骨傷科

骨科專家導讀：在脊柱外科腰椎融合“風靡一時”的年代 ：腰椎融合的適應癥，手術中和手術后近期、遠期可能發(fā)生的并發(fā)癥，作者進行研究應該引起足夠的重視。1.在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應著重強調(diào)適應癥的嚴格選擇行，常規(guī)腰椎間盤手術的患者，幾乎不需施行腰椎融合,釘棒固定、人工椎間盤植入。2.腰椎融合術的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴重機械性疼痛。3.融合術本身的并發(fā)癥還很多：潛在危險包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷。遠期的直腰綜合征等。4.融合后假關節(jié)形成可由于技術失誤，亦可由于患者的生物學缺陷所造成。5.融合段與相鄰的兩活動節(jié)段似會加速退變，其應力顯然亦會增加。6.作者對腰椎融合者平均隨訪22年的結果表明，盡管其對手術結果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片CT上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應著重強調(diào)適應癥的嚴格選擇。行常規(guī)腰椎間盤手術的患者，幾乎不需施行腰椎融合。文獻中尚無支持對腰椎間盤疾患施行融合手術的前瞻性隨機研究。報告表明，將行Knoat棒固定并融合的38例與僅行椎板切除末行融合的31例椎間盤突出患者進行比較，兩組總的成功率為87％，但未融合組優(yōu)良率較高。在X線片上無明顯不穩(wěn)表現(xiàn)的非特異性腰痛患者毋須施行融合術。近期國內(nèi)不加選擇地施行腰椎融合術，能否緩解腰痛并不可靠，融合本身的并發(fā)癥還很多。腰椎融合術的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴重機械性疼痛。這種不穩(wěn)在伸一屈位X線片上可清楚顯示。此外，手術所致的不穩(wěn)亦是腰椎融合術的指征。在神經(jīng)減壓手術的同時，施行融合術顯然會延長手術時間、增加失血量和易發(fā)生各種并發(fā)癥。后路椎板間融合因易發(fā)生骨質(zhì)增生而致醫(yī)源性椎管狹窄已被放棄。目前，橫突間融合倍受推祟。其他融合方法雖多有報告，但對其勝過原位融合的各種優(yōu)點仍需進一步研究。融合手術的潛在危險包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷等。應用椎弓根鋼錠螺釘可發(fā)生的各種損傷前已述及。供骨區(qū)的并發(fā)癥可僅為傷口不適，亦可為嚴重的臀上神經(jīng)撕裂。假關節(jié)形成可由于技術失誤，亦可由于患者的生物學缺陷所造成。假關節(jié)的發(fā)生率依融合的節(jié)數(shù)、所采用的方法和患者是否吸煙而定。融合二節(jié)較融合一節(jié)更易發(fā)生假關節(jié)，腰骶關節(jié)的融合特別困難。吸煙是促使假關節(jié)形成的另一危險因素。手術后可靠的石膏或支具固定亦至關重要。各種內(nèi)固定材料對融合成功率的影響目前尚不清楚。認真仔細地剝除融合部的骨皮質(zhì)，進行豐富的植骨，有利于形成堅固的融合。由于腰骶關節(jié)融合最易發(fā)生假關節(jié)，所以手術時應特別注意充分暴露髂骨翼和充分剝離骨皮質(zhì)。使用自體骨或異體骨，對融合的成功率似有影響。雖然脊柱融合的目的是在兩活動節(jié)段間最終建起一牢固的骨橋，但是假關節(jié)的形成并非意味著臨床的失敗。研究表明，將假關節(jié)形成的患者與牢固融合的病例進行比較，兩組的疼痛緩解，手術評定和殘余的腰痛并無差別。假關節(jié)形成亦可表現(xiàn)為纖維愈合，其穩(wěn)定性一如骨融合者。當患者的癥狀不能確切肯定為假關節(jié)或不穩(wěn)所引起者，應避免盲目再次施行手術。融合段與相鄰的兩活動節(jié)段似會加速退變；其應力顯然亦會增加。曾有18例患者在經(jīng)過10．5年的無癥狀階段后，又出現(xiàn)了與融合部相鄰節(jié)段的新的癥狀。鄰近節(jié)段最常見的病理變化是關節(jié)突肥大和間盤退變。融合后脊椎滑脫和脫位文獻中已有報告。然而這種晚期并發(fā)癥的發(fā)生率甚難確定。對96例經(jīng)正中切口行椎盤間切除的患者，隨訪10年以上的結果表明，2．5％的患者曾發(fā)生滑脫并有癥狀，但在融合部上方各節(jié)段發(fā)生椎間盤病變并有癥狀者并不多見。另有報告稱，對腰椎融合者平均隨訪22年的結果表明，盡管其對手術結果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。原文骨科專家網(wǎng)址：http://gukezhji.blog.sohu.com/130661613.html

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常見的原因，是脊柱疾病中研究最多的課題，也是疼痛科最常遇到的臨床問題。自從Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以來，臨床對LDH的認識已有70年的歷史，積累了豐富的診治經(jīng)驗。特別是近20年來，由于神經(jīng)病理、生物學、脊柱外科學、影像學、疼痛學和材料學的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術和微創(chuàng)介入治療的應用等，使我們診治LDH有了更多的選擇。與此同時也給我們帶來許多困惑，如對傳統(tǒng)療法如何評價？如何客觀看待和應用新技術？臨床醫(yī)生如何選擇治療方法？如何提高治療效果以滿足病人的需求，仍是醫(yī)學界必需面對的挑戰(zhàn)。當前我們必須以客觀科學的態(tài)度認識腰椎間盤突出癥的診斷和治療現(xiàn)狀，以努力提高LDH的診治水平。一.腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機制:腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，大約開始于20歲，是受多種因素影響發(fā)生的不可逆的退行性改變過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；膠原蛋白成分改變使其緩沖壓力、抵抗張力的能力減弱，二者共同作用會降低椎間盤吸收負荷，分散應力的力學功能。在椎間盤生化組成退變的基礎上，生物力學功能喪失或減弱導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫和刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。國際腰椎研究會（ISSLS）和美國矯形外科學會（AAOS）將LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混，問題較多的是膨出、膨隆的含義及治療。椎間盤膨出（bulging）是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。由于腰背痛就診者以中年以上居多，椎間盤已存在退變，因而在影像學檢查中經(jīng)常報告為“椎間盤膨出”，如僅憑此影像報告，不結合病人癥狀、體征和神經(jīng)學定位檢查，而行髓核化學溶解術、椎間盤切吸術或電熱椎間盤成形術，認為可以減輕疼痛，減輕膨出，就可能走入誤區(qū)。理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其它病理因素，膨出大多數(shù)不產(chǎn)生癥狀。在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30％，有癥狀的大約有2％，需要手術者大約占有癥狀者中的10～20％。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術治療而恢復。二.LDH的 病理分型:LDH分型方法很多，病理分型對于判斷預后和選擇治療方法有重要指導意義。1.膨出型（bulging）：為生理退變，其纖維環(huán)松弛但完整、髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄，椎節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應行椎管減壓。2.突出型（protrusion）：突出為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但纖維環(huán)外層完整，表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床、病灶注射等保守方法可緩解，但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差，復發(fā)率較高。3.脫出型（extrusion）： 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀和體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。 4.游離型（seqestration）： 突出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術治療。三.LDH與椎間盤源性痛（discogenic pain）的區(qū)分:因椎間盤病變導致下腰痛，根據(jù)其發(fā)病機制大體可分為兩類：椎間盤源性和脊髓或神經(jīng)根源性。區(qū)分點在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤突出癥所致。椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經(jīng)根受損的癥狀和體征，以慢性腰骶部疼痛為主，坐位時加重。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn)，T2加權像顯示椎間盤后方有高信號區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應。椎間盤造影可誘發(fā)相應的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時其它相鄰的椎間盤可無退變，椎間盤造影無復制的疼痛，結合臨床癥狀和體方可診斷為椎間盤源性痛。本癥確診后主要應用非手術療法，近年多采用椎間盤內(nèi)熱療法和臭氧髓核溶解療法，前者包括射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術（intradiscal electrothermal IDET）或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術（intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA）。IDETA的穿刺導管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。這些新的治療方法近來發(fā)展迅速，但遠期療效有待觀察。原文網(wǎng)址：http://gukezhji.blog.sohu.com/71505602.html

視頻是張成順教授帶領手術團隊多人（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、研究生）多人查房，再次主持仔細討論患者病情及手術適應癥等，”集思廣益“進行深入研究探索。腓骨上段（均衡術）截骨，是我們近五年“膝關節(jié)臭氧靶向介入激光清理術用于治療中老年膝骨性關節(jié)炎”積累千多例經(jīng)驗基礎上，研究成功的該創(chuàng)新方法已經(jīng)開展二十多例成功病例。我們采用院士張英澤的“腓骨近端截骨手術”結合“微創(chuàng)靶向介入臭氧+激光清理術，用于治療膝骨關節(jié)炎內(nèi)翻畸形該疾病，已經(jīng)取得良好效果，值得推廣，造福膝關節(jié)中重度內(nèi)翻畸形患者。咨詢山東電話：13355120537北京電話：13718934123