心血管病科

冠心病治療ABCDE個(gè)人詳實(shí)版 （一）A： 1、Asprin： 阿司匹林（拜阿司匹靈）0.1 Qd、氯吡格雷（波立維/泰嘉）75mg Qd 注：非ACS（穩(wěn)定型心絞痛）看情況只用其中之一，ACS（不穩(wěn)定型心絞痛+急性ST或非ST抬高型心梗）者二者同用且拜阿司匹靈首劑300mg，波立維首劑300mg。（若患者此時(shí)血壓明顯高，記得BP控制好之后才給這么大量的抗凝藥哦，防止腦出血） 2、Anti（抗）-angnal 抗心絞痛 （1）硝酸甘油0.5mg 舌下，消心痛5mg舌下對(duì)心絞痛效果不錯(cuò)，而還不行重復(fù)使用或加倍他樂(lè)克（一定注意禁忌），或加心痛定（降血壓較明顯）或微泵硝酸甘油，要注意血壓。萬(wàn)爽力（曲美他嗪）20mg Tid，能改善心肌代謝，抗心絞痛，甚至擴(kuò)張冠脈，對(duì)于冠心病者（新近心梗者禁忌）很是推薦。 注：心絞痛用這些多有用；但急性ST段抬高心梗者胸痛者常明顯，可予嗎啡止痛。 （二）B： 1、Blood Presure：為方便記憶，可將降壓藥又分成ABCD。 （A）： ACEI：如洛丁新（貝那普利）5-10mg Qd ARB：例如安搏維（厄貝沙坦）150mg Qd （B）： β受體阻滯劑：主要影響DBP（舒張壓），故治療高血壓一般不單用它。例如比索洛爾（康忻、博蘇）1.25mg起 Qd（須牢記β阻的每個(gè)禁忌證：心率慢、急心心衰、心衰加重者、二度以上房室阻滯、哮喘、COPD等） （C）： CCB：主要影SBP，例如拜新同30mg Qd （D） 利尿劑：例如安體舒通20mg Qd（對(duì)血壓影響小但有拮抗醛固醇作用，對(duì)心衰者尤佳）HCT （氫氯噻嗪）25mg Qd，納催離5mgQd。若按教材，如果聯(lián)用三種降壓藥，必須要用利尿劑哦。 注：上述降壓藥，若血壓低者禁用。若血壓正?？勺们橛靡环N，例如心絞痛者用比索洛爾1.25-2.5mg Qd，心衰者用洛汀新5mg Qd。若血壓高的心絞痛，首選β-阻和CCB，二者都有一定的負(fù)性肌力，緩解心絞痛的作用。 2、β受體阻滯劑 β-阻在降壓里有了還再單獨(dú)拿出來(lái)，強(qiáng)調(diào)它在冠心病中的地位。短效常用倍他樂(lè)克（美托洛爾），長(zhǎng)效常用比索洛爾（康忻、博蘇）。它既有緩解心絞痛、又有降壓作用，還有一定的抗心律失常作用，實(shí)在是好東西！但禁忌（上已述）很多，一定要時(shí)刻切記每一個(gè)！ 對(duì)于這樣一個(gè)剛一個(gè)入院的冠心病病人（CAD者常見這幾種癥征同時(shí)有）：她頻繁心絞痛，心律很快，還有室上性心律失常（如竇速、室上速），她還有高血壓，此時(shí)給他口服倍他樂(lè)克25mg，長(zhǎng)囑再開上博蘇（比索洛爾）2.5mgQd，感覺(jué)很有技術(shù)含量。 （三）C： Cholesterol血脂 他汀類藥物不僅有降脂作用，還有穩(wěn)定斑塊作用。不管血脂高或低，只要是冠心病而無(wú)禁忌均就應(yīng)用降脂藥，而冠心病者血脂參考值本身就比正常人低。 常用降脂藥有：立普妥（阿托伐他?。?、舒降之（辛伐他汀） 對(duì)血脂正?；蚱驼呖闪⑵胀?0mg （半粒）Qd。 血脂高者一般立普妥20mgQd，或舒降之40mg QN。甚至可用到40/80mg/d。 轉(zhuǎn)氨酶高于正常高值3倍、肌肉痛者禁忌。 （三）D： （1）DM： 高血壓+糖尿病+冠心病是天作之合。 降糖藥有口服藥四類，注射藥一類（胰島素）。為方便記憶，將四類口服降藥分為ABCD。 （A）阿（A）卡波糖（拜唐平）50-100mgTid（①α葡萄糖甘酶抑制劑類）適用空腹正常餐后明顯高的。不良反應(yīng)：腹脹排氣（常很明顯）。 （B）吡（B）格列酮15mg bid（②胰島素增敏劑）。優(yōu)點(diǎn)是還能改善血脂、血管內(nèi)皮功能、提高纖溶活性等，保護(hù)心、腎，是很不錯(cuò)的東西。 （C）格列齊特（達(dá)美康）30-60mg Qd（③促胰島素分泌劑—磺脲類）。諾和龍（瑞格列奈）0.5mg qd起（③促胰島素分泌劑—非磺脲類） （D）二甲雙（Double）胍：0.5Tid （④雙胍類）T2DM無(wú)明顯消瘦伴脂異常、高血壓的一線藥。 注：經(jīng)認(rèn)真查文獻(xiàn)，以上四類降糖藥只有促胰島素分泌劑才會(huì)有可能致低糖，其他單用都不會(huì)致低血糖。若此結(jié)論正確，則相當(dāng)有臨床意義。（2）Diet飲食（略） （四）E： （1）Educatiion教育（略） （2）Else其他 ①ACS必須用低分子肝素，可5000U iH Q12h ②急性心梗者應(yīng)考慮用抑酸藥防止應(yīng)激致急性胃黏膜病變，例如耐信（埃索美拉唑）20mgQd ③因冠心病者特別是ACS者常要長(zhǎng)期臥床休息，應(yīng)予促胃腸動(dòng)力藥，如嗎丁啉10mgTid 舉例一常見冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能II級(jí)患者的醫(yī)囑，平時(shí)好多這樣的病人，開到吐。 病史：65歲男，反復(fù)胸痛1年，加重10小時(shí)。每次靜休時(shí)胸痛發(fā)作，可持續(xù)半小時(shí)，10小時(shí)前再發(fā)作較前劇烈，持續(xù)1小時(shí)余。ECG示明顯心肌缺血。肌紅肌鈣蛋白不高。 既往高血壓病4年，最高SBP180，平素用伲福達(dá)（國(guó)產(chǎn)硝苯地平），BP150/90左右。無(wú)DM及其他病史。 入院查體：BP165/95，HR90。 長(zhǎng)囑 1、按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理 2、I級(jí)護(hù)理 3、低鹽低脂飲食 4、病重 5、留一陪人 6、臥床休息 7、測(cè)BP Bid 8、拜阿司匹靈0.1qd（明日?qǐng)?zhí)行） 9、波立維75mg qd（明日?qǐng)?zhí)行） 10、萬(wàn)爽力20mg tid 11、博蘇2.5mg qd 12、拜新同30mg qd 13、法安明（低分子肝素）5000U iH q12h 14、嗎丁啉10mg Tid 15、5%GS250+磷酸肌酸鈉0.5 ivdrip qd 臨囑： 拜阿司匹靈300mg PO 波立維75mgX4# PO 血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診生化八項(xiàng)、CKMB、肌紅肌鈣蛋白 st! 心電圖、末梢血糖、心臟相、心臟彩超、Holter 及其他尿便常規(guī)等冠脈造影（擇期） 硝酸甘油一瓶 sig：0.5mg舌下含服，必要時(shí)

哮喘是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，世界哮喘日定為每年5月的第一個(gè)周二。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)至少有2000萬(wàn)以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受過(guò)規(guī)范化的治療，需要指出：哮喘雖然不能根治，但實(shí)施以控制為目的的疾病評(píng)估、疾病治療和疾病監(jiān)測(cè)的“三步驟”，特別是使用聯(lián)合治療方案，哮喘是能夠控制的。在中國(guó)，控制哮喘的關(guān)鍵是積極鼓勵(lì)患者尋求正規(guī)的治療方案。我們主要談?wù)勏闹委熀皖A(yù)防。 哮喘病的發(fā)病原因主要包括兩個(gè)方面，即哮喘病患者的體質(zhì)和環(huán)境因素?；颊叩捏w質(zhì)包括“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀況等主觀條。環(huán)境因素包括各種變應(yīng)原、刺激性氣體、病毒感染、居住的地區(qū)、居室的條件、職業(yè)因素、氣候、藥物、運(yùn)動(dòng)、食物以及食物添加劑、飲食習(xí)慣、社會(huì)因素甚至經(jīng)濟(jì)條件等均可能是導(dǎo)致哮喘發(fā)生發(fā)展的更重要原因。發(fā)病機(jī)制 哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過(guò)程。臨床表現(xiàn) 一、癥狀 與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。 一、臨床診斷依據(jù)： 1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.用平喘藥能明顯緩解癥狀。 滿足上述三個(gè)條件可以建立臨床診斷。通過(guò)隨診治療后的反應(yīng)符合哮喘的規(guī)律，可以確定診斷。 盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長(zhǎng)期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)二、中方醫(yī)藥治療 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺為氣之主，腎為氣之根。當(dāng)哮喘病發(fā)作時(shí)，肺道不能主氣，腎虛不能納氣，則氣逆于上，而發(fā)于喘急。脾為生化之源，脾虛生痰，痰阻氣道，故見喘咳，氣短。因此，哮喘病是腎、肺、脾，三虛之癥。 中藥治療支氣管哮喘被國(guó)家納入星火計(jì)劃項(xiàng)目，目前很多患者采用了中藥治療。 生活注意事項(xiàng)：忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物。三、西醫(yī)治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為： （一）支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。1．β2激動(dòng)劑：β2激動(dòng)劑藥物有數(shù)十個(gè)品種，可分成三代。我們主要應(yīng)用第二代：選擇性短效的β2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘寧等，作用時(shí)間4～6小時(shí)，對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。β2激動(dòng)劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少。2．茶堿類 口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合（二）抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對(duì)哮喘長(zhǎng)期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物。1．糖皮質(zhì)激素 是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。吸入激素是控制哮喘長(zhǎng)期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過(guò)其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價(jià)明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)。使用不同的吸入劑型或藥物時(shí)口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。 3. 脫敏治療：也稱變應(yīng)原疫苗治療，是哮喘的重要治療方法之一，其療效已經(jīng)在鼻炎合并哮喘的患者中所證實(shí)。臨床上主要針對(duì)塵螨和各種花粉進(jìn)行脫敏治療。研究證實(shí)該療法能改變哮喘的自然進(jìn)程并可在停止治療后維持?jǐn)?shù)年的療效。 哮喘患者怎樣進(jìn)行自我救護(hù)？ 哮喘發(fā)病較為緊急，發(fā)病時(shí)大多情況下是在醫(yī)院之外，此時(shí)患者自己或家人對(duì)病情的處理顯得十分重要。患者平時(shí)應(yīng)隨身攜帶幾種擴(kuò)張支氣管的氣霧劑，如β2受體激動(dòng)劑類（沙丁胺醇?xì)忪F劑），以備不測(cè)。哮喘急性發(fā)作時(shí)，首先應(yīng)立即吸入β2受體激動(dòng)劑類氣霧劑約2-4噴，必要時(shí)可與愛全樂(lè)等藥同用。此后依據(jù)病情可以每20分鐘重復(fù)一次；1小時(shí)后若仍未能緩解，應(yīng)口服緩釋茶堿類藥（舒弗美、葆樂(lè)輝等），配合吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑如必可酮400ug左右，并繼續(xù)每間隔4小時(shí)左右吸入一次β2受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可以去醫(yī)院就診。 除藥物外，患者還可以采取一些非藥物療法。如以指代針，揉壓按摩雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、天突、膻中等穴位，對(duì)緩解病情有一定幫助。還可以用力做吞咽動(dòng)作數(shù)次，對(duì)有的患者會(huì)有所裨益。 急性發(fā)病時(shí)，首要問(wèn)題是情緒必須樂(lè)觀穩(wěn)定，千萬(wàn)不要緊張，盡量使全身肌肉處于放松狀態(tài)。因?yàn)樾那檫^(guò)于緊張，會(huì)使全身肌肉處于緊張狀態(tài)，氧的消耗量增加，容易加重缺氧。如心清穩(wěn)定，全身肌肉也會(huì)隨之松弛下來(lái)，呼吸亦漸漸趨于平穩(wěn)，病人會(huì)感到輕松舒服。 養(yǎng)成隨時(shí)飲水的習(xí)慣哮喘發(fā)作時(shí)，呼吸加快，出汗較多，體內(nèi)水的需求必然較正常人為多，缺水可致使氣道內(nèi)分泌物變得稠粘，難以順利噴出，呼吸道受阻，加重了缺氧并使排痰困難。因此有必要養(yǎng)成隨時(shí)飲水的習(xí)慣，盡量多飲水。如晨起后、夜醒時(shí)、晚睡前，以及白天都要隨時(shí)注意飲溫開水。 學(xué)會(huì)腹式呼吸腹式呼吸就是呼吸時(shí)，全身放松，用口呼氣，用鼻吸氣，呼氣時(shí)癟肚子，吸氣時(shí)鼓肚子?？梢愿纳品尾康膿Q氣功能與血液循環(huán)，促使全身肌肉松弛，減輕支氣管痙攣，緩解喘息癥狀。 堅(jiān)持散步及慢跑鍛煉通過(guò)散步及慢跑的鍛煉，可以改善和增強(qiáng)肺部呼吸功能，從而增加肺活量。同時(shí)，鍛煉時(shí)全身都處于放松狀態(tài)，小支氣管痙攣亦隨之緩解，哮喘癥狀亦得到改善。哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，更重要的是與正確的治療方案有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)積極系統(tǒng)的治療后，能夠達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過(guò)積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達(dá)95％。青春期后超過(guò)50%的患者完全緩解，無(wú)需用藥治療。從臨床的角度來(lái)看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作是影響預(yù)后的重要因素。 支氣管哮喘的飲食營(yíng)養(yǎng)原則支氣管哮喘患者的飲食宜清淡，少刺激，不宜過(guò)飽、過(guò)咸、過(guò)甜，忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。2過(guò)敏性體質(zhì)者宜多食植物性大豆蛋白，如豆類及豆制品等。3飲食要保證各種營(yíng)養(yǎng)素的充足和平衡，特別應(yīng)增加抗氧化營(yíng)養(yǎng)素如β-胡蘿卜素、維生素C。如：新鮮蔬菜及水果中含量豐富，微量元素硒在海帶、大蒜中含量較豐富。 4防止呼吸道感染，調(diào)節(jié)免疫功能亦很重要，應(yīng)注意季節(jié)性保暖，嬰兒應(yīng)以母乳為主，母乳中含分泌型免疫蛋白抗體，能增加呼吸道的抵抗力。5經(jīng)常吃食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強(qiáng)人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。 目前已知誘發(fā)支氣管哮喘有如下原因，可供參考。 （1）過(guò)敏因素：有30％～40％的支氣管哮喘者可查出過(guò)敏原。塵螨、貓、狗的皮垢、花粉、牛奶、禽蛋、蠶絲、羽毛、飛蛾、棉絮、真菌等都是重要的過(guò)敏原。 （2）非特異性理化因子，如吸入煙、塵和植物油、汽油或油漆等氣味以及冷空氣，可導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣。 （3）微生物感染：感冒和上呼吸道感染是最常見的誘因，冬春季節(jié)或氣候多變時(shí)更為明顯。呼吸道感染，尤其病毒感染更易引致小兒哮喘發(fā)作。 （4）過(guò)度勞累：突擊性強(qiáng)烈的或長(zhǎng)時(shí)間的體力勞動(dòng)，緊張的競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)，均可誘發(fā)哮喘。 （5）精神因素：情緒波動(dòng)可以成為誘因。諸如憂慮、悲傷、過(guò)度興奮甚至大笑也會(huì)導(dǎo)致哮喘發(fā)作。 （6）職業(yè)性因素：這方面涉及面廣，如制藥工業(yè)、化工企業(yè)中工作的工人，對(duì)某些藥物或原料過(guò)敏，醫(yī)護(hù)人員對(duì)某些藥物過(guò)敏等。 （7）氣候因素，如寒冷季節(jié)容易受涼而導(dǎo)致呼吸道感染，或天氣突然變化或氣壓降低，都可激發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。 妊娠對(duì)哮喘有何不良影響 (1)妊娠期由于血漿游離皮質(zhì)醇和組胺酶增高，?？墒瓜∏闇p輕、癥狀改善或哮喘病情不受妊娠影響。僅有1/3患者病情惡化。 (2)重癥哮喘合并妊娠有近半數(shù)患者哮喘病情惡化。 (3)經(jīng)常發(fā)作的哮喘持續(xù)狀態(tài)合并妊娠時(shí)，有80%哮喘病情加重。 哮喘誤區(qū) 1．把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素 2．把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作 “支氣管炎”而誤診誤治 3．把心功能不全引起的慢性氣喘誤認(rèn)為是支氣管哮喘4．不重視對(duì)哮喘患者和家屬 的教育和心理疏導(dǎo)

原發(fā)性高血壓臨床治療的一點(diǎn)體會(huì)高血壓病，亦稱原發(fā)性高血壓，（不包括由腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄及內(nèi)分泌疾病等引起的繼發(fā)性高血壓）是以動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的一種獨(dú)立疾病，本病常能引起動(dòng)脈、心、腦、腎等器官的損害，發(fā)生冠心病、心肌梗死、腦溢血、腦栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害著人們的身體健康和生活質(zhì)量。椐世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2020年，非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79％，其中心血管病將占首位。高血壓病的定義：根據(jù)1999年2月出版的WHO／ISH高血壓治療指南（《高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》）將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下收縮壓>140mmhg和／或舒張壓≥9ornmhg。1、高血壓病有按血壓水平分類1、2、3級(jí)。18歲以上成年人血壓：①理想血壓<120<80；②正常血壓<130<85；③正常高值：130—139、85—89；④I級(jí)高血壓(輕度)：亞組：臨界高血壓140—159；140—149；90一99；90一94；⑤Ⅱ級(jí)高血壓(中度)160一179、100—109；⑥Ⅲ級(jí)高血壓(重度)≥180、≥110；單純收縮期高血壓≥14J0、<90；亞組：臨界收縮期高血壓140—149、<90。2、按病人的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分類：高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)下列情況方面：①其他危險(xiǎn)因素的存在情況，如：吸煙、高脂血癥、家族史；②并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎疾病。I級(jí)高血壓Ⅱ級(jí)高血壓Ⅲ級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病高危高危極高危并存的臨床情況極高危極高危極高危高血壓病不僅僅是血壓水平問(wèn)題，美國(guó)高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)發(fā)表的美國(guó)高血壓指南(JNC7)中指出：防治高血壓的最終目標(biāo)是控制危險(xiǎn)因素，保護(hù)靶器官，降低心血管疾病和腎臟病的發(fā)生率和死亡率，提高病人的生存率。強(qiáng)調(diào)降壓與靶器官保護(hù)并舉，是高血壓治療的核心，二者必須兼顧。因此，臨床上應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)在幾周或幾個(gè)月之內(nèi)(3個(gè)月左右)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平，在達(dá)目標(biāo)水平后繼續(xù)強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的平穩(wěn)控制血壓，長(zhǎng)期堅(jiān)持，切勿頻繁變更方案定期1～3個(gè)月隨訪檢查調(diào)整方案；(2)常以較小有效劑量開始，如效果不滿意，可逐步增加劑量以得到最佳療效；(3)盡量用長(zhǎng)效制劑，降壓谷峰比值>50％的藥物，作用可持續(xù)24h，每日1次，既達(dá)到平穩(wěn)降壓減少血壓波動(dòng)保護(hù)靶器官；(4)為增大降壓效果而不增加不良反應(yīng)在低劑量治療效果不滿意時(shí)，常用2種或以上的不同種類降壓藥物聯(lián)用；(5)根據(jù)高血壓危險(xiǎn)分層，高危及很高危病人都必須用降壓藥物2種或以上聯(lián)合治療。根據(jù)患者的病情，合理選擇2種或以上藥物的聯(lián)合方案則是達(dá)到較大幅度平穩(wěn)降壓，防治靶器官損害減少腦卒中、冠心病和心血管病殘率和死亡率的關(guān)鍵?，F(xiàn)常用的6種降壓藥物由于不同的藥理學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)，不但有降壓作用還有與高血壓相關(guān)的多種心血管病和其他臨床情況有治療作用和臨床試驗(yàn)的證據(jù)。因此，對(duì)患者具體情況可以選用不同的降壓藥物；例如心率快，有心動(dòng)過(guò)速，早搏多提示交感神經(jīng)活性過(guò)高的高血壓患者，尤其年輕的患者可選B阻滯劑；如伴有糖代謝異常或腎臟損害患者可選ACEI或ARB；如有水鹽潴留、鹽敏感患者，老年高血壓患者或超重肥胖患者可選利尿劑；如有動(dòng)脈粥樣硬化，慢性穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管病以及無(wú)二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)禁忌證的高血壓患者都可選CCB等等。各類降壓藥降壓幅度有限，上述各類藥物中每類降壓幅度為10mmHg左右，即所謂“10的法則”，其中利尿劑、CCB降壓幅度較大，但每增加1種藥物，血壓下降約10mmHg。根據(jù)歐洲高血壓治療指南及我國(guó)高血壓指南，推薦下列降壓藥物的組合：①利尿劑和B阻滯劑；②利尿劑和ACEI或ARB；③二氫吡啶鈣拮抗劑(CCB)和B阻滯劑；④CCB和ACEI或ARB；⑤CCB和利尿劑；⑥ａ阻滯劑和B阻滯劑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病已有深入的研究，但這些藥物并非理想的降壓藥，存在諸如長(zhǎng)期服藥所致的副反應(yīng)較大，易產(chǎn)生耐藥性及費(fèi)用較高等不足。因此，探討如何采用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病具有十分重要的臨床意義。對(duì)于高血壓病出現(xiàn)并發(fā)癥或兼有其他慢性疾病者，亦應(yīng)中西藥配合治療，在西藥降壓治療基礎(chǔ)上，配合中藥辨證施治，常常明顯改善病人自覺(jué)癥狀，提高生活質(zhì)量，亦有可能減少西藥降壓藥的劑量，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。中西醫(yī)治療高血壓病各有特點(diǎn)，而將其結(jié)合，相互協(xié)調(diào)互補(bǔ)，以增強(qiáng)其療效，提高病人治愈的信心，是目前值得推廣的治療方法。[1] 姜丕政，蔣一鳴，胡雅國(guó)．衢州市2003年高血壓流行病學(xué)調(diào)查．心腦血管病防治 ，2004，4(6)：50—51[2] 張抒揚(yáng) ．降壓與靶器官保護(hù)并舉 [N]．健康報(bào) ，2003—10—08(7)．[3]程丑夫，王鐘林．實(shí)用內(nèi)科手冊(cè)(1版)[M]．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999：270—271[4]趙艷玲 ，張志芳．《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[M]．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社 ，1999：82[5] Salesmen JA，Godowsky J，Wang JG，et al Risks of untreated and treated isolatedsystolic hypertension in the elderly：Meta-analysis of outcome trials[J]Lancet，2000，355(9207)：865—872[6] PROGRESS中國(guó)區(qū)協(xié)作組．培哚普利對(duì)腦卒中患者在再發(fā)預(yù)防的研究[J]．高血壓 雜志，1997，7：101—102．PATS Collaborative Group Post stroke antihypertensive treatment study：A pre-[7] Heart outcome prevention evaluation study investigators，Effects of an antidote-sin—conversion—enzyme inhibitor，armorial，on cardiovascular events in high-risk patients[J] N Enzi J Med，2000，342：145—153[8] 葉定江，張世臣，陳奇．高血壓病的治療．上海；上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996：1O1．[9]心血管病學(xué)進(jìn)展 2006年 第 27卷第 5期September 2006，Vo1．27，No．5[10] 韓玲 ，陳可冀．高血壓患者如選用CCB中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，20(3)：234．[11]魯風(fēng)云．老年男性高血壓前列腺肥大的患者臨床治效觀察[J]．中華實(shí)用中西醫(yī)雜志．2003，3(16)：17． [12] 陳學(xué)林，張銀環(huán)．心血管疾病的發(fā)展趨勢(shì) [J]．臨床心血管病雜志，1997，13(3)：167—1684． [13] 楊煥斌．]．廣東醫(yī)藥心血管病危險(xiǎn)綜合征，2002，23(6)：648． [14] 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)．ACEI或ARB臨床觀察，2002，18(1)：11．