侯慶忠
副主任醫(yī)師 副教授
科主任
中醫(yī)骨科付寶光
主任醫(yī)師 教授
3.6
中醫(yī)骨科張成順
主任醫(yī)師 教授
3.5
中醫(yī)骨科劉乃彬
主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)骨科路則顯
副主任醫(yī)師 副教授
3.2
中醫(yī)骨科萬全增
副主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)骨科鄭宏鼎
主治醫(yī)師 講師
3.2
中醫(yī)骨科李音華
主治醫(yī)師
3.2
中醫(yī)骨科劉龍
主治醫(yī)師
3.2
中醫(yī)骨科宋寧寧
主治醫(yī)師
3.2
任光喜
醫(yī)師
3.2
中醫(yī)骨科李陽成
醫(yī)師
3.2
中醫(yī)骨科賈旭東
醫(yī)師
3.2
骨科專家導(dǎo)讀:在脊柱外科腰椎融合“風(fēng)靡一時(shí)”的年代 :腰椎融合的適應(yīng)癥,手術(shù)中和手術(shù)后近期、遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥,作者進(jìn)行研究應(yīng)該引起足夠的重視。1.在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前,應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇行,常規(guī)腰椎間盤手術(shù)的患者,幾乎不需施行腰椎融合,釘棒固定、人工椎間盤植入。2.腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。3.融合術(shù)本身的并發(fā)癥還很多:潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷。遠(yuǎn)期的直腰綜合征等。4.融合后假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤,亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。5.融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變,其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。6.作者對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明,盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意,然而仍有疼痛者和在X線片CT上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者,仍較一般人群中為多。在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前,應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇。行常規(guī)腰椎間盤手術(shù)的患者,幾乎不需施行腰椎融合。文獻(xiàn)中尚無支持對(duì)腰椎間盤疾患施行融合手術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究。報(bào)告表明,將行Knoat棒固定并融合的38例與僅行椎板切除末行融合的31例椎間盤突出患者進(jìn)行比較,兩組總的成功率為87%,但未融合組優(yōu)良率較高。在X線片上無明顯不穩(wěn)表現(xiàn)的非特異性腰痛患者毋須施行融合術(shù)。近期國內(nèi)不加選擇地施行腰椎融合術(shù),能否緩解腰痛并不可靠,融合本身的并發(fā)癥還很多。腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。這種不穩(wěn)在伸一屈位X線片上可清楚顯示。此外,手術(shù)所致的不穩(wěn)亦是腰椎融合術(shù)的指征。在神經(jīng)減壓手術(shù)的同時(shí),施行融合術(shù)顯然會(huì)延長手術(shù)時(shí)間、增加失血量和易發(fā)生各種并發(fā)癥。后路椎板間融合因易發(fā)生骨質(zhì)增生而致醫(yī)源性椎管狹窄已被放棄。目前,橫突間融合倍受推祟。其他融合方法雖多有報(bào)告,但對(duì)其勝過原位融合的各種優(yōu)點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。融合手術(shù)的潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷等。應(yīng)用椎弓根鋼錠螺釘可發(fā)生的各種損傷前已述及。供骨區(qū)的并發(fā)癥可僅為傷口不適,亦可為嚴(yán)重的臀上神經(jīng)撕裂。假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤,亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。假關(guān)節(jié)的發(fā)生率依融合的節(jié)數(shù)、所采用的方法和患者是否吸煙而定。融合二節(jié)較融合一節(jié)更易發(fā)生假關(guān)節(jié),腰骶關(guān)節(jié)的融合特別困難。吸煙是促使假關(guān)節(jié)形成的另一危險(xiǎn)因素。手術(shù)后可靠的石膏或支具固定亦至關(guān)重要。各種內(nèi)固定材料對(duì)融合成功率的影響目前尚不清楚。認(rèn)真仔細(xì)地剝除融合部的骨皮質(zhì),進(jìn)行豐富的植骨,有利于形成堅(jiān)固的融合。由于腰骶關(guān)節(jié)融合最易發(fā)生假關(guān)節(jié),所以手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意充分暴露髂骨翼和充分剝離骨皮質(zhì)。使用自體骨或異體骨,對(duì)融合的成功率似有影響。雖然脊柱融合的目的是在兩活動(dòng)節(jié)段間最終建起一牢固的骨橋,但是假關(guān)節(jié)的形成并非意味著臨床的失敗。研究表明,將假關(guān)節(jié)形成的患者與牢固融合的病例進(jìn)行比較,兩組的疼痛緩解,手術(shù)評(píng)定和殘余的腰痛并無差別。假關(guān)節(jié)形成亦可表現(xiàn)為纖維愈合,其穩(wěn)定性一如骨融合者。當(dāng)患者的癥狀不能確切肯定為假關(guān)節(jié)或不穩(wěn)所引起者,應(yīng)避免盲目再次施行手術(shù)。融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變;其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。曾有18例患者在經(jīng)過10.5年的無癥狀階段后,又出現(xiàn)了與融合部相鄰節(jié)段的新的癥狀。鄰近節(jié)段最常見的病理變化是關(guān)節(jié)突肥大和間盤退變。融合后脊椎滑脫和脫位文獻(xiàn)中已有報(bào)告。然而這種晚期并發(fā)癥的發(fā)生率甚難確定。對(duì)96例經(jīng)正中切口行椎盤間切除的患者,隨訪10年以上的結(jié)果表明,2.5%的患者曾發(fā)生滑脫并有癥狀,但在融合部上方各節(jié)段發(fā)生椎間盤病變并有癥狀者并不多見。另有報(bào)告稱,對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明,盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意,然而仍有疼痛者和在X線片上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者,仍較一般人群中為多。原文骨科專家網(wǎng)址:http://gukezhji.blog.sohu.com/130661613.html
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是腰腿痛最常見的原因,是脊柱疾病中研究最多的課題,也是疼痛科最常遇到的臨床問題。自從Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以來,臨床對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)已有70年的歷史,積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。特別是近20年來,由于神經(jīng)病理、生物學(xué)、脊柱外科學(xué)、影像學(xué)、疼痛學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展,內(nèi)窺鏡技術(shù)和微創(chuàng)介入治療的應(yīng)用等,使我們?cè)\治LDH有了更多的選擇。與此同時(shí)也給我們帶來許多困惑,如對(duì)傳統(tǒng)療法如何評(píng)價(jià)?如何客觀看待和應(yīng)用新技術(shù)?臨床醫(yī)生如何選擇治療方法?如何提高治療效果以滿足病人的需求,仍是醫(yī)學(xué)界必需面對(duì)的挑戰(zhàn)。當(dāng)前我們必須以客觀科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出癥的診斷和治療現(xiàn)狀,以努力提高LDH的診治水平。一.腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制:腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一,大約開始于20歲,是受多種因素影響發(fā)生的不可逆的退行性改變過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解,聚合水減少,其抵抗壓力的能力降低;膠原蛋白成分改變使其緩沖壓力、抵抗張力的能力減弱,二者共同作用會(huì)降低椎間盤吸收負(fù)荷,分散應(yīng)力的力學(xué)功能。在椎間盤生化組成退變的基礎(chǔ)上,生物力學(xué)功能喪失或減弱導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化,最終導(dǎo)致髓核突出,壓迫和刺激脊髓、神經(jīng)根,產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。國際腰椎研究會(huì)(ISSLS)和美國矯形外科學(xué)會(huì)(AAOS)將LDH分為退變型、膨出型、突出型(后縱韌帶下)、脫出型(后縱韌帶后)及游離型。退變型是早期改變,一般不會(huì)與突出型相混,問題較多的是膨出、膨隆的含義及治療。椎間盤膨出(bulging)是指椎間盤退變高度降低,外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度,在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起,CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6~2.3mm。由于腰背痛就診者以中年以上居多,椎間盤已存在退變,因而在影像學(xué)檢查中經(jīng)常報(bào)告為“椎間盤膨出”,如僅憑此影像報(bào)告,不結(jié)合病人癥狀、體征和神經(jīng)學(xué)定位檢查,而行髓核化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤切吸術(shù)或電熱椎間盤成形術(shù),認(rèn)為可以減輕疼痛,減輕膨出,就可能走入誤區(qū)。理論上椎間盤膨出是生理退變過程,如無其它病理因素,膨出大多數(shù)不產(chǎn)生癥狀。在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%,有癥狀的大約有2%,需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10~20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。二.LDH的 病理分型:LDH分型方法很多,病理分型對(duì)于判斷預(yù)后和選擇治療方法有重要指導(dǎo)意義。1.膨出型(bulging):為生理退變,其纖維環(huán)松弛但完整、髓核皺縮,表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀,有時(shí)可因椎間隙狹窄,椎節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變,出現(xiàn)反復(fù)腰痛,很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄,則表現(xiàn)為椎管狹窄癥,應(yīng)行椎管減壓。2.突出型(protrusion):突出為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但纖維環(huán)外層完整,表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出,可無癥狀,部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床、病灶注射等保守方法可緩解,但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差,復(fù)發(fā)率較高。3.脫出型(extrusion): 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,髓核突入椎管內(nèi),多有明顯癥狀和體征,脫出多難自愈,保守治療效果相對(duì)較差,大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 4.游離型(seqestration): 突出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接,可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等,其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀,少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征,此型常需手術(shù)治療。三.LDH與椎間盤源性痛(discogenic pain)的區(qū)分:因椎間盤病變導(dǎo)致下腰痛,根據(jù)其發(fā)病機(jī)制大體可分為兩類:椎間盤源性和脊髓或神經(jīng)根源性。區(qū)分點(diǎn)在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛,后者表示神經(jīng)根受損,多為椎間盤突出癥所致。椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥,但表層沒有破裂,沒有神經(jīng)根受損的癥狀和體征,以慢性腰骶部疼痛為主,坐位時(shí)加重。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn),T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號(hào)區(qū),提示纖維環(huán)后方有裂隙,因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應(yīng)。椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛,并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層,通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)其它相鄰的椎間盤可無退變,椎間盤造影無復(fù)制的疼痛,結(jié)合臨床癥狀和體方可診斷為椎間盤源性痛。本癥確診后主要應(yīng)用非手術(shù)療法,近年多采用椎間盤內(nèi)熱療法和臭氧髓核溶解療法,前者包括射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術(shù)(intradiscal electrothermal IDET)或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)(intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA)。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲,沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處,并逐漸加溫,使膠原纖維收縮、變性、聚合,并破壞局部神經(jīng)末梢。這些新的治療方法近來發(fā)展迅速,但遠(yuǎn)期療效有待觀察。原文網(wǎng)址:http://gukezhji.blog.sohu.com/71505602.html
視頻是張成順教授帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)多人(主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、研究生)多人查房,再次主持仔細(xì)討論患者病情及手術(shù)適應(yīng)癥等,”集思廣益“進(jìn)行深入研究探索。腓骨上段(均衡術(shù))截骨,是我們近五年“膝關(guān)節(jié)臭氧靶向介入激光清理術(shù)用于治療中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎”積累千多例經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,研究成功的該創(chuàng)新方法已經(jīng)開展二十多例成功病例。我們采用院士張英澤的“腓骨近端截骨手術(shù)”結(jié)合“微創(chuàng)靶向介入臭氧+激光清理術(shù),用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)翻畸形該疾病,已經(jīng)取得良好效果,值得推廣,造福膝關(guān)節(jié)中重度內(nèi)翻畸形患者。咨詢山東電話:13355120537北京電話:13718934123
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