骨傷科

骨科專(zhuān)家導(dǎo)讀：在脊柱外科腰椎融合“風(fēng)靡一時(shí)”的年代 ：腰椎融合的適應(yīng)癥，手術(shù)中和手術(shù)后近期、遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，作者進(jìn)行研究應(yīng)該引起足夠的重視。1.在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇行，常規(guī)腰椎間盤(pán)手術(shù)的患者，幾乎不需施行腰椎融合,釘棒固定、人工椎間盤(pán)植入。2.腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。3.融合術(shù)本身的并發(fā)癥還很多：潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷。遠(yuǎn)期的直腰綜合征等。4.融合后假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤，亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。5.融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變，其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。6.作者對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明，盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片CT上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇。行常規(guī)腰椎間盤(pán)手術(shù)的患者，幾乎不需施行腰椎融合。文獻(xiàn)中尚無(wú)支持對(duì)腰椎間盤(pán)疾患施行融合手術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究。報(bào)告表明，將行Knoat棒固定并融合的38例與僅行椎板切除末行融合的31例椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行比較，兩組總的成功率為87％，但未融合組優(yōu)良率較高。在X線片上無(wú)明顯不穩(wěn)表現(xiàn)的非特異性腰痛患者毋須施行融合術(shù)。近期國(guó)內(nèi)不加選擇地施行腰椎融合術(shù)，能否緩解腰痛并不可靠，融合本身的并發(fā)癥還很多。腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。這種不穩(wěn)在伸一屈位X線片上可清楚顯示。此外，手術(shù)所致的不穩(wěn)亦是腰椎融合術(shù)的指征。在神經(jīng)減壓手術(shù)的同時(shí)，施行融合術(shù)顯然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加失血量和易發(fā)生各種并發(fā)癥。后路椎板間融合因易發(fā)生骨質(zhì)增生而致醫(yī)源性椎管狹窄已被放棄。目前，橫突間融合倍受推祟。其他融合方法雖多有報(bào)告，但對(duì)其勝過(guò)原位融合的各種優(yōu)點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。融合手術(shù)的潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷等。應(yīng)用椎弓根鋼錠螺釘可發(fā)生的各種損傷前已述及。供骨區(qū)的并發(fā)癥可僅為傷口不適，亦可為嚴(yán)重的臀上神經(jīng)撕裂。假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤，亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。假關(guān)節(jié)的發(fā)生率依融合的節(jié)數(shù)、所采用的方法和患者是否吸煙而定。融合二節(jié)較融合一節(jié)更易發(fā)生假關(guān)節(jié)，腰骶關(guān)節(jié)的融合特別困難。吸煙是促使假關(guān)節(jié)形成的另一危險(xiǎn)因素。手術(shù)后可靠的石膏或支具固定亦至關(guān)重要。各種內(nèi)固定材料對(duì)融合成功率的影響目前尚不清楚。認(rèn)真仔細(xì)地剝除融合部的骨皮質(zhì)，進(jìn)行豐富的植骨，有利于形成堅(jiān)固的融合。由于腰骶關(guān)節(jié)融合最易發(fā)生假關(guān)節(jié)，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意充分暴露髂骨翼和充分剝離骨皮質(zhì)。使用自體骨或異體骨，對(duì)融合的成功率似有影響。雖然脊柱融合的目的是在兩活動(dòng)節(jié)段間最終建起一牢固的骨橋，但是假關(guān)節(jié)的形成并非意味著臨床的失敗。研究表明，將假關(guān)節(jié)形成的患者與牢固融合的病例進(jìn)行比較，兩組的疼痛緩解，手術(shù)評(píng)定和殘余的腰痛并無(wú)差別。假關(guān)節(jié)形成亦可表現(xiàn)為纖維愈合，其穩(wěn)定性一如骨融合者。當(dāng)患者的癥狀不能確切肯定為假關(guān)節(jié)或不穩(wěn)所引起者，應(yīng)避免盲目再次施行手術(shù)。融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變；其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。曾有18例患者在經(jīng)過(guò)10．5年的無(wú)癥狀階段后，又出現(xiàn)了與融合部相鄰節(jié)段的新的癥狀。鄰近節(jié)段最常見(jiàn)的病理變化是關(guān)節(jié)突肥大和間盤(pán)退變。融合后脊椎滑脫和脫位文獻(xiàn)中已有報(bào)告。然而這種晚期并發(fā)癥的發(fā)生率甚難確定。對(duì)96例經(jīng)正中切口行椎盤(pán)間切除的患者，隨訪10年以上的結(jié)果表明，2．5％的患者曾發(fā)生滑脫并有癥狀，但在融合部上方各節(jié)段發(fā)生椎間盤(pán)病變并有癥狀者并不多見(jiàn)。另有報(bào)告稱(chēng)，對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明，盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。原文骨科專(zhuān)家網(wǎng)址：http://gukezhji.blog.sohu.com/130661613.html

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常見(jiàn)的原因，是脊柱疾病中研究最多的課題，也是疼痛科最常遇到的臨床問(wèn)題。自從Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以來(lái)，臨床對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)已有70年的歷史，積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。特別是近20年來(lái)，由于神經(jīng)病理、生物學(xué)、脊柱外科學(xué)、影像學(xué)、疼痛學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)和微創(chuàng)介入治療的應(yīng)用等，使我們?cè)\治LDH有了更多的選擇。與此同時(shí)也給我們帶來(lái)許多困惑，如對(duì)傳統(tǒng)療法如何評(píng)價(jià)？如何客觀看待和應(yīng)用新技術(shù)？臨床醫(yī)生如何選擇治療方法？如何提高治療效果以滿足病人的需求，仍是醫(yī)學(xué)界必需面對(duì)的挑戰(zhàn)。當(dāng)前我們必須以客觀科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識(shí)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷和治療現(xiàn)狀，以努力提高LDH的診治水平。一.腰椎間盤(pán)退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制:腰椎間盤(pán)是人體中退變最早的器官之一，大約開(kāi)始于20歲，是受多種因素影響發(fā)生的不可逆的退行性改變過(guò)程。退變的椎間盤(pán)由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；膠原蛋白成分改變使其緩沖壓力、抵抗張力的能力減弱，二者共同作用會(huì)降低椎間盤(pán)吸收負(fù)荷，分散應(yīng)力的力學(xué)功能。在椎間盤(pán)生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能喪失或減弱導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫和刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。國(guó)際腰椎研究會(huì)（ISSLS）和美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)（AAOS）將LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。退變型是早期改變，一般不會(huì)與突出型相混，問(wèn)題較多的是膨出、膨隆的含義及治療。椎間盤(pán)膨出（bulging）是指椎間盤(pán)退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱(chēng)超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤(pán)向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。由于腰背痛就診者以中年以上居多，椎間盤(pán)已存在退變，因而在影像學(xué)檢查中經(jīng)常報(bào)告為“椎間盤(pán)膨出”，如僅憑此影像報(bào)告，不結(jié)合病人癥狀、體征和神經(jīng)學(xué)定位檢查，而行髓核化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤(pán)切吸術(shù)或電熱椎間盤(pán)成形術(shù)，認(rèn)為可以減輕疼痛，減輕膨出，就可能走入誤區(qū)。理論上椎間盤(pán)膨出是生理退變過(guò)程，如無(wú)其它病理因素，膨出大多數(shù)不產(chǎn)生癥狀。在人群中經(jīng)CT檢查無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出高達(dá)30％，有癥狀的大約有2％，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10～20％。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。二.LDH的 病理分型:LDH分型方法很多，病理分型對(duì)于判斷預(yù)后和選擇治療方法有重要指導(dǎo)意義。1.膨出型（bulging）：為生理退變，其纖維環(huán)松弛但完整、髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄，椎節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。2.突出型（protrusion）：突出為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但纖維環(huán)外層完整，表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出，可無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床、病灶注射等保守方法可緩解，但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。3.脫出型（extrusion）： 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀和體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 4.游離型（seqestration）： 突出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。三.LDH與椎間盤(pán)源性痛（discogenic pain）的區(qū)分:因椎間盤(pán)病變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制大體可分為兩類(lèi)：椎間盤(pán)源性和脊髓或神經(jīng)根源性。區(qū)分點(diǎn)在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤(pán)突出癥所致。椎間盤(pán)源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒(méi)有破裂，沒(méi)有神經(jīng)根受損的癥狀和體征，以慢性腰骶部疼痛為主，坐位時(shí)加重。診斷取決于MRI示椎間盤(pán)有退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤(pán)后方有高信號(hào)區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤(pán)的液體及局部炎癥反應(yīng)。椎間盤(pán)造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見(jiàn)椎間盤(pán)裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)其它相鄰的椎間盤(pán)可無(wú)退變，椎間盤(pán)造影無(wú)復(fù)制的疼痛，結(jié)合臨床癥狀和體方可診斷為椎間盤(pán)源性痛。本癥確診后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用椎間盤(pán)內(nèi)熱療法和臭氧髓核溶解療法，前者包括射頻椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscal electrothermal IDET）或椎間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA）。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。這些新的治療方法近來(lái)發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。原文網(wǎng)址：http://gukezhji.blog.sohu.com/71505602.html

視頻是張成順教授帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)多人（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、研究生）多人查房，再次主持仔細(xì)討論患者病情及手術(shù)適應(yīng)癥等，”集思廣益“進(jìn)行深入研究探索。腓骨上段（均衡術(shù)）截骨，是我們近五年“膝關(guān)節(jié)臭氧靶向介入激光清理術(shù)用于治療中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎”積累千多例經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，研究成功的該創(chuàng)新方法已經(jīng)開(kāi)展二十多例成功病例。我們采用院士張英澤的“腓骨近端截骨手術(shù)”結(jié)合“微創(chuàng)靶向介入臭氧+激光清理術(shù)，用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)翻畸形該疾病，已經(jīng)取得良好效果，值得推廣，造福膝關(guān)節(jié)中重度內(nèi)翻畸形患者。咨詢山東電話：13355120537北京電話：13718934123