皮膚科

血管瘤又稱為嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH），是嬰幼兒最常見的良性血管腫瘤，發(fā)病率約為 4%～5%，且呈逐年升高趨勢。該病以女性多見，男女發(fā)病比例為 1：3～1：5，約 60% 發(fā)生于頭頸部。血管瘤往往在出生后幾天至 1 個月內(nèi)出現(xiàn)， 早期表現(xiàn)為紅色小斑點， 隨后體積迅速增大， 在患兒 1 個月及 4～5 個月時快速增殖，達到其最終體積的 80%。1 歲以后進入自然消退過程， 可持續(xù) 3～8 年甚至更長時間。 大量臨床觀察表明， 雖然部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遺留紅斑、色素改變、毛細血管擴張、萎縮性瘢痕和纖維脂肪組織贅生物，不同程度地影響美觀。等待觀察期間，血管瘤，尤其是頭頸部血管瘤給生長發(fā)育期患兒及家長帶來的社會心理傷害顯而易見。 另外，約 10% 的血管瘤生長快速，如不積極處理， 可出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 例如呼吸道阻塞，影響視力，血管瘤發(fā)生潰瘍、感染、出血，影響美觀等，少數(shù)甚至危及生命。因此，除生長在隱蔽部位，體積較小或處于穩(wěn)定狀態(tài)的血管瘤可以「等待觀察」外，其他情況下均需要積極治療。治療越早，美容和功能效果越好。 糖皮質(zhì)激素是傳統(tǒng)的治療血管瘤的一線藥物，自 2008 年 Léauté-Labrèze 等首次報道普萘洛爾對血管瘤具有顯著作用以來，大量臨床研究對其療效和安全性進行了評價，發(fā)現(xiàn)其對血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，誘導(dǎo)血管瘤消退的作用優(yōu)于其他治療方法，已經(jīng)替代激素成為治療血管瘤的一線藥物，美國和歐洲相繼發(fā)布了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的專家共識或?qū)＜医ㄗh。 法國跨國企業(yè) Pierre Fabre Dermatologie 的兒科藥物 HemangeolTM 口服溶液（propranolol hydrochloride， 鹽酸普萘洛爾）已于 2013 年 9 月獲得美國 FDA 批準上市銷售，HemangeolTM 成為首個也是唯一用于增殖期嬰幼兒血管瘤的治療藥物。自 2009 年以來，國內(nèi)應(yīng)用普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的報道陸續(xù)出現(xiàn)，對其安全性和有效性進行評價，認為口服普萘洛爾治療嬰兒血管瘤安全有效，副作用少，應(yīng)成為嬰幼兒血管瘤的一線治療。 但是，鑒于中國地廣人多，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平差異很大，血管瘤患兒就診于多個不同學(xué)科，而且黃種人對普萘洛爾更加敏感，完全遵照執(zhí)行歐美標準并不現(xiàn)實。為規(guī)范普萘洛爾在嬰幼兒血管瘤治療中的應(yīng)用，避免過度治療或治療不足，減少并發(fā)癥的發(fā)生， 經(jīng)國內(nèi)多名不同專業(yè)從事嬰幼兒血管瘤診治的知名專家共同討論， 形成普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的中國專家共識。 適應(yīng)證與禁忌證 1. 適應(yīng)證 嬰幼兒血管瘤，年齡在 1 歲以內(nèi)。 2. 禁忌證 （1）嚴重心臟疾病，包括心源性休克、竇性心動過緩、低血壓、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭者。 （2）支氣管哮喘、氣道敏感性疾病、通氣困難或其他肺部疾病者。 （3）對β腎上腺素受體阻滯劑過敏者。 治療前檢查 1. 詢問病史是否早產(chǎn)、出生時體重、母親孕期用藥史（特別是黃體酮）；有無心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病家族史；有無產(chǎn)傷史和出生后重癥急救史。 2. 體格檢查營養(yǎng)狀況，呼吸狀況，血管瘤專科檢查。 3. 輔助檢查 常規(guī)心臟彩超檢查，具有下列情形之一者，輔助進行心電圖檢查。 （1）心率過低：新生兒（＜1 個月）少于 120 次 /min，嬰兒（1～12 個月）少于 100 次 /min，1～3 歲幼兒少于 90 次 /min； （2）患兒有家族史，先天性心臟病或心律失常（如傳導(dǎo)阻滯、長 QT 間期、猝死），或者母親有結(jié)締組織??； （3）患兒具有心律失常病史或聽診時出現(xiàn)心率失常。 通過治療前檢查， 排除心律失常、重度傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病、氣管炎、肺炎、哮喘等。其他檢查，如血常規(guī)、凝血試驗、胸部正側(cè)位、甲狀腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、腎功能均不作為常規(guī)。 用藥方法 無特殊情況的患兒，不需要住院治療，門診用藥，隨訪觀察。用藥劑量 1.0～1.5 mg/(kg·d)，最大劑量不超過 2.0 mg/ kg·d)。1 個月以下和（或）體重小于 5 kg 者，初始劑量為 1.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h；如服藥后無明顯心血管或呼吸道不良反應(yīng)，1～2 d 后增加至 1.5 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h；1 周內(nèi)增加至 2.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h。1 個月以上和（或）體重大于 5 kg 者，劑量為 2.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h。 服藥后 1 個月復(fù)診，效果明顯者，不調(diào)整劑量；效果不明顯者，重測體重，調(diào)整劑量（2.0 mg/kg）；繼續(xù)生長者，加服潑尼松，劑量 1 mg/kg，隔天 1 次，晨起進食后頓服。每 3 個月復(fù)診 1 次，視情況繼續(xù)用藥或調(diào)整用藥方案。 重癥患兒、早產(chǎn)患兒、出生時低體重患兒、全身狀況較差（合并心血管或呼吸系統(tǒng)疾病）者，以及瘤體位于氣道、鼻部等重要臟器周圍，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀者，需住院觀察，在密切監(jiān)護下小劑量給藥，起始劑量 0.5 mg/(kg·d)，分 2 次口服；如無明顯不良反應(yīng)，則隨著年齡和體重增長，逐漸將普萘洛爾加至足量（2 mg/kg）。 國內(nèi)尚無普萘洛爾口服液，只有片劑，服藥時需將藥片碾碎，放在湯匙中，用 10 mL 糖水或奶水（奶粉）溶解成 1.0 mg/mL，用帶刻度注射器抽取相應(yīng)劑量，一次性灌入口內(nèi)。如患兒不配合將藥水吐出，要設(shè)法按量補服。普萘洛爾應(yīng)在餐間服用，以避免低血糖發(fā)生。用藥期間應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服藥，除非出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或其他系統(tǒng)疾病，不擅自減量或停藥，對避免復(fù)發(fā)或反彈至關(guān)重要。 用藥監(jiān)測： 門診用藥者，囑家長或監(jiān)護人在每次服藥后觀察面色、呼吸和心率變化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時就診處理。住院治療者，需在心電監(jiān)護下用藥，嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血糖等基本生命體征變化，若出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，及時做出處理。心率和血壓的監(jiān)測應(yīng)在前 3 天每次服藥后的 1～2 h 時進行。 如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時減量，直至心率、血壓恢復(fù)到安全范圍。 （1）心動過緩：新生兒（＜1 個月）少于 120 次 /min，嬰兒（1～12 個月）少于 100 次 /min， 1～3 歲幼兒少于 90 次 /min； （2）低血壓（收縮壓）：新生兒＜57 mmHg（5 點示波值）或 64 mmHg（2 次聽診），6 個月嬰兒＜85 mmHg（5 點示波值）或 65 mmHg（2 次聽診），1 歲幼兒＜88 mmHg（5 點示波值）或 66 mmHg（2 次聽診）。 用藥期間可以正常接種疫苗，對于過敏體質(zhì)患者，建議預(yù)防接種前停藥 1～2 d。如因感冒出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、咳嗽，或者出現(xiàn)較嚴重的腹瀉，需暫時停藥觀察，待痊愈后繼續(xù)服藥。出現(xiàn)其他特殊情況，需隨時復(fù)診。 治療后反應(yīng)： 普萘洛爾的有效率高達 90% 以上?？诜蛰谅鍫柡?1 周，瘤體顏色開始變淡、萎縮變軟。治療 3 個月后，大部分瘤體明顯萎縮。至 1 歲時，瘤體基本消退，可遺留毛細血管擴張或纖維脂肪組織沉積。明顯的變化多見于用藥后的前 8 周和患兒 5～6 個月時。 療程： 普萘洛爾對血管瘤的作用在第 1 周時最明顯，其后的改善速度緩慢，有時甚至出現(xiàn)停滯期。藥物治療必須持續(xù)至少 6 個月， 過早停藥會導(dǎo)致血管瘤反彈性生長。 停藥標準：血管瘤完全消退，或年齡超過 1 歲，血管瘤增殖期結(jié)束。 停藥方法：停藥時應(yīng)逐漸減量，前 2 周服藥次數(shù)減半，后 2 周劑量減半，第 5 周即可停藥。停藥后繼續(xù)觀察 1 個月，如無反彈性生長，停止服藥；如反彈生長，按原方案繼續(xù)服藥 1 個月或更長時間。 普萘洛爾使用超過 2 周后，如果突然停藥，24～48 h 內(nèi)可能發(fā)生心臟超敏反應(yīng)， 又稱為普萘洛爾停藥綜合征 (propranolol withdrawal syndrome)， 即突然停藥后心臟 β 腎上腺素興奮性增加，引起血壓升高和心率加快，在 4～8 d 內(nèi)達到峰值，2 周后逐漸減弱。 后續(xù)處理：血管瘤完全消失，皮膚上遺留毛細血管擴張（telangiectasias）者，可配合激光治療；遺留紅色色素沉著（pigmentary change）者，可局涂 0.5% 馬來酸噻嗎洛爾滴眼液或行激光治療。 不良反應(yīng)及預(yù)防普萘洛爾治療血管瘤的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且一般輕微，無需特殊處理，少數(shù)可發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)予警惕和重視。常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（腹瀉，少數(shù)患兒便秘，部分患兒嘔吐反應(yīng)較重）、睡眠紊亂（興奮或嗜睡）、手足發(fā)涼、低血壓、心率減慢（心動過緩）、呼吸道癥狀（哮喘發(fā)作、感染）、低血糖、心肌酶改變等。不良反應(yīng)最快可在服藥后 20 min 出現(xiàn)，服藥 2 h 后可引起低血壓，3 h 后可恢復(fù)正常。普萘洛爾對患兒生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，有待進一步觀察。 低血糖的預(yù)防：年齡＜3 個月的嬰兒用普萘洛爾治療誘發(fā)低血糖的風(fēng)險較高，應(yīng)注意在進食后服藥，給予患兒充足的熱量攝入；頻繁喂養(yǎng)及避免長時間睡眠可減少低血糖的發(fā)生。 心率減慢、低血壓的預(yù)防：服用普萘洛爾后可出現(xiàn)心動過緩和低血壓，對于高?；純?，應(yīng)在心電監(jiān)護下用藥。如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)暫停服藥，待癥狀消失后，按原劑量的 1/3～1/2 用藥。如心率減低至該年齡段可接受最低心率的 70% 以下，或收縮壓減低了基線血壓的 25% 以上，則不再增加劑量。 鄭家偉等.上海口腔醫(yī)學(xué),2016 , 25 ( 3 )

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為70% 87%,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，個別方法甚至?xí)颊咴斐蓳p害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來規(guī)范其治療是非常必要的。 當(dāng)然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療指南還需與時俱進，定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎(chǔ)上，根據(jù)使用者反饋及國內(nèi)外痤瘡研究進展進行了修訂。 　　 1.痤瘡的病理生理學(xué) 　　 痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。 　　 雄激素作用下的皮脂腺快速發(fā)育和脂質(zhì)大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。進入青春期后腎上腺和性腺的發(fā)育導(dǎo)致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮(DHEAs)分泌增力，并在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為有活性的二氫睪酮，刺激皮脂腺功能增強。遺傳背景下的皮膚內(nèi)雄激素受體或相關(guān)雄激素代謝酶的表達或活性增強也是導(dǎo)致皮脂腺對 雄激素過度敏感及脂質(zhì)過量分泌的重要因素之一。此外，痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟醋、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質(zhì)成分改變，這些變化可以導(dǎo)致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化及炎癥反應(yīng)。 　　 毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化是痤瘡發(fā)生另一重要因素和主要病理現(xiàn)象。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下可見的微粉刺及臨床肉眼可見的粉刺，促炎癥因子白介素(IL)- lα、雄激素、游離脂肪酸及過氧化脂質(zhì)可能與導(dǎo)管角化異常有關(guān)。 　　 痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發(fā)生密切相關(guān)。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創(chuàng)造了良好的局部環(huán)境。目前認為，痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫、獲得性免疫及直接誘導(dǎo)參與了痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展。 痤瘡早期炎癥可能是Toll樣受體 (TLR)介導(dǎo)的天然免疫反應(yīng)所致，誘導(dǎo)促炎癥因子尤其是IL-lα釋放；隨著疾病發(fā)展，獲得性免疫反應(yīng)放大了炎癥過程，進一步導(dǎo)致炎癥因子釋放及中性粒細胞聚集;痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，直接誘發(fā)或加重炎癥。在疾病后期，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質(zhì)、毛發(fā)等物質(zhì)進人真皮,進一步加重了炎癥反應(yīng)。 2.痤瘡的分級 　　 痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。無論是按照皮損數(shù)目進行分級的國際改良分類法，還是按照強調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案選擇基本上是相同的。為臨床使用簡單方便，本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級：輕度（I級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級）：膿皰；重度(IV級）：結(jié)節(jié)、囊腫。 　　 3.患者教育 　　 3.1健康教育 　　 ①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果; 　　 ②日常生活：避免熬夜、長期接觸電腦、曝曬等，注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢; 　　 ③心理輔導(dǎo)：痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，對這類患者還需配合必要的心理輔導(dǎo)。 　　 3.2局部清潔 　　 應(yīng)選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。 　　 3.3日常護理 　　 部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學(xué)剝脫外，有時也需要配合使用功效性護膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應(yīng)外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品；如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀，應(yīng)主要選用控油保濕凝膠。 　　 4.痤瘡的局部治療 　　 4.1外用藥物 　　 4.1.1外用維A酸類藥物 　　 具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效,和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可 以增加相關(guān)藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。 目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%～0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。 阿達帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸，對非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)，如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感,但隨著使用時間延長可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用，每晚1次，避光。 　　 4.1.2過氧化苯甲酰 　　 為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數(shù)敏感皮膚會出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用。過氧化苯甲?？梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生,如患者能耐受，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一，本藥可以單獨使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素。 　　 4.1.3 外用抗生素 　　 常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制，濃度為1%～2%，療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性,也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨使用，建議和過氧化苯甲?；蛲庥镁SA酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。 　　 4.1.4 二硫化曬 　　 2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位,3～5min后用清水清洗。 4.1.5 其他外用藥物 　　 5%～10%硫磺洗劑和5%～10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點涂于皮損處，而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用,建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時應(yīng)用。療程通常需8～12周或更長。 　　 4.2化學(xué)療法 　　 果酸作為化學(xué)療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細胞的粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌，同時刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及促進組織修復(fù)。 治療方案:應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經(jīng)基乙酸，來源于甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次，4次為1個療程，增加治療次數(shù)可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3～5d內(nèi)恢復(fù)，如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3～6個月恢復(fù)。治療間期注意防曬。 　　 4.3物理治療 　　 光動力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉IX，經(jīng)紅光(630nm)或藍光(415nm)照射后，產(chǎn)生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質(zhì)形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進皮損愈合，預(yù)防或減少痤瘡瘢痕。適應(yīng)證：Ⅲ級和IV級痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術(shù)后需避光48h,以免產(chǎn)生光毒反應(yīng)。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進行治療。 　　 激光療法:多種近紅外波長的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損，根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當(dāng)?shù)哪芰棵芏燃懊}寬,4～8個治療周期，每次間隔2～4周。強脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應(yīng)用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度多次治療為宜。 　　 4.4其他治療 　　 粉刺清除術(shù):可在外用藥物的同時，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時，注意無菌操作，并應(yīng)注意擠壓的力度和方向，用力不當(dāng),可致皮脂腺囊破裂，導(dǎo)致炎性丘疹發(fā)生。 　　 囊腫內(nèi)注射:對于嚴重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內(nèi)注射可使病情迅速緩解，每1～2周治療1次。多次注射時需預(yù)防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細菌性感染。 　　 5.痤瘡的系統(tǒng)治療 　　 5.1維A酸類藥物 　　 口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應(yīng)證的痤瘡患者宜盡早服用。 　　 適應(yīng)證: 　　 ①結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡; 　　 ②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡; 　　 ③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡; 　　 ④頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡; 　　 ⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多； 　　 ⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的； 　　 ⑦痤瘡患者伴有嚴重心理壓力; 　　 ⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后使用。 　　 口服劑量:小劑量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d) 臨床療效相似，因此推薦從0.25～0.5 mg/(kg d)劑量開始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標，痤瘡基本消退并無新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應(yīng)≥16周。 　　 異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內(nèi)廣泛的生物學(xué)活性，能產(chǎn)生類似于維生素A過多癥的不良反應(yīng)，但停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù)，嚴重不良反應(yīng)少見或罕見。最常見的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用。長期大劑量應(yīng)用有可能引起骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故＜12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確 的致畸作用，女性患者應(yīng)在治療前1個月，治療期間及治療后3個月內(nèi)嚴格避孕，如果在治療過程中意外懷孕,則必須采取流產(chǎn)處理。此外，異維A酸導(dǎo)致抑郁或自殺與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、抑郁,建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。 　　 5.2抗生素類藥物 　　 痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外用或口服抗生素,均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥，這是十分值得關(guān)注的問題。因此，規(guī)范抗菌藥物的選擇及療程，或聯(lián)合其他療法，對提高療效及預(yù)防耐藥性十分重要。 　　 適應(yīng)證: 　　 ①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療; 　　 ②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療; 　　 ③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。 　　 藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件: 　　 ①對痤瘡丙酸桿菌敏感; 　　 ②兼有非特異性抗炎作用; 　　 ③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高; 　　 ④不良反應(yīng)小。 　　 按照上述條件應(yīng)首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復(fù)方新諾明）也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇?？诜沫h(huán)素耐藥的患者，通常對多西環(huán)素也會產(chǎn)生耐藥,但米諾環(huán)素對這類患者多數(shù)仍有效?？死顾?、羅紅霉素、左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素，應(yīng)避免選擇用于痤瘡的治療,以減少耐藥菌產(chǎn)生的機會。痤瘡復(fù)發(fā)時，應(yīng)選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。 　　 劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四環(huán)素1.0 g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6～8周。 　　 注意事項:抗生素治療痤瘡時應(yīng)注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，措施包括: 　　 ①避免單獨使用，特別是長期局部外用; 　　 ②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持; 　　 ③治療后2～3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性; 　　 ④要保證足夠的療程，并避免間斷使用; 　　 ⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施; 　　 ⑥有條件可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用; 　　 ⑦聯(lián)合外用過氧化苯甲?？蓽p少痤瘡丙酸桿菌 耐藥性產(chǎn)生; 　　 ⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法，減少抗生素的使用。 　　 此外，治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等)。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征，特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和＜16歲的兒童，此時可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或患者不能耐受時應(yīng)及時停藥，并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物的相互作用。 　　 5.3激素 　　 5.3.1抗雄激素 　　 雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中有著重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無需常規(guī)進行內(nèi)分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn)（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢）的患者，可進行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實驗室檢查以輔助診斷。適應(yīng)證:痤瘡激素治療包括兩個部分:一是抗雄激素治療,僅針對女性患者，適應(yīng)證為: 　　 ①伴有髙雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛； 　　 ②女性青春期后痤瘡； 　　 ③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡； 　　 ④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速復(fù)發(fā)者。 　　 藥物選擇、劑量、療程及注意事項: 　　 ①避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療?？诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經(jīng)周期的第1天開始每天服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d。 口服避孕藥的起效時間需要2～3個月，通常療程＞6個月，一般要求皮損完全控制后再鞏固1~2個月再停藥，停藥過早會增加復(fù)發(fā)的概率?？诜茉兴幗^對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡＞35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。 可能的不良反應(yīng)有:少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現(xiàn)黃褐斑等，在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān),使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應(yīng)發(fā)生的概率。 深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過靜脈或動脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關(guān)，因此對于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。 　　 ②螺內(nèi)酯:商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制:競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化。推薦劑量每日1～2mg/kg，療程為3～6個月。不良反應(yīng)有月經(jīng)不調(diào)(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀，故不推薦使用。 　　 5.3.2糖皮質(zhì)激素 　　 生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄 激素治療；較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。 　　 推薦使用方法: 　　 ①暴發(fā)性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持續(xù)4～6周后逐漸減量，并開始聯(lián)合或更換為異維A酸； 　　 ②聚合性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，持續(xù)2～3周，于6周內(nèi)逐漸減量至停藥； 　　 ③生理劑量潑尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對于經(jīng)前期痤瘡患者，每次月經(jīng)前7～10d開始服用潑尼松至月經(jīng)來潮為止。應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生不良反應(yīng)，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復(fù)雜化。 　　 6.痤瘡的中醫(yī)藥治療 　　 6.1內(nèi)治法 　　 應(yīng)根據(jù)發(fā)病時間長短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨證加減。 　　 肺經(jīng)風(fēng)熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結(jié)，口干；舌質(zhì)紅，苔薄黃， 脈浮數(shù)，相當(dāng)于痤瘡分級中的I、Ⅱ級。應(yīng)疏風(fēng)宣肺，清熱散結(jié)，方藥為枇杷清肺飲或瀉白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。 　　 脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩,脈滑或弦，相當(dāng)于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應(yīng)清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術(shù)散等。 　　 痰瘀凝結(jié)證:皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點，脈沉澀，相當(dāng)于痤瘡分級中的IV級。治法應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、 化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。 　　 沖任不調(diào)證:皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰,在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕,伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒,乳房脹痛，平素性情急躁；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。 　　 6.2外治及其他療法 　　 中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。 　　 中藥面膜:顛倒散(大黃、硫磺等量研細末）,用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用。 　　 耳穴貼壓:取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。 　　 耳尖點刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴,常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點刺，然后在點刺部位擠出瘀血6～8滴，每周治療1～2次。 　　 針灸:主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法： 施平補平瀉手法，針刺得氣后留針30min，每日1次。 　　 火針：常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經(jīng)不調(diào)加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點刺3下，隔日1次。 　　 刺絡(luò)拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個，三棱針刺破皮膚，然后在點刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次為1個療程。 　　 7.痤瘡的分級和聯(lián)合治療 　　 痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴重程度和皮損性質(zhì)， 而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應(yīng)也是不同的，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)，因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用，從而增加療效。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個體化的治療原則。 　　 Ⅰ級治療:主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時可加用過氧化苯甲?；蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜?。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護膚品也可作為輔助治療手段。同時可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。 　　 Ⅱ級治療:通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合過氧化苯甲?；蚱渌庥每咕幬铩楸苊饩植坎涣挤磻?yīng)，維A酸聯(lián)合過氧化苯甲酰治療時，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍光照射、果酸療法等物理治療方法。 　　 Ⅲ級治療:這類患者常采用聯(lián)合治療，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一,要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過氧化苯甲酰或其他抗菌藥物。對有適應(yīng)證并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療,個別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法(如紅、藍光及光動力療法等)也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過2個月者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。 　　 Ⅳ級治療：口服異維A酸是一線治療方法。對炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療，目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A 酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時使用上述Ⅲ級痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。 　　 8.痤瘡的維持治療 　　 維持治療的意義：由于痤瘡的慢性過程和易復(fù)發(fā)的臨床特點，因此無論哪一級痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量，是一種更為積極和主動的治療選擇，也被認為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。 方法：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯(lián)合外用過氧化苯

謝紅付教授、李吉副教授起草了《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》，然后經(jīng)過中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚美容亞專業(yè)委員會十余位專家的廣泛討論和激烈爭論，對共識的各部分提出了具體的修改意見，并由各位專家分工負責(zé)修改。后期通過郵件的形式對于各部分的內(nèi)容又進行了反復(fù)溝通和修改，形成了最終版《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》。 當(dāng)然，玫瑰痤瘡的臨床診療還存在許多難點和爭議，有待于更多的臨床科研工作者共同努力，促進《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》的進一步完善，規(guī)范玫瑰痤瘡的診療。 一、發(fā)病機制 本病可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多因素誘導(dǎo)的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機制主要有以下幾個方面。 1. 天然免疫功能異常：天然免疫反應(yīng)異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。各種外界刺激包括紫外線、蠕蟲感染等主要通過Toll樣受體2（TLR2） 途徑［7］及可能的維生素D依賴與非依賴通路［8］、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑［9］等直接或間接導(dǎo)致絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5（KLK5）活性增強［10］，KLK5加工抗菌肽使其成為活化形式LL-37片段，從而誘導(dǎo)血管的新生和促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展［11-12］。 2. 神經(jīng)免疫相互作用：神經(jīng)免疫相互作用是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要基礎(chǔ)，與血管高反應(yīng)性形成和炎癥擴大化密切相關(guān)。多種刺激因素（如飲酒、冷熱、辛辣刺激食物、過量咖啡、巧克力及甜品等）、皮膚屏障損害以及天然免疫效應(yīng)分子不僅作用于皮膚神經(jīng)末梢，也激活角質(zhì)形成細胞、血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等，釋放大量神經(jīng)介質(zhì)。通過神經(jīng)末梢表面的TLR及蛋白酶激活受體，又反過來促進天然免疫的激活，維持并擴大炎癥過程［13］。 3. 神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)功能異常：神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常被認為在玫瑰痤瘡發(fā)病中起關(guān)鍵作用。玫瑰痤瘡累及的脈管包括血管和淋巴管，其異常表現(xiàn)為通透性增高、血管網(wǎng)擴大、血流增加以及炎癥細胞聚集。長期的炎癥因子刺激及血管生長因子（VEGF）表達增加可促進血管增生［14］。上述的血管異常是受神經(jīng)介導(dǎo)的，多種精神因素如抑郁、焦慮及A型性格［15］以及月經(jīng)周期均會引起體內(nèi)激素水平變化，引起激素受體下游的相關(guān)通路變化，導(dǎo)致血管通透性改變，這也被認為與玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 4. 多種微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通過天然或獲得性免疫加重炎癥過程，特別是在丘疹膿皰型及肉芽腫型玫瑰痤瘡的發(fā)病機制中起重要作用［16］。但蠕形螨與玫瑰痤瘡直接的因果關(guān)系仍然存在爭議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌以及幽門螺桿菌［17］都可能參與發(fā)病過程。 5. 皮膚屏障功能障礙：有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質(zhì)層含水量下降，多數(shù)患者皮脂含量減少，經(jīng)皮水分丟失增加［18］。導(dǎo)致屏障功能障礙的主要原因是慢性炎癥反應(yīng)。其他如慢性光損傷、皮膚濫用糖皮質(zhì)激素都是重要的誘發(fā)因素。 6. 遺傳因素：部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性，GSTM1和GSTT1基因被發(fā)現(xiàn)與玫瑰痤瘡的風(fēng)險增加相關(guān)，提示遺傳因素也可能是其發(fā)病的原因之一。 二、臨床特點 玫瑰痤瘡多發(fā)于面頰部，也可見于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根據(jù)不同部位、不同時期、不同皮損特點，玫瑰痤瘡可以分為四種類型［19］，但兩種以上型別可相互重疊： 1. 紅斑毛細血管擴張型：此型玫瑰痤瘡多數(shù)首發(fā)于面頰部，少數(shù)首發(fā)于鼻部或口周。首發(fā)于面頰部患者，最初一般表現(xiàn)為雙面頰部陣發(fā)性潮紅，且情緒激動、環(huán)境溫度變化或日曬等均可能明顯加重潮紅。在潮紅反復(fù)發(fā)作數(shù)月后，可能逐步出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或毛細血管擴張，部分患者可出現(xiàn)紅斑區(qū)腫脹。面頰部常常伴有不同程度的皮膚敏感癥狀如干燥、灼熱或刺痛，少數(shù)可伴有瘙癢，極少數(shù)患者還可能伴有焦躁、憂郁、失眠等神經(jīng)精神癥狀。 首發(fā)于鼻部或口周患者，最初一般無明顯陣發(fā)性潮紅，而直接表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑，并逐步出現(xiàn)毛細血管擴張，隨著病情發(fā)展，面頰部也可受累，但面部潮紅及皮膚敏感癥狀相對于首發(fā)于面頰部的患者較輕。 2. 丘疹膿皰型：在紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡的患者中，部分患者可逐步出現(xiàn)丘疹、膿皰，多見于面頰部；部分患者可同時出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰，多見于口周或鼻部。 3. 肥大增生型：此型多見于鼻部或口周，極少數(shù)見于面頰部、前額、耳部。在紅斑或毛細血管擴張的基礎(chǔ)上，隨著皮脂腺的肥大，可能逐步出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為肥大增生改變的皮損（鼻部的肥大改變皮損亦稱為“鼻瘤”）。 4. 眼型：很少有單獨的眼型，往往為以上三型的伴隨癥狀。此型的病變多累及眼瞼的睫毛毛囊及眼瞼的相關(guān)腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺，常導(dǎo)致瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、瞼板腺相關(guān)干眼和瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變，表現(xiàn)為眼睛異物感、光敏、視物模糊、灼熱、刺痛、干燥或瘙癢的自覺癥狀。 三、診斷 診斷玫瑰痤瘡的必備條件：面頰或口周或鼻部無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅，且潮紅明顯受溫度、情緒及紫外線等因素影響，或出現(xiàn)持久性紅斑。次要條件：①灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；②面頰或口周或鼻部毛細血管擴張；③面頰或口周或鼻部丘疹或丘膿皰疹；④鼻部或面頰、口周肥大增生改變；⑤眼部癥狀。排除明顯誘因例如口服異維A酸膠囊或化學(xué)換膚或局部外用糖皮質(zhì)激素引起皮膚屏障受損而導(dǎo)致的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，必備條件加1條及以上次要條件即可診斷為玫瑰痤瘡。 四、鑒別診斷 1. 痤瘡：痤瘡與玫瑰痤瘡都可能出現(xiàn)丘疹、膿皰，但痤瘡常有粉刺，而玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅及毛細血管擴張。另外，玫瑰痤瘡與痤瘡重疊存在的情況并不少見， 2. 面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡都可出現(xiàn)紅斑和光加重現(xiàn)象，但皮損發(fā)生部位不一樣，脂溢性皮炎一般發(fā)生于前額部、眉弓、鼻唇溝或下頜部等皮脂腺豐富的部位，而玫瑰痤瘡一般發(fā)生于面頰部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表現(xiàn)為黃紅色斑片，玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅和毛細血管擴張。 3. 接觸性皮炎：有明確的接觸藥品或化妝品病史，起病突然，瘙癢明顯，紅斑表現(xiàn)為持續(xù)性，無明顯陣發(fā)性潮紅現(xiàn)象。 4. 激素戒斷性皮炎（或稱激素依賴性皮炎）：可出現(xiàn)玫瑰痤瘡樣皮損，是因長期外用糖皮質(zhì)激素或含糖皮質(zhì)激素的護膚品后形成的一種激素依賴狀態(tài)，在停用后3 d左右出現(xiàn)明顯的灼熱、干燥、瘙癢等“難受三聯(lián)癥”（主觀評分 ≥ 7分）。而玫瑰痤瘡不會出現(xiàn)“難受三聯(lián)癥”，灼熱、干燥常見，偶見瘙癢，但玫瑰痤瘡患者長期誤用糖皮質(zhì)激素治療可逐步出現(xiàn)激素戒斷性皮炎的癥狀。 5. 顏面粟粒性狼瘡：皮損特點為面頰部、鼻部或眼周圓形堅硬的丘疹或結(jié)節(jié)，呈半透明狀，表面光滑，無陣發(fā)性潮紅，無毛細血管擴張，用玻片按壓時，呈蘋果醬色。病理診斷可鑒別。 6. 紅斑狼瘡：表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑或紅斑塊，無陣發(fā)性潮紅。血清自身抗體檢測或皮損組織病理檢查可進一步鑒別。 五、治療 （一）局部治療 1. 一般護理：修復(fù)皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎(chǔ)治療。經(jīng)臨床驗證，對皮膚屏障具有修復(fù)作用的醫(yī)學(xué)護膚品，不僅可以緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，而且能減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現(xiàn)。無論哪種類型玫瑰痤瘡，均應(yīng)使用保濕潤膚制劑，防曬（戴寬檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防曬霜），避免理化刺激（含堿性、乙醇的洗護用品，冷熱，風(fēng)吹，大量出汗），減少緊張等情緒波動。 2. 局部冷敷或冷噴：使用普通冷水濕敷；也可使用冷噴儀。每次冷敷或冷噴15 ~ 20 min，適用于紅腫灼熱難受的紅斑毛細血管擴張型患者。 3. 外用藥物治療： （1）甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑?qū)χ兄囟燃t斑及炎性皮損有較好療效，但對血管擴張無效。常用濃度為0.75%乳劑，每日1 ~ 2次，一般使用數(shù)周才能起效。 （2）壬二酸：能減少KLK5和抗菌肽的表達以及抑制紫外線誘導(dǎo)的細胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡炎性皮損。常用濃度15% ~ 20%凝膠，每日2次， 少部分患者用藥初有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。 （3）抗生素：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎癥并存。部分抗生素對此兩種炎癥均有治療作用。常用的有1%克林霉素或2%紅霉素，可用于炎性皮損的二線治療。 （4）過氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常見紅斑、鱗屑及局部瘙癢等不良反應(yīng)，故僅用于鼻部或口周丘疹膿皰型患者，點涂于皮損處。 （5）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，對紅斑效果優(yōu)于丘疹膿皰，對血管擴張無效［20］。建議用于糖皮質(zhì)激素加重的玫瑰痤瘡或伴有瘙癢癥狀的患者，瘙癢癥狀緩解后停用，此類藥品不宜長期使用，一般不超過2周。注意藥物最初的刺激反應(yīng)。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司軟膏。 （6）外用縮血管藥物：α腎上腺受體激動劑能特異性地作用于面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，減少面中部的持久性紅斑，但對已擴張的毛細血管及炎性皮損無效。目前認為該藥對紅斑的改善可能只是暫時性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠［20］，每日1次。不良反應(yīng)包括紅斑或潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等。 （7）其他：5%～10%硫磺洗劑對玫瑰痤瘡炎性皮損有效，但應(yīng)注意其對皮膚可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊維菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用［21］，研究發(fā)現(xiàn)其對炎性皮損有較好療效，但對毛細血管擴張無效。 （8）眼部外用藥物：包括含激素的抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏）；蠕形螨感染性瞼緣炎同時需抗螨治療，包括局部涂用茶樹油、甲硝唑等；并發(fā)干眼時，需給予優(yōu)質(zhì)人工淚液及抗炎治療。 （二）系統(tǒng)治療 1. 抗微生物制劑： （1）口服抗生素：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療。常用多西環(huán)素0.1 g/d或米諾環(huán)素50 mg/d，療程8周左右。美國FDA批準了40 mg/d亞抗微生物劑量多西環(huán)素用于治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可導(dǎo)致的菌群失調(diào)和細菌耐藥發(fā)生。少數(shù)患者可能有胃腸道反應(yīng)、頭暈及嗜睡等。對于16歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者禁用的患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素0.5 g/d，或阿奇霉素0.25 g/d。 （2）抗厭氧菌類藥物：可作為玫瑰痤瘡的一線用藥。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次，或替硝唑0.5 g每日2次，療程4周左右。可有胃腸道反應(yīng)，偶見頭痛、失眠、皮疹、白細胞減少等。 2. 羥氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用。對于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰［22］。療程一般8 ~ 12周，0.2 g每日2次，治療2 ~ 4周后可視病情減為0.2 g每日1次，酌情延長療程。如果連續(xù)使用超過3 ~ 6個月，建議行眼底檢查，以排除視網(wǎng)膜病變。 3. 異維A酸：有抗基質(zhì)金屬蛋白酶及炎癥細胞因子作用，可以作為鼻肥大增生型患者首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療仍效果不佳者的二線選擇，常用10 ~ 20 mg/d，療程12 ~ 16周。應(yīng)注意異維A酸可加重紅斑、毛細血管擴張型患者陣發(fā)性潮紅；還要注意致畸以及肝功能和血脂影響等。同時，需警惕異維A酸與四環(huán)素類藥物合用。 4. β腎上腺素受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體抑制和非選擇性β阻滯作用，主要通過抑制血管周圍平滑肌上β腎上腺受體而起到收縮皮膚血管的作用，同時可以適當(dāng)減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持久性紅斑明顯的患者［23］。常用劑量3.125 ~ 6.250 mg，每天2 ~ 3次。盡管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動過緩。 5. 抗焦慮類藥物：適用于長期精神緊張、焦慮過度的患者。氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑侖0.4 mg/d；或地西泮片5 mg/d。一般療程為2周。 （三）光電治療 1. 強脈沖光（IPL，520 ~ 1 200 nm）：靶目標為血紅蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善紅斑和毛細血管擴張等癥狀，抑制皮脂分泌，刺激膠原新生［24-25］。有研究顯示，IPL聯(lián)合雙極射頻治療對玫瑰痤瘡的紅斑和毛細血管擴張有顯著療效［26］。同時也可應(yīng)用于丘疹膿皰型患者，但對急性腫脹期皮損應(yīng)慎用。 2. 染料激光（PDL，585 nm/595 nm）：靶目標為淺表毛細血管內(nèi)血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細血管擴張以及瘙癢、刺痛等不適［27-28］。PDL對肥大增生型患者可以通過抑制血管增生，間接抑制皮贅的形成和增長［29］。主要不良反應(yīng)：紫癜和繼發(fā)色素沉著。亞紫癜量PDL對玫瑰痤瘡紅斑和毛細血管擴張改善的臨床效果與IPL無顯著差異［30］。 3. Nd：YAG激光（KTP，532 nm/1 064 nm）：靶目標為血紅蛋白、水分子，可以改善癥狀，對皮損局部較粗的靜脈擴張或較深的血管優(yōu)勢明顯［31-32］。不良反應(yīng)：紫癜和炎癥后色素沉著，能量過高有形成瘢痕的風(fēng)險。 4. CO2激光或Er激光：靶目標為水分子。通過燒灼剝脫作用，祛除皮贅等增生組織，軟化瘢痕組織，適合早中期增生型患者［33］。主要不良反應(yīng)：破潰結(jié)痂，誤工期長，炎癥后色素沉著，皮膚紋理改變。 5. 光動力療法（PDT）：療效不肯定，相關(guān)文獻較少。有限的幾項研究顯示，PDT對丘疹膿皰型患者的療效優(yōu)于紅斑毛細血管擴張型，以PDL為光源的PDT治療在近期療效上優(yōu)于單純的PDL治療，但遠期療效兩者并無差異。PDT主要的不良反應(yīng)是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風(fēng)險。 6. LED光（藍光、黃光、紅光）：靶目標為原卟啉IX、血紅蛋白。藍光對丘疹膿皰有顯著的改善作用；黃光可改善紅斑和毛細血管擴張，但臨床效果弱于IPL、PDL和KTP；紅光更多結(jié)合光敏劑進行光動力學(xué)治療。 （四）手術(shù)療法 對于不伴丘疹、膿皰，而以毛細血管擴張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術(shù)治療［34-36］。 1. 劃痕及切割術(shù)：適用于毛細血管擴張及較小的鼻贅損害。手術(shù)時需根據(jù)鼻部毛細血管擴張程度、局部皮損增生肥大程度調(diào)節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。療效不滿意者，間隔 3 ~ 6 個月可行第2次手術(shù)［37］。 2. 切削術(shù)及切除術(shù)：對于單一或數(shù)個較大的鼻贅（鼻瘤）損害，需采用切削術(shù)或切除術(shù)治療。術(shù)前需參考病前鼻部形態(tài)照片，作為切削塑形的依據(jù)，或根據(jù)患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計出患者大致正常的鼻部形態(tài)。 近年來亦有采用超聲手術(shù)刀進行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒有過熱現(xiàn)象，并且不影響切口組織的愈合［38］。 （五）中醫(yī)中藥 1. 辨證論治：①肝郁血熱證：治宜疏肝解郁，清熱涼血，方選丹梔逍遙散加減，或選用丹梔逍遙散等中成藥；②肺經(jīng)風(fēng)熱證：治宜疏風(fēng)清熱，解毒宣肺，方選枇杷清肺飲加減，或選用枇杷清肺飲沖劑、黃連上清丸等中成藥；③脾胃濕熱證：治宜清熱解毒，健脾利濕，方選黃連解毒湯合除濕胃苓加減，或選用西黃丸、新癀片等中成藥；④痰瘀互結(jié)證：治宜活血化瘀、軟堅散結(jié)，方選通竅活血湯合海藻玉壺湯加減，或選用大黃蟅蟲丸、海藻玉壺丸等中成藥。 2. 外治療法：①皮膚潮紅、紅斑、毛細血管擴張，以復(fù)方黃柏液冷濕敷或冷噴，每日1 ~ 2次；②丘疹、膿皰，以新癀片研碎，涼開水調(diào)成糊狀外敷，每日1次。 六、不同類型治療方案選擇 臨床上可能兩種以上類型的玫瑰痤瘡重疊，如毛細血管擴張基礎(chǔ)上發(fā)生丘疹膿皰，肥大增生型也可能伴有輕度的紅斑毛細血管擴張或丘疹膿皰。處理原則可以某一型別為主，根據(jù)皮損轉(zhuǎn)歸情況序貫采用不同的治療方法。 （一）紅斑毛細血管擴張型： 1. 局部治療：①外用藥物：對紅斑型可考慮外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊維菌素乳膏（對毛細血管擴張無效）；外用這些藥物應(yīng)注意對皮膚的可能刺激反應(yīng)；對于面部潮紅或紅斑明顯的皮損，可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠；對伴有瘙癢的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司軟膏；②局部冷敷、冷噴：針對皮損潮紅腫脹、有明顯灼熱不適感的情況尤為適用；③光電治療：在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管增生。注意這些治療方法能降低皮膚屏障功能，可能會誘發(fā)玫瑰痤瘡紅斑、丘疹或膿皰。 2. 口服藥物：羥氯喹、抗微生物類藥物（如多西環(huán)素或米諾環(huán)素，甲硝唑或者替硝唑等）。對于皮損潮紅明顯、灼熱感強烈的患者，可服用卡維地洛；對有明顯焦躁、憂郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁藥物。 （二）丘疹膿皰型： 1. 局部治療：①外用藥物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素。對口周以及鼻部丘疹、膿皰患者，可考慮選用過氧苯甲酰凝膠，但面頰部慎用；②光電治療：LED光（藍光）、IPL，光動力治療可慎重選用。 2. 口服治療：①抗微生物類藥物，首選多西環(huán)素和米諾環(huán)素，次選克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②異維A酸膠囊：在抗微生物類藥物無效的情況下，可次選異維A酸膠囊；③羥氯喹：對同時伴有明顯紅斑或毛細血管擴張的患者可與抗微生物類藥物聯(lián)合使用。 （三）肥大增生型： 1. 局部治療：①對伴有丘疹、膿皰者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素；②對伴有毛細血管擴張者，可采用PDL、IPL、或外科劃痕術(shù)；③對形成結(jié)節(jié)狀肥大者，可采用CO2激光、Er激光治療或外科切削術(shù)及切除術(shù)。 2. 口服治療：首選異維A酸膠囊，但必須配合使用保濕潤膚制劑。伴有丘疹、膿皰，可同時選用抗微生物藥物。 （四）眼型： 如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質(zhì)人工淚液；瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變時，外用含激素的抗生素眼膏、人工淚液等。 七、患者教育 1. 防曬、防過熱因素：以打遮陽傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用溫和的防曬霜，盡量不用過熱的水洗臉。 2. 心理安慰及睡眠：放松心情，避免緊張、焦慮或情緒激動，有利于病情康復(fù)。少數(shù)患者具有焦躁、憂郁、失眠等癥狀，可選用抗焦慮類藥物。 3. 飲食：清淡飲食，忌煙酒及咖啡或過冷過熱飲食，避免辛辣、油膩。 4. 護膚：患者需長期使用保濕護膚品以保護皮膚的屏障功能，減少該病的復(fù)發(fā)或加重，慎用BB霜、隔離霜及各種彩妝。選擇護膚品時應(yīng)咨詢醫(yī)生，必要時進行化妝品過敏試驗。中重度患者建議護膚簡單化，如面部干燥者，僅外用保濕護膚品。 5. 月經(jīng)期加重的患者：必要時排除內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)疾病。經(jīng)前注意飲食、睡眠及心情調(diào)節(jié)，有助于防止玫瑰痤瘡復(fù)發(fā)。 八、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 玫瑰痤瘡一般經(jīng)過3個月左右的治療可以得到基本控制或明顯好轉(zhuǎn)；多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復(fù)發(fā)作性，需反復(fù)間斷治療；特別是陣發(fā)性潮紅癥狀容易反復(fù)發(fā)作。 參加制定共識專家（以姓氏漢語拼音為序） 高興華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、郝飛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科）、何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、鞠強（上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院皮膚科）、李吉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科）、李利（四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科）、李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、劉瑋（空軍總醫(yī)院皮膚科）、王華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科）、項蕾紅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科）、謝紅付（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科）、徐宏慧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、楊志波（湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科） 執(zhí)筆者 謝紅付、李吉 參考文獻（略）