/d則與出生缺陷相關(guān)(12)。因此，在治療孕婦外陰陰道念珠 菌病時，應(yīng)包括表1中所列的一種外用咪唑使用7天左右(13)。雖然由非白色念珠菌屬引起的外陰陰道念珠菌病遠(yuǎn)少于由白色念珠菌引起的，但其對唑類抗真菌治療的反應(yīng)更差。目前的經(jīng)驗完全來自專業(yè)治療陰道炎的中心對患者的病例分析描述。在這些病例中，標(biāo)準(zhǔn)療程的外用咪唑類藥物可能最高只有50%的有效率(14)。對唑類治療失敗者，陰道硼酸每日600 mg膠囊，至少14天，似乎是有效的。硼酸治療無效的非白色念珠菌外陰陰道念珠菌病患者應(yīng)被轉(zhuǎn)診給處理此類病例的專家。細(xì)菌性陰道病細(xì)菌性陰道病是一種多種微生物感染，其特點是缺乏產(chǎn)過氧化氫乳酸桿菌以及兼性厭氧微生物的過度生長。在細(xì)菌性陰道病患者中，發(fā)現(xiàn)頻率和數(shù)量增大的微生物包括陰道加德納菌、人型支原體、擬桿菌屬、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬、普里沃菌屬、陰道阿托波氏菌及其他厭氧菌(16,17)。由于這些微生物是正常菌群的一部分，因此在培養(yǎng)基上僅僅出現(xiàn)這些微生物，尤其是陰道加德納菌，并不意外著患者有細(xì)菌性陰道病。當(dāng)細(xì)菌性陰道病患者有癥狀時，可能會訴說白帶異常和腥味。細(xì)菌性陰道病的臨床診斷需要四條Amsel標(biāo)準(zhǔn)中滿足3條：異常灰色白帶、陰道pH高于4.5、胺試驗陽性、以及超過20%的上皮細(xì)胞為線索細(xì)胞。Nugent評分(18)給陰道分泌物在革蘭染色時的不同細(xì)菌形態(tài)分配不同分值，被認(rèn)為是在研究情境下診斷細(xì)菌性陰道病的現(xiàn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。相比Nugent評分，Amsel標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為92%，特異性為77% (19)。然而，已經(jīng)證明使用任意兩個臨床標(biāo)準(zhǔn)的組合，都可達(dá)到相似的敏感性和特異性(20)。在非妊娠女性中，細(xì)菌性陰道病與一些女性生殖道感染有關(guān)，包括盆腔炎性疾?。≒ID）、婦科術(shù)后感染、以及獲得HIV病毒和單純皰疹病毒（HSV）-2感染(21)。在流產(chǎn)或子宮切除術(shù)前治療細(xì)菌性陰道病可顯著降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(22)。治療可幫助婦女解決合并的粘液膿性宮頸炎(23)。目前還沒有治療細(xì)菌性陰道病減少獲得PID、HIV或HSV-2的數(shù)據(jù)，治療無癥狀性細(xì)菌性陰道病預(yù)防此類相關(guān)疾病的作用也尚不清楚。治療后3個月內(nèi)，細(xì)菌性陰道病可能在30%的女性中復(fù)發(fā)(24)。可能的機制包括致病細(xì)菌的存在、來自外源的再次感染、包括性伴侶，或正常以乳酸桿菌為主的菌群重建失敗。性伴侶治療的研究未能顯示出一定的保護作用(25,26)。乳酸桿菌補充劑的再移植研究使用了非陰道乳酸桿菌菌株，也未能顯示出明顯的療效(24)。在復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病患者中，延長抗生素治療可能是有用的；然而，仍需要進一步的研究。非妊娠細(xì)菌性陰道病患者可接受表1中所列的替代方法治療。盡管克林霉素的使用可能與體外抗微生物耐藥性的產(chǎn)生有關(guān)(21)，但所列出的替代方法似乎有相似的臨床療效和安全性(27-29)。一般來說，局部用藥比全身口服甲硝唑貴，但后者可能伴有更明顯的胃腸道癥狀?？诜途植渴褂眉紫踹驎r，都可能發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。和外陰陰道念珠菌病的治療一樣，治療BV時應(yīng)當(dāng)考慮多種臨床因素，針對患者進行個體化治療。一些流行病學(xué)研究顯示，細(xì)菌性陰道病與低出生體重、胎膜早破（PROM）和早產(chǎn)有關(guān)(30-32)。標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療似乎能有效清除孕婦的細(xì)菌性陰道病(33,34)，癥狀性細(xì)菌性陰道病患者應(yīng)及時治療。甲硝唑和克林霉素都沒有已知的致畸作用(35)。已進行研究以確定在無并發(fā)癥的孕婦中治療無癥狀性細(xì)菌性陰道病是否能降低不良結(jié)局的風(fēng)險。這些研究得出了互相矛盾的結(jié)果，在美國人群中的常規(guī)篩查和治療并未顯示出明確的獲益。然而，在高危妊娠患者中，尤其是那些既往有早產(chǎn)史的患者中，一些研究顯示篩查和口服甲硝唑以治療細(xì)菌性陰道病可降低足月前PROM和早產(chǎn)的風(fēng)險(37,38)，但另一些研究則未顯示(36)。滴蟲性陰道炎陰道毛滴蟲病是一種常見的性傳播疾病，在美國估計每年發(fā)病740萬例(39)。癥狀性滴蟲性陰道炎患者可能出現(xiàn)白帶異常、瘙癢、灼痛或性交后出血。雖然很多滴蟲性陰道炎患者出現(xiàn)陰道pH值升高，但臨床上的診斷依賴于顯微鏡下生理鹽水中看到能動的滴蟲。濕法診斷滴蟲性陰道炎的敏感性為55-60% (40,41)。毛滴蟲培養(yǎng)技術(shù)敏感性則超過90%(42)。與培養(yǎng)相比，毛滴蟲抗原床旁檢測即OSOM毛滴蟲快速檢測的敏感性為88.3%，特異性為98.8% (43)。該檢測可能是一種有價值的診斷工具，尤其是在滴蟲性陰道炎患病率高而沒有顯微鏡和培養(yǎng)條件的情況下。單純性滴蟲性陰道炎的治療如表1所示。雖然甲硝唑在美國曾是主要治療，但最近替硝唑已被批準(zhǔn)用作單劑治療。兩種治療的療效似乎相同(9)。副作用似乎也是相似的，包括可能的雙硫侖樣反應(yīng)；在使用甲硝唑后24小時內(nèi)和替硝唑后72小時內(nèi)應(yīng)避免飲酒(9)。患滴蟲性陰道炎婦女性伴侶也應(yīng)及時治療。甲硝唑過敏的情況下，患者可接受甲硝唑脫敏，并治療。沒有關(guān)于替硝唑與甲硝唑之間交叉反應(yīng)的數(shù)據(jù)。在妊娠期間使用甲硝唑被認(rèn)為是安全的；但替硝唑的相關(guān)數(shù)據(jù)仍有限，不足以說明問題。如同細(xì)菌性陰道病，滴蟲性陰道炎也會帶來不良結(jié)局如早產(chǎn)、胎膜早破和低出生體重(42)。雖然有關(guān)孕婦中無癥狀性滴蟲性陰道炎治療的一項研究顯示治療組中早產(chǎn)率升高，但應(yīng)當(dāng)注意安慰劑組中有23%的女性在研究方案外接受甲硝唑治療，且治療發(fā)生在妊娠晚期。因此，這些結(jié)果可能并不適用于更廣泛的孕婦人群(44)。然而，這項研究的結(jié)果提示妊娠期間治療滴蟲性陰道炎并不利于預(yù)防相關(guān)的不良后遺癥。雖然高水平的甲硝唑耐藥被認(rèn)為是罕見的，但低水平的體外耐藥性可能高達(dá)5% (45)。在疑似耐藥病例中，應(yīng)仔細(xì)問診患者，以除外患者不依從藥物治療方案或因未治療的伴侶而再次感染的可能性。在一組33個病例中，使用高劑量替硝唑，500 mg每日四次或更高，治療14天，在超過90%的耐藥病例中是良好耐受并有效的(46)。較低劑量替硝唑，500 mg每日三次，治療7天，在一組3個耐藥病例中也是有效的(47)。應(yīng)當(dāng)考慮將耐藥分離物送至相關(guān)實驗室進行藥敏試驗，以幫助指導(dǎo)藥物選擇治療劑量。陰道癥狀的其他原因雖然大多數(shù)外陰陰道癥狀是由外陰陰道念珠菌病、細(xì)菌性陰道病和滴蟲性陰道炎引起的，但還存在眾多的其他原因，例如外陰病、萎縮性陰道炎及罕見形式的陰道炎。萎縮性陰道炎患者可有白帶異常、干燥、瘙癢、灼痛或性交痛。雖然多見于絕經(jīng)后婦女，但有時也可見于年輕的絕經(jīng)前女性。在陰道pH值升高，顯微鏡下見到旁基底細(xì)胞或中間細(xì)胞的基礎(chǔ)上可以作出診斷。胺試驗結(jié)果為陰性。治療包括局部補水或局部或全身使用雌激素(48)。在罕見形式的陰道炎中，研究最多的似乎是脫屑性炎性陰道炎(49)。脫屑性炎性陰道炎通常發(fā)生在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性中，可導(dǎo)致灼痛、性交痛、黃色或綠色白帶。雖然在超過90%的患者中可發(fā)現(xiàn)鏈球菌屬，包括B組鏈球菌，但這并不意味著脫屑性炎性陰道炎是由鏈球菌屬引起的。有人認(rèn)為，脫屑性炎性陰道炎可能是腐蝕性扁平苔蘚的陰道表現(xiàn)(50)。檢查可發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，及數(shù)量不等的前庭及陰道紅斑。陰道pH值升高，胺試驗結(jié)果為陰性。顯微鏡檢顯示大量中性粒細(xì)胞及旁基底細(xì)胞。這種情況很容易被誤診為滴蟲性陰道炎；然而，在脫屑性炎性陰道炎，并沒有活動的滴蟲存在，且陰道毛滴蟲培養(yǎng)結(jié)果為陰性。盡管還沒有進行隨機對照研究，但14天療程的2%克林霉素霜通?？蛇_(dá)到治愈效果；然而，治療后的復(fù)發(fā)也很常見(49)。臨床考慮和建議 何時陰道培養(yǎng)有助于陰道炎的診斷？雖然在臨床實踐中顯微鏡檢被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)，但其對酵母菌的敏感性只有大約50%，且其會錯過很大比例的癥狀性外陰陰道念珠菌病患者(51,52)。在評估前的自我治療也使醫(yī)務(wù)人員更難在顯微鏡下見到酵母菌。此外，相比培養(yǎng)和酵母菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，報告假陽性率可高達(dá)50% (53)。由于酵母菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)少量的微生物，因此其被認(rèn)為是確認(rèn)酵母菌存在的標(biāo)準(zhǔn)。由于成本高、獲得結(jié)果有延遲，以及許多女性可能是無癥狀性酵母菌定植者，因此并不常規(guī)行培養(yǎng)。然而，在復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病或可能的非白色念珠菌感染的情況下，應(yīng)當(dāng)行酵母菌培養(yǎng)；如果在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)只有芽生孢子或外陰陰道念珠菌病患者在抗真菌治療后癥狀持續(xù)，則應(yīng)懷疑后者。在有癥狀但顯微鏡檢陰性，有外陰陰道念珠菌病癥狀，或多種癥狀但鏡檢陰性的患者中，也應(yīng)當(dāng)行酵母菌培養(yǎng)(54)。由于鏡檢的敏感性相當(dāng)有限，在懷疑但未證實滴蟲性陰道炎時，應(yīng)當(dāng)行培養(yǎng)或滴蟲抗原檢測。然而，醫(yī)務(wù)人員可能很難找到可以提供培養(yǎng)基和進行檢測的實驗室。目前還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)或研究來評估哪些患者應(yīng)當(dāng)接受滴蟲培養(yǎng)。應(yīng)當(dāng)在濕法檢測結(jié)果為陰性但存在以下情況的患者中考慮進行培養(yǎng)或抗原檢測：有滴蟲性陰道炎病史并在治療后癥狀持續(xù)、陰道pH值高且顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、Pap檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)滴蟲，或患者由于可能的暴露而希望行滴蟲篩查。粘液膿性宮頸炎，有時是由淋病奈瑟菌或沙眼衣原體引起的(55)，可能表現(xiàn)出異常的黃色白帶。因此，在有膿性白帶、宮頸質(zhì)脆、任何提示PID的癥狀或顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞的患者中，均應(yīng)對這兩種微生物行DNA檢測或培養(yǎng)。在高危群體女性中，也應(yīng)當(dāng)進行這些檢測，推薦每年行篩查(9)。由于正常陰道菌群就很龐雜，因此常規(guī)陰道細(xì)菌培養(yǎng)在診斷細(xì)菌性陰道病時沒有用處。只有在診斷A組鏈球菌性陰道炎疑似病例時它們才有有限的作用，但這種情況是罕見的。在有提示細(xì)菌性陰道病的癥狀，但不滿足Amsel's診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，革蘭染色是診斷的標(biāo)準(zhǔn)。其他常見于陰道培養(yǎng)的微生物包括B組鏈球菌和乳酸桿菌。在25%的女性中，B組鏈球菌參與組成正常菌群，因此它也常見于有陰道癥狀的女性。然而，一項在118名帶B組鏈球菌女性中進行的病例對照研究沒有發(fā)現(xiàn)帶有B組鏈球菌女性與外陰陰道癥狀之間的關(guān)聯(lián)(56)。同樣，乳酸桿菌也是陰道菌群的一部分。雖然有人推測乳酸桿菌的過度生長可造成陰道癥狀(57)，但這種綜合征缺乏特征，且目前少有證實這種綜合征存在的對照研究。因此，在顯微鏡檢或陰道培養(yǎng)時存在大量乳酸桿菌應(yīng)被視為正常。沒做檢查時，何時治療陰道炎？在過去的十年里，婦女們越來越多地依賴于外陰陰道念珠菌病的自我診斷和自我治療。在美國，每年花費于非處方抗真菌藥上的費用估計有2.75億美元，且在所有銷售的非處方藥物中排名前十(58)。批準(zhǔn)外用抗真菌藥物為非處方藥是基于有既往外陰陰道念珠菌病發(fā)作病史的女性可以準(zhǔn)確自我診斷這一假設(shè)(59)。非處方抗真菌藥的好處包括方便，能夠迅速啟動抗真菌治療，以及顯著降低醫(yī)療成本的潛在可能(1)。然而，自我診斷的可靠性可能低于前文所述。一項研究中，從格魯吉亞各種醫(yī)療和社區(qū)場所招募了601名女性，研究者發(fā)現(xiàn)只有11%的既往未診斷過外陰陰道念珠菌病者和34.5%的既往診斷過的女性準(zhǔn)確識別出了念珠菌的表現(xiàn)(66)。兩組人群在識別細(xì)菌性陰道病上都特別失準(zhǔn)，精確度分別為3.2%和4.4%。在一項涉及95名購買非處方抗真菌藥的有癥狀女性的前瞻性研究中，只有34%有單純的外陰陰道念珠菌病，而在其余66%的人群中自我使用外用抗真菌藥治療是不恰當(dāng)或不足的(61)。一項縱向研究在一年內(nèi)每4個月為受試者進行一次酵母菌培養(yǎng)，研究者發(fā)現(xiàn)先前的念珠菌屬定植與隨后的抗真菌藥物治療沒有相關(guān)性(62)。最后，陰道癥狀的電話診斷似乎與實際診斷的相關(guān)性很差(63)。考慮到外陰陰道癥狀多為非特異性，已經(jīng)就診的患者不應(yīng)該在沒有檢查時就接受陰道炎治療。只要有可能，就應(yīng)該讓那些通過電話要求治療的患者來醫(yī)院接受評估；尤其是對于那些已經(jīng)使用非處方抗真菌藥自我治療但卻癥狀持續(xù)的婦女。然而，當(dāng)一名既往已多次確診發(fā)作的患者再次電話報告了與以前的相同癥狀時，可以開始短程的治療。但如果情況沒有改善，則應(yīng)該要求她前來接受評估。在沒有顯微鏡時，如何評估患者？有的時候，我們只能在沒有顯微鏡的情況下評估患者。由于目前還沒有酵母菌的快速檢測方法，因此沒有顯微鏡時外陰陰道念珠菌病的檢查包括病史、查體及培養(yǎng)。陰道pH值升高將確定哪些患者需要接受進一步細(xì)菌性陰道病或滴蟲性陰道炎檢查。滴蟲性陰道炎檢測可通過毛滴蟲抗原床旁檢測（OSOM毛滴蟲快速檢測）或培養(yǎng)來完成。pH值和胺試驗（QuickVue Advance pH和胺試驗）、陰道加德納菌脯氨酸亞氨基肽酶活性（QuickVue Advance 陰道加德納菌檢測）和陰道唾液酸酶（OSOM BVBlue檢測）床旁檢測都是經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用以幫助診斷細(xì)菌性陰道病的檢測方法。雖然這些檢測方法在目前診斷方法中的確切作用尚不明確，但在沒有顯微鏡可用時，可以考慮使用它們。在可能的情況下，應(yīng)獲得陰道分泌物涂片，可進一步做革蘭染色。使用非處方抗真菌藥是否有不良影響？一般來說，使用外用非處方抗真菌藥的治愈率和副作用與處方藥治療的相似。使用非處方藥的外陰陰道念珠菌病患者應(yīng)當(dāng)對治療有反應(yīng)；初始治療無效即提示需要臨床評估。軀體副作用主要包括局部灼痛和刺激感，出現(xiàn)于大約5%的女性(5)。如果在錯誤的病情下使用，或患者有外陰陰道念珠菌病但對治療沒有反應(yīng)，則使用抗真菌藥物可能導(dǎo)致延誤準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?。盡管這種延誤對外陰陰道癥狀如瘙癢、異味或白帶的影響很小，但如果自我治療外陰陰道念珠菌病的患者實際上患有PID、性傳播感染或尿路感染，則需要更大的關(guān)注(61)。由于廣泛使用非處方抗真菌藥而分離到耐藥性念珠菌種似乎并不常見(64)。如果一名婦女使用非處方藥物自我治療但沒有改善，則她的治療可能會影響其醫(yī)生做出正確的診斷，并進一步延遲開始恰當(dāng)治療的時間。此外，沒有外陰陰道念珠菌病卻使用大量非處方藥抗真菌治療的患者可能會產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟成本。由于非處方藥的許多不良影響是由不準(zhǔn)確的診斷造成的，因此準(zhǔn)確的陰道炎家庭檢測最終可能有助于減少這些影響。對于有癥狀且pH值高，但顯微鏡檢正常的患者，恰當(dāng)?shù)奶幚硎鞘裁?？陰道pH值測定和胺試驗都是診斷外陰陰道癥狀檢測方法的一部分。在有癥狀患者中pH值異常升高時，通常其顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)也可幫助確立診斷。根據(jù)引起癥狀的原因，可能會發(fā)現(xiàn)毛滴蟲、線索細(xì)胞或不成熟上皮細(xì)胞。然而，近期性交史、月經(jīng)、宮頸粘液采樣，或最近的藥物治療，都可能改變陰道pH值。在顯微鏡檢（包括陰道細(xì)胞學(xué)）完全正常的情況下，沒有證據(jù)支持單獨pH值升高可引起陰道癥狀。因此，對有癥狀的患者，應(yīng)按照與其他診斷不明陰道炎患者相似的方式處理，包括酵母菌和毛滴蟲培養(yǎng)。對細(xì)胞學(xué)檢查報告上發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌性陰道病或滴蟲性陰道炎，恰當(dāng)?shù)奶幚硎鞘裁矗繜o論對診斷細(xì)菌性陰道病還是滴蟲性陰道炎，Pap檢測都是不可靠的。與細(xì)菌性陰道病的革蘭染色診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，Pap檢測的敏感性為49%，特異性為93% (65)。在有癥狀且Pap檢測提示細(xì)菌性陰道病的女性，應(yīng)行陰道pH測定、胺試驗和濕法檢測；由于Pap檢測的診斷是不確定的，因此無癥狀女性不需要評估或治療，此外無癥狀的患細(xì)菌性陰道病的孕婦是否能從治療獲益也不明確(9)。對滴蟲性陰道炎來說，Pap檢測的敏感性與濕法檢測相似，但相比標(biāo)準(zhǔn)檢測(40)其假陽性率至少為8%，相比液基細(xì)胞學(xué)檢測(66)則至少為4%；因此，基于細(xì)胞學(xué)的診斷可能導(dǎo)致性傳播感染的診斷不準(zhǔn)確。在可行時，Pap檢測發(fā)現(xiàn)毛滴蟲的患者應(yīng)接受濕法檢測，如為陰性則行培養(yǎng)。如果做不了培養(yǎng)，最便宜的方法是用甲硝唑治療患者。在低滴蟲性陰道炎患病率（5%或以下）人群，該方法可能導(dǎo)致超過50%患者接受不必要的治療(67)。有哪些非藥物治療是有效的？補充和替代治療常用于治療外陰陰道癥狀(68)。這些治療包括乳酸菌、酸奶、大蒜、茶樹油、低碳水化合物飲食、念珠菌抗原脫敏、長效甲羥孕酮激素治療和灌洗治療。目前缺乏有關(guān)療效或安全性的數(shù)據(jù)來支持推薦這些非藥物治療用于細(xì)菌性陰道病或外陰陰道念珠菌病(69)。對兒童或青少年陰道炎，恰當(dāng)?shù)奶幚硎鞘裁?，是否有任何特殊的考慮？在青春期前的女孩中，外陰陰道炎是最常見的婦科問題之一。然而，由于陰道雌激素化缺乏及其導(dǎo)致的陰道萎縮和堿性pH，其病因與成人大不相同。絕大多數(shù)病例被認(rèn)為是非感染性起源的，繼發(fā)于多種情況，其中許多是皮膚病（如接觸性皮炎）。那些有特異性細(xì)菌性病因的患者則通常有急性起病、可見的陰道分泌物。呼吸道微生物如A組鏈球菌和流感嗜血桿菌是最常見的感染原因(70)，此外還有腸道和性傳播病原；很少發(fā)現(xiàn)念珠菌。硬化性苔蘚和萎縮性陰道炎也可能出現(xiàn)于青春期前的女孩。蟯蟲可引起肛周和外陰瘙癢。當(dāng)兒科患者有外陰癥狀時，應(yīng)進行細(xì)致的外陰檢查，尋找皮膚病原因的證據(jù)，以及陰道分泌物。應(yīng)使用顯微鏡對陰道分泌物進行評估，以尋找白細(xì)胞(70)，并使用棉簽通過處女膜獲取標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)。治療取決于顯微鏡檢查和培養(yǎng)的結(jié)果。蟯蟲檢查可能顯示蟯蟲卵的存在。有些情況下可能會有異物，陰道分泌物常會有異味，并有陰道出血。陰道沖洗可能使異物排出；如未排出，則應(yīng)使用陰道鏡。如果懷疑性虐待，應(yīng)通知兒童保護組織，并將患兒轉(zhuǎn)移給接受過處理此類情況專業(yè)培訓(xùn)的人員(71)。在青春期患者中，陰道炎的病因與育齡期成年人群相似(72)。在患陰道炎的性活躍青少年中，應(yīng)進行淋病和衣原體篩查。在希望避免窺器檢查的青少年中，非可視化的陰拭子檢查在診斷陰道炎病因時可獲得與窺器檢查相似的敏感性(72)，如果有指征，可進行淋病和衣原體的尿液檢測。如何建議患者？在向患者做陰道炎相關(guān)建議時，有幾個特定的重點需要解釋。以下討論了建議過程中可能出現(xiàn)的一些常見問題：哪些類型的陰道炎是性傳播疾?。ㄐ圆。?，哪些不是？我是從我目前的性伴侶處感染的嗎？滴蟲性陰道炎是一種性病。然而，由于在男性和女性中都可出現(xiàn)長期的無癥狀攜帶，因此近期診斷滴蟲性陰道炎并不一定意味著近期獲得，除非患者過去有記載的陰性毛滴蟲培養(yǎng)結(jié)果。由于男性也可攜帶陰道毛滴蟲，因此滴蟲性陰道炎女性患者應(yīng)避免性交，直到她和她的性伴侶都已經(jīng)接受治療。雖然細(xì)菌性陰道病與性生活有關(guān)(73)，但它在處女中也有發(fā)生(74)，不被認(rèn)為是性病。然而，在患細(xì)菌性陰道炎女同性戀者的女性伴侶中，細(xì)菌性陰道炎的發(fā)病率較高(75)；尚無研究解答同時治療一對女同性戀者是否能降低復(fù)發(fā)率。雖然外陰陰道念珠菌病也與性因素如口交相關(guān)，但它不是性病(76)。在異性伴侶中，關(guān)于細(xì)菌性陰道病和外陰陰道念珠菌病，性伴治療的隨機研究未能顯示出其能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(22,77)。陰道炎預(yù)防或治療中沖洗的作用是什么？沒有研究表明沖洗作為陰道炎治療方法時的任何益處。沖洗與細(xì)菌性陰道病(73)和細(xì)菌性陰道病相關(guān)菌群(16)的相關(guān)性雖然沒有明確證實因果，但提示沖洗不應(yīng)作為陰道炎治療方法，且實際上可能會加劇癥狀。此外，在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)沖洗與宮頸炎、PID及輸卵管性不孕的風(fēng)險增加有關(guān)(78)。然而，一項近期的前瞻性研究未能發(fā)現(xiàn)沖洗、宮頸炎和PID之間的相關(guān)性。衛(wèi)生棉條在引起陰道炎中起什么作用？使用衛(wèi)生棉條似乎與細(xì)菌性陰道病(73)或外陰陰道念珠菌病(76)都沒有相關(guān)性。正在使用陰道內(nèi)藥物來治療陰道感染的女性可能要在治療期間避免使用衛(wèi)生棉條，以確保藥物能足夠分散。建議和結(jié)論總結(jié)以下建議基于良好且一致的科學(xué)證據(jù)（A級）：▲患復(fù)雜性外陰陰道念珠菌病的婦女應(yīng)比單純性患者接受更積極的治療?！鵀榱朔乐乖俅胃腥?，滴蟲性陰道炎患者應(yīng)避免性交，直至她和性伴已經(jīng)接受治療。以下建議和結(jié)論基于有限或非一致的科學(xué)證據(jù)（B級）：▲顯微鏡檢是診斷外陰陰道念珠菌病和滴蟲性陰道炎的一線方法。在選定的患者中，除了標(biāo)準(zhǔn)診室檢測，還應(yīng)行酵母菌和陰道毛滴蟲培養(yǎng)?！煌扑]沖洗用于陰道炎預(yù)防或治療。▲陰道炎的自我診斷是不可靠的。以下建議主要基于共識或?qū)＜乙庖姡–級）：▲應(yīng)鼓勵有陰道癥狀的婦女接受臨床評估，尤其是對非處方抗真菌藥自我治療沒有反應(yīng)的女性。建議執(zhí)行的措施診斷經(jīng)顯微鏡檢或培養(yǎng)證實的外陰陰道念珠菌病患者百分比

“宮頸糜爛”一個錯誤的臨床診斷術(shù)語 “宮頸糜爛（cervical erosion）”這一婦產(chǎn)科學(xué)的專業(yè)術(shù)語，自1850年至上世紀(jì)的80年代，用于診斷“慢性宮頸炎”達(dá)百余年。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，特別是近10年來對宮頸癌及其癌前期病變病因與發(fā)病機理的深入研究，在全球范圍內(nèi)不斷獲得的大量的循證醫(yī)學(xué)的研究成果表明：大約有15種致癌型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)性感染（至少超過2年以上），與宮頸癌及其癌前期病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。曾認(rèn)為與宮頸癌有關(guān)的“宮頸糜爛”,現(xiàn)認(rèn)為與宮頸癌的發(fā)生無關(guān)。 上世紀(jì)80年代，美國的婦產(chǎn)科學(xué)專著與教科書將術(shù)語“宮頸糜爛”刪除，改稱“宮頸柱狀上皮外翻或移位（cervical ectopy）”。我國也在近年修訂出版的婦產(chǎn)科學(xué)教科書中將其擯棄。 遺憾的是，迄今國內(nèi)還有相當(dāng)多的婦產(chǎn)科醫(yī)生繼續(xù)使用“宮頸糜爛”這一術(shù)語，給那些雖有“宮頸糜爛”卻無宮頸疾病的婦女提供不必要的治療并帶來傷害。 一、“宮頸糜爛”的本質(zhì)是什么？ 國內(nèi)教科書以往對“宮頸糜爛”的描述是：宮頸外口充血、發(fā)紅、顆粒狀外觀。宮頸被覆上皮在胚胎發(fā)生期有兩種：原始鱗狀上皮與柱狀上皮。青春期前，原始鱗-柱交界位于宮頸管內(nèi)或外或陰道穹窿的任何處。青春期后，在雌激素的作用下，宮頸體積迅速增長并大大地超過了子宮體，隨即發(fā)生宮頸外翻。外翻使宮頸柱狀上皮暴露于宮頸外口，呈“紅色粗糙狀”：紅色是因為柱狀上皮呈單層排列其下方有豐富的血管網(wǎng)；粗糙是因為柱狀上皮相互融合呈絨毛或顆粒狀。過去，將宮頸外口“紅色粗糙狀”誤作“被覆上皮缺失”用術(shù)語“宮頸糜爛”描述，這是一個不恰當(dāng)?shù)?、錯誤的術(shù)語，應(yīng)該放棄。 “宮頸糜爛”的本質(zhì)是宮頸外翻，這一生理現(xiàn)象從女性青春期持續(xù)到未來的幾十年中。 二、“宮頸糜爛”-宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)與鱗狀上皮化生 宮頸被覆上皮由宮頸管內(nèi)至外依次為：柱狀上皮、化生上皮和原始鱗狀上皮。宮頸管外口常為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（transformation zone, TZ）的區(qū)域。轉(zhuǎn)化區(qū)由活躍的化生上皮所構(gòu)成。 1. 宮頸柱狀上皮外移與鱗狀上皮化生：已知雌激素作用于子宮頸，可使柱狀上皮由宮頸管內(nèi)移動至宮頸管外。當(dāng)柱狀上皮暴露于陰道的酸性環(huán)境中，引起位于柱狀上皮下方的儲備細(xì)胞暴露、增生，分化，進而形成薄而多層的假復(fù)層（即化生上皮）。這種由宮頸柱狀上皮向鱗狀上皮方向轉(zhuǎn)化的生理過程稱為鱗狀上皮化生，化生大約需1-3周，且不可逆轉(zhuǎn)。女性一生中大約有60%以上的柱狀上皮發(fā)生鱗化。 2. 新近的研究顯示，宮頸的化生上皮對致癌型HPV特別地易感！但原因不明。這就解釋了為什么絕大多數(shù)的宮頸癌及其癌前期病變位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)而非外。 3. 轉(zhuǎn)化區(qū)類型與宮頸病變的解剖學(xué)位置：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在女性一生中呈動態(tài)變化（即上下移動）。胚胎期（胎盤激素的作用）、青春期、妊娠期或長期口服避孕藥的婦女，其轉(zhuǎn)化區(qū)多位于宮頸管外口（舊稱“宮頸糜爛”），其內(nèi)的鱗狀上皮化生十分活躍。為判斷宮頸病變的解剖學(xué)位置，陰道鏡下將轉(zhuǎn)化區(qū)分為三種類型，：I型轉(zhuǎn)化區(qū)（滿意的陰道鏡檢查）：轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸管外。II型轉(zhuǎn)化區(qū)（不滿意的陰道鏡檢查）：轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸管外/部分位于宮頸管內(nèi)。III型轉(zhuǎn)化區(qū)（不滿意的陰道鏡檢查）：轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸管內(nèi)。CIN或?qū)m頸 癌多位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，識別轉(zhuǎn)化區(qū)的類型，是為了判斷宮頸病變是位于宮頸管內(nèi)、外、還是內(nèi)外皆有？了解宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型與鱗狀上皮化生機制，對臨床醫(yī)生識別宮頸的病生理變化并對宮頸疾病進行鑒別診斷是十分有用的基礎(chǔ)知識。 三、治療“宮頸糜爛”的危害有哪些？ 幾十年來國內(nèi)對宮頸中、重度糜爛提倡給予電熨、激光、冷凍等物理治療。近年來還將西方發(fā)達(dá)國家專門用于治療宮頸癌前期病變（CIN）的LEEP（即宮頸電外科環(huán)形切除術(shù)）技術(shù)，也用于宮頸糜爛的治療。在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，這種治療有進一步擴大化的趨勢，令 人十分擔(dān)憂！ 治療“宮頸糜爛”的危害都有那些？首先，治療“宮頸糜爛”有悖醫(yī)學(xué)倫理，因受治的婦女可能并無宮頸疾病，因治療帶給婦女身心的負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟的損失是不道德的！其次，不做宮頸篩查即行治療，可能遺漏宮頸浸潤癌或高級別癌前期病變（CIN3/AIS），這對患病婦女 來說是危險的。另外，治療還可能帶來以下傷害，如：宮頸外口粘連或閉鎖、創(chuàng)傷導(dǎo)致“宮頸炎癥”或“宮頸子宮內(nèi)膜異位癥”引起性交后出血或長期白帶有血、宮頸機能受損致妊娠期流產(chǎn)或早產(chǎn)等等。 人們認(rèn)識宮頸癌已有200多年歷史，在不發(fā)達(dá)的國家與地區(qū)，宮頸癌是最常見的惡性腫瘤。在我國的多數(shù)地區(qū)，因醫(yī)療條件有限，臨床醫(yī)生習(xí)慣僅以肉眼觀察來判斷宮頸有無疾病?？山?jīng)肉眼辨識的宮頸浸潤癌僅為少數(shù)。典型的宮頸浸潤癌，其解剖學(xué)外觀多有失常，癌組織的無序增長使宮頸呈不規(guī)則或菜花狀，表面多伴有被覆上皮的脫失（即真實的糜爛：其病理學(xué)意義與淺表潰瘍相一致）或有侵蝕性、空洞型的潰瘍，宮頸表面常有出血或接觸性出血等。相反，外表光滑的宮頸被普遍認(rèn)為是健康的。這些認(rèn)知用今天循證醫(yī)學(xué)的思維重新審視，都是錯誤的。僅靠肉眼觀察來判斷有無宮頸疾病，通常是困難的。 四、宮頸癌前期病變的診斷方法為“三階梯技術(shù)” 宮頸浸潤癌起源于子宮頸的鱗狀上皮或腺上皮。其自然史的早期階段為高危型HPV的持續(xù)性感染，導(dǎo)致宮頸移行區(qū)上皮的成熟分化過程被緩慢地破壞，這一早期階段即為宮頸癌前期病變。篩查宮頸癌的主要方法為宮頸細(xì)胞學(xué)，輔助方法有高危型HPV DNA檢測。確診宮頸癌及其高級別癌前期病變（≥CIN2/AIS）的方法為“三階梯技術(shù)”，即：宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)。對高級別癌前期病變的治療方法只有一種：切除全部病變。 宮頸癌防治的重點在于早期檢出宮頸癌及其高級別癌前期病變并給予規(guī)范化治療。