肝膽外科

（征求意見稿）2010年8月00001前言本規(guī)范的第四章、第五章、第六章為強(qiáng)制性，其余為推薦性。附錄均為規(guī)范性附錄。本規(guī)范起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人：朱繼業(yè)、董家鴻、楊尹默目錄前 言 II一、范圍 1二、術(shù)語和定義 1三、縮略語 1四、胰腺癌診療流程 2五、胰腺癌診斷規(guī)范說明 2（一）診斷依據(jù) 2（二）診斷 4（三）胰腺癌的分類和分期 5（四）鑒別診斷 5六、胰腺癌的治療規(guī)范說明 6（一）治療原則 7（二）手術(shù)治療 7（三）化學(xué)治療 11（四）放射治療 11（五）胰腺癌分期治療模式 12（六）介入治療 13（七）支持治療 15七、隨訪 16附錄A WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006） 17附錄B胰腺癌國際分期UICC/AJCC TNM分期（2002） 19附錄C病人狀況評分 20附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn) 22附錄E胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述 24附錄F胰腺癌顯微鏡下所見的常規(guī)描述 25一、范圍胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤之一，其發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢。為了規(guī)范診治流程，改善胰腺癌患者療效，制定了本規(guī)范。本規(guī)范適用于胰腺的外分泌癌，不適用于來源于胰島的內(nèi)分泌腫瘤與類癌。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胰腺癌的診斷和治療二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范胰腺癌（cancerofpancreas）是常見的胰腺腫瘤，半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。三、縮略語下列縮略語適用于本規(guī)范UICC：國際抗癌聯(lián)盟（InternationalUnionAgainstCancer）AJCC：美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer）CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）EUS：內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography）ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）FNA：細(xì)針抽吸（FineNeedleAspiration）、四、胰腺癌診療流程圖1胰腺癌規(guī)范化診療流程五、胰腺癌診斷規(guī)范說明（一）診斷依據(jù)1.高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。2.癥狀（1）多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。（2）80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。（3）胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。3.體征（1）胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進(jìn)展期或晚期。（2）黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。（3）胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。4.輔助檢查（1）血液生化檢查早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）腫瘤標(biāo)志物檢查胰腺癌血中CEA、CA19-9升高。（3）影像學(xué)檢查①超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡便、價(jià)格便宜、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗(yàn)對結(jié)果影響較大。②CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。③MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對CT增強(qiáng)造影劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。④上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。（二）診斷1.臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查可作為臨床診斷：（1）臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性：①不明原因的梗阻性黃疸。②近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10％。③近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。④近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。⑤突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。⑥突發(fā)無法解釋的脂肪瀉。⑦自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。⑧如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。（2）腫瘤標(biāo)志物檢查血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑胰腺Ca。（3）影像學(xué)檢查超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。2.組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。（三）胰腺癌的分類和分期1.胰腺癌的分類（見附錄A）2.胰腺癌的分期（見附錄B）（四）鑒別診斷1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：（1）慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。（2）CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。2.壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：（1）因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。（2）十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變。3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變，且囊腔不規(guī)則。4.其他：包括一些少見的胰腺病變，臨床鑒別診斷較困難。六、胰腺癌的治療規(guī)范說明（一）治療原則胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對每一個病例需采取個體化處理的原則，根據(jù)不同病人身體狀況，腫瘤部位，侵犯范圍，黃疸以及肝腎功能水平，有計(jì)劃，合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治，控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評分。（見附錄C）。胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過15臺次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級有該條件的醫(yī)院治療。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會，對這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)的清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動脈周圍的淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2.術(shù)前減黃問題（1）術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功能、降低手術(shù)死亡率。（2）對癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時再次手術(shù)切除腫瘤。3.根治性手術(shù)切除指證（1）年齡<75歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。（2）腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術(shù)。5.胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。6.姑息性手術(shù)問題對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時伴有黃疸，消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7.并發(fā)癥的處理及處理原則（1）術(shù)后出血術(shù)后出血在手術(shù)后24小時以內(nèi)為急性出血，超過24小時為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。（2）胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)支持，生長抑素對胰瘺治療的作用尚有待于進(jìn)一步研究。（3）胃癱①胃癱目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??；未使用平滑肌收縮藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。（三）化學(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量。1.輔助化療目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項(xiàng)胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2.姑息化療同輔助化療。3.治療效果化學(xué)治療的療效評價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附錄D）。（四）放射治療放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級醫(yī)院。1.治療原則（1）采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果病人一般情況允許，應(yīng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會或延長病人生存時間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存病例，應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。（4）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（5）胰腺癌根治性切除術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以考慮給予術(shù)后同步化放療。（6）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周病人身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。（8）放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉(zhuǎn)移病人姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對它們的嚴(yán)重放射性損傷。3.治療效果化學(xué)治療的療效評價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附錄D）。（五）胰腺癌分期治療模式1.可手術(shù)切除胰腺癌，術(shù)后輔助放療目前沒有定論，可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。2.可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同步化放療。3.如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法徹底手術(shù)時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。4.不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功能明顯異常，病人身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。5.局部晚期不可手術(shù)病例，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果身體狀況允許，有病理證實(shí)，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療/參與臨床研究。6.術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，無黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，經(jīng)穿刺病理證實(shí)，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/參與臨床研究，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。7.不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。（六）介入治療1.介入治療原則（1）必須在具備數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。（3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。2.介入治療適應(yīng)證（1）影像學(xué)檢查估計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。（5）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。（6）術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。3.介入治療禁忌證（1）相對禁忌證：①造影劑輕度過敏。②KPS評分＜70分。③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④血象低，白細(xì)胞＜4000，血小板＜7萬。（2）絕對禁忌證：①肝腎功能嚴(yán)重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身情況衰竭者。4.介入治療操作規(guī)范（1）將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動脈灌注化療。（2）若未見腫瘤供血動脈，則根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。（3）如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。（4）用藥：通常采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5.經(jīng)動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案（1）伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。（七）支持治療最佳支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量：1.控制疼痛疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因，對于消化道梗阻等急癥常需請外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度，根據(jù)病人的疼痛程度，按時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3—4次；重度疼痛應(yīng)及時應(yīng)用口服嗎啡，必要時請放射治療科協(xié)助止痛；避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2.改善惡液質(zhì)常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲；注意營養(yǎng)支持，及時發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。七、隨訪對于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案。治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后2年內(nèi)每3個月、2年后每6個月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片。介入治療后3至6周進(jìn)行隨訪，療效判定采用國際通用實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1月-1.5月間，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時間決定重復(fù)TAIT的時間。附錄AWHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006）上皮性腫瘤良性漿液性囊腺瘤8441/0粘液性囊腺瘤8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤8453/0成熟畸胎瘤9080/0交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性8453/1實(shí)性-假乳頭狀腫瘤8452/1惡性導(dǎo)管腺癌8500/3粘液性非囊性癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8560/3未分化（間變性）癌8020/3伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌8035/3混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌8154/3漿液性囊腺癌8441/3粘液性囊腺癌8470/3非侵襲性8470/2侵襲性8470/3導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌8453/3非侵襲性8453/2侵襲性（乳頭-粘液腺癌）8453/3腺泡細(xì)胞癌8550/3腺泡細(xì)胞囊腺癌8551/3混合性腺泡-內(nèi)分泌癌8154/3胰母細(xì)胞瘤8971/3實(shí)性-假乳頭狀癌8452/3其它非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤附錄B胰腺癌國際分期UICC/AJCCTNM分期（2002）T-原發(fā)腫瘤Tx不能測到原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*T2腫瘤局限于胰腺，最堧徑≤2cm*T3腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈T4腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx不能測到區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：*經(jīng)CT測量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期：0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2、T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何N附錄C病人狀況評分C.1Karnofsky評分(KPS，百分法)表C.1Karnofsky評分1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)能正?；顒樱休p微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)表C.2Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981）：完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月。部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。病變進(jìn)展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。2RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000)：2.1靶病灶的評價(jià)完全緩解（CR），所有靶病灶消失。部分緩解（PR），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。2.2非靶病灶的評價(jià)完全緩解（CR），所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展（PD），出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。2.3最佳總療效的評價(jià)最佳總療效的評價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。附錄E胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述胰十二指腸（whipple)胰十二指腸切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端胃，大彎長厘米，小彎長厘米，十二指腸長厘米，周徑厘米，膽總管長厘米，周徑厘米，胰腺大小--×--×--厘米，于（十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部）見(外觀描寫)腫物，大小--×--×--厘米，切面性狀;浸潤深度（十二指腸乳頭/膽總管下端）至。累及/未累及腫物旁其它器官。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）、胃壁所見（必要的陰性所見）、胰腺所見（必要的陰性所見）。十二指腸、胃、膽總管、胰腺斷端及腹膜后切緣(標(biāo)記或臨床單送)。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；小彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；胰腺周找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。附錄F胰腺癌顯微鏡下所見的常規(guī)描述1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級（3）浸潤范圍（4）脈管浸潤（5）神經(jīng)周浸潤2.切緣（1）遠(yuǎn)端胰腺（2）膽總管（3）近端（胃）（4）遠(yuǎn)端（十二指腸）3.其他病理所見（1）慢性胰腺炎（2）不典型增生（3）化生（4）其他4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括胃，十二指腸，胰腺旁及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）8.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報(bào)告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）

手術(shù)適應(yīng)證①經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；②經(jīng)Te~ECT或口服膽囊造影，膽囊顯影，功能良好；③雖然Teg~ECT或口服膽囊造影不顯影，但術(shù)中能取凈結(jié)石證實(shí)膽囊管通暢者。二、手術(shù)禁忌證①膽囊萎縮、膽囊腔消失者；②膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出，預(yù)計(jì)術(shù)后仍無法取出者；③膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻者；④術(shù)中B超或造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者；⑤合并有總膽管結(jié)石者，應(yīng)先治療總膽管結(jié)石再行保膽手術(shù)。三、術(shù)前準(zhǔn)備①血、尿、便常規(guī)，胸透，心電圖檢查；②肝功能檢查、腎功能檢查、凝血功能檢查；③膽紅素檢查；④肝膽胰B超檢查；⑤口服膽囊造影或TecT膽囊動態(tài)顯像；⑥必要時行CT或MRCP、ERCP檢查；⑦術(shù)前禁水6小時以上。四、麻醉連硬麻或靜脈復(fù)合全身麻醉。五、手術(shù)步驟：1)經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)①常規(guī)消毒皮膚，制造氣腹；②經(jīng)臍穿刺放入管鞘插入腹腔鏡觀察；③在上腹正中、右上腹、右中腹安放3—4個管鞘；④在膽囊底部切開膽囊(切口視結(jié)石大小)；⑤吸凈膽汁后進(jìn)入膽道鏡仔細(xì)觀察，確認(rèn)結(jié)石后，用取石網(wǎng)將結(jié)石取凈；⑥對于嵌頓之結(jié)石可行內(nèi)鏡下碎石后取石；⑦仔細(xì)探查膽囊管，將膽囊管內(nèi)結(jié)石取凈；⑧觀察膽囊開口處有膽汁流入；⑨必要時行術(shù)中膽囊造影證實(shí)膽囊管是否通暢、有否結(jié)石；⑩有條件者術(shù)中B超檢查膽囊結(jié)石是否取凈；㈣用可吸收縫線將膽囊切口全層連續(xù)縫合一層，漿肌層包埋一層；手術(shù)結(jié)束，常規(guī)處理腹壁創(chuàng)口。2)開腹微創(chuàng)保膽取石術(shù)①常規(guī)消毒皮膚；②經(jīng)B超定位，在膽囊底體表投影位置，切開皮膚3-4cm，依次切開皮下組織鈍性分離腹直肌進(jìn)腹；③在膽囊底部提起膽囊，經(jīng)穿刺證實(shí)為膽囊后，在其底部切開膽囊；④進(jìn)入膽道鏡(軟性或硬性)，用取石網(wǎng)將膽囊內(nèi)結(jié)石全部取凈；⑤對于嵌頓之結(jié)石可行內(nèi)鏡下碎石后取石；⑥仔細(xì)探查膽囊管，將膽囊管內(nèi)結(jié)石取凈；⑦觀察膽囊開口處有膽汁流入；⑧必要時可行術(shù)中膽囊造影，證實(shí)膽囊管無結(jié)石，通暢；⑨有條件者可行術(shù)中B超檢查，證實(shí)結(jié)石全部取凈；⑩膽囊切口用可吸收縫線連續(xù)全層縫合及漿肌層包埋。逐層關(guān)腹，皮膚用拉合膠條粘合。六、術(shù)后處理①手術(shù)后12小時可飲水，術(shù)后24小時可進(jìn)清淡流食；②手術(shù)后48小時可進(jìn)清淡半流食；③手術(shù)后一周恢復(fù)正常飲食；④手術(shù)后2周開始服用熊去氧膽酸300mg／日6個月；⑤手術(shù)后每年復(fù)查B

原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的癌癥，治療首選手術(shù)。然而，多數(shù)患者就診時已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術(shù)治療。以索拉非尼為代表的分子靶向藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了新選擇。目前我國在肝癌診治方面仍缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)，由全國多學(xué)科專家共同參與編寫的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》應(yīng)運(yùn)而生。我們將分次介紹共識，同時邀請部分執(zhí)筆者對共識進(jìn)行解讀。 1前言 原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌在我國高發(fā)，目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命。 為了推動我國臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級別證據(jù)，制訂符合我國國情的肝癌臨床實(shí)踐指南，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織多學(xué)科專家參與，制訂了本《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開了三次專家共識研討會。會議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域的60多位著名專家出席會議。 會上，專家們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前肝癌的國際指南與共識，討論了肝癌的診斷、手術(shù)治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問題。各位專家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的原則，與國際上的診治理念接軌，特別是針對我國肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。 會后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見，反復(fù)多次修改，最終形成了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。 2對國際肝細(xì)胞癌診療指南與共識的評價(jià) 由于肝癌中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌（HCC），臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此對于肝癌規(guī)范化診治需要多學(xué)科專家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。 目前國際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肝癌臨床實(shí)踐指南；②美國肝病研究學(xué)會（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國胃腸病學(xué)會（BSG）治療指南；④美國外科學(xué)院（ACS）制定的共識。 肝細(xì)胞癌的分期 對于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。 NCCN采用的TNM分期方式在國際上最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低，原因在于：①對于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確判斷；②治療HCC非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價(jià)。 AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。 肝細(xì)胞癌的監(jiān)測和篩查 上述四項(xiàng)國際指南都十分強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。 對于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進(jìn)行一次檢查。對AFP>400μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個月，需要時進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動脈碘油造影檢查。 肝細(xì)胞癌的診斷 HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物AFP檢測、影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、MRI和DSA等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。 BSG指南提出，對于有肝硬化的患者，首先應(yīng)確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2cm為界限開始診斷流程；而對于非肝硬化患者，則以AFP水平來引導(dǎo)診斷的流程。 在國際上,目前應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1cm、1～2cm和＞2cm，對腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。 肝細(xì)胞癌的治療 ACS的共識指出，HCC的治療目標(biāo)包括：①治愈，②局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備，③局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法（包括參加臨床研究）。 NCCN強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時俱進(jìn)，其2008版治療指南已引入了近兩年來肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。 3原發(fā)性肝癌的診斷 肝癌的早期診斷 原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)70～80年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP）、實(shí)時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng)用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。 就早期診斷而言，對于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。 對下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群在35～40歲后，每6個月應(yīng)定期進(jìn)行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀察，力爭早期作出診斷。 肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷方法 目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP為主，應(yīng)高度重視： 1.在我國，60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L； 2.目前還沒有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美； 3.AFP檢測較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。 肝癌的影像學(xué)診斷方法 近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 超聲檢查 超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 實(shí)時超聲造影對于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，而術(shù)中超聲直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度的影響。 多層螺旋CT CT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。 CT有以下方面的優(yōu)勢：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是CT動態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油栓塞3～4周后進(jìn)行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。 磁共振成像（MRI） MRI具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，而且無輻射影響，因此MRI是繼CT之后的又一高效而無創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。 應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對于肝癌患者肝動脈化療栓塞（TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價(jià)值，對肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為CT檢查的重要補(bǔ)充。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）-CT PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。 選擇性肝動脈造影 選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，同時進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。 肝癌的病理診斷 病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢，預(yù)后較好。 鑒于HCC與ICC在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下： 1.HCC以梁索狀排列多見，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，如常見的假腺管結(jié)構(gòu)等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（HepPar1）示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽性，CD34示微血管彌漫陽性。 2.HCC大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細(xì)胞分化程度可參考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦納（Steiner）四級分級法。 3.ICC以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示細(xì)胞質(zhì)陽性。 4.ICC的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型和結(jié)節(jié)浸潤型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。 5.混合性肝癌為在一個肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類型之間。 小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。 病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報(bào)告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測結(jié)果，以供臨床參考。 4原發(fā)性肝癌的外科治療 原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：①徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和（或）磁共振成像（MRI）計(jì)算余肝體積。 肝切除術(shù) 肝切除的方法分類 肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過2個；②無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽性者術(shù)后隨訪2個月內(nèi)血清AFP降至正常。 肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證 隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。 中華外科學(xué)會肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證 患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-PughA級），或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。 可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。 表1肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證 肝移植術(shù) 肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn) 目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標(biāo)準(zhǔn)。 肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防 一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。 肝移植及肝切除的選擇 外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-PughC級），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-PughA級），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。 5原發(fā)性肝癌的介入治療 適用人群 1.不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者； 2.能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。 對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。 國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。 適應(yīng)證和禁忌證 肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證（表1）；化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。 表1肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動脈化療 ●失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌 ●肝功能較差或難以采用超選擇插管 ●肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動 脈灌注化療 ●肝功能嚴(yán)重障礙 ●大量腹水 ●全身情況衰竭 ●白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動脈栓塞 ●肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮 小，利于切除。同時能明確病灶數(shù) 目，控制轉(zhuǎn)移 ●無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主 干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70% ●外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā) ●控制疼痛，出血及動靜脈瘺 ●肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療 栓塞術(shù) ●肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā) ●肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級 ●凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正 ●門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血 管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫 瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞） ●感染，如肝膿腫 ●全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期 ●全身情況衰竭 ●癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙? 量碘油分次栓塞） 操作程序和要點(diǎn) 1.肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。 2.灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。 3.肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。 肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。 隨訪和治療間隔 隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。 肝動脈化療栓塞（TACE）為主的“個體化”方案 1.肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。 2.肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。 3.門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。 4.TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。 總之，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。 6原發(fā)性肝癌的消融治療 概述 消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用方面已取得國際共識[參見《放射學(xué)》雜志（Radiology2005,235:728-739）]。 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證對于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個以內(nèi)），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對于無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟辉附邮苁中g(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。 由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。 禁忌證①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-PughC級，TNMⅣ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??；⑨頑固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質(zhì)。 基本技術(shù)要求 1.強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。 2.消融范圍應(yīng)力求包括0.5cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1cm或以上。 3.評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個月左右，采用對比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或 超聲造影判定腫瘤是否被完全 消融（Completeresponse,CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供（即表現(xiàn)為無增強(qiáng)）。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。 4.治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 [注：本共識由中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同制訂，共識四見4月2日B4版。] 常見消融手段的選擇和應(yīng)用 射頻消融（RFA）RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。 微波消融（MWA）MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。 無水酒精注射（PEI）PEI適用于直徑在3cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對于3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。 高強(qiáng)度聚焦超聲消融（highintensityfocusedultrasound，HIFU）與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過超聲探測腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動的影響,使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU還不能作為PLC的單獨(dú)治療模式，可以考慮在TACE后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。 消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問題 目前,對于5cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭議。 已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融（主要是射頻和微波）治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效。但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢是經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時間短。就治療效果而言，有兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)更具優(yōu)勢。 在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對于同時滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5cm的肝癌，在有條件時還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對于3~5cm的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對于大肝癌（＞5cm）是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。 射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提高消融的療效。 7原發(fā)性肝癌的放射治療 放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者較少接受放療。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會。目前，采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率已達(dá)25%~30%。 肝癌的放療指征 ⒈腫瘤局限、因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖位置，在技術(shù)上無法切除，或患者拒絕手術(shù)。患者一般情況好，如KPS（生活質(zhì)量評分）≥70分。 ⒉術(shù)后有殘留病灶。 ⒊需要進(jìn)行局部腫瘤處理，否則會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓進(jìn)行放療。對膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。 ⒋對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量。 肝癌放療的技術(shù) 放療劑量的分割 已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50~62Gy，對腫瘤有明顯的抑制作用，正常肝臟的耐受性也較好。如果采用4~8Gy/次的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者將在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床研究來證明。 放射計(jì)劃 ⒈放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量更小。因此一般首選3DCRT技術(shù)，如果達(dá)不到劑量學(xué)要求，再用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝組織受到較大劑量照射或因肝硬化嚴(yán)重而不能耐受大劑量照射的患者。 ⒉呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)如主動呼吸控制調(diào)節(jié)器（ABC），以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。 ⒊靶區(qū)定位：為了提高肝癌大體腫瘤范圍（GTV）勾畫的準(zhǔn)確性，建議CT采用動脈相，因?yàn)楦伟┙^大多數(shù)屬于動脈供血；但是當(dāng)確定靜脈癌栓時，必須采用靜脈相，動脈相可作為參考，因?yàn)橛行┌┧ㄒ灿袆用}血供。在磁共振成像（MRI）上勾畫時，建議肝內(nèi)病灶用T2相；同時建議使用CT和MRI圖像的融合技術(shù)，以提高GTV勾畫的精確性。結(jié)合介入栓塞化療（TACE）后的碘油沉積圖像可以確定腫瘤靶區(qū)。在實(shí)際工作中，確定肝癌的GTV時要留有充分的余地，因?yàn)樵S多患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不十分清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4mm；計(jì)劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)5~10mm（根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定）；所以，從GTV到PTV，要外擴(kuò)10~15mm。當(dāng)然，如果肝臟的放射劑量超過了耐受范圍，為了使放療能夠進(jìn)行，可以考慮減少外擴(kuò)的距離。PTV在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來確定。 目前，有一些單位在放療前先進(jìn)行2個療程TACE，間隔3~6周后，再進(jìn)行評估以決定是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：①TACE過程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定；③有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證。 放射治療的并發(fā)癥 PLC放射治療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）及放療后期（4個月內(nèi)）的肝損傷。 急性毒副作用 放療期間主要的毒副作用包括： ⒈厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者； ⒉急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升； ⒊骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者或伴脾功能亢進(jìn)的患者。 放射后期損傷 主要的放射后期損傷是放射誘導(dǎo)的肝病（RILD）。它的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： ⒈接受過肝臟大劑量放療； ⒉在放療結(jié)束后發(fā)生； ⒊臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴堿性磷酸酶（AKP）升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上；非典型RILD僅有肝功能受損，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水； ⒋能排除肝腫瘤發(fā)展、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動造成的臨床癥狀和肝功能損害。 對RILD的治療是對癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑，同時給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最關(guān)鍵措施是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時，把正常肝臟受照劑量嚴(yán)格限制在能耐受的范圍內(nèi)。根據(jù)我國的資料，肝臟的耐受劑量（全肝平均劑量）在Child-PughA級患者可能是23Gy，Child-PughB級患者可能是6Gy，該結(jié)論來自于大分割的放療，即每次4~6Gy，每周照射3次，總劑量50Gy左右。對容易發(fā)生RILD的患者，如原有的肝臟功能差（Child-PughB級）、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時間短于1個月的患者，更應(yīng)該小心對待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損傷≥RTOGⅡ級的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率高達(dá)60%。因此，對這類患者應(yīng)停止放療，以免發(fā)生治療后RILD。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。 小結(jié) 在PLC的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況。 ●局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級； ●肝細(xì)胞癌伴癌栓：針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓）所進(jìn)行的放療，可以延長患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級； ●肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級； ●肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期； ●肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期； ●肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級。 上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉(zhuǎn)移病灶。 8生物治療與分子靶向治療 國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)碘（131I）-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗(yàn)，其中樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作研究證據(jù)。由于生物治療開展隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。 已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：①抗表皮生長因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。 索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國FDA和我國SFDA也已相繼批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。舒尼替尼也已開展Ⅲ期臨床研究，有望成為下一個肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。 總之，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢；循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。 9中醫(yī)藥治療 在機(jī)體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點(diǎn)辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學(xué)者收集全國100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個案報(bào)告，方法流派過多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來說，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者腫瘤縮小或帶瘤較長期生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長生存期。 我國SFDA已批準(zhǔn)并在國家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究，值得期待。 10系統(tǒng)化療 早在20世紀(jì)50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較低（一般相關(guān)肝癌患者的抗病毒及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。 在對肝癌診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)行認(rèn)真討論后,本共識由若干專家執(zhí)筆寫作，雖經(jīng)反復(fù)修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補(bǔ)充，動態(tài)完善。更有必要在上述多學(xué)科專家共識的基礎(chǔ)上，積極借鑒國際指南和國內(nèi)外的最新進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出符合我國國情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為我國人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組