神經(jīng)內(nèi)科

長期以來，沒有明確前庭功能障礙的慢性頭暈被稱作精神性頭暈，這一模糊的定義未能顯示出慢性頭暈患者的精神因素和神經(jīng)科-耳科因素之間的復(fù)雜關(guān)系。20世紀70~90年代，美國和歐洲的研究者報道了一系列慢性頭暈患者的臨床癥狀，如Brandt等描述的“恐懼性位置性眩暈(phobicpositionalvertigo)”，Bronstein等描述的視覺性眩暈(visualvertigo)。這些術(shù)語均描述了一組主觀性、波動性的對空間位置感知刺激（橋、樓梯、街道、商店和社交場合）的高反應(yīng)，或者對復(fù)雜視覺刺激（例如閱讀、滾動電腦圖像）的不耐受?；谏鲜鲅芯?，2004-2005年Staab和Ruckenstein引了慢性主觀性頭暈(chronicsubjectivedizziness，CSD)的概念。 （一）CSD的概念 Staab和Ruckenstein將CSD描述為慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感，伴有對運動刺激的高度敏感，對復(fù)雜視覺刺激或精細視覺任務(wù)的耐受性差，不伴有活動性前庭功能障礙。這些癥狀由軀體或精神疾病（例如，前庭危象或驚恐發(fā)作）所誘發(fā)，但在誘發(fā)事件緩解后頭暈和不穩(wěn)感仍持續(xù)存在。易患因素包括焦慮人格（神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）和既往有前庭受累的情況。根據(jù)CSD與神經(jīng)耳科和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的相互關(guān)系可分為神經(jīng)-耳源性、心因性、交互性3種類型。 （二）CSD的病因和發(fā)病機制 焦慮是CSD精神生理模型的核心內(nèi)容。慢性頭暈潛在病理生理過程與人類自身的威脅反應(yīng)系統(tǒng)和焦慮氣質(zhì)有關(guān)。頭暈的經(jīng)歷激活了人體內(nèi)在的威脅反應(yīng)卿戰(zhàn)斗/逃跑)系統(tǒng)，增加了患者對運動刺激的感知度，在有易感氣質(zhì)的個體可導(dǎo)致CSD和焦慮。當內(nèi)在威脅反應(yīng)被調(diào)節(jié)到無害的軀體感受時（例如，短暫的不穩(wěn)定感）會發(fā)生驚恐障礙，患者過度擔憂災(zāi)難性后果，還有可能產(chǎn)生應(yīng)驗式焦慮、恐懼躲避和反復(fù)驚恐發(fā)作。因此，威脅系統(tǒng)/調(diào)制假說同時適用于耳源性和心因性CSD。對于耳源性CSD,未調(diào)節(jié)的刺激是前庭事件，對于心因性CSD則是良性的軀體感覺。在兩種情況下，調(diào)節(jié)的刺激均為運動所誘發(fā)。強化視覺或本體感覺刺激，而不是前庭刺激，可使這些患者出現(xiàn)視覺和表面依賴。 通常情況下，焦慮主要是由與神經(jīng)耳科疾病相關(guān)的前庭事件（例如，旋轉(zhuǎn)性眩暈）所誘發(fā)。一旦焦慮被誘發(fā)，就會產(chǎn)生頭暈和其他軀體癥狀，精神心理機制則維持了上述癥狀。 Staab指出了驚恐障礙和精神性頭暈之間的相同點，即兩者都涉及對厭惡性生理感覺的調(diào)節(jié)性威脅反應(yīng)。此外，氣質(zhì)和CSD的研究發(fā)現(xiàn)，心因性CSD(主要是驚恐障礙）與驚恐/焦慮特征顯著相關(guān)，神經(jīng)耳源性CSD(恐懼行為更少）與恐懼/焦慮氣質(zhì)的聯(lián)系較弱，而交互性CSD(同時有廣泛性焦慮障礙）與神經(jīng)癥相關(guān)。 （三）CSD的臨床特征 CSD通常發(fā)生于既往有耳科疾?。ɡ?，前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈）或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ纾^痛、腦外傷后綜合征)病史的患者。臨床表現(xiàn)為下述癥狀：①主觀性頭暈或不穩(wěn)：持續(xù)（>3個月）感到非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可能包括下述一種或一種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經(jīng)常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明顯；感覺“頭內(nèi)部”旋轉(zhuǎn)，對周圍可見物體的運動沒有任何感知；感覺地板從下往上移動；感覺自身與所處環(huán)境分離。②對運動高度敏感：持續(xù)（>3個月)對自身運動高度敏感（沒有方向特異性）和對環(huán)境中物體移動高度敏感。③視覺性眩暈：在有復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中（例如，雜貨店或購物中心）或完成精細的視覺任務(wù)時（例如，操作電腦）癥狀加重。大多數(shù)CSD患者（93％)有精神障礙，與其CSD癥狀顯著相關(guān)。 學者們觀察了CSD與其他神經(jīng)耳科和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系，將其臨床特征分為三種表現(xiàn)模式:①神經(jīng)-耳源性CSD:指在發(fā)生急性前庭神經(jīng)損傷或其他類似疾?。ɡ?，前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作）之前，患者沒有焦慮障礙病史，神經(jīng)系統(tǒng)或耳科疾病促進了焦慮的發(fā)生。②心因性CSD:指患者無軀體疾病，包括沒有前庭疾病病史?；颊咴谠l(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈。③交互性CSD:指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。在急性和一過性真性眩暈發(fā)作之后或可導(dǎo)致頭暈的醫(yī)學事件后，患者發(fā)生CSD且焦慮障礙加重。患者在上述三組的分布相似，1/3的患者存在單純焦慮障礙而無前庭或其他軀體疾病病史。但是，在這些患者中，精神疾病在維持癥狀和功能障礙上起到關(guān)鍵作用。無論患者屬于哪個亞組，針對精神癥狀的治療是患者治療成功的關(guān)鍵。 此外，CSD還可與其他疾病并存，例如偏頭痛、創(chuàng)傷性腦損傷（traumaticbraininjury, TBI)和自主神經(jīng)功能障礙。偏頭痛患者有前庭主訴和焦慮障礙的發(fā)生率增加。研究發(fā)現(xiàn)，20％~50％的CSD患者有活動性的偏頭痛。對于有重疊癥狀的患者，治療干預(yù)必須針對所有的致病因素，包括偏頭痛、焦慮障礙和前庭功能障礙主訴。15％的CSD患者有創(chuàng)傷性腦損傷。 創(chuàng)傷性腦損傷患者有一系列不適主訴，包括慢性頭暈、抑郁和易激惹、頭痛、失眠、記憶和注意力下降。自主神經(jīng)功能障礙患者是一組少見但重要的CSD患者亞組。這些患者有中樞神經(jīng)血管控制異常，可表現(xiàn)為典型的CSD癥狀。自主神經(jīng)功能障礙患者與伴有焦慮 的CSD患者不同，在用力時可發(fā)生CSD(例如，進行有氧運動時），而在復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中則不太容易出現(xiàn)。 （四）CSD的診斷標準 雖然焦慮與大多數(shù)軀體形式頭暈的發(fā)生有關(guān)，但是焦慮并未被包含在CSD的核心定義中。對于慢性頭暈的臨床診療，應(yīng)優(yōu)先評價患者有無神經(jīng)耳科或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨后檢查有無焦慮。如果優(yōu)先關(guān)注有無焦慮可能使醫(yī)師過早地得出精神疾病相關(guān)頭暈的結(jié)論，從而漏診了同時存在神經(jīng)科或耳科疾病。CSD的診斷標準包括以下幾個方面：①軀體癥狀：見臨床表現(xiàn)部分。②病史和體格檢查：無活動性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無明確導(dǎo)致頭暈的治療或藥物。既往史包括曾有導(dǎo)致真性眩暈發(fā)作或共濟失調(diào)的疾病，上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟失調(diào)發(fā)作。③神經(jīng)影像學檢查：顱腦神經(jīng)影像學檢查正常。④平衡功能檢查：正常或輕度異常但不足以作出診斷（輕度異常指既往患神經(jīng)系統(tǒng)疾病后恢復(fù)且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙完全代償，以及該檢查異常無法解釋臨床狀）。 （五）CSD的治療 隨著醫(yī)學的發(fā)展，有關(guān)CSD的藥物、心理和康復(fù)的干預(yù)研究不斷被發(fā)表。采用下面列出的干預(yù)手段，大多數(shù)CSD患者的癥狀能夠有顯著改善甚至徹底根除。 心理教育心理教育是成功治療CSD患者關(guān)鍵的第一步。大多數(shù)CSD患者認為自己存在軀體疾病，而否認其癥狀來自于精神疾病。因此，首次接診患者時，應(yīng)當花大量時間教育患者，讓他們了解為什么精神疾病會導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀，其機制是什么。心理教育最好由熟悉CSD軀體和精神表現(xiàn)的醫(yī)療專業(yè)人員來完成，并對患者完成規(guī)定時間的心理教育。制訂一套適合患者的教育流程對于保證下面其他干預(yù)手段的成功實施是至關(guān)重要的。 藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)是焦慮障礙的一線治療藥物。SSRI被證實可改善CSD患者的頭暈癥狀；多項開放式標簽的前瞻性研究顯示，SSRI能夠有效治療CSD。約50％的患者癥狀完全緩解，約70％的患者顯著改善。這些被研究的藥物包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明。需要強調(diào)的是，當患者開始SSRI治療時可能出現(xiàn)焦慮癥狀加重，而導(dǎo)致治療提前終止。因此，應(yīng)提前告知患者癥狀加重通常是暫時的，可以小劑量開始治療，幾周內(nèi)緩慢加量。SSRI聯(lián)合苯二氮草類藥物對最初幾周的治療有好處。合并偏頭痛的CSD患者，藥物治療應(yīng)當同時針對偏頭痛和CSD,可以通過一種藥物來實現(xiàn)，例如5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，也可以給予三環(huán)類抗抑郁藥。但是，SSRIs并非對所有患者都有效。CSD類型會影響對SSRIs治療的反應(yīng)程度，神經(jīng)耳源性和心因性CSD患者較交互性CSD患者SSRI治療完全緩解的比例更高。 前庭康復(fù)治療前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibularrehabilitation，VR)被證實可改善很多頭暈患者的轉(zhuǎn)歸。VR旨在通過進行特定鍛煉來促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭功能障礙的代償。但是，沒有前庭功能障礙的患者（其癥狀不是精神生理性的），接受VR后癥狀改善的機制尚不明確。前庭康復(fù)治療使患者在控制條件下暴露于誘發(fā)性刺激，這一治療對CSD患者有益處。但是，由于有些患者感到暴露于這些刺激很不舒服，因此，出現(xiàn)進行前庭康復(fù)治療后癥狀反而加重的情況?；谶@一原因，如果需要對CSD患者應(yīng)用前庭康復(fù)治療，需由一位對患者暴露于誘發(fā)性刺激時可能產(chǎn)生重度焦慮反應(yīng)有經(jīng)驗的治療師來完成。 行為干預(yù)認知行為治療（cognitivebehaviortherapy，CBT)是焦慮障礙患者明確有效的治療。但是，CBT對CSD患者的療效還未完全明確，一些研究顯示該治療可能有效。暴露治療是焦慮CBT治療的重要組成部分，CBT所采用的暴露治療的目的在于通過形成習慣而減少焦慮。研究顯示CBT可能對交互性CSD患者尤為重要，這是由于此類患者對單純藥物治療的反應(yīng)性不如其他類型的CSD患者好。 綜上所述，目前的研究已證實，頭暈與焦慮障礙相關(guān)，焦慮相關(guān)過程導(dǎo)致了頭暈癥狀的出現(xiàn)或癥狀的持續(xù)存在。許多患有神經(jīng)耳科疾病的患者常合并有精神因素（焦慮障礙最常見），這些精神因素參與并維持了頭暈的存在。當患者持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈超過3個月時，應(yīng)考慮CSD的可能。雖然這類患者的頭暈癥狀持續(xù)時間較長，但大多數(shù)患者可以從系統(tǒng)的綜合治療中獲益，包括藥物治療、心理治療、VR和CBT。

腦卒中后肩痛的原因 患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢的肌力異常與處理不當 大部分腦卒中偏癱患者發(fā)病時即出現(xiàn)患側(cè)上肢肌力下降甚至軟癱，并且多數(shù)伴隨著患側(cè)肢體感覺障礙。而此時患者本人、家屬以及醫(yī)護人員的精力主要集中于疾病嚴重程度、病情的進展以及患者預(yù)后的判斷，很可能在不恰當?shù)陌徇\過程中忽視患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)的保護，造成肩袖、關(guān)節(jié)囊和肌腱等軟組織的損傷。 病情平穩(wěn)后（一般在2周左右），患側(cè)肢體由軟癱期進入痙攣期，肌張力增高。而屈曲痙攣模式的出現(xiàn)又會進一步加重肩關(guān)節(jié)對位異常、肩周軟組織等的損傷，容易出現(xiàn)疼痛，嚴重者會拒絕，主動運動和與他人觸碰，不僅導(dǎo)致上肢康復(fù)訓(xùn)練停滯，還常加重患者焦慮、抑郁等情感障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。 肩關(guān)節(jié)半脫位 腦卒中早期肩胛帶肌肉軟癱、肌張力下降，上肢自身重力作用使得盂肱關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶過度牽拉，造成肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)粘連 由于關(guān)節(jié)周圍肌肉缺乏主動運動，使得血液循環(huán)緩慢、淋巴液淤滯，導(dǎo)致組織水腫、漿液纖維性滲出增加，關(guān)節(jié)囊、肌腱肌肉間粘連。這是導(dǎo)致肩痛產(chǎn)生的直接原因之一。 肩手綜合征 又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，也是腦卒中常見并發(fā)癥之一。由于偏癱側(cè)肢體交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣性反應(yīng)，使局部組織存在營養(yǎng)障礙，患者表現(xiàn)為肩周、腕、手及手指明顯腫脹，皮溫升高、皮膚潮紅，手指屈曲受限，且無外傷和感染的證據(jù)。肩痛的早期處置 強調(diào)早期預(yù)防及減少肩關(guān)節(jié)損傷和半脫位的措施，是防止肩痛發(fā)生的基礎(chǔ)。在腦卒中早期即應(yīng)開始注重患側(cè)肩關(guān)節(jié)的保護，避免粗暴、過度活動上肢，并且應(yīng)強調(diào)良肢位擺放，這樣不僅可以抑制異常運動模式的發(fā)展，而且有利于肩關(guān)節(jié)的保護，減少肩痛的發(fā)生。主要措施有以下幾種：① 患者仰臥位時，可在其肩背部墊枕頭，使肩關(guān)節(jié)保持前突位，防止肩關(guān)節(jié)后撤；多采用患側(cè)臥位，并使患側(cè)上肢前伸；而在健側(cè)臥位時，可在患側(cè)上肢下墊置軟枕，同時使患肢前伸；② 在軟癱期肌張力低的狀態(tài)下，為防止坐位時上肢因重力作用下垂而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)將患肢放置在胸前小桌板或者輪椅桌上；③ 在體位轉(zhuǎn)換過程中，應(yīng)適當用健側(cè)上肢托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，防止患側(cè)上肢下垂。對于是否使用患側(cè)上肢懸吊輔助，目前存在爭議。有學者認為過度使用懸吊繃帶，會干擾體像，使上肢制動，增加屈曲痙攣模式，直至影響正常步態(tài)。所以目前一般認為，只是在軟癱期并且長時間行走狀態(tài)下，需要輔助固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)，并且一般采用肩帶固定肩胛帶，而非懸吊整個上肢。肩痛的治療方法 運動療法 肩痛的消失和肩關(guān)節(jié)半脫位的改善，本質(zhì)上需要上肢運動功能的提高，所以積極進行上肢功能訓(xùn)練，改善痙攣模式是治療卒中后肩痛的主要手段。 主動運動療法 患側(cè)上肢的等張或等長收縮，或者健手以Bobath手方式帶動患肢在無痛范圍內(nèi)活動，可不同程度地刺激肌肉收縮，促進靜脈、淋巴管回流，減輕水腫。 被動運動療法 肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及腕掌指關(guān)節(jié)在無痛范圍內(nèi)適量被動活動，可以促進回流，預(yù)防組織水腫。 冷溫交替法 應(yīng)用口服藥物治療由于交感神經(jīng)系統(tǒng)張力異常增高導(dǎo)致的患側(cè)上肢回流障礙，往往效果較差?？山ㄗh患者采用冷水（4℃~10℃）、溫水（40℃左右）交替浸泡上肢，溫度與時間以患者能夠耐受為準。對于伴有感覺障礙的患者，需要治療師與患者同時浸泡以防止患者被凍傷。 向心性手指纏繞法 用毛線或棉繩（直徑2 mm以上）從遠端至近端順序纏繞手指，再按照同樣的方法從掌指關(guān)節(jié)到腕部順序纏繞，然后一一松解，并反復(fù)進行。可以即時減輕水腫、改善循環(huán)，長期堅持療效明顯，并且簡便經(jīng)濟，可行性好。物理治療 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激是通過低頻電刺激，經(jīng)過皮膚電極將特定的低頻脈沖電流輸入人體，能選擇性激發(fā)感覺粗纖維神經(jīng)，興奮脊髓膠質(zhì)細胞，阻斷疼痛沖動傳入，并激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛效應(yīng)；同時也可以維持肌肉容積，改善肌力。其他物理治療方法還包括功能性電刺激、超短波、超聲波、電蠟療等。小結(jié):腦卒中后肩痛是一種常見并發(fā)癥，嚴重阻礙康復(fù)訓(xùn)練的進程，并且給患者的情緒、信心和生活質(zhì)量帶來嚴重影響。在早期重視肩關(guān)節(jié)保護和良肢位擺放，可以預(yù)防和減少肩痛的發(fā)生；在恢復(fù)期應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛的發(fā)生，在提高上肢運動功能的同時，輔以物理治療和藥物等手段，肩痛最終會隨著上肢功能的提高逐漸好轉(zhuǎn)。

腦梗死后，大家都知道吃藥、打針治療，也知道打針灸康復(fù)！但是還是存在一些誤區(qū)！ 腦梗死急性期藥物治療非常重要，但是早期進行康復(fù)也是非常重要的！應(yīng)和藥物同時進行！ 康復(fù)不是等于針灸，肢體功能的活動更重要！要到位的進行肢體關(guān)節(jié)的康復(fù)！比較容易忽視的地方：手指小關(guān)節(jié)的鍛煉到位，要逐一進行手指關(guān)節(jié)的活動；肩關(guān)節(jié)活動要到位，主張自己使用好的那個手幫助偏癱手鍛煉（防止關(guān)節(jié)脫位），旁人可以輔助！