中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院濟寧醫(yī)院

基礎(chǔ)知識共復(fù)習(xí)風(fēng)濕病科疾病辨識要點和你知道嗎第二季：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨識要點～～基本概念：自身免疫病態(tài)亢進導(dǎo)致的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，常有顯著的晨僵，常有類風(fēng)濕因子陽性和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，活動期常有血沉加快和C反應(yīng)蛋白升高；如果治療不及時或不正確，一兩年就可以導(dǎo)致嚴重的關(guān)節(jié)畸形。你知道嗎？1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不累及遠端指間關(guān)節(jié)，在脊柱則只累及頸椎。2.“不腫不是類風(fēng)濕”～～這句話精確說明了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟性腫脹為特征，明顯有別于骨關(guān)節(jié)炎的硬性膨大。但有些腫脹需要超聲才能發(fā)現(xiàn)。3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵常常顯著且持久，持續(xù)半小時以上甚至一小時以上都很常見。而骨關(guān)節(jié)炎的晨僵常常起床活動幾分鐘就緩解了。4.只有大約70%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的類風(fēng)濕因子是陽性的，但依靠分類標(biāo)準照樣能作出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷。5.風(fēng)濕免疫疾病中的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、顯微鏡下多血管炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性甲狀腺炎都可以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性。而感染比如乙肝病毒攜帶、結(jié)核也可以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性。6.甲氨蝶呤至今仍是治療類風(fēng)濕的核心藥物，沒有之一，但其治療類風(fēng)濕的作用至今不能寫入說明書。不適合甲氨蝶呤的患者選用柳氮磺吡啶或來氟米特，兩聯(lián)免疫抑制劑的緩解率明顯高于單藥。7大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者都畏寒，但在中醫(yī)辨證的總體分布上，熱證卻多于寒證。8.以現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平，所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者都能達成“不疼不腫不變形”的完全緩解，“殘疾”這個結(jié)局已經(jīng)成為歷史。本文系孔祥民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

說到冬季進補，很多人會聯(lián)想到膏方。現(xiàn)在，越來越多的腫瘤病人開始吃膏方。對此，浙江省中醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師陳良良教授提醒說，他雖然已經(jīng)開了近10年的膏方了，但據(jù)他觀察，臨床上只有1/3的腫瘤患者適合吃膏方。上周，他還特地就腫瘤患者冬季進補包括食補的問題做了個專題講座，內(nèi)容很科普，也很實用。我們把講座的內(nèi)容整理了一下，供大家分享。舌苔厚膩的不適合進補“不論是誰，進補前都要先搞清楚自己到底適不適合補。補，是中醫(yī)八法之一，除了補，還有下、吐、汗、和、溫、清。換句話說，并不是所有人都適合補，可能有些人適合瀉、適合清，這要根據(jù)患者的體質(zhì)來判斷?！标惲剂冀淌谡f，“‘虛則補之，實則瀉之’是中醫(yī)進補的一個大原則。由此可見，虛證者適合補法?！敝嗅t(yī)通過觀察患者舌象、脈象以及相應(yīng)伴隨癥狀，將虛證分為“陰”、“陽”、“氣”、“血”四種。陳教授說，腫瘤作為一種全身性的疾病，不但在局部浸潤性生長，破壞正常組織器官，在其生長過程中也會大量消耗機體的營養(yǎng)物質(zhì)，使患者出現(xiàn)虛證。不同的虛證，進補方法是不同的。比如，陽虛者適合吃狗肉、羊肉等溫陽之品，而陰虛者則忌食性熱之品。另外，腫瘤患者也會出現(xiàn)虛證相兼、虛實夾雜的情況，尤其是腫瘤晚期患者。怎么判斷自己到底實還是虛，虛又是哪種虛？陳教授說，有個比較簡單的方法是看舌苔，如果舌苔厚膩的，一般屬于實證，這類人是不適合進補的，至少不能馬上進補。區(qū)分四大虛證可以根據(jù)這個口訣——陰虛發(fā)熱，陽虛怕冷，血虛發(fā)燥，氣虛無力。這些只是小技巧，真的要補了，還是建議先咨詢一下有經(jīng)驗的中醫(yī)比較好，以免補錯了。只有1/3的腫瘤病人適合吃膏方現(xiàn)在，越來越多的腫瘤病人開始吃膏方。對此，陳良良教授持保守態(tài)度。他說，他雖然已經(jīng)開了近10年的膏方了，但據(jù)他觀察，臨床上只有1/3的腫瘤患者適合吃膏方?！案嗍俏覈鴤鹘y(tǒng)的滋補、祛除疾病、延年益壽制劑之一，具有補虛扶弱、補中寓治、治中寓補的特點。對亞健康者；平時容易感冒，經(jīng)常覺得渾身乏力，但沒有其他疾病者，冬季適當(dāng)吃點膏方確實很好。女人吃了可以調(diào)理月經(jīng)，男人吃了可以緩解失眠，老人吃了可以抗衰延年。腫瘤病人能不能吃膏方要根據(jù)病人所處的階段與體質(zhì)來判斷。”陳教授認為，手術(shù)或放化療后，且病情穩(wěn)定的癌癥患者，特別是術(shù)后體質(zhì)較弱的病人，適當(dāng)吃點膏方有提高機體免疫力、減輕放化療毒副作用、改善腫瘤晚期不良癥狀的作用，但帶瘤生存的人不適合吃膏方。這類患者病情的變數(shù)很大，可能隨時需要調(diào)整方案，而膏方是一個大復(fù)方，且一張方子往往要吃30-45天，價格也比較貴。如果盲目開膏方，一旦病情出現(xiàn)變化，膏方浪費了不說，還可能會吃壞。這三類腫瘤患者也不適合服用膏方：病情經(jīng)常反復(fù)，不穩(wěn)定者，與帶瘤生存者一個道理；病情明顯惡化，如出現(xiàn)黃疸、嘔吐、腹脹、舌苔厚膩者；正在進行化療的腫瘤患者，因為，化療對胃腸道功能影響較大，膏方較為滋膩，他們無法消化吸收，也會越吃越糟。陳教授還提醒，經(jīng)中醫(yī)師辨證后，可以吃膏方的腫瘤患者，在服用期間，可以配合服用清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀等具有祛邪作用的抗癌中藥，以達到扶正與祛邪有機結(jié)合的目的。腫瘤術(shù)后多氣血虧虛可多吃山藥、大棗放療期間容易津液虧耗，可增加荸薺、梨汁手術(shù)、放化療，以及中醫(yī)中藥是目前臨床上治療腫瘤的四駕馬車，根據(jù)腫瘤患者的不同階段，陳良良教授提出了不同的進補方式——手術(shù)后容易出現(xiàn)氣血虧虛，建議多吃一些補養(yǎng)氣血的食物，如，山藥、大棗、桂圓、核桃、芝麻、蓮子、瘦肉、河魚、雞蛋以及奶制品等。另外，如果腫瘤患者脾胃運化的功能比較好，吃得下東西，則可以選擇一些具有抗腫瘤作用的食物。如，蘑菇、菱角、無花果、生米仁，荸薺、薺菜、海帶、海藻等，等于把食物營養(yǎng)和食物治療結(jié)合起來?；熎陂g或化療后會出現(xiàn)白細胞下降的不良反應(yīng)，此時，適合補充些含有豐富蛋白質(zhì)的食物。如，瘦肉、魚類、動物肝臟、大棗、黑豆等。如果化療后出現(xiàn)了食欲不振，消化不良，便溏、泄瀉等癥，建議增加一些補脾健胃的食物，如米仁、白扁豆、蘿卜、山楂、大棗等。放療期間或放療后，大部分腫瘤患者會出現(xiàn)津液虧耗、口干舌燥、舌紅少苔的癥狀，這個時候，應(yīng)盡量增加一些滋陰生津的甘涼之品。如藕汁、荸薺、梨汁、枇杷、綠豆、西瓜等；忌食香燥辛辣的茴香、桂枝、辣椒、蔥蒜等食物。不要暴飲暴食，也不要無謂忌口門診中，陳教授經(jīng)常碰到這樣一個問題。一個病人問，雞肉可不可以吃？他還沒來得及回答，旁邊的患者或患者的家屬就會搶著答，不能吃的，吃不來的，雞肉會發(fā)的。陳教授說，民間確實有“發(fā)物”這個說法，但到目前為止還沒有任何科學(xué)證據(jù)表明吃了魚蝦蟹等所謂的“發(fā)物”，會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或加重病情。有些食物，如公雞，屬于陽性的，陽氣過旺的人盡量少吃是應(yīng)該的，但沒必要完全忌口。還有些腫瘤患者甚至把花菜、蘿卜、茶葉、牛肉、魚類等食物都歸屬到“發(fā)物”的范圍，以至于很多腫瘤病人“開口便錯”，無所適從，結(jié)果“因噎廢食”，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。他建議，是否忌口需要因人而異、因病而異，要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行忌口。忌口也不代表完全不能碰，少吃一點、解解饞還是可以的，凡事要講究度，適可而止。掃二維碼關(guān)注“第X號病床”看四大虛證區(qū)別，自我測試辨體質(zhì)更多關(guān)于陳良良教授對腫瘤患者的建議請關(guān)注快報微信“第X號病床”（二維碼見右側(cè)），可查看陰虛、陽虛、氣虛、血虛四大虛證的主要癥狀，以及適合哪種補品，關(guān)注后直接輸入“腫瘤養(yǎng)生”即可，輸入“體質(zhì)辨識”可自我測試體質(zhì)，查看9大體質(zhì)的日常養(yǎng)生法。——腫瘤患者這樣吃膏方這些病人適合吃膏方●臨床上只有1/3的腫瘤患者適合吃膏方；●手術(shù)或放化療后，且病情穩(wěn)定的癌癥患者，特別是術(shù)后體質(zhì)較弱但病情穩(wěn)定的患者，適當(dāng)吃點膏方有提高機體免疫力、減輕放化療毒副作用、改善腫瘤晚期不良癥狀的作用；●腫瘤患者吃膏方期間，可以配合服用清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀等具有祛邪作用的抗癌中藥，以達到扶正與祛邪有機結(jié)合的目的。這些病人不適合吃膏方●手術(shù)或放化療后病情經(jīng)常反復(fù)、不穩(wěn)定者；●帶瘤生存的人；●病情明顯惡化，如出現(xiàn)黃疸、嘔吐、腹脹、舌苔厚膩者；●正在進行化療的腫瘤患者。因為化療對胃腸道功能影響較大，膏方較為滋膩，他們無法消化吸收，很可能越吃越糟。——腫瘤患者這樣食補手術(shù)后●容易出現(xiàn)氣血虧虛，建議多吃補養(yǎng)氣血的食物。如，山藥、大棗、桂圓、核桃、芝麻、蓮子、瘦肉、河魚、雞蛋以及奶制品等；●如果脾胃運化功能比較好，吃得下東西，可以選擇一些具有抗腫瘤作用的食品和食物。如，蘑菇、菱角、無花果、生米仁、荸薺、薺菜、海帶、海藻等?；熎陂g或化療后●會出現(xiàn)白細胞下降的不良反應(yīng)，此時適合補充含有豐富蛋白質(zhì)的食物。如，瘦肉、魚類、動物肝臟、大棗、黑豆等；●如果出現(xiàn)了食欲不振、消化不良、便溏、泄瀉等癥，建議增加補脾健胃的食物。如，米仁、白扁豆、蘿卜、山楂、大棗等。放療期間或放療后●大部分腫瘤患者會出現(xiàn)津液虧耗、口干舌燥、舌紅少苔的癥狀，這時，應(yīng)增加滋陰生津的甘涼之品。如，藕汁、荸薺、梨汁、枇杷、綠豆、西瓜等；●忌食香燥辛辣的茴香、桂枝、辣椒、蔥蒜等食物。乳腺癌患者●宜吃增強免疫力、防止復(fù)發(fā)的食物。如，甲魚、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜等；●忌辛辣油膩刺激等物；●激素依賴性患者少吃蜂蜜等雌激素食物。肝癌、胰腺癌患者●以低脂肪，易消化食品為主，多食新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶，以及含有大量維生素K的動物肝臟、菠菜、大蒜、綠豆等；●出現(xiàn)腹脹腹水時，宜多食米仁、赤豆、綠豆、冬瓜、西瓜等淡滲利濕之品；●忌暴飲暴食。腸癌患者●腹瀉或拉膿血便者，可適當(dāng)多吃點無花果、黑木耳、白扁豆、薺菜、蘋果等；●大便不通者，可適當(dāng)多吃點富含粗纖維的食物。如，土豆、紅薯、嫩葉青菜、香蕉、梨子、蜂蜜、蘿卜以及肉類、蛋類、奶制品等；●忌食辣椒、胡椒、咖啡、煙酒、高脂肪食物。食道癌、胃癌患者●吃東西時易出現(xiàn)進行性吞咽困難、梗阻消化不良等現(xiàn)象，要以軟食、易消化食物為主。如，刀豆、烏梅、萵苣、雞蛋、肉類、魚、奶制品、果汁等；●少吃筍干等粗纖維食物；●忌食辛、辣和粗糙食物；●避免進食冰凍、過冷的食物。肺癌患者●常有咳嗽、氣急、痰中帶血等癥狀，可吃些杏仁、海蜇、荸薺、百合、塘藕、蓮子、梨子、白木耳等止咳化痰、養(yǎng)陰潤肺的食物；●牛奶、豆?jié){、鴨子、瘦肉，動物肝臟、新鮮蔬菜、水果等適當(dāng)多吃，以增加營養(yǎng)；●忌食滋膩助濕生痰的葷腥油膩等食品；●煙、酒、辛、辣等刺激性食物也要忌，以免傷陰動血。——常吃這9種食物，增加致癌風(fēng)險①油炸食物；②燒烤食物；③腌制品；④熏制品；⑤酒；⑥過咸的食物；⑦過油的食物；⑧過燙的食物；⑨發(fā)霉的食物。

引言甲氨蝶呤（MTX）是風(fēng)濕科應(yīng)用最廣的一個細胞毒免疫抑制劑，價格非常低廉，按2000年價格，每個月藥費<5元人民幣。然而，許多臨床醫(yī)生，尤其是在基層醫(yī)院和風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展較慢地區(qū)的大醫(yī)院的醫(yī)生，對MTX還不甚了解。MTX于1948年問世，作為一種葉酸拮抗劑，最初用于治療兒童白血病。1951年開始有報道應(yīng)用MTX治療銀屑病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），具有較好的療效。60年代，MTX廣泛試用于治療銀屑病。1971年美國食品與藥品管理局（FDA）正式批準MTX為治療銀屑病的藥物。80年代后期，MTX治療RA的臨床研究受到重視，1988年美國FDA批準MTX用于治療活動性RA。從此，MTX迅速被全球風(fēng)濕科醫(yī)生接受，并已證明它是一個療效高、起效快、耐受性好，以及效益／毒性之比令人滿意的二線抗風(fēng)濕藥。而今，MTX不但被應(yīng)用于治療RA，也逐漸被應(yīng)用于治療其他的自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕性疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、血管炎、干燥綜合征等。還有研究提示MTX治療頑固的激素依賴的支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進伴突眼、眼葡萄膜炎等免疫相關(guān)的非感染性炎癥也有較好效果。筆者預(yù)計，MTX將成為最主流的免疫抑制劑。臨床應(yīng)用廣泛MTX作為一種免疫抑制劑廣泛應(yīng)用在治療各種自身免疫病中，由于它的作用肯定，副作用相對少，長期使用耐受性好，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用最廣。1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Gubner等1951年首先報道用MTX治療6例RA病人，5例病情很快得到改善，但停藥后很快復(fù)發(fā)。Hoffmeister在1972年報道29例RA患者接受小劑量MTX治療得到滿意療效。Weinblatt1985年相繼報道了小劑量MTX脈沖療法治療33例嚴重的RA患者，半數(shù)以上的病人關(guān)節(jié)疼痛及腫脹較輕，13％的病人療效顯著。國內(nèi)學(xué)者葛民澤等1989年也報道了應(yīng)用MTX每周1次，每次15——20mg肌肉注射或口服，治療重度RA患者35例，療程6個月。結(jié)果晨僵、握力、關(guān)節(jié)指數(shù)和關(guān)節(jié)功能顯著改善，血沉下降，多數(shù)病例RF轉(zhuǎn)陰或滴度下降，緩解與明顯緩解率為68.6%，總有效率為97%。之后又有許多許多類似的報道。近年來國內(nèi)外均有關(guān)于MTX治療RA，5—15年長期隨訪報道。Hoffmeister對78例接受MTX治療的RA患者進行15年的長期隨訪，58%的患者得到明顯緩解，包括36%的患者病情完全緩解。Scully（1991）對124例RA患者用MTX治療5年后的回顧分析表明，31%的病人能持續(xù)MTX治療而且臨床有效，中斷治療的原因主要是副作用，而不是缺乏療效。國內(nèi)陳麗華等也分別報道了2年和7年用MTX治療RA的回顧性分析，證明了MTX的有效性和良好的耐受性。還有一些研究，比較MTX與其他病情緩解藥如金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤的療效及副作用，MTX起較快，比金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、療效好，短期效果與硫唑嘌呤無顯著差別，但價格便宜，長期耐受性好。經(jīng)多年的實踐人們已經(jīng)公認MTX是治療RA首選的致緩解藥，也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合治療方案中的基礎(chǔ)藥。2.成人斯蒂爾（Still）病成人Still病是一種自身免疫性風(fēng)濕病，主要表現(xiàn)為長期的高熱，常伴關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、血白細胞升高、肝脾淋巴結(jié)腫大等。病因未明，尚無完善的治療方法，一直用潑尼松治療。激素只對70%——80%患者的癥狀確有顯效，部分病人還可能在停藥后復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用毒副作用大，部分對潑尼松效果不佳者治療更加棘手。近年來相繼有人報道MTX對成人Still病治療有明確療效，不僅控制成人Still病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛及皮疹，而且可控制復(fù)發(fā)。MTX可與激素聯(lián)合使用，減少激素用量并有利于激素減量致停藥，也可以單獨用在激素?zé)o效或激素不能耐受者，長期使用耐受性好。有人認為MTX可能成為治療成人Still病的最佳藥選之一。3.多發(fā)性肌炎和皮肌炎在多發(fā)性肌炎和皮肌炎治療上，糖皮質(zhì)激素雖是首選藥，但用量較大，逐漸減藥過程又出現(xiàn)病情反跳，所以現(xiàn)在很多人主張在治療開始，即激素治療后1——2周內(nèi)加用免疫抑制劑。傳統(tǒng)多運用環(huán)磷酰胺，也有用硫唑嘌呤等，近年發(fā)現(xiàn)MTX治療皮肌炎效果令人滿意，且副作用更少。施桂英等報道潑尼松和MTX聯(lián)合治療多發(fā)性肌炎、皮肌炎與單用潑尼松治療比較，結(jié)果表明聯(lián)合治療近期效果好，肌力改善和肌酶譜下降幅度明顯優(yōu)于單用潑尼松松組。Kasteler等報道用MTX治療皮肌炎，特別是對皮膚損害重，激素治療效果差的患者，激素聯(lián)合MTX取得滿意效果，并有利于激素的減量，甚至有的患者激素減量致停用，單用MTX維持，長達數(shù)年無復(fù)發(fā)。4.銀屑病及銀屑病性關(guān)節(jié)炎MTX是一個有效的抗銀屑病藥物，自1960年以來已廣泛地用于治療嚴重的、急性泛發(fā)性膿皰型、紅皮病型、關(guān)節(jié)病型以及外用無效的泛發(fā)性慢性斑塊狀銀屑病。關(guān)節(jié)病型銀屑病，又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎或牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，約占牛皮癬患者的7%，治療比一般牛皮癬困難。國內(nèi)外多家報道MTX治療牛皮癬性關(guān)節(jié)炎有較好的療效，有效率達70%——80%，能使關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如發(fā)熱、指端血管炎、末梢神經(jīng)炎及牛皮癬消失或好轉(zhuǎn)。比其他致緩解藥如金制劑、青霉胺，以及其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等作用快，效果好。但劑量宜偏大。5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡1965年Miescher和Riethmuller 報道用MTX治療10例SLE患者取得了療效。1967年Swanson和Schwartz報道用MTX治療3例SLE患者（每隔5-7天靜脈注射MTX50-70mg，用6周），1例完全緩解，2例得到改善。隨后許多報道認為，MTX能控制SLE的關(guān)節(jié)炎、皮膚損害、發(fā)熱、漿膜炎等，特別是對激素治療效果差的患者，有利于激素的減量，具有激素助減作用。筆者的經(jīng)驗，MTX治療SLE療效確切，對于病情沒有嚴重到需要環(huán)磷酰胺沖擊治療的SLE，MTX是較好的選擇。但對伴有內(nèi)臟損害，特別是狼瘡腎炎患者，療效不及CTX。6.血管炎激素和環(huán)磷酰胺（CTX）是治療血管炎的主要藥物，特別是對于有生命危險和急進性腎小球腎炎患者，但長期應(yīng)用副作用較大。為病情較輕的患者尋找副作用小、療效好的藥物治療仍有必要。目前已有許多用MTX治療血管炎取得成功的報道。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）在一個開放性前瞻性試驗中用MTX代替CTX治療韋格納（Wegener）肉芽腫。此研究中，42例患者33例（79%）達到緩解。9例沒有取得緩解的患者，4例因副作用而停藥，2例病情無進展繼續(xù)保持治療，3例病情進展改用CTX后達到緩解。MTX在CTX治療達到完全或部分緩解后Wegener肉芽腫的維持治療是較好的選擇。德國的一項研究顯示，22例單獨用MTX維持治療的患者，19例（86%）保持部分或完全緩解達16個月。用激素和MTX維持治療者，11例中10例（91%）持續(xù)緩解達22個月。且有些患者肺、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)方面的損害得到改善或消失。7.其他自身免疫性疾病如強直性脊柱炎、白塞氏綜合征、干燥綜合征、硬皮病、炎性腸病、哮喘等，用MTX治療也取得了較好的效果。具體給藥方法MTX的給藥途徑可采用口服、靜脈、肌肉注射，也見有人報道局部給藥，如關(guān)節(jié)腔或鞘內(nèi)注射。給藥的劑量和途徑依病種、病情及腎功能而異。在腫瘤的治療中MTX可以用到很大量，而且與其它免疫抑制劑合用。但在風(fēng)濕病的治療中，主張用小劑量脈沖方法。即MTX7.5——25mg，每周一次?？诜篗TX7.5——25mg頓服或分2次間隔12小時服用，每周1次。肌肉注射：MTX7.5——25mg溶在1——2ml注射用水肌注，每周1次。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中，也有報道采用關(guān)節(jié)腔局部給藥方法：MTX10——20mg溶在1%普魯卡因2ml中，注射在1個大關(guān)節(jié)腔中或分別注射在幾個小關(guān)節(jié)腔中，每周1次。嚴格無菌操作，避免感染。也有報道在狼瘡腦病采用鞘內(nèi)注射：地塞米松5mg加MTX10mg鞘內(nèi)注射，每周1次。常見不良反應(yīng)Service（1997）對小劑量MTX治療453例RA病人作了回顧性分析研究，MTX的療程為長達8年，59.3%病人出現(xiàn)不同程度的副作用，23.1%的病人因副作用停止治療。MTX治療2年后有89.4%病人繼續(xù)用藥，5年后有73%病人繼續(xù)用藥，8年時仍然有58.4%的病人繼續(xù)用藥，這時MTX的總量已達到4249mg，可見小劑量MTX治療風(fēng)濕性疾病具有良好的耐受性。小劑量MTX治療出現(xiàn)嚴重的副作用少見，常見的副作用：1.胃腸道癥狀部分患者會惡心、嘔吐、粘膜炎、腹瀉等胃腸道癥狀，大部分患者可通過維持治療，調(diào)整劑量或改變給藥方法加以控制，不需停藥。2.肝毒性對MTX敏感患者，小劑量MTX即可引起肝酶譜明顯升高，停藥后可以恢復(fù)。有報道長期使用MTX，當(dāng)總量超過1500mg后，千分之一的人可出現(xiàn)肝纖維化。既往有肝炎病史，洶酒者易發(fā)生肝損害，應(yīng)提高警惕。3.骨髓抑制小劑量脈沖療法出現(xiàn)骨髓抑制較少見，但對MTX敏感的患者或腎功能不全者，MTX排泄減少時，即使小劑量也可出現(xiàn)明顯的骨髓抑制。監(jiān)測血像、MTX治療前了解腎功能情況是必要的。腎功能不全者MTX一定要酌情減量。4.感染與致癌作用由于MTX是一種治療腫瘤的細胞毒藥物，感染和遠期致癌作用是人們所擔(dān)心的問題。然而，與抗癌比較，抗風(fēng)濕治療所需的MTX劑量非常微小，小劑量的MTX主要是起抗炎作用。國際上已有許多大樣本量和長期的隨訪研究顯示，每周15mg以下的MTX并不增加感染率，也未見增加癌癥發(fā)生率。但MTX對于感染有負面的影響，所以已有感染證據(jù)的病人，需要甚用MTX。5.其它近年來有關(guān)于MTX引起藥物性間質(zhì)性肺炎的報道，此改變與MTX的劑量及治療時間無關(guān)，可能是一種特異性超敏反應(yīng)，需停用MTX及加用激素治療。葉酸對MTX副作用的防治Shirok等人作了一項多中心隨機雙盲對照試驗，證實每周1次口服MTX10mg，24小時后口服甲酰四氫葉酸5mg，治療一年，副作用比對照組降低了50％，而兩組的療效沒有顯著的差別。Buckley等主張每周MTX7.5——15mg，MTX給藥后24小時，給相同劑量的甲酰四氫葉酸1次，MTX的療效不降低，消化道副反應(yīng)明顯減輕。MTX發(fā)揮治療作用的同時，由于葉酸缺乏，許多正常細胞受到抑制，導(dǎo)致副作用。甲酰四氫葉酸能為增殖中的細胞提供還原葉酸，使DNA和RNA的合成作用得以完成，從而起到挽救細胞的作用，避免一些副作用。予中量或大量MTX治療時，一定要給甲酰四氫葉酸挽救治療。小劑量脈沖療法MTX治療，并不要求常規(guī)加用甲酰四氫葉酸，只是在有些患者副作用明顯時，可考慮MTX合用甲酰四氫葉酸。