生殖健康與不孕科

【摘要】目的：探討宮角妊娠的診斷及鑒別，足月宮角妊娠的并發(fā)癥及其病因和處理。方法：對(duì)我院2001年2月至2011年2月十年間足月住院分娩的產(chǎn)婦35897人中，經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術(shù)中明確診斷的6例足月宮角妊娠的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：6例均發(fā)生胎盤滯留，均以手術(shù)結(jié)束分娩，均發(fā)生產(chǎn)后出血， 4例為臀位，2例為足月低體重兒，1例新生兒有并指畸形。結(jié)論：足月宮角妊娠易發(fā)生胎位不正，先兆子宮破裂，胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒畸形，胎盤滯留，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，多以手術(shù)結(jié)束分娩，選擇合理的分娩方式和手術(shù)方式可以減少某些足月宮角妊娠并發(fā)癥的發(fā)生及盡量保留患者的生育功能?！娟P(guān)鍵詞】宮角妊娠 足月 宮角妊娠是指孕卵附著于子宮角部近輸卵管開口處或輸卵管間質(zhì)部近宮腔側(cè)，且孕卵均向?qū)m腔發(fā)育而不向輸卵管間質(zhì)部發(fā)育。宮角妊娠的孕卵仍在子宮體腔內(nèi)發(fā)育，所以嚴(yán)格的說宮角妊娠不屬于異位妊娠[1]。宮角妊娠絕大多數(shù)在早孕期發(fā)生流產(chǎn)或破裂，妊娠持續(xù)至足月者罕見[2]。本文通過我院2001年2月至2011年2月十年間足月住院分娩的產(chǎn)婦35897人中，經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術(shù)中明確診斷的6例足月宮角妊娠的病例進(jìn)行回顧性分析，探討宮角妊娠的診斷及鑒別，足月宮角妊娠的并發(fā)癥及其病因和處理，意在指導(dǎo)臨床選擇合理的分娩方式和手術(shù)方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生和盡量保留患者的生育功能。1臨床資料和方法1.1臨床資料我院2001年2月至2011年2月十年間足月住院分娩的產(chǎn)婦35897人中，經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術(shù)中明確診斷的足月宮角妊娠共6例，發(fā)病率約為足月孕的1.6/萬 。孕周37-40周，年齡22-35歲，4例為初產(chǎn)婦，2例為經(jīng)產(chǎn)婦（其中1例為瘢痕子宮），孕周,年齡，產(chǎn)次無明顯區(qū)別；4例為臀位，2例為足月低體重兒,（6例新生兒平均體重2630g）,1例新生兒有并指畸形，臀位和低體重兒發(fā)生率偏高。1.2處理方法及治療情況 6例均以手術(shù)結(jié)束分娩（4例臀位和1例瘢痕子宮直接剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例頭位胎兒經(jīng)陰道娩出后胎盤嵌頓植入行剖腹探查術(shù)明確診斷及行宮角契形切除術(shù)）。5例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，見一側(cè)子宮角部向外凸出約10*8cm大小，圓韌帶向外側(cè)移位，胎盤附著在子宮角部，與子宮角內(nèi)壁稍粘連，胎盤滯留于宮角處，徒手剝離胎盤困難。有4例徒手剝離胎盤后，見子宮該側(cè)角部仍向外凸出約5*4cm，子宮肌層缺失，收縮欠佳，.給予縮宮素,葡萄糖酸鈣靜脈用藥，卡孕栓塞肛助宮縮治療，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，2/0的可吸收線“8”字貫穿全層縫合子宮角部漿肌層數(shù)針。有1例胎盤部分植入子宮肌層，不能徒手剝離，在宮角處縱行切開4cm，見胎盤致密粘連于宮角內(nèi)，部分植入肌層，出血洶涌，遂立即行宮角契形切除術(shù)。 有1例經(jīng)陰道娩出胎兒后，們及子宮輪廓向一側(cè)宮角凸出，30分鐘后無胎盤剝離征象，探宮腔胎盤位于一側(cè)宮角內(nèi)，手取及卵圓鉗鉗夾僅能觸及胎盤邊緣，考慮宮角妊娠，立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中所見與前5例相同，在宮角處縱行切開4cm，見胎盤致密粘連于宮角內(nèi)，部分植入肌層，出血洶涌，立即行宮角契形切除術(shù)。6例術(shù)中失血600—1800ml不等。2結(jié)果6例足月宮角妊娠均以手術(shù)結(jié)束分娩，均發(fā)生胎盤滯留（其中2例有胎盤植入，4例胎盤嵌頓），均發(fā)生產(chǎn)后出血，術(shù)后均保留生育功能。4例為臀位，2例為足月低體重兒,（6例新生兒平均體重2630g）,1例新生兒有并指畸形，臀位和低體重兒發(fā)生率偏高。3討論3.1宮角妊娠的診斷與鑒別 宮角妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)Jansen等在1981年提出以下3點(diǎn)：（1）腹痛伴子宮不對(duì)稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩。(2)直視下發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶向外側(cè)移動(dòng)。（3）胎兒娩出后胎盤滯留在子宮角部[3]。符合上述任何一項(xiàng)均可考慮宮角妊娠。孕早期應(yīng)與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別，兩者均有包塊自宮角向外突出，可根據(jù)包塊與圓韌帶位置的關(guān)系來鑒別，解剖上圓韌帶起點(diǎn)是子宮腔與輸卵管連接的標(biāo)志，宮角妊娠的胚囊位于同側(cè)圓韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，同側(cè)圓韌帶往往被推向外側(cè)；而輸卵管間質(zhì)部妊娠同側(cè)圓韌帶在包塊的內(nèi)側(cè)。子宮角部晚期妊娠術(shù)前的診斷與鑒別比較困難，雖有子宮不對(duì)稱增大，胎盤附著在宮底一側(cè)，但不能確診，不易與子宮肌瘤，子宮畸形（殘角子宮妊娠），胎位異常相鑒別。3.2足月宮角妊娠的并發(fā)癥及其病因和處理由于胎盤附著于一側(cè)宮角，子宮不對(duì)稱性增大至宮腔形態(tài)不規(guī)則,胎位異常的發(fā)生率偏高,多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。子宮及宮腔形態(tài)的不對(duì)稱性，使宮腔壓力不均勻，臨產(chǎn)后子宮收縮失去正常的節(jié)律性，尤其是對(duì)稱性和極性，易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，甚至子宮破裂，使胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率增加。故術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)子宮不對(duì)稱增大，胎盤附著在宮底一側(cè)，胎位異常高度懷疑宮角妊娠的應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指針。子宮收縮的不協(xié)調(diào)，多數(shù)足月宮角妊娠的子宮下段形成不良，寬度變窄以至子宮下段橫切口時(shí)容易切口延裂[4]。宮角妊娠胎盤附著于一側(cè)宮角，多以一側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主，胎盤血供相對(duì)不足，胎兒生長(zhǎng)受限和足月低體重兒發(fā)生率偏高。宮角妊娠是否增加胎兒畸形還有待探討。胎兒娩出后，胎盤多滯留于宮角，主要有兩方面的原因：（1）子宮收縮不協(xié)調(diào)，使胎盤嵌頓于宮角，產(chǎn)后取胎盤困難，經(jīng)陰道很難觸及胎盤；（2）宮角部子宮內(nèi)膜及肌層均比宮體薄，受孕后蛻膜發(fā)育差，易發(fā)生胎盤植入[5]。故胎兒經(jīng)陰道分娩后，30分鐘胎盤未娩出，觀察子宮形態(tài)向一側(cè)宮角凸出，探查宮腔胎盤嵌頓于一側(cè)宮角，徒手剝離或卵圓鉗鉗夾很難觸及胎盤時(shí)，要考慮宮角妊娠的可能性，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷立即行剖腹探查術(shù)。切勿強(qiáng)行鉗夾可能植入的胎盤至子宮穿孔大出血，延誤搶救時(shí)機(jī)，也不可產(chǎn)后數(shù)日再行胎盤鉗夾術(shù)，因?yàn)樽訉m經(jīng)過幾天的收縮可使嵌頓的胎盤更難取出，反復(fù)宮腔操作可至感染等并發(fā)癥，增加子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可先在宮角處縱行開4cm，若胎盤輕易取出，則可2/0的可吸收線“8”字貫穿全層縫合子宮角部漿肌層數(shù)針，關(guān)閉宮角死腔，減少宮角宮縮乏力所致產(chǎn)后出血；若胎盤密粘連于宮角內(nèi)，部分植入肌層，出血洶涌，立即行宮角契形切除術(shù)，盡量保留子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤常規(guī)剝離困難，也可用此法。產(chǎn)后出血為足月宮角妊娠另一常見并發(fā)癥，本文觀察的6例均發(fā)生產(chǎn)后出血。主要原因有（1）不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，尤為第三產(chǎn)程的延長(zhǎng)，（2）胎盤娩出后宮角肌層菲薄或缺失不能形成強(qiáng)有力的收縮壓迫開放的血竇，血液積聚在宮角處，加重宮角肌層收縮乏力，（3）子宮角部為子宮動(dòng)脈上行支分為宮底支，卵巢支和輸卵管支的起點(diǎn)，也是與卵巢動(dòng)脈末梢吻合處，形成廣泛的末梢血管網(wǎng)，血供豐富，若不嚴(yán)格關(guān)閉宮角的死腔和開放的血竇，可引起大量出血，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的晚期產(chǎn)后腹腔內(nèi)出血，危及生命。參考文獻(xiàn)[1]丁曼琳，主編.婦產(chǎn)科疾病與鑒別診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.123—139.[2]陳惠君，陳云琴，胡燕.宮角妊娠17例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2000,9（3）：227[3]Jansen RPS, Elliot PM. Angular intrauterine pregnaney. Obstet Gynecol,1981,58:167.[4]李志梅.足月宮角妊娠6例分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2006,7（3）:207—234[5]胥風(fēng)華，滿玉晶，馮曉玲，黃敏，宋曉霞.足月宮角妊娠并胎盤植入2例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥，2008,48（14）本文發(fā)表于《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》2012年3月 總第306期

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫11例臨床分析 秦峰 綿陽市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 621000【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的高危因素，診斷，治療及預(yù)防措施。方法：對(duì)我院2008年9月至2011年9月三年內(nèi)11例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫病例的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果: 有8例經(jīng)再次手術(shù)治療治愈，其中有4例有發(fā)生血腫的高危因素；另3例經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和觀察，盡量早發(fā)現(xiàn)，早治療，可縮短血腫的治愈時(shí)間?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù) 腹壁血腫隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日漸成熟及社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院。尤其在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)率不斷上升，隨之而來的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥也不斷上升。筆者經(jīng)臨床觀察，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫并非剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，但其有它特有的高危因素及病因。本文通過我院2008年9月至2011年9月三年內(nèi)11例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫病例的臨床分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的高危因素，病因，診斷，治療及預(yù)防措施。意在促進(jìn)廣大產(chǎn)科臨床醫(yī)生尤其年輕醫(yī)生重視高危因素，提高手術(shù)技巧，加強(qiáng)術(shù)后觀察，盡量避免和減少剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生。1臨床資料與方法1.1臨床資料 收集我院2008年9月至2011年9月三年內(nèi)11例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的臨床病例。年齡：23歲—38歲，剖宮產(chǎn)史：1—2次。剖宮產(chǎn)手術(shù)指針：重度子癇前期2例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例，ICP 3例，瘢痕子宮1例，社會(huì)因素4例。腹壁切口方式：均為下腹部橫切口。（ Joel-Cohen切口10例，即雙側(cè)髂前上棘連線下約2～3cm，或恥骨聯(lián)合上3～4橫指橫行切開皮膚；Pfannenstiel切口1例，即恥骨聯(lián)合上2橫指處橫行切開皮膚。）麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉10例，局麻加強(qiáng)化1例。發(fā)現(xiàn)血腫的時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天2例；術(shù)后3—7天5例；術(shù)后20天左右4例。積血量：100—400ml；B超提示積血大?。?*5cm—13*7cm不等。妊娠合并癥：妊娠期高血壓疾病2例，ICP3例，血小板減少2例，術(shù)后劇烈咳嗽1例。1.2方法及治療情況 手術(shù)當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的2例均因切口滲血發(fā)現(xiàn)（其中1例為瘢痕），經(jīng)有齒鉗鉗夾切口，沙袋壓迫切口等處理后切口仍有滲血，于術(shù)后1天再行手術(shù)治療，兩例均見皮下脂肪層積血，有活動(dòng)性出血，1號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)，嚴(yán)格止血后，皮膚皮下全層間斷縫合，術(shù)后7天治愈拆線出院。術(shù)后3-7天發(fā)現(xiàn)的腹壁血腫有5例，均表現(xiàn)為術(shù)后低熱，切口周圍疼痛，切口周圍出現(xiàn)硬結(jié)并逐漸增寬，局部有壓痛，有的可們及波動(dòng)感。經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)腹壁包塊，在B超監(jiān)測(cè)下穿刺，抽出暗紅色血液明確診斷。其中有1例抽出暗紅色血液30ml后，B超監(jiān)測(cè)包塊明顯縮小，給予局部注入5%甲硝唑溶液10ml后加壓包扎，局部微波治療，每周復(fù)查B超，2周后血腫完全吸收治愈。余5例均行血腫清除及/或引流術(shù)，術(shù)中見4例為筋膜下血腫，1例為腹膜外血腫。待引流液少后拔出引流條，術(shù)后10—15天拆線治愈出院。術(shù)后20天左右發(fā)現(xiàn)的腹壁血腫有4例。有2例因切口周圍脹痛，作B超發(fā)現(xiàn)。均行在B超監(jiān)測(cè)下穿刺，其中1例抽出暗紅色陳舊血液后注入5%甲硝唑溶液，加壓包扎，微波理療。另1例未抽出液體，也給予微波理療保守治療，每周復(fù)查B超，術(shù)后3—4周血腫完全吸收治愈。另2例均因剖宮產(chǎn)術(shù)后20+天高熱入院，B超發(fā)現(xiàn)腹壁大包塊(直徑均大于10cm),，血常規(guī)提示感染血象，中度貧血，完善各項(xiàng)檢查后未發(fā)現(xiàn)有其他的感染灶，B超監(jiān)測(cè)下穿刺腹壁包塊抽出少量陳舊性暗紅色的血液，考慮診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫伴感染。均全身加強(qiáng)抗炎基礎(chǔ)上行腹壁血腫切開引流術(shù)，術(shù)中見2例均為筋膜下血腫，血腫周圍組織腹直肌及筋膜組織腐朽糟脆，清除血腫及壞死組織，術(shù)后充分引流換藥，并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后15—20天治愈出院。2結(jié)果 11例中8例行腹壁血腫清除/切開引流術(shù)，術(shù)后7—20天治愈出院；2例行腹壁血腫穿刺抽出部分陳舊血液后再輔以微波局部理療保守治療后痊愈；1例僅用微波局部理療保守治療后痊愈。3討論腹壁血腫是腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴(kuò)散形成的[1]。腹壁血腫一般分為兩種：腹壁淺部血腫（皮下血腫）;腹壁深部血腫(筋膜下血腫和腹膜外血腫)。3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫形成的病因及高危因素腹壁血腫形成的主要原因是術(shù)中操作止血不徹底，在低壓中切斷的小血管未結(jié)扎，術(shù)后血壓回升，開放的血管斷端出血 [2]。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血的原因：1術(shù)中腹直肌撕拉不恰當(dāng)，損傷了腹壁下靜脈，膀胱筋膜靜脈等血管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，2術(shù)中操作不仔細(xì)，止血不徹底，結(jié)扎的血管不牢固。3術(shù)中有廣泛滲血的組織創(chuàng)面并未達(dá)到有效的控制就關(guān)腹了，術(shù)后又未能及時(shí)糾正潛在出血因素，如：DIC.血小板減少等凝血功能障礙，至術(shù)后創(chuàng)面繼續(xù)滲血。4術(shù)中小動(dòng)脈斷端處于痙攣狀態(tài)，術(shù)后血管擴(kuò)張血壓回升造成出血。[3]5術(shù)后患者有咳嗽嘔吐等引起腹壓升高的癥狀，使已形成的血栓脫落，血管重新開放出血。術(shù)后24—48小時(shí)以后的出血原因是術(shù)中結(jié)扎的血管組織壞死，扎線脫落；或炎癥水腫的組織，術(shù)后炎癥水腫消退，扎線松弛脫落引起出血.[4]由此可見，凡是能影響患者凝血功能障礙的并發(fā)癥和合并癥，凡是術(shù)前即有組織水腫和炎癥的并發(fā)癥，凡是術(shù)后能增加腹壓的癥狀都為腹壁血腫的高危因素，如：妊娠期高血壓疾病，ICP，血小板減少，任何原因所致的DIC,任何原因引起的重度低蛋白血癥至腹壁水腫，術(shù)后的劇烈咳嗽，嘔吐，術(shù)中麻醉方式為局麻（局麻藥直接注入腹壁各層組織使組織水腫，局麻麻醉效果欠佳，腹壁肌肉緊張腹直肌分離困難，撕拉時(shí)易損傷腹壁血管）。3.2剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的診斷 腹壁血腫的診斷并不困難。皮下血腫多因切口滲血或切口處皮膚皮下瘀斑而被發(fā)現(xiàn)；深部的血腫如筋膜下血腫多有術(shù)后3天后出現(xiàn)的低熱，切口周圍疼痛，切口周圍出現(xiàn)硬結(jié)并逐漸增寬，局部有壓痛，有的可們及波動(dòng)感而被發(fā)現(xiàn)。B超檢查提示腹壁包塊，在B超監(jiān)測(cè)下穿刺，抽出陳舊的血液明確診斷。若腹壁血腫并發(fā)感染的病例，患者出現(xiàn)高熱和敗血癥的癥狀。華西附二院曾報(bào)道過一例剖宮產(chǎn)術(shù)后2天膀胱壓迫至少尿的腹壁血腫的病例[5]。腹膜外血腫因腹膜組織疏松，血腫難以局限，易形成腹膜外巨大血腫，且臨床上不易早期診斷。剖宮產(chǎn)術(shù)后病人的貧血程度與外出血不相符時(shí)，要警惕腹膜外血腫可能性。腹壁血腫鮮有引起失血性休克者,但成麗曾報(bào)道了一例因腹膜外巨大血腫失血3000ml,至失血性休克的死亡病例。[6]3.3剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫大多需手術(shù)治療，清除血凝塊，有活動(dòng)性出血的，嚴(yán)格結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合后加壓包扎，或腹壁切口壓沙袋6小時(shí)；若有伴感染的腹壁血腫需充分引流，每天傷口換藥，不可盲目縫合傷口。同時(shí)須加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血，低蛋白血癥等綜合治療。如血腫已局限，且病人無臨床癥狀，可在B超監(jiān)測(cè)下穿刺，血腫內(nèi)有液態(tài)血液的盡量抽出，再注入甲硝唑溶液后加壓包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，局部理療，活血化瘀的中藥促進(jìn)其吸收。直徑<5cm且無臨床癥狀的腹壁血腫可僅應(yīng)用局部理療和活血化瘀的中藥保守治療。3.4剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的預(yù)防 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫重在預(yù)防。對(duì)于有腹壁血腫高危因素的病例估計(jì)術(shù)中可能廣泛滲血止血困難的，慎重選擇切口方式?？蛇x擇下腹正中縱切口，縱切口的皮膚.皮下組織.筋膜及腹直肌均為縱裂，避免了筋膜與腹直肌的分離，減少了筋膜下血管的損傷。對(duì)于作下腹橫切口的病例，以Joel-Cohen切口為宜，切口位置相對(duì)較高，避免撕拉錐狀肌。分離腹直肌時(shí)手指垂直于腹膜，連同腹膜外脂一同垂直分離，避免手指伸入腹直肌后方損傷其背面的血管。術(shù)中細(xì)心操作，仔細(xì)檢查每個(gè)創(chuàng)面有無出血，有活動(dòng)性出血的必須在直視下縫合或結(jié)扎組織，有血管斷端的無論出血與否必須牢固結(jié)扎，有少許滲血不好縫扎處可用明膠海綿或止血紗布輔助止血或置引流條充分引流以便觀察。術(shù)中要求較好的麻醉效果，避免因腹壁肌肉過緊至分離困難而損傷腹壁血管。術(shù)后切口上常規(guī)放置沙袋（超過切口兩端）或腹帶加壓包扎，可以減少腹壁各層滲血和術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)的回縮的小血管的滲血。術(shù)后積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，如妊高癥，血小板減少，DIC等，及時(shí)處理咳嗽嘔吐等增加腹壓的癥狀。術(shù)后密切觀察，了解有無腹壁肌張力增加；切口周圍有無出現(xiàn)硬結(jié)并逐漸增寬，局部有壓痛的癥狀；術(shù)后不明原因的低熱，貧血程度與外出血不符的，完善腹部 B超，盡早發(fā)現(xiàn)腹壁血腫及時(shí)處理。 參考文獻(xiàn)[1]項(xiàng)紅梅.3例羊水栓塞導(dǎo)致術(shù)后腹壁血腫的護(hù)理體會(huì).[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011,24（1）：106-107[2]王書芬，李敏，付國(guó)倩.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫2例[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004,12（8）：496[3]糜若然主編.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)技巧.天津：科學(xué)技術(shù)出版社，2000,1.[4]馬彥彥主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù).第二版.北京：科學(xué)出版社，2000,5[5]王紅靜，曾蔚越.臨床病案討論-剖宮產(chǎn)術(shù)后2天，少尿1天[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1998，,14（5）:238.[6]成麗，趙芬.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫12例分析.[J].四川生理科學(xué)雜志，2010,32(1):本文發(fā)表于《中外健康文摘》 2012年第9卷第3期

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 張以文 教授一、相關(guān)術(shù)語 目前功血的定義各國(guó)均有差異，北美 : 國(guó)家 menorrhagia 定義為有排卵性的子宮出血，包括功能性病因和器質(zhì)性病因，而功血 DUB 呢是指無排卵性功血。但是歐洲及其他國(guó)家把 :menorrhagia 定義為一種癥狀，主訴是連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期，經(jīng)期失血量 >80 ml. 。它的病因有 : 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病的大概占 30% ，血液病和全身內(nèi)分泌病各 、息肉、還有生殖道的創(chuàng)傷、異物、子宮的血管的動(dòng)靜脈瘺、內(nèi)膜血管瘤等等。第三類是醫(yī)源性的疾病，放避孕環(huán)以后、服用激素類的避孕藥、性激素、宮頸電烙、抗凝劑、抗纖溶藥、殺菌劑等，都可以造成一些異常的出血。（ 4 ）鑒別診斷月經(jīng)史跟出血史非常的重要，全身的檢查、盆腔檢查、全血相的檢查是必須做的，經(jīng)陰道的超聲檢查應(yīng)該常規(guī)做，其他的檢查是可以酌情選擇，譬如凝血功能、血的 hCG 測(cè)定，血的生殖激素的測(cè)定，宮頸的 TCT ，白帶的衣原體支原體檢查，甲狀腺功能的檢查、子宮內(nèi)膜的病理、子宮輸卵管造影等，這些檢查是在有懷疑的時(shí)候進(jìn)行相應(yīng)的選擇。 經(jīng)陰道 B 超檢查能夠檢出小的器質(zhì)性病，比如小的卵巢囊腫、 PCOS、小的黏膜下肌瘤、內(nèi)膜的息肉。它對(duì)于了解內(nèi)膜的厚度 , 回聲 , 都非常重要，可以為下一步檢查提供線索；但是 B 超檢查不能代替病理檢查。宮腔鏡的檢查，是鑒別子宮出血原因非常重要的手段，比較敏感，同時(shí)你可以在直視下選點(diǎn)活檢，比那個(gè)盲目的刮宮敏感性高，但是它的可靠性也跟術(shù)者的知識(shí) , 經(jīng)驗(yàn)有關(guān) , 同時(shí)宮腔鏡也不能代替病理的檢查。宮腔鏡檢查的優(yōu)勢(shì)還在于它能夠同時(shí)進(jìn)行一些治療。以上介紹了如何來除外器質(zhì)性的疾病，下面就是要鑒別有無排卵。有排卵功血和無排卵功血在病理生理改變處理都有很大的不同鑒別時(shí)非常重要的 有排卵供血的病人雖然月經(jīng)是混亂的，但是還是有一定的規(guī)律可循 所以要詳細(xì)詢問出血的起止時(shí)間已經(jīng)出血量的多少，測(cè)基礎(chǔ)體溫，對(duì)照基礎(chǔ)體溫選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)作血孕酮的測(cè)定和內(nèi)膜的活檢，這樣就能鑒別。孕酮的測(cè)定我們經(jīng)常是選在出血前的 5-9 天，抽血檢查，相當(dāng)于黃體的中期。有報(bào)道，有排卵型的異常出血，經(jīng)過宮、腹腔鏡檢查半數(shù)為器質(zhì)性的毛病，以肌瘤、內(nèi)膜異位癥、內(nèi)膜息肉、肌腺癥為最常見。同時(shí)有排卵型功血還要跟血液病，一些凝血功能障礙的疾病，子宮的動(dòng)靜脈瘺，甲狀腺功能低減來鑒別。三、功血的治療 功血的治療是內(nèi)分泌治療還是手術(shù)治療，子宮內(nèi)膜切除術(shù)它的地位是怎么樣的？?jī)深惞ρ闹委煵呗允遣煌模瑹o排卵型內(nèi)分泌治療應(yīng)該有效的，主要是指補(bǔ)充孕激素。假如補(bǔ)充孕激素?zé)o效甚至應(yīng)該懷疑功血的診斷，進(jìn)行繼續(xù)檢查有沒有潛在的器質(zhì)性毛病，那么手術(shù)治療包括 : 診刮 , 和子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)只是個(gè)別的需要做。有排卵型功血，其中的特發(fā)性月經(jīng)過多的治療是針對(duì)子宮內(nèi)膜的局部，是通過藥物或者子宮內(nèi)膜切除術(shù)，經(jīng)間出血的治療主要是針對(duì)黃體功能是選擇藥物治療。（ 1 ）無排卵功血的治療無排卵功血的治療在出血期需要止血。止血的措施有內(nèi)分泌的藥物、止血藥物，以及手術(shù)。內(nèi)分泌藥物傳統(tǒng)分成三種。1 ）內(nèi)膜脫落法，是指用孕激素； 2 ）內(nèi)膜生長(zhǎng)法，是指大劑量的雌激素 3 ）內(nèi)膜萎縮法是指大劑量合成高效的孕激素。那么近年來國(guó)外采用大劑量的口服避孕藥來止血，一般的止血藥在無排卵功血是一種輔助性的治療，可以在孕激素撤退出血的時(shí)候用。診斷性刮宮止血是肯定有效，同時(shí)還可以做內(nèi)膜的檢查排除惡變，還可以了解宮腔的大小、有沒有不平。那么對(duì)于病程長(zhǎng)、已婚育齡期或者是絕經(jīng)過渡期的患者應(yīng)該常規(guī)使用。但是未婚的患者或者近期已經(jīng)刮宮是陰性者，不必反復(fù)刮宮。1. 孕激素內(nèi)膜脫落止血法前面提過，無排卵 “ 功血 ” 的病理基礎(chǔ)是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后發(fā)生撤退性出血，如同一次排卵月經(jīng)。當(dāng)陳舊的內(nèi)膜脫落完全，新的內(nèi)膜覆蓋了創(chuàng)面，出血便會(huì)停止。藥物用法： 常用黃體酮（ 20mg 肌肉注射，每日一次，連用 3-5 天。為預(yù)防撤退出血過多，在用黃體酮的同時(shí)，可合用丙酸睪丸酮每次 25-50mg 。）也可用其它孕激素（如：安宮黃體酮 8mg / 日 x 7-10 天；炔諾酮 ( 婦康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天； 甲地孕酮 ( 婦寧片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。）停藥后多在 1-3 天內(nèi)發(fā)生撤藥性內(nèi)膜脫落出血，有時(shí)出血量較多，一般持續(xù) 7-10 天，若出血多可輔用其它止血?jiǎng)?用孕激素內(nèi)膜脫落止血法要注意的幾個(gè)問題 ① 有時(shí)這樣一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升，故此種方法只適合用于貧血不嚴(yán)重的患者，特別是那種長(zhǎng)期淋漓不止但出血量并不多的病例。對(duì)嚴(yán)重貧血者不宜用。② 一定告訴患者，停藥后會(huì)發(fā)生撤退出血，出血量有時(shí)會(huì)多于月經(jīng)量，這是預(yù)料之中的?；颊咧楹缶蜁?huì)減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，也會(huì)避免反復(fù)發(fā)生醫(yī)源性的異常出血。③ 撤退出血一般持續(xù) 7-10 天，若超過上述時(shí)間仍不能止血，應(yīng)進(jìn)一步排除其它出血原因。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。④ 此法適用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期。2. 雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)止血法該止血方法的原理是用雌激素使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，修復(fù)創(chuàng)面從而能較迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次劑量 2-4mg 肌肉注射， 根據(jù)出血情況每 6-8 小時(shí)重復(fù)一次，直至血止。也可用相應(yīng)劑量的其它雌激素制劑，如：口服結(jié)合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。） 一般 1 － 3 天血止。血止后 2 － 3 天開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的三分之一，每次減量維持 2 － 3 天，減量過快會(huì)引起再次出血。 當(dāng)減至每日雌二醇 1-2mg 的劑量或相當(dāng)于此劑量時(shí)可以此維持，直至貧血得到明顯糾正后再用黃體酮和丙酸睪丸酮撤退，用法同上述孕激素內(nèi)膜脫落法。應(yīng)用雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)止血法要注意的幾個(gè)問題：① 適用于出血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不適合刮宮者。② 主要用于青春期 “ 功血 ” ，一般不用于圍絕經(jīng)期 “ 功血 ” 。③ 止血同時(shí)注意糾正貧血，必要時(shí)需要輸血或加用及其它輔助止血藥物。此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌、孕激素制劑通過抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止 (1-3,) 。常用藥物① 合成孕激素制劑：了解一下常用的藥物（左旋 18 甲 2 mg/ 日，炔諾酮（婦康） 2.5-5mg/ 日，醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日，安宮黃體酮 10-30mg/ 日）一般用藥后 1 － 3 天血止或明顯減少。血止后可逐漸減量維持。連續(xù)用 21 天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常后，可停藥撤血。② 雌、孕激素制劑：口服避孕藥 任何可得到的口服避孕藥制劑均可。每日 2-3 片，通常在用藥后 1 － 3 天血止或明顯減少。血止一周后逐漸減量至每日 1 片，維持 21 天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常，可停藥撤血。應(yīng)用內(nèi)膜萎縮法止血要注意的幾個(gè)問題① 血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不適合刮宮者。② 用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期無排卵 “ 功血 ” 的止血。③ 用合成孕激素制劑時(shí)若有突破性出血可配伍小劑量雌激素，如結(jié)合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。功血療效的判定，這是比較長(zhǎng)期的觀察，那激素治療使月經(jīng)正常那是人為的，停藥 2 、 3 個(gè)月還有藥物的影響，所以關(guān)鍵是停藥 3 個(gè)月以后的月經(jīng)情況，這個(gè)復(fù)發(fā)率是很高的，所以說治愈的判斷還是應(yīng)該慎重。（ 2 ）有排卵功血的治療有排卵功血的治療根據(jù)病人的要求，如果是沒有避孕要求，或者是不愿意用避孕藥物的，那么可以在周期的第一到第五天，用抗纖溶藥－氨甲環(huán)酸（商品名就是妥塞敏） 一天用 1 克 2-3 次，它可以減少月經(jīng)量的失血量的 40-50% 。國(guó)外呢還有抗前列腺素合成藥，就是甲滅酸，可以減少月經(jīng)量的 20% ，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在市場(chǎng)還沒有這個(gè)藥。對(duì)于有避孕要求的，可以采用內(nèi)膜萎縮療法。那么可以用左訣諾孕酮周期 D5-26 ，這樣可以減少月經(jīng)量的 30% 。那么有一種是左訣諾孕酮的宮內(nèi)釋放系統(tǒng) ( 也就是曼月樂 ) 。它是在這個(gè)子宮的局部釋放左訣諾孕酮 20 μ g/d ，上了這個(gè)宮內(nèi)環(huán)以后呢，它的有效期是 5 年。月經(jīng)量可以減少 70-90% ，它的作用是局部的，對(duì)全身的影響小，取出來以后一個(gè)月作用消失，它的副反應(yīng)就是開始放的 6 個(gè)月之內(nèi)可能有突破出血，乳房脹痛。止血藥物還有些其他的藥物，像維生素 K 啊等等，這些止血藥物是作為月經(jīng)多的那個(gè)輔助藥物，可以口服、肌肉注射或者靜脈點(diǎn)滴。（ 3 ）止血藥的選擇正常子宮出血是由于黃體退化孕酮水平降低，那么孕酮水平降低引起子宮內(nèi)膜局部的炎癥反應(yīng)，白血球的浸潤(rùn)以及組織型的纖溶酶激活物的增加激活了纖溶酶，纖溶酶又激活了內(nèi)膜局部的基質(zhì)金屬蛋白酶，這個(gè)基質(zhì)金屬蛋白酶 MMP 就是造成內(nèi)膜崩解的這個(gè)酶，那么正常的月經(jīng)子宮出血本身的就有血纖溶的激活，在月經(jīng)過多的病人里頭呢，就有纖溶拮抗劑，因此用這些抗纖溶的藥應(yīng)該是有效的。（ 4 ）經(jīng)間出血的處理對(duì)于圍排卵期的出血，我們就用一些止血藥物，一般止血藥物，因?yàn)榱亢苌?，它也有時(shí)候自己也可以停止，不是每個(gè)月都有，所以一般就用一些止血藥物就夠了，月經(jīng)前的出血，也就是黃體期的出血，我們可以在出血前補(bǔ)充孕激素或者用 hCG ，或者是早卵泡期用克羅米酚來改善卵泡發(fā)育以及以后的黃體功能。月經(jīng)期長(zhǎng) : 也是卵泡期的出血，可以在周期的 5 ～ 7 天用小劑量的雌激素幫助修復(fù)，或者用克羅米酚促卵泡正常發(fā)育，或者是前一個(gè)周期的黃體期用孕激素促使內(nèi)膜脫落。有排卵功血的預(yù)后呢，它的病情是有自然波動(dòng)的，所以只要除外了器質(zhì)性病以后可以間斷的治療或者是間斷的觀察。兩類功血的區(qū)別無排卵 有排卵 月經(jīng)過多 經(jīng)間出血 好發(fā)年齡 青春期 , 絕經(jīng)過渡育齡育齡病因 因年齡不同 ,卵巢軸異常WHO I,II,III子宮內(nèi)膜局部異常排卵功能輕微異常病理生理 孕酮缺乏纖溶亢進(jìn)不同 PG 之間失衡稀排 ,LPD, 內(nèi)膜脫落或萎縮不全 , 內(nèi)膜修復(fù)不良月經(jīng)模式 完全不規(guī)則無痛經(jīng) ,PMS規(guī)則周期 MBL>80可有痛經(jīng) ,PMS規(guī)則周期圍排卵期 , 經(jīng)前 , 經(jīng)后點(diǎn)滴出血可有痛經(jīng) ,PMS鑒別診斷重點(diǎn) 各種器質(zhì) , 醫(yī)源病肌瘤 , 肌腺癥 , 息肉 , 甲低 , 血液病生殖道輕度炎癥 , 息肉 , IUD治療 孕激素抗纖溶 , NSAID子宮內(nèi)膜切除術(shù)HCG,CC, 孕激素從上表可以看出：無排卵的好發(fā)年齡是青春期 , 絕經(jīng)過渡期，它的病因是卵巢軸的異常，病理生理的變化是孕酮的缺乏，月經(jīng)的模式是完全不規(guī)則的，那么治療就是應(yīng)該用孕激素。有排卵型功血里頭，月經(jīng)過多的，有排卵型功血多見于育齡期婦女，月經(jīng)過多的病因是子宮內(nèi)膜的局部異常，主要是纖溶亢進(jìn)以及不同的 PG 之間的失衡，它的出血模式呢只是一個(gè)量多，而月經(jīng)周期是規(guī)則的，它也可以有痛經(jīng)，可以有經(jīng)前緊張癥，它的鑒別診斷的重點(diǎn)呢是肌瘤 , 肌腺癥 , 息肉 , 甲低 , 血液病，它的治療呢藥物治療有抗纖溶藥 , NSAID ，也可以用內(nèi)膜切除術(shù)。經(jīng)間出血它的病因是排卵功能輕微異常，病理生理變化可以是稀發(fā)排卵 ,LPD, 內(nèi)膜脫落或者萎縮不全 , 或者是修復(fù)不良，它是一個(gè)規(guī)則的周期，可以在圍排卵期 , 經(jīng)前 , 或者經(jīng)后點(diǎn)滴的出血，可有伴有痛經(jīng) ,PMS 。那么它要鑒別的重點(diǎn)呢是生殖道的輕度的炎癥 , 息肉 , IUD 。治療的選擇應(yīng)該是孕激素 CC ， HCG 。