基本外科

甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融（射頻、微波、 激光）治療規(guī)范 專家共識(shí) 2015 版 2015-12-31 近年來(lái)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。外科手術(shù)治療仍是目前治療上述疾病的首選治療方法。借助影像技術(shù)引導(dǎo)的熱消融（射頻、微波、激光）治療具有損傷小、恢復(fù)較快、重復(fù)性較好且多數(shù)不影響美觀等特點(diǎn)，可以作為部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療的替代方法之一。 借助影像引導(dǎo)的熱消融（射頻、微波、激光）治療為符合適應(yīng)證的甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)提供了一種相對(duì)簡(jiǎn)便的微創(chuàng)治療補(bǔ)充手段，部分患者能達(dá)到與手術(shù) 切除相似的治療效果。重視規(guī)范化的治療方案和技術(shù)操作，有助于提高上述三種疾病熱消融（射頻、微波、激光）治療的安全性及有效性。 適應(yīng)證與禁忌證 一、甲狀腺良性結(jié)節(jié) 適應(yīng)證： 需同時(shí)滿足 1-2 項(xiàng)并滿足第 3項(xiàng)之一者。 1. 超聲提示良性，F(xiàn)NA證實(shí)良性結(jié)節(jié)； 2. 經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的； 3. 同時(shí)需滿足以下條件之一： 1) 自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的； 2) 患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）； 3) 患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺(jué)癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的； 禁忌證： 符合下列任意一條即排除。 1. 巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對(duì)禁忌，分次消融可考慮）； 2. 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶； 3. 病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常； 4. 嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙； 5. 嚴(yán)重心肺疾??； 二、甲狀腺微小癌 適應(yīng)證： 需同時(shí)滿足以下 3 項(xiàng)。 1. 超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑≤1cm，沒(méi)有貼近包膜（距離＞2mm），F(xiàn)NA 證實(shí)為乳頭狀癌，頸側(cè)區(qū)沒(méi)有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 2. 經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的； 3. 患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）； 禁忌證： 符合下列任意一條即排除。 1. 頸側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實(shí)； 2. 甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶； 3. 病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常； 4. 嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙； 5. 嚴(yán)重心肺疾病； 三、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 適應(yīng)證： 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時(shí)滿足以下條件： 1. 影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性考慮，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)； 2. 行規(guī)范的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，或甲狀腺癌根治術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行放射性碘治療無(wú)效或拒絕行放射性碘治療的； 3. 經(jīng)評(píng)估，患者存在手術(shù)困難且自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的； 4. Ⅱ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，每個(gè)頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過(guò) 1 枚，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)量不超過(guò) 3枚； 5. 淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑不超過(guò) 2cm； 6. 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間。 禁忌證： 符合下列任意一條即排除。 1. 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)存在粗大鈣化或液化壞死； 2. 病灶位于Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常； 3. 嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙； 4. 嚴(yán)重心肺疾病； 術(shù)前準(zhǔn)備 1. 對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)體格檢查，詢問(wèn)病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)； 2. 術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲功八項(xiàng)、PTH、生化全套、腫瘤標(biāo)記物、胸片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強(qiáng) CT 或 MR、超聲造影 等； 3. 充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書(shū)。 4. 患者術(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上，行局麻鎮(zhèn)痛，必要時(shí)安定鎮(zhèn)靜，以便患者更好配合； 5. 建立靜脈通路，方便靜脈給藥。 操作方法 1. 術(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系。 根據(jù)病灶大小、位置制定治療方案和熱消融模式、程序； 2. 取仰臥位、頸部后屈過(guò)伸，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜； 3. 根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以 2%的利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及隔離，隨后以生理鹽水或滅菌注射用水30～40ml（或加入0.5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域，以保護(hù)頸動(dòng)脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷； 4. 選取安全、較近的路徑，在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開(kāi)頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)； 5. 消融大體積病灶推薦使用“移動(dòng)消融技術(shù)”，將病灶分為多個(gè)小的消融單元，通過(guò)移動(dòng)熱源，逐個(gè)對(duì)單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。對(duì)于小體積病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融。 6. 熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時(shí)間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制； 7. 當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止熱消融。消融后再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估熱消融情況，確保消融完全。 療效評(píng)價(jià) 1. 在消融前、消融后、必要時(shí)消融中分別進(jìn)行病灶的增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查，并以增強(qiáng)影像學(xué)結(jié)果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。熱消融術(shù)后即刻行增強(qiáng)影像學(xué)檢查，觀察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)現(xiàn)殘余病灶組織，及時(shí)補(bǔ)充消融。 2. 熱消融治療后 1、3、6、12 月隨訪行影像學(xué)（推薦超聲）檢查觀察治療病灶壞死情況，病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。術(shù)后初次隨訪需行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估病灶血供及壞死情況，其后隨訪使用可酌情考慮。治療病灶縮小率：[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)／治療前體積]*100％。 3. 記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時(shí)需檢測(cè)甲功指標(biāo)及相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物，包括FT3、FT4、 TSH、TG 及 PTH等。 4. 有條件的醫(yī)療單位可考慮術(shù)后通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性。 注意事項(xiàng) 1. 需消融治療的病灶術(shù)前需明確病理診斷或有相應(yīng)可靠的影像學(xué)診斷支持； 2. 如患者在熱消融過(guò)程中不能忍受疼痛或有明顯不適，應(yīng)減小消融功率或暫停消融； 3. 注射隔離液及穿刺操作的過(guò)程中需謹(jǐn)慎，避免損傷頸部血管、神經(jīng)等； 4. 術(shù)中需監(jiān)護(hù)并密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征； 5. 術(shù)后 6小時(shí)內(nèi)禁食，并密切監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征； 6. 部分患者術(shù)后可出現(xiàn)輕度疼痛、發(fā)熱（＜39℃）、血腫及神經(jīng)損傷等，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。 7. 少部分患者有發(fā)生聲音嘶啞的可能，這當(dāng)中大多數(shù)可在三個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。 8. 因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，這些均應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。 9. 由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能，術(shù)后需定期復(fù)查隨訪，這些也應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。

光陰荏苒，時(shí)隔多年，國(guó)內(nèi)關(guān)于成人甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱甲減）的相關(guān)指南終于更新——3 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒布了《成人甲狀腺功能減退癥指南》（以下簡(jiǎn)稱新指南）。結(jié)合臨床的某些常見(jiàn)疑點(diǎn)或誤區(qū)，新指南有怎樣的指導(dǎo)意義呢？ NO.1 甲減分類：不只有「原發(fā)」和「繼發(fā)」 按照新指南，甲減以病因可分四類：①99% 為原發(fā)于甲狀腺的甲減，其中主要原因?yàn)榧谞钕俚淖陨砻庖呒膊?、手術(shù)和甲亢碘 131 治療，還有先天性甲狀腺素合成障礙、藥物性因素（抗甲狀腺藥物、氨氯米特、舒尼替尼）等；②中樞性甲減：由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或者促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，也稱繼發(fā)性甲減；③消耗性甲減：罕見(jiàn)，見(jiàn)于血管瘤等腫瘤患者，這些腫瘤表達(dá) 3-碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速甲狀腺素降解而引起甲減；④甲狀腺激素抵抗綜合征：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減。 NO.2 T3 T4 測(cè)定值：多數(shù)只能看做「估計(jì)值」 新指南指出，T3 和 T4 只有極少一部分呈游離狀態(tài)，大部分與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，而只有游離態(tài)具有活性，不受 TBG 影響，理論上可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，但將游離態(tài)與結(jié)合態(tài)分離測(cè)定尚未在臨床推廣，大多實(shí)驗(yàn)室所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，其測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受 TBG 濃度的影響，故只能看做「估計(jì)值」，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起重視。 NO.3 甲減篩查：需關(guān)注高危 與美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議成人從 35 歲開(kāi)始進(jìn)行甲減篩查，此后每 5 年普查 1 次不同，新指南將高危人群劃定為甲減的篩查人群：有自身免疫病者；有惡性貧血者；一級(jí)親屬有自身免疫性甲狀腺病者；有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者；既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者；甲狀腺檢查異常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者；高催乳素血癥者；有心包積液者；血脂異常者。 NO.4 甲減診斷：血清促甲狀腺素（TSH）和游離 T4（FT4）很關(guān)鍵 新指南推薦，血清 TSH 和游離 T4（FT4）、總 T4（TT4）是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)。其中以 TSH 和 FT4 最關(guān)鍵。 新指南給出了甲減診斷的流程圖。概括來(lái)說(shuō)，流程圖的要點(diǎn)在于：①FT4 正?；蚪档?，TSH 增高，均考慮原發(fā)性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減）。要注意，一天中同一時(shí)段 TSH 的變異率達(dá) 40%。當(dāng)單次檢查發(fā)現(xiàn)血清 TSH 升高而 FT4 正常時(shí)，應(yīng)在 2～3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查，以排除實(shí)驗(yàn)誤差和 TSH 暫時(shí)性升高。后者可能在沒(méi)有治療的腎上腺皮質(zhì)功能不足時(shí)、非甲狀腺疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)，需謹(jǐn)慎鑒別；②FT4 升高或降低，TSH 失去負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，不適當(dāng)?shù)厣?、降低或正常，考慮中樞性甲減或甲狀腺素抵抗綜合征。 NO.5 臨床甲減治療：左甲狀腺素（L-T4）劑量個(gè)體化 臨床甲減定義為 TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4＜參考值下限。新指南和國(guó)外指南一樣推薦 L-T4 單藥治療。 關(guān)于 L-T4 的劑量，新指南認(rèn)為方案應(yīng)個(gè)體化，如一般成人按照體重計(jì)算，完全替代劑量的劑量是每日每公斤體重 1.6～1.8 μg；老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重 1.0 μg，同時(shí)起始劑量宜小、調(diào)量宜慢；妊娠后的替代劑量需要增加 30%～50%，產(chǎn)后恢復(fù)原劑量；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重 2.2 μg，以抑制 TSH 到防止腫瘤復(fù)發(fā)。 值得一提的是，為了使 L-T4 吸收充分，新指南推薦 L-T4 的服藥方法首選早飯前 1 小時(shí) 1 次口服（如劑量大，可分次服），與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在 4 小時(shí)以上，如果不能早餐前 1 小時(shí)服用，睡前服藥也可選擇。 另外，因機(jī)體自我保護(hù)引起的單純 T3 下降，或單純 T3、T4 下降狀態(tài)，統(tǒng)稱為甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征，無(wú)需 L-T4 治療。 NO.6 亞臨床甲減治療：伺機(jī)而動(dòng) 亞臨床甲減定義為 TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4 正常。新指南明確提出，重度亞臨床甲減（TSH ≥ 10mIU/L，）患者，給予 L-T4 替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb 陽(yáng)性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予 L-T4 治療。 雖然近期發(fā)表于新英格蘭雜志的對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為，對(duì)于妊娠期患有亞臨床甲減的女性，左旋甲狀腺素治療并不影響妊娠及新生兒結(jié)局和子代神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，但新指南依然建議妊娠期亞臨床甲減（僅 TSH＞妊娠特異性參考值上限）婦女，不管 TPOAb 是否陽(yáng)性，應(yīng)開(kāi)始使用 L-T4 治療，與以前相關(guān)指南推薦 TPOAb 陽(yáng)性才使用 L-T4，新指南的態(tài)度更積極。產(chǎn)后即可停用 L-T4，但要在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。 NO.7 甲功監(jiān)測(cè)：頻率須合適 新指南指出，在非妊娠甲減的治療初期，每間隔 4～6 周測(cè)定血清 TSH 及 FT4，達(dá)標(biāo)后，至少需要每 6～12 個(gè)月復(fù)查 1 次上述指標(biāo)。其中 TSH 是原發(fā)性甲減調(diào)整 L-T4 的主要依據(jù)，F(xiàn)T4 是中樞性甲減調(diào)整 L-T4 的主要依據(jù)。妊娠期甲減則在妊娠前半期每 4 周監(jiān)測(cè)一次，TSH 平穩(wěn)可以延長(zhǎng)至每 6 周一次。 NO.8 控制目標(biāo)：因人而異 根據(jù)患病人群不同，甲狀腺功能控制目標(biāo)亦不同。新指南指出：①一般成人：原發(fā)性臨床甲減者，血清 TSH 和 TT4、FT4 水平應(yīng)維持在正常范圍；②孕婦：患有臨床或亞臨床甲減的婦女計(jì)劃妊娠，TSH 應(yīng)在正常范圍、最好 TSH＜2.5mIU/L 再妊娠。妊娠期臨床或亞臨床甲減時(shí) TSH 目標(biāo)為 T1 期 0.1～2.5mIU/L，T2 期 0.2～3.0mIU/L，T3 期 0.3～3.0mIU/L；③老年人：雖然 70 歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭(zhēng)議，但新指南建議老年重度亞臨床甲減患者給予治療，而老年輕度亞臨床甲減患者治療需謹(jǐn)慎。然而新指南并未提及該類人群在臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)的控制目標(biāo)，在 2014 年 ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中，提出將大于 70～80 歲患者的血清 TSH 目標(biāo)值放寬到 4～6mIU/L，死亡率可能較低。 對(duì)于中樞性甲減，控制目標(biāo)在于 FT4、TT4 穩(wěn)定在正常范圍。

美國(guó)每年都會(huì)公布一個(gè)癌癥年度報(bào)告， 2017 版最近新鮮出爐。一如既往，里面有很多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，信息量很大，非常值得一讀。 雖然是美國(guó)的數(shù)據(jù)，但由于他們防癌抗癌世界領(lǐng)先，有很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，所以應(yīng)該能給中國(guó)政府和群眾帶來(lái)很大啟發(fā)，更好地對(duì)抗這個(gè)頑疾。 下面就是菠蘿個(gè)人覺(jué)得很重要的 7 點(diǎn)信息。 整體形勢(shì)怎么樣？ 美國(guó)近年來(lái)癌癥發(fā)病率開(kāi)始下降，尤其是男性。過(guò)去 10 年，男性患癌人數(shù)每年下降 2%。這主要得益于肺癌，結(jié)直腸癌和前列腺癌三大癌種的持續(xù)下降。 女性中肺癌和結(jié)直腸癌也在下降，但由于乳腺癌，甲狀腺癌，皮膚癌等增加，整體變化不大。乳腺癌和甲狀腺癌可能都有過(guò)度診斷問(wèn)題（良性腫瘤被定義為惡性），所以整體應(yīng)該更樂(lè)觀。 更值得關(guān)注的，是美國(guó)男女癌癥死亡率的持續(xù)顯著下降！在過(guò)去 20 多年，總體死亡率已經(jīng)下降了 25%，超過(guò) 210 萬(wàn)人避免死于癌癥，這是非常了不起的！ 其中最重要的 3 個(gè)因素是控制煙草，推廣篩查和開(kāi)發(fā)新型療法。 很多時(shí)候我們關(guān)注患癌后的治療，其實(shí)，控制煙草和推廣篩查這樣的防癌手段，對(duì)降低發(fā)病率，減少死亡率更加關(guān)鍵。 中國(guó)，無(wú)論癌癥發(fā)病率還是死亡率都還在持續(xù)上升，任重道遠(yuǎn)。 得了白血病，基本就是個(gè)死？ 在過(guò)去 30 年，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，美國(guó)癌癥的 5 年生存率整體已經(jīng)提高了 20%，50～64 歲患者提高得尤其多。 從癌癥種類來(lái)說(shuō)，變化最明顯的是白血病和淋巴癌。 對(duì)比 2010 年和 1970 年，急淋白血病生存率從 41% 提高到 71%，慢粒白血病從 22% 提高到 66%，很多人能被治愈。適合使用靶向藥物格列衛(wèi)的白血病患者，平均壽命更是已經(jīng)和正常人無(wú)異。 很多人不知道這些數(shù)據(jù)，被網(wǎng)上妖魔化西醫(yī)的文章欺騙，放棄治療，令人痛心。 前兩周有人轉(zhuǎn)給菠蘿一篇「羅一笑是病死的還是治死的？」，一個(gè)號(hào)稱財(cái)經(jīng)作家的人面對(duì)絲毫不懂的領(lǐng)域，語(yǔ)不驚人死不休，說(shuō)「得了白血病，基本上就是個(gè)死」。居然輕松 10 萬(wàn)+閱讀，打賞的人無(wú)數(shù)。 我真羨慕這些可以昧著良心收智商稅的人。 事實(shí)上，中國(guó)每年被治愈的白血病患者很多。如果每一位康復(fù)者扇這位「專家」一個(gè)耳光，我相信北京的康復(fù)者就足以把他扇死。 請(qǐng)珍惜生命，遠(yuǎn)離「經(jīng)濟(jì)學(xué)家」或「金融專家」的科普。 他們很懂怎么賺錢，但不懂怎么救人。 禁煙的驚人效果 雖然美國(guó)男性最多的是前列腺癌，女性最多是乳腺癌，但這倆生存率都很高。肺癌才是毫無(wú)疑問(wèn)的第一殺手，遙遙領(lǐng)先于第二名。 美國(guó)每年由于癌癥去世的人里，肺癌占了 1/4 以上！ 但美國(guó)已經(jīng)看到希望。60 年代開(kāi)始的控?zé)熯\(yùn)動(dòng)，吸煙人數(shù) 40 年持續(xù)降低，而且公共場(chǎng)合全面禁煙。通過(guò)幾十年的努力，得到了顯著回報(bào)。從 1990 年到 2014 年，美國(guó)男性肺癌死亡率下降了 43%！ 中國(guó)什么情況呢？ 讓人沮喪。 我只想告訴大家一個(gè)數(shù)據(jù)：中國(guó)男性醫(yī)生吸煙率 20%～60%！（美國(guó)是 1%） 篩查普及帶來(lái)的變化 結(jié)直腸癌是美國(guó)主要癌癥之一，但過(guò)去十年，發(fā)病率以每年 3% 的速度下降。這主要得益于篩查，尤其是腸鏡檢查的普及。美國(guó)推薦 50 歲以上人群進(jìn)行腸鏡篩查，2000 年比例只有 21%，但 2015 年已經(jīng)上升到 60%。 結(jié)直腸腫瘤從良性發(fā)展到惡性，通常需要 15 年以上，如果能在早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除后，治愈率非常高（90% 以上）。腸鏡等篩查手段能有效發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，正是它的普及，讓美國(guó)顯著降低了惡性結(jié)直腸癌的發(fā)病率。 中國(guó) 50 歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅 15%，還有巨大的提高空間。 另外，高危人群的肺癌篩查也應(yīng)該引起大家關(guān)注。 美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌高危人群（曾經(jīng)或者目前吸煙超過(guò)每年 30 包），如果每年進(jìn)行低劑量螺旋 CT 篩查肺癌，能降低 20% 死亡率。 但可惜，美國(guó)只有 3% 的高危人群定期接受篩查，在中國(guó)，這個(gè)數(shù)字更是接近于 0。 毫無(wú)疑問(wèn)，在中國(guó)開(kāi)展癌癥篩查，是個(gè)朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，但也肯定會(huì)非常混亂。 為了避免劣幣驅(qū)逐良幣，防止「5 分鐘篩查癌癥」「唾液篩查幾十種癌癥」這類騙子廣告橫行，靠譜商家和科普人員需要一起努力。 避免過(guò)度診斷 從 2010 年開(kāi)始，美國(guó)的前列腺癌患者數(shù)量大幅下降。主要原因是減少了過(guò)度診斷！ 美國(guó)曾大力推廣 PSA 篩查，一下子查出了大量「前列腺癌」，直接導(dǎo)致 90 年代初癌癥患者數(shù)飆升（看第一幅圖）。后來(lái)發(fā)現(xiàn) PSA 篩查有大量假陽(yáng)性，造成嚴(yán)重過(guò)度診斷和過(guò)度治療，很多所謂的癌癥患者其實(shí)根本不需要治療。PSA 篩查依然在使用，但知道它可能的問(wèn)題后，醫(yī)生判斷癌癥更加謹(jǐn)慎，一下子患者就少了很多。 類似的情況也出現(xiàn)在甲狀腺癌。甲狀腺癌患者數(shù)量最近明顯增加，和更精確的體檢手段有關(guān)。但問(wèn)題是，甲狀腺細(xì)胞增生或者結(jié)節(jié)，不代表就是惡性甲狀腺癌！ 美國(guó)癌癥研究所 2017 年很可能會(huì)對(duì)甲狀腺癌重新分類，其中 20% 的甲狀腺癌可能被「降級(jí)」為良性腫瘤。最近研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)這類腫瘤，只需要局部手術(shù)切除腫瘤，15 年無(wú)病生存率超過(guò) 99%！根本不需要甲狀腺全切，化療，或者碘 131 放射治療。 有些時(shí)候，少比多好。但千萬(wàn)別走極端，拿這倆例子來(lái)論證「癌癥都不用治」。 兒童癌癥情況如何？ 兒童和青少年的癌癥和成人癌癥截然不同，需要單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，也是美國(guó)抗癌登月計(jì)劃研究的一個(gè)重點(diǎn)。 在美國(guó)，兒童癌癥發(fā)病率近年來(lái)很穩(wěn)定，沒(méi)有顯著增加。死亡率則是持續(xù)下降，絕大多數(shù) 14 歲以下兒童癌癥的 5 年生存率都在 70% 以上，不少在 90% 以上。最好的幾類包括了甲狀腺癌（99.7%），霍奇金淋巴瘤（97.7%），視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（95.3%），淋巴細(xì)胞白血?。?0.2%），等等。 相對(duì)白血病和淋巴瘤，兒童實(shí)體瘤整體還有很大進(jìn)步空間，科研和臨床都還需要繼續(xù)努力。 在中國(guó)，兒童癌癥的診斷，治療，康復(fù)（心理輔導(dǎo)），醫(yī)保，新藥開(kāi)發(fā)等，都和美國(guó)有全面的差距，需要全社會(huì)的關(guān)注和共同努力。 這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，沒(méi)有捷徑。但就像美國(guó) 40 年前開(kāi)始禁煙一樣，持續(xù)投入必然是會(huì)有顯著收獲的。 與眾不同的亞裔 2017 年報(bào)告里有一個(gè)特別有意思的數(shù)據(jù)：美國(guó)亞裔的患癌比例顯著低于其它種族！ 不是低一些，是低非常多！ 整體發(fā)病率，亞裔男性只有白人的 59.7%，女性只有白人的 65.8%。死亡率，亞裔男性只有白人的 60.1%，女性只有白人的 61%。 肺癌，結(jié)直腸癌，乳腺癌，前列腺癌，腎癌等主要癌種，亞裔統(tǒng)統(tǒng)低。好得有點(diǎn)讓人不敢相信，但確實(shí)數(shù)據(jù)如此。 是亞裔基因天生麗質(zhì)？生活方式健康？還是教育程度高，醫(yī)療條件好？目前還說(shuō)不清楚。我猜都有，應(yīng)該是綜合因素。 作為中國(guó)人，我看到這個(gè)數(shù)據(jù)顯然是很歡喜的。不管是基因還是生活習(xí)慣，總之咱們?cè)诳拱┥嫌酗@著的天然優(yōu)勢(shì)，千萬(wàn)別糟蹋了。 值得注意的是，美國(guó)亞裔雖然整體領(lǐng)先，但有兩類癌癥發(fā)病率比其它人種都高，那就是胃癌和肝癌。這兩類癌在中國(guó)也是高發(fā)，都和感染密切相關(guān)，屬于「窮人癌」。壞消息是這倆癌癥死亡率都很高，好消息是它們都可以預(yù)防，所以大家一定要了解。 我非常期待能有中國(guó)和美國(guó)亞裔（甚至華裔）的數(shù)據(jù)比較。這兩類人基因和生活方式很接近，但環(huán)境和醫(yī)療不同，比較一下，應(yīng)該能發(fā)掘出很多關(guān)于防癌，抗癌的知識(shí)。 小結(jié) 以上就是我的一點(diǎn)感悟，拋磚引玉，希望對(duì)大家有點(diǎn)幫助。報(bào)告的內(nèi)容遠(yuǎn)不止于此，有興趣的讀者可以自己去學(xué)習(xí)一下，相信會(huì)有更多心得。 美國(guó) 2017 報(bào)告的原文在這里： http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21387/full 強(qiáng)烈推薦和下面這個(gè)最新中國(guó)癌癥報(bào)告對(duì)比閱讀，很有意思： http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21338/full 2017，希望大家都健康生活。 這份報(bào)告比看到又發(fā)現(xiàn)了某種新的靶向藥物更讓人欣喜，“控制煙草，早期篩查，早診斷”，我覺(jué)得比挖空心思去研究任何的新藥更重要！就這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，美國(guó)人比我們做的好，遺憾的是，預(yù)防和早診斷在我們國(guó)家仍沒(méi)有意識(shí)，這也是我們癌癥死亡率高的主要原因之一！