腎內(nèi)科

多囊腎患者的福音，托伐普坦可以延緩囊腫的生長 天津市泰達醫(yī)院 李青 多囊腎是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為兩個腎臟出現(xiàn)多個囊腫，而且越長越大，正常腎組織受到囊腫擠壓而逐漸萎縮，腎功能也隨之逐漸下降，并出現(xiàn)高血壓、疼痛、血尿、感染等并發(fā)癥，最后發(fā)展為尿毒癥。 該病多在成人發(fā)病，但兒童期也可以發(fā)生，發(fā)病年齡越早，病情越重。 不僅腎臟發(fā)生囊腫，其它實質(zhì)性臟器比如肝臟、脾臟、胰腺、甲狀腺等也發(fā)生多個囊腫，還可出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。嚴重者青年期就去世了，輕者可活過60歲，但據(jù)統(tǒng)計，60歲以上患者半數(shù)發(fā)生尿毒癥，多囊腎是導致尿毒癥的第四大原因，患者常死于尿毒癥和腎性高血壓導致的心腦血管并發(fā)癥。 KDIGO指南推薦多囊腎的治療原則是支持治療以減輕多囊腎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。具體的治療措施包括：低鹽飲食、使用降壓藥及他汀類降脂藥、足量飲水(2~3 L/天)、禁煙、避免使用腎毒性藥物、避免飲用含咖啡因的飲料。 近年來，一些特異性抑制囊腫生長的藥物逐漸面世，包括血管加壓素2受體拮抗劑、mTOR抑制劑、生長抑素類似物等，其中有效并獲批的藥物就是托伐普坦。 托伐普坦是新一代的利尿劑，由日本大冢制藥公司生產(chǎn)。2013年9月日本衛(wèi)生當局批準托伐普坦用于治療肝硬化腹水和肝源性水腫，目前已在全球40個國家和地區(qū)獲得批準使用。 托伐普坦的主要作用機理為拮抗血管加壓素的V2受體，抑制腎小管對水的重吸收，因此有很強的利尿效果。跟其他利尿劑不同的是，托伐普坦只排水，不排鈉，所以也特別適用于伴有低鈉血癥的心力衰竭患者。 研究發(fā)現(xiàn)，多囊腎細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）積聚，cAMP可刺激囊液分泌和囊內(nèi)細胞增生而促進囊腫生長。托伐普坦可抑制cAMP的生成和聚積。 一項大型三期臨床試驗表明：托伐普坦可以使腎體積生長速度減緩49%，使腎小球濾過率的下降速度放緩35%，而且對各階段的多囊腎病人都有效。該藥已在歐盟、英國、日本、加拿大和韓國獲批使用，主要用于控制高風險多囊腎的腎病進展。2018年4月，托伐普坦獲美國FDA批準用于減緩成年急進性患者腎功能減退。 一、托伐普坦的適應癥 荷蘭格羅寧根大學醫(yī)學中心腎臟內(nèi)科代表歐洲腎臟病最佳實踐工作組，發(fā)布了托伐普坦應用于多囊腎患者的推薦意見： 1、我們建議托伐普坦可以用于年齡45ml/min）疾病呈現(xiàn)快速進展的成年多囊腎患者。 2、我們不推薦在年齡30～40歲的CKD1期（eGFR>90 ml/min）的多囊腎患者中使用托伐普坦。 3、我們不推薦在年齡40～50歲的CKD1～2期（eGFR>60 ml/min）的多囊腎患者中使用托伐普坦。 4、我們建議當患者接近 ESRD（終末期腎病，也就是尿毒癥）時停止托伐普坦治療。 二、托伐普坦的用藥劑量和方法 起始劑量：45 mg，口服，晨起服用；間隔8 h后再次服用15 mg，即每天60mg。 若患者耐受，劑量可增加30 mg至每天90 mg，間隔1周以上再增加30 mg至每天120 mg。劑量增加應根據(jù)患者的耐受程度。 三、托伐普坦用藥注意事項 1、腎小球濾過率< 10 ml/min或透析者不建議使用。 2、無尿者禁用。 3、可能會引發(fā)肝損傷，具有基礎肝病患者避免使用。 4、具有利尿作用，可導致脫水，服用期間應及時補充水分，避免脫水。 5、托伐普坦可導致脫水、增加血鈉濃度。因此，服用托伐普坦前后應監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)濃度。 6、托伐普坦可能會導致高血糖。因此，糖尿病患者慎用。 7、托伐普坦可減少尿酸經(jīng)腎臟排出，可誘發(fā)痛風。 8、與CYP450 3A4強抑制劑同時使用可增加托伐普坦作用效果，應禁止同時使用。 9、與P-糖蛋白抑制劑（一種化療藥）同時使用需減少用藥劑量。 四、托伐普坦的副作用和禁忌癥 托伐普坦主要的副作用是口渴、多尿、夜尿、頭痛等，癥狀程度輕微到中度。4～6%的病人在服用托伐普坦后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高。 托伐普坦的禁忌證： 1、過敏。 2、肝酶升高/肝損傷。 3、孕婦。 4、母乳喂養(yǎng)。 5、高鈉血癥。 6、口渴感知、反應障礙。 7、血容量不足。 五、托伐普坦的停藥指征： 1、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的8倍。 2、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的5倍，持續(xù)時間超過2周。 3、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍，且總膽紅素大于正常值的2倍。 4、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍，出現(xiàn)肝損傷癥狀。

臨床工作中，為確保治療順利的完成需要充足的血流量，護理人員需用血透專用穿刺針對內(nèi)瘺進行穿刺，而動靜脈內(nèi)瘺穿刺的最常見的并發(fā)癥之一即為——內(nèi)瘺皮下血腫，該并發(fā)癥主要由于穿刺失敗或拔針后按壓不當?shù)仍蛟斐蓛?nèi)瘺皮下組織血腫。內(nèi)瘺皮下血腫處理的主要目標就是盡快消除皮下血腫、減輕疼痛，避免后期的內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞,以維持或恢復動靜脈內(nèi)瘺正常功能狀態(tài)。 01 緊急處理 出現(xiàn)血腫后立即冰敷至消腫，24h后給予熱敷 02 50%硫酸鎂濕熱敷 方法：透析24h以后將50%硫酸鎂無菌溶液適量倒入清潔容器內(nèi),再把容器放入另一個較大盛有60℃熱水的容器內(nèi)隔水加熱,加入無菌紗布于50%硫酸鎂溶液中浸泡后,將多余水分擰去,使紗布不滴水為宜,濕敷于動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹部位,范圍大于血腫、腫脹部位1cm，每天三次，每次半小時，直至動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消失。 03 喜療妥涂抹 方法：24h后熱敷結(jié)束取適量喜療妥乳膏擦于動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫部位,并輕柔5分鐘，每天三次。 04 馬鈴薯外敷 方法：將新鮮馬鈴薯切薄片外敷于動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹部位,范圍大于皮下血腫、腫脹部位lcm,30分鐘/次,每天三次，直至動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消失。 05 紅外線照射 方法：每次血透時為患者照射，距離動靜脈內(nèi)瘺30～50cm，時間30min,減少動靜脈內(nèi)瘺血管發(fā)生狹窄、閉塞的嚴重并發(fā)癥。 06 中藥敷料外敷 活血化瘀類中藥敷料外敷，如意黃金散等