疼痛科

全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:28發(fā)表者：鄭擁軍 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）合并癥中發(fā)生率最高的合并癥,帶狀皰疹發(fā)病6個月后仍部分殘留(10%—15%)疼痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者因為疼痛而失去社會活動能力者不占少數(shù)。隨著人們年齡增長,帶狀皰疹發(fā)生率的增加,帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預防及治療,已成為我國目前面臨的重要問題。1.PNH概述國際疼痛學會對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的定義是:帶狀皰疹后伴有皮膚節(jié)段變化的疼痛,對發(fā)病時期不作規(guī)定。根據(jù)帶狀皰疹發(fā)病后時間,對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的定義是從皮損愈合時起,疼痛殘留一年后的疼痛狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)為：持續(xù)性燒灼痛、陣發(fā)性刺激痛、針刺樣痛，也有觸覺性痛覺異常的主訴。帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛是臨床常見的疾病。HZ的發(fā)病率在1.4‰—4.8‰之間（1），HZ患者中有約10％并發(fā)PHN，而60歲以上的患者發(fā)生率高達50％—75％（2），但目前仍有約50％的PHN患者仍未得到合理、有效的治療（3）。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險因素（4）包括：年齡、女性、皮疹出現(xiàn)前有前驅癥狀、帶狀皰疹急性期發(fā)生嚴重的皮疹和疼痛、帶狀皰疹部位嚴重感覺障礙、糖尿病、更顯著的細胞免疫和體液免疫反應、發(fā)燒、較大的傳入神經(jīng)損害、心理上的壓抑等。2.治療 2.1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預防措施 2.1.1 及時有效的抗病毒治療 抗病毒治療對加快帶狀皰疹急性期皰疹的消散、促進皮損愈合、控制炎癥和減輕臨床癥狀已取得較滿意的療效,并可降低PHN的發(fā)生率?？共《舅幵瓌t應在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥，在HZ的前驅癥狀或皮疹出現(xiàn)48h內(nèi)給藥效果更好。目前常用的抗病毒藥物阿昔洛韋、萬乃洛韋、泛昔洛韋均能減少帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時間和發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險性（10，11）。目前推薦大劑量療法：阿昔洛韋800mg，口服，每天5次，連續(xù)7天；或靜脈點滴10-15mg/kg，每8h一次；萬乃洛韋1000mg，口服，一天3次，連續(xù)7天，泛昔洛韋500mg，口服，一天3次，連續(xù)7天。萬乃洛韋在緩解HZ臨床癥狀優(yōu)于阿昔洛韋，在控制皮損和預防帶狀皰疹性眼炎并發(fā)癥的療效相似，但用量小于阿昔洛韋。而萬乃洛韋和泛昔洛韋在減少HZ疼痛持續(xù)時間和減少PHN發(fā)生率及其疼痛程度的療效顯著優(yōu)于阿昔洛韋。 2.1.2 適量應用皮質激素 楊健等（12）,隨機對照試驗表明在帶狀皰疹早期應用小劑量皮質類固醇能預防或減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生：機制是它可抑制水痘—帶狀皰疹病毒抗體的產(chǎn)生，減輕神經(jīng)組織的炎癥損傷，同時小劑量應用皮質類固醇不會引起感染擴散。但Whitley等（13）所做的關于潑尼松治療帶狀皰疹的大型臨床隨機對照試驗結果表明單獨應用皮質激素并不能有效預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛。 2.1.3 及早的神經(jīng)阻滯治療 神經(jīng)阻滯可治療帶狀皰疹痛并預防PHN的發(fā)生，其機理為（14）：①親神經(jīng)的皰疹病毒是通過逆行軸突方式進入神經(jīng)系統(tǒng)的，逆行軸突轉運本是神經(jīng)系統(tǒng)細胞交換信息的通用而重要的生理機制，在帶狀皰疹的發(fā)生過程中實際上是親神經(jīng)病毒濫用了這種機制，神經(jīng)阻滯阻止了病毒的逆行轉運，急性期可預防PHN的發(fā)生。②阻斷疼痛的惡性循環(huán)。③阻斷交感神經(jīng)，支配脊神經(jīng)的營養(yǎng)血管擴張，神經(jīng)營養(yǎng)狀況改善。常用方法有：①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：頭頸、上肢及顏面部有效，方法是應用0.1%-0.25%布比卡因（或0.5%-1%的利多卡因）于第6 頸椎橫突部位穿刺，觸到橫突后注藥，劑量視病人而定，一般5-10ml。②硬膜外阻滯：T4以下可以在PHN相應節(jié)段行硬膜外阻滯，藥物濃度同上，可以持續(xù)給藥也可以間斷給藥。Wong等（15）應用嗎啡、氯胺酮、布比卡因聯(lián)合硬膜外腔給藥，也收到了滿意的治療效果（嗎啡1mg、氯胺酮10mg、0.1%布比卡因6ml）。③椎旁神經(jīng)根阻滯：在PHN相應的神經(jīng)支配區(qū)神經(jīng)根給藥阻滯，能收到來良好效果。神經(jīng)阻滯宜盡早采用，一般應持續(xù)7-12d，或更長時間，以患者的疼痛減輕和睡眠改善為成功。 2.1.4 三環(huán)類抗抑郁藥 一項隨機對照研究顯示：早期應用小劑量阿米替林可縮短帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時間并降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛的長期發(fā)生率；抗病毒藥與阿米替林同時應用療效優(yōu)于抗病毒藥加安慰劑（16）。 2.1.5 聯(lián)合治療 李麗萍等(17),臨床對照試驗表明早期應用更昔洛韋、強的松等聯(lián)合治療老年人帶狀皰疹，其皮損愈合及止痛時間均縮短，帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率降低。另外!在阿昔洛韋聯(lián)合激素治療帶狀皰疹療效觀察中發(fā)現(xiàn)其療效確切、病程短，同時降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率（18）。預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛上明顯優(yōu)于對照組。 2.1.6疫苗接種 近來一種活的Okastrain疫苗被用于預防水痘和帶狀皰疹。這種療法也許對預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛有較好的效果（19）。預防帶狀皰疹的發(fā)生是一種新的有前途的預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的措施，疫苗接種也許會最終減少帶狀皰疹的發(fā)生。2.2 PHN的治療 迄今，仍然沒有一種起決定性作用、長期治愈PHN的方法。目前對PHN的主要目標是（3）：①緩解疼痛；②改善睡眠；③提高生活質量。而且以綜合治療為主。2.2.1藥物治療 是目前治療PHN的主要方法，主要包括：抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、NMDA受體拮抗劑、利多卡因等。 2.2.1.1 抗抑郁藥 目前,三環(huán)類藥物為用于PHN的規(guī)范化治療,尤其是用于緩解持續(xù)燒灼痛，可能機制是阻斷能增強神經(jīng)傳導神經(jīng)元，具有止痛作用，其還能封閉α-腎上腺素受體和鈉離子通道，針對PHN發(fā)揮作用。三環(huán)類藥物主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林等。阿米替林對帶狀皰疹最為有效。根據(jù)不同的病例其最適劑量也有所不同,青年和老年患者分別從25mg和10mg開始,隨時觀察是否收到減輕疼痛的效果,如無效可增至出現(xiàn)副作用前的最大劑量。本藥還具有良好的睡眠作用,為防止白天出現(xiàn)睡意,每日就寢前用藥。阿米替林的副作用有困倦、眩暈感、疲倦、口干、便秘、震顫、直立性低血壓。為持續(xù)用藥,事先應向患者說明這些副作用。隨著持續(xù)用藥困倦、疲倦?？蓽p輕。最近根據(jù)阿米替林與去甲替林對比的結果提示,減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果二者相同,但后者副作用的發(fā)生率較低。其他三環(huán)類藥物米帕明、地昔帕明、多塞平及驪普替林等也可有效治療PHN。由于選擇性5-HT再攝取抑制藥其副作用比三環(huán)類藥物少,人們已開始使用它們治療PHN。這類藥物包括氯丙咪嗪、氯呱三唑酮、氟氧丙胺、氟甲沙明及舍曲林等。不幸的是,大多數(shù)已公布的研究結果都未能證實其治療作用,也許只有同時抑制5-HT及去甲腎上腺素再攝取的藥物才是有效的藥物。2.2.1.2抗驚厥藥 抗驚厥藥已成功用于治療PHN。它們似乎是治療PHN針刺樣痛的最為有效的藥物。其主要是通過各種不同的途徑抑制受損的初級感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖動的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物為卡馬西平，其對減輕撕裂樣痛、刀刺樣痛有效，但對持續(xù)痛無效。最近資料表明加巴噴丁作為一種新藥，有良好的止痛作用，目前已用于PHN的治療。它是一種GABA類似物，主要的機理是減少谷氨酸能神經(jīng)的傳導，改善GABA能神經(jīng)的傳導，與電壓依賴性鈣離子通道相結合，阻止鈣離子的內(nèi)流（20）。也有人認為（21），加巴噴丁的鎮(zhèn)痛作用與阻止NMDA受體激活有關，因為谷氨酸能神經(jīng)亞型AMPA和神經(jīng)肽觸發(fā)細胞內(nèi)Ca2+釋放，從而拔掉了NMDA受體上的鎂離子塞子，允許Ca2+向細胞內(nèi)流動，Ca2+作為第二信使，誘導蛋白激酶、磷脂酶C和NO合酶的產(chǎn)生和原癌基因的表達。NMDA受體的激活增加傷害性感受系統(tǒng)的反應性，加巴噴丁作用于突觸后背角神經(jīng)元處的電壓依賴性Ca2+通道，防止NMDA受體的激活。它的主要副作用有頭暈、嗜睡、共濟失調，一般在2-3周后逐漸消失。用法：每次200-600mg，口服，每天三次，最大劑量可遞增至3200mg/d。 2.2.1.3 鎮(zhèn)痛藥 ①麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以嗎啡為代表的鎮(zhèn)痛藥物,可通過激動中樞阿片樣受體,選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對治療神經(jīng)源性疼痛包括PHN療效明顯不及傷害性疼痛?？晒┻x擇藥物有嗎啡(美施康定)、羥考酮(奧施康定)、二氫嗎啡酮、美散痛、左嗎喃、芬太尼(多瑞吉)、羥基嗎啡酮、可待因及復方制劑路蓋克等。不良反應有頭暈、嗜睡、多汗、縮瞳、口干、惡心嘔吐、便秘、膽絞痛等等,劑量過大或久用還易產(chǎn)生呼吸抑制、耐受、欣快及成癮。臨床用藥表明,阿片類藥物的不良反應發(fā)生率及程度與用藥途徑有關,注射用藥易于產(chǎn)生上述不良反應。因此,治療慢性疼痛包括PHN應選擇非侵入性給藥途徑,如口服、經(jīng)皮膚吸收、舌下含化、鼻腔及氣管噴霧吸入、直腸栓劑等。②非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,包括NSAIDs、曲馬多、生物堿類等。NSAIDs類類藥物對治療PHN效果不佳。曲馬多是中樞作用阿片類鎮(zhèn)痛藥,適用于中度至重度疼痛的治療,其鎮(zhèn)痛作用和阿片類（ｕ受體激動劑）及單胺能類的（同時抑制去甲腎上腺素及5-HT的再吸收）作用有關。曲馬多可明顯減輕神經(jīng)源性疼痛,而對睡眠異常、體質虛弱、精神障礙及總的功能狀態(tài)無改善作用。其劑量的增加應該根據(jù)下面的進度表逐步進行，75歲以下的病人，至少需要48h內(nèi)從階段1（100mg）進入階段2（200mg），至少需要72h從階段2進入階段3（300mg），或者從階段3進入階段4（400mg）。超過75歲的病人，從階段1進入階段2至少需要72h，從階段2進入階段3至少需要120h。2.2.1.4 鎮(zhèn)靜藥 吩噻嗪類及苯二氮卓類藥物本身不能有效治療PHN,但因其有抗焦慮及止吐作用,可與三環(huán)類藥物及止痛藥協(xié)同使用。2.2.1.5 NMDA受體拮抗劑 氯胺酮作為一種NMDA受體的非競爭性拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果是確切的，不但可以全身應用，還可以局部應用，目前已被臨床采用。有報道長期口服氯胺酮，用于PHN鎮(zhèn)痛達4年之久（23），收到了良好的效果。有人應用氯胺酮在PHN相應的皮膚部位皮下持續(xù)注射，收到了很好的效果。具體方式是：通過一個便攜式注射泵，以固定的速率注射，注射速率為0.05mg/kg/h時，持續(xù)疼痛可減輕，根據(jù)病人的疼痛和對氯胺酮的反應情況，可以把注射速率調整在0.075、0.10或0.15mg/kg/h。該方法可以作為病人自控止痛來應用。主要副作用有注射部位發(fā)癢和局部皮膚硬結，其他副作用可有惡心、疲勞及頭暈，但仍不失為一種可行的方法(24)。2.2.1.6 利多卡因 Baranonski（25）等靜脈輸注利多卡因治療PHN，具體用法：0.5mg/kg，2小時內(nèi)用完，可明顯減輕疼痛和痛覺超敏。更大劑量的利多卡因，治療效果提高不明顯，而全身毒性卻明顯增加。門診病人可口服美心律，被認為是一種革命性的新藥，它和加巴噴丁一起被認為是未來治療PHN的希望之星。2.2.2 物理治療2.2.2.1 微波治療：微波具有增加局部血液循環(huán)、加速新陳代謝、降低感覺神經(jīng)興奮性的作用，從而減輕患者疼痛。此療法無痛苦，方法簡便，患者順應性強。2.2.2.2 激光治療：常用氦—氖亞激光治療，早期應用低能量激光照射可預防PHN的發(fā)生.氦—氖亞激光治療神經(jīng)痛的機制在于（22）：增強機體細胞和體液免疫功能，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，增強白細胞吞噬功能，具有抗炎消腫等作用；使鉀離子致痛反應時間延長，使激肽、5-HT等致炎致痛物質活性降低，激活內(nèi)源性咖啡樣抗痛物質，整和中樞神經(jīng)的痛覺信號起到鎮(zhèn)痛作用。2.2.3 局部治療 2.2.3.1 局麻藥 利多卡因、丁卡因等加解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林等）制成貼劑，用于患處收到了較好的效果，有報道（26），單用5%利多卡因制成無紡膏，貼于患處皮膚，對于PHN疼痛和痛覺超敏又非常好的效果，一次應用藥力可持續(xù)12h，無明顯全身副作用。血液中利多卡因最高水平為0.1mg/ml，說明全身吸收較少。它的作用機理為阻止鈉通道，降低外周傷害性感受器的敏感性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。副作用為局部灼熱感。 2.2.3.2 辣椒素 辣椒素（27）能選擇性的興奮Ｃ纖維引起Ｐ物質的釋放,長期應用,可以使神經(jīng)末梢中Ｐ物質或其他貯存物質耗竭,從而減少或消除刺激從周圍神經(jīng)到高級中樞傳遞。外用辣椒素局部有短暫的熱痛和燒灼感,推薦濃度從0.025%～0.10%不等。2.2.3.3 皮內(nèi)注射治療 皮內(nèi)注射（28）是阻滯交感神經(jīng)末梢來治療帶狀皰疹及帶狀皰疹神經(jīng)痛，其阻斷交感神經(jīng)的傳出沖動，使血管擴張，解除局部血管痙攣，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，達到迅速鎮(zhèn)痛，并保持一段較長時間無痛。皮內(nèi)注射鎮(zhèn)痛液，內(nèi)含0.5%布比卡因5ml，彌可保500ug，0.9%生理鹽水10ml，共16ml，行點狀包圍法或片狀包圍法注射。每點注入鎮(zhèn)痛液0.2-0.4ml，每日注射1次，連續(xù)3天，3次為一個療程，一般需要4-6次，最少3次，最多10次。2.2.4 神經(jīng)阻滯治療 2.2.4.1 鞘內(nèi)注射甲基強的松龍 首先由日本學者Kotani（31）使用：蛛網(wǎng)膜下腔注射醋酸甲基強的松龍60mg和3%利多卡因3ml，每周一次，最多四次，隨訪二年，發(fā)現(xiàn)患者痛覺明顯減退，鎮(zhèn)痛藥的用量也顯著減少。雖然有各種理論上的并發(fā)癥，但對于難治性病例，它為我們提供了一種新的治療手段。 2.2.4.2交感神經(jīng)阻滯 目前認為適宜的選擇是,胸脊神經(jīng)分布區(qū)水平以上的PHN可選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,胸、腰脊神經(jīng)分布區(qū)的PHN宜選擇同階段的交感神經(jīng)叢阻滯。胸腰段交感神經(jīng)阻滯操作比較復雜,應注意避免損傷周圍重要結構。2.2.5 離子電透入療法 離子電透入療法可能是未來治療神經(jīng)病性痛包括難治的PHN頗有前景的方法之一。Ozawa等（29）報道用利多卡因和醋酸強的松龍離子電投入治療頑固性PHN197例，其中90.9%的患者經(jīng)過治療后疼痛明顯減輕，生活能自理。2.2.6 長效脊神經(jīng)阻滯和破壞術2.2.6.1 脊神經(jīng)根阻滯或破壞 是治療難治性PHN的一種重要手段，方法是采用神經(jīng)根部注藥，使神經(jīng)根發(fā)生變性，從而達到長期阻滯的目的。常用藥物國內(nèi)曾研究抗腫瘤藥絲裂霉素能引起神經(jīng)根可逆性變性，亞甲藍也因類似作用被應用于臨床。另有報道用抗腫瘤藥阿霉素，神經(jīng)鞘內(nèi)注射，按照部位不同，劑量為10-60ml，濃度為1%-2%，經(jīng)治療后21.5個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在12例PHN神經(jīng)痛病人中，2例效果較好，6例非常好，總的有效率為66.7%，所有病人未出現(xiàn)并發(fā)癥（30）。2.2.6.2 神經(jīng)毀損 是治療PHN最為直接有效的方法。盡管其適應證尚缺乏明確的界定,但是療效確切。我們認為,經(jīng)以上治療無效或阻滯治療維持時間很短(少于3天)則可以考慮行感覺神經(jīng)干、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的毀損治療。出于治療規(guī)范及安全性方面的考慮,一般采用射頻溫控熱凝術行神經(jīng)毀損。設備為射頻消融治療儀,控制溫度75℃,定時30～60秒。穿刺到位后先測定阻抗值,神經(jīng)組織阻抗值明顯低于周圍非神經(jīng)組織,故可微微移動電極位置及方向,降低阻抗值,可確保電極貼近神經(jīng)干或神經(jīng)根;還要注意觀察刺激反應,確保針尖不在運動神經(jīng)根處。然后固定電極實施射頻治療,這樣才能達到最佳的治療效果,并避免不必要的損傷。需要注意的問題是,神經(jīng)節(jié)的毀損治療在穿刺成功,注射試驗量局麻藥測定感覺平面后需間隔20分鐘以上再做射頻熱凝,以消除所注射藥物對療效可能產(chǎn)生的影響。2.2.7 心理治療 由于PHN病史較長,疼痛劇烈,生活質量極其低下,因此對心理的影響非常突出,故對PHN患者的心理治療要給予高度的重視。在加強病理因素治療的同時,應積極進行心理干預,打斷疼痛—抑郁—疼痛加劇—嚴重抑郁的惡性循環(huán),防止自殺傾向的產(chǎn)生。包括安慰劑療法和行為-認知療法。2.2.8 其他治療 其他可選擇應用的方法還有脊髓電刺激療法、腦部電刺激療法、手術療法等。脊髓電刺激治療是在局麻下經(jīng)皮穿刺,確定進入硬膜外腔后,將電極安置在病變所累及的節(jié)段,給予電刺激。依據(jù)產(chǎn)生麻木的軀體范圍來調整電極位置,待疼痛區(qū)域完全覆蓋,再將電極通過導線連接至體外的便攜式刺激發(fā)生器,術后24小時患者即可出院,然后觀察電刺激對疼痛的治療作用2～3周。適用于其他手段治療無效的疼痛患者。腦部電刺激方法有導水管及腦室周圍灰質、尾狀核頭部、杏仁體、邊緣系統(tǒng)刺激鎮(zhèn)痛的文獻報道。對久治不愈、非手術治療無效的頑固性疼痛患者,可考慮手術治療。手術方式可選擇硬脊膜下腔脊髓背根毀損,后根切斷術,開放性脊髓前外側束切斷術,立體定向丘腦切開術,扣帶回切斷術等治療。對以頑固性灼痛為特點的ＰＨＮ還可做交感干神經(jīng)節(jié)毀損治療。但這些手術方法創(chuàng)傷大,相對并發(fā)癥也較多。3結論 總而言之，早期確認PHN非常重要，一旦PHN確診且超過6個月就成為一種難治性疾病，我們必須訂下切合實際而非過高的治療目標，并爭取病人及其家屬的理解。要完全消除疼痛非常困難，但是，聯(lián)合應用不同治療方法減輕疼痛至病人可以忍受的程度是可行的，也只有這樣，才能使病人的生活質量得到改善。

全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-22 17:18 發(fā)表者：王祥瑞女性由于解剖及生理特點而產(chǎn)生一些女性特有的疾病，如子宮體炎、附件炎、子宮后傾、子宮脫垂、盆腔腫瘤等。患有這些疾病的婦女，常會有下腰痛癥狀。月經(jīng)期間、盆腔充血、經(jīng)期緊張、懷孕期間均可致下腰部疼痛。婦科疾患之所以能導致下腰痛的原因是：子宮及附件的神經(jīng)來自腹下與卵巢交感神經(jīng)叢和副交感神經(jīng)的盆內(nèi)神經(jīng)，這些神經(jīng)又起自第2～4骶神經(jīng)，當病變累及這些神經(jīng)，就可反射性地引起下腰痛癥狀。上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞1）婦科疾患引起的疼痛部位較為局限，一般常位于腰骶部，很少有下肢癥狀。2）婦科疾患引起的疼痛性質一般為脹痛、鈍痛、酸痛或隱痛，無明顯的放射性疼痛。3）下腰痛的癥狀與月經(jīng)期或原發(fā)的婦科疾患有密切關系。子宮后傾的婦女，在月經(jīng)來潮時出現(xiàn)下腰痛癥狀。4）婦科的癥狀：下腹部脹痛、墜痛、白帶的增多、痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)律等。5）查體：腰骶部無陽性體征發(fā)現(xiàn)，壓痛不明顯，壓痛點不局限，直腿抬高試驗為陰性，叩痛不明顯，叩后有舒適感；婦科方面檢查可有子宮后傾、子宮脫垂等陽性體征發(fā)現(xiàn)。6）盆腔部位、子宮及附件的B超等檢查可有影像學方面的改變，而腰骶部的X線等輔助檢查無陽性征象。

全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-14 08:25 發(fā)表者：王祥瑞可能的病因包括感染、腫瘤、代謝性疾病、化學治療、外科手術、放射性治療、神經(jīng)毒素、遺傳性神經(jīng)變性疾病、神經(jīng)受壓、炎癥、腫瘤滲出等。一．生理性下肢痛1．延遲性肌肉酸痛骨骼肌在激烈運動后均可發(fā)生延遲性肌肉酸痛，因運動而引起的肌肉酸痛,可分為急性肌肉酸痛與慢性（遲發(fā)性的肌肉酸痛）。①急性的肌肉酸痛是指因肌肉暫時性的缺血,而造成的酸痛現(xiàn)象,只有肌肉作激烈或長期的活動下才會發(fā)生,肌肉活動一結束即消失.通常,急性的肌肉酸痛會拌隨肌肉僵硬的現(xiàn)象. ②遲發(fā)性肌肉酸痛則是指，在運動後數(shù)小時到24小時左右才出現(xiàn)的肌肉酸痛現(xiàn)象，通常肌肉酸痛的持續(xù)時間在1-3天左右，是一種慢性的反復積累的微細損傷。應休息與熱療處理，不宜再過度活動，否則易產(chǎn)生更嚴重的傷害。上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞2．生長痛原因不明，可能與生長過快、過度疲勞、天氣變化或微量元素不足等有關。疼痛特點：疼痛常出現(xiàn)在膝關節(jié)上下，酸痛或刺痛，多數(shù)發(fā)生在傍晚或睡前，疼痛多持續(xù)幾分鐘， 很少超過一小時。疼痛無明顯固定部位，不伴有紅、腫、熱、痛，可在熱敷下或輕度按摩下很快消失。臨床要點：（1）不定期、間歇性、突發(fā)性肢體痛；（2）常出現(xiàn)在膝關節(jié)上、下或小腿；（3）疼痛持續(xù)時間短，幾分鐘至幾小時；（4）多發(fā)生在下午或睡覺時；（5）局部無任何炎性表現(xiàn)，檢查無陽性體征；（6）痛過后一切恢復正常。（7）患兒常喜歡跑跳，飲食欠佳或挑食如少食蔬菜等。二．病理性下肢痛1.下肢的感覺，肌力，神經(jīng)異常：胸椎管狹窄疾病，臨床主要表現(xiàn)為胸髓不全壓迫造成的胸段脊髓的血供循環(huán)、感覺和運動傳導障礙的一系列綜合征。該病主要表現(xiàn)為脊髓受壓的一系列上運動神經(jīng)元受損。隱匿起病，逐漸加重，行走一段距離后下肢無力、發(fā)僵、發(fā)沉、不靈活，一般沒有重視，明顯的下肢疼痛、麻木，休息片刻又可繼續(xù)行走，我稱之為脊髓源性間歇性跛行，與腰椎管狹窄癥中常見的以疼痛麻木為主要特征的神經(jīng)源性間歇性跛行有顯著不同。隨病情進展，出現(xiàn)踩棉花感，下肢活動僵硬，行走困難，軀干及下肢麻木與束帶感，大小便困難，尿潴留或失禁，性功能障礙等，嚴重 可出現(xiàn)癱瘓，有一部分患者壓迫位于胸腰段表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元受損，表現(xiàn)下肢肌肉萎縮，下肢無力感覺喪失等。2.下肢腫脹和乏力：深靜脈血栓的癥狀之一。具有以下特點①多見于青壯年患者。②持續(xù)下肢腫脹和乏力。③隨癥狀加重，會出現(xiàn)嚴重下肢淺靜脈曲張。④多普勒超聲有助于診斷，靜脈造影可確定診斷。3.下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛原發(fā)性下肢靜脈瓣膜關閉不全：特點：①大多為長期站立及強體力勞動者，或大隱靜脈剝脫術后癥狀未見好轉或短期復發(fā)發(fā)才。②患肢腫脹，久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的癥狀與體征③靜脈壓測定、方向性多普勒超聲檢查有助于診斷。下肢放射痛癥狀：可沿著下腰部、臀部、大腿后側、小腿前或后外側至足跟。疼痛性質以放射性刺痛為主。下肢放射痛可以先于腰痛發(fā)生，亦可能在腰痛癥狀出現(xiàn)后出現(xiàn)，這兩種情況因人而異。4.重度嗜煙青壯年男性下肢疼痛血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生于青壯年男性，年齡多在25～45歲間，導致疾病的一個重要原因就是重度嗜煙。這種病主要侵犯肢體，尤其是下肢的中、小動脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈，受累血管呈現(xiàn)非化膿性炎癥，管腔內(nèi)有血栓形成，嚴重者肢端可發(fā)生不易愈合的潰瘍及壞疽，大多患者因此而截肢。5.腰骶部及一側臀部疼痛骶髂關節(jié)病變的患者也有腰腿疼的癥狀，其疼痛是以骶髂關節(jié)區(qū)域為重點，出現(xiàn)腰骶部及一側臀部疼痛。當患側單足站立時，患者的疼痛加重，腰部過伸或急速旋轉時腰部疼痛不能彎腰。坐位時以健側臀部負重，重者臥床不能翻身，疼痛可向下肢放射。按壓骶髂關節(jié)及髂后上棘處有疼痛，叩擊局部疼痛加重，腰肌緊張，但仔細檢查會發(fā)現(xiàn)抬高下肢時以骶髂關節(jié)部疼痛為主，無明顯的下肢放射痛的表現(xiàn)。6.一過性髖關節(jié)滑膜炎：也稱急性髖骨節(jié)暫時性滑膜炎。原因不明，可能有輕微傷史、上呼吸道感染等。多見5～10歲，5歲左右常見，以單側關節(jié)多見，男多于女。疼痛特點：急性髖部疼痛或向大腿內(nèi)側及膝部放射，痛性跛行，髖關節(jié)功能輕度受限。疼痛可在數(shù)小時或幾日消失。臨床要點：（1）急性起病，多數(shù)無明顯原因或有輕度的外傷、上感史；（2）跛行，伴膝內(nèi)側或髖關節(jié)疼痛；（3）疼痛持續(xù)時間數(shù)小時或幾日；呈現(xiàn)“一過性”消失；（4）髖關節(jié)內(nèi)外旋轉、外展可誘發(fā)疼痛或活動輕度受限，但屈伸正常；（5）預后良好。7.老年肢體怕冷、酸痛、乏力、麻木閉塞性動脈硬化癥：特點是老年人多見，男性多于女性。由于動脈狹窄或閉塞而引起肢體供血不足，血液循環(huán)不良，最早癥狀是肢體怕冷、發(fā)涼、或酸脹疼痛、乏力、麻木等。有高血壓或糖尿病者易患。①手腳冰冷，常伴有麻木感。②在活動或行走一段距離后出現(xiàn)下肢肌肉疼痛、痙攣和疲乏無力，需休息數(shù)分鐘后才能繼續(xù)活動和行走。③腿抽筋，動脈發(fā)生硬化時，腿部血液循環(huán)會受阻，血液供應減少，刺激肌肉收縮引起疼痛抽筋。④靜息痛，下肢重度發(fā)涼、麻木，夜間疼痛加重。⑤下肢嚴重缺血，足趾、足部和小腿的皮膚顏色出現(xiàn)異常，蒼白、發(fā)紫、瘙癢，小腿潰瘍或腳趾發(fā)黑壞死。肢體遠端動脈波動弱，體表溫度低。8.非持續(xù)性腳趾疼痛，伴有胸悶或悶氣不典型心臟病發(fā)病癥狀者，約1/3表現(xiàn)為牙疼、腳趾疼、腿沒勁、膝關節(jié)疼、上腹疼等不典型癥狀，原因在于支配心臟的神經(jīng)屬于交感神經(jīng)，由于交感神經(jīng)沒有定位功能，會和體表神經(jīng)一起進入脊髓，刺激支配心臟的神經(jīng)，傳入大腦時，由于定位不準，會反射到軀體神經(jīng)，產(chǎn)生有腳趾疼、膝關節(jié)疼痛的表現(xiàn)。多是在勞累后，疼痛癥狀也往往只有幾分鐘，非持續(xù)性疼痛，患者還會伴有胸悶或悶氣的癥狀。9.交感神經(jīng)興奮性增高嗜鉻細胞瘤，甲亢，功能性低血糖,腰交感神經(jīng)功能紊亂導致雙腿頑固性夜間疼痛10.血透患者下肢痛尿毒癥患者通過血透可能會出現(xiàn)骨骼鈣化，從而引發(fā)下肢疼痛，造成行走困難，這種情況比較普遍；也有的患者，因為尿毒癥毒素的影響，外周神經(jīng)受到傷害，這種情況不屬于綜合征，發(fā)病率大約5%至10%。11糖尿病患者下肢感覺痛糖尿病周圍神經(jīng)病變：如糖尿病末梢神 經(jīng)炎，主要表現(xiàn)為肢體痛疼、麻木，感覺異常，如有燒灼感、蟻行感、觸覺過敏，還有的病人 述“腳下沒根”，“像在棉花上”，容易跌到。預防和治療應注意：控制好血糖。大劑量應用維生素：如b族、維生素c、維生素e。血管擴張劑?？刹橄轮鲌D或下肢血管彩超看有無下肢血管栓塞和血流情況，還可查下肢肌電圖以了解疼痛是神經(jīng)原型還是肌原型。并對癥治療。糖尿病下肢血管病變，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、間歇跛行、下肢休息痛和足部壞疽。早期體檢可發(fā)現(xiàn)下肢供血不足如抬高下 肢時足部皮膚蒼白，下垂時由呈紫紅色，足部發(fā)涼，足背動脈搏動減弱以至消失。12.腰椎間盤突出椎間盤突出的主要癥狀不是腰痛，為下肢出現(xiàn)疼痛和麻木感。13.腰椎管狹窄癥中年男性多見，早期常有“間歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但彎腰行走或休息后癥狀減輕或消失。當神經(jīng)根或馬尾受壓嚴重時，也可出現(xiàn)一側或兩側坐骨神經(jīng)痛癥狀及體征、病程呈進行性加重，臥床休息或牽引等治療無效。14.腓總神經(jīng)卡壓綜合征 腓總神經(jīng)通過腓骨頸的一個骨筋膜管到小腿前外側，此處為神經(jīng)受壓的好發(fā)部位。腓骨頸部骨-筋膜管，由腓骨頸外側面的骨溝與腓骨長肌起的纖維弓和深筋膜組成。當足強力內(nèi)翻時緊張的腓骨長肌卡壓腓總神經(jīng)，此外局部囊腫，血管瘤，盤膝而坐或久蹲等體位壓迫亦可產(chǎn)生。表現(xiàn)為起病緩慢，首先是小腿外側痛，行走快時加重，被動足內(nèi)翻時產(chǎn)生痛，久之可出現(xiàn)腓深神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，檢查腓骨頸部Tinel征陽性。15.跗管綜合征 脛后神經(jīng)在脛骨內(nèi)踝下后方被屈肌支持帶與跟骨組成的骨一韌帶管受卡壓而引起。常見原因為腱鞘炎，腱鞘囊腫，脂肪瘤，靜脈怒張，骨折脫位，類風濕性關節(jié)炎，其他如先天性異常如拇展肌肥大等。表現(xiàn)為起病緩慢，以一側為多見，早期足底或跟部有間隙性疼痛，疼痛逐步加重后常有夜間痛醒，活動足部后疼痛能緩解，進一步發(fā)展出現(xiàn)受支配的感覺麻痹。16.腰骶神經(jīng)根炎感染、中毒、營養(yǎng)代謝障礙或勞損，受寒等因素發(fā)病。一般起病較急，受損范圍常常超出坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，表現(xiàn)為整個下肢無力、疼痛、輕度肌肉萎縮、除跟腱反射外，膝腱反射也常減弱或消失。17.癌性疼痛肺癌晚期下肢疼痛主要有：腫瘤轉移致痛；肺源性骨關節(jié)增生致痛；肺癌引起皮肌炎致痛；抗癌治療致痛。 馬尾腫瘤起病緩慢，逐漸加重。病初常為單側根性坐骨神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展為雙側。夜間疼痛明顯加劇，病程進行性加重。出現(xiàn)括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺減退。前列腺痛與前列腺癌性下肢疼痛前列腺周圍反射性的向四周放射性的疼痛，有的人肛門晚上可以疼醒，有的大腿根部疼痛，一側的大腿疼痛，或者腰疼等。前列腺癌轉移造成的，腫瘤癌栓造成的淋巴水腫目前沒有辦法治療下肢痛伴局部急性腫脹：一般多見于急性蜂窩組織炎，是疏松結締組織彌漫性化膿性炎癥，可向周圍組織擴散。若出現(xiàn)界限清楚的片狀紅疹，則可能是丹毒。治宜清熱解毒，活血通絡，藥用消毒飲：蒲公英30克，紫花地丁30克，敗醬草30克，大青葉20克，金銀花30克，連翹30克，菊花15克，黃柏15克，生地黃20克，當歸15克，赤芍15克，丹參30克，虎杖20克，夏枯草20克，黃芩15克，甘草6克，水煎服。中成藥可選黃柏丸、魚腥草丸口服。