腰椎滑脫

目前本人已完成此類手術(shù)百余臺(tái)零并發(fā)癥，典型病例展示病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8腰椎峽部裂滑脫的手術(shù)治療有很多術(shù)式，大多數(shù)醫(yī)院采用傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)，主要缺點(diǎn)是肌肉損傷大恢復(fù)慢，其他微創(chuàng)融合術(shù)式包括ALIF,OLIF，MIDLF以及MISTLIF等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，MISTLIF手術(shù)的主要優(yōu)勢在于肌間隙入路對(duì)于椎旁肌肉損傷較PLIF手術(shù)小很多，對(duì)于成熟的術(shù)者來講得心應(yīng)手，減壓松解復(fù)位一氣呵成，結(jié)合術(shù)后的支具保護(hù)、減肥、康復(fù)功能鍛煉以及老年患者抗骨質(zhì)疏松治療，風(fēng)險(xiǎn)小成功率高，適合絕大多數(shù)此類病人。

以下是腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和腰椎滑脫的手術(shù)指征：腰椎間盤突出的手術(shù)指征：?足下垂（肌肉無力或者萎縮）；?馬尾神經(jīng)損傷（肛門周圍麻木或者大小便功能障礙）；?初次發(fā)作腰腿痛，保守治療6個(gè)星期以上無效；?腰腿痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作生活；?病史超過半年，或保守治療的效果不佳且疼痛經(jīng)常復(fù)發(fā)時(shí)；?首次發(fā)作時(shí)，如果疼痛非常劇烈，影響患者的日?；顒?dòng)和睡眠姿勢，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)；?出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；?對(duì)于中年患者，如果病史較長且癥狀影響了其正常的工作與生活；?即使病史不典型，但影像學(xué)檢查如MRI或CT顯示出巨大的腰椎間盤突出或神經(jīng)嵌壓。腰椎管狹窄的手術(shù)指征：?下肢疼痛，癥狀嚴(yán)重影響生活；?存在客觀神經(jīng)損害體征，如下肢感覺減退、下肢肌肉萎縮、下肢肌力下降；?典型的神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀，行走距離＜500m，癥狀嚴(yán)重影響生活；?癥狀持續(xù)存在且保守治療3個(gè)月不好轉(zhuǎn)，癥狀嚴(yán)重影響生活；?癥狀、體征嚴(yán)重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上明顯無效者；?神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者；?腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者；?椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫；?經(jīng)椎管造影、CT、MRI證實(shí)有局部明顯狹窄伴有相應(yīng)的臨床癥狀者。腰椎滑脫的手術(shù)指征：?腰椎一度以上的滑脫同時(shí)存在臨床癥狀、非手術(shù)治療不緩解的時(shí)候需要進(jìn)行手術(shù)；?二度以上的腰椎滑脫或者腰椎滑脫進(jìn)行性加重的情況下需要進(jìn)行手術(shù)；?腰椎滑脫并伴有神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)受壓，有癥狀的患者需要進(jìn)行手術(shù)；?出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活和工作；?伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；?病程長，有逐漸加重趨勢；?三度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫。專家簡介：王加波，淮安82醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，擅長脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、骨病等骨科各類疾病的診斷及手術(shù)治療，從醫(yī)20余年，獨(dú)立開展脊柱創(chuàng)傷關(guān)節(jié)絕大部分三級(jí)四級(jí)大型手術(shù)，尤其擅長保守治療及微創(chuàng)治療腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、頸椎病、四肢骨折、脊柱骨折，骨盆骨折等復(fù)雜骨折。專家門診時(shí)間：每周三上午下午，門診三樓骨科專家診室。就診預(yù)約電話051783568824或直接好大夫預(yù)約。

退行性腰椎滑脫的手術(shù)方法主要有以下幾種：一、后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）（一）優(yōu)點(diǎn)1.可直接對(duì)椎管進(jìn)行減壓，解除神經(jīng)壓迫，改善神經(jīng)癥狀。2.能夠提供較好的脊柱穩(wěn)定性，融合率相對(duì)較高。（二）缺點(diǎn)1.手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌肉，對(duì)椎旁肌肉造成較大損傷，可能導(dǎo)致術(shù)后長期的腰背部疼痛和肌肉無力。2.對(duì)后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞較大，影響脊柱的穩(wěn)定性。二、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）（一）優(yōu)點(diǎn)1.對(duì)后方結(jié)構(gòu)破壞相對(duì)較小，保留了部分后方韌帶復(fù)合體，有利于維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。2.從椎間孔入路進(jìn)行椎間融合，可減少對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織的干擾，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（二）缺點(diǎn)1.椎間融合操作難度相對(duì)較高，學(xué)習(xí)曲線較長。2.對(duì)于嚴(yán)重的椎間孔狹窄病例，操作空間有限，減壓效果可能受到一定影響。三、側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)（LLIF）（一）優(yōu)點(diǎn)1.通過側(cè)方入路，避免了對(duì)后方結(jié)構(gòu)的破壞和對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)的干擾，減少了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.可置入較大的椎間融合器，有利于恢復(fù)椎間高度和脊柱序列，間接實(shí)現(xiàn)椎管減壓。（二）缺點(diǎn)1.手術(shù)入路經(jīng)過大血管和腰大肌等重要結(jié)構(gòu)，存在血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.可能會(huì)導(dǎo)致腰大肌失神經(jīng)支配和腰叢神經(jīng)損傷，引起下肢無力、感覺異常等癥狀。四、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）（一）優(yōu)點(diǎn)1.切口小，對(duì)椎旁肌肉等組織的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。2.術(shù)中出血少，降低了輸血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（二）缺點(diǎn)1.手術(shù)視野相對(duì)較小，操作難度較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。2.手術(shù)器械的使用可能增加手術(shù)費(fèi)用。五，單純脊柱內(nèi)鏡下椎管減壓治療退行性腰椎滑脫（spinalendoscopicdecompressionSED）：與前幾種手術(shù)方法在理念上有根本的區(qū)別，前面的都是手術(shù)，都是要做融合性的手術(shù)。內(nèi)鏡下微創(chuàng)減壓手術(shù)是非融合手術(shù)。一、優(yōu)點(diǎn)（一）安全性高局部麻醉患者和術(shù)者能進(jìn)行病情、感覺、運(yùn)動(dòng)的反饋。相當(dāng)于最高級(jí)的神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，避免了神經(jīng)的損傷因此安全性高。（二）創(chuàng)傷小1.手術(shù)切口小，一般僅為0.7-1.0cm左右，對(duì)腰部肌肉、韌帶等組織的損傷極小。術(shù)中能患者和醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)反饋，保證手術(shù)的安全。2.避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)椎旁肌肉的廣泛剝離和長時(shí)間牽拉，減少了肌肉損傷導(dǎo)致的術(shù)后腰背部疼痛和無力等并發(fā)癥。（三）出血少手術(shù)過程中對(duì)組織的損傷小，術(shù)中出血量通常在10-20ml之間，大大降低了輸血需求和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（四）恢復(fù)快1.由于創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛較輕，能夠早期下床活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間和康復(fù)周期。2.患者一般在術(shù)后當(dāng)天即可佩戴腰圍下地行走，1-3個(gè)月可恢復(fù)正常工作和生活。（五）保留脊柱結(jié)構(gòu)完整性最大限度地保留了脊柱的正常結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶、椎板等，維持了脊柱的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后脊柱不穩(wěn)和滑脫進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。（六）并發(fā)癥少減少了因手術(shù)切口大、組織暴露廣泛導(dǎo)致的感染、神經(jīng)損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。二、缺點(diǎn)（一）技術(shù)要求高1.脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要手術(shù)醫(yī)生具備豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，否則容易出現(xiàn)手術(shù)操作失誤，影響手術(shù)效果。2.對(duì)于復(fù)雜的腰椎滑脫病例，如滑脫程度嚴(yán)重、椎管狹窄范圍廣泛、椎間結(jié)構(gòu)嚴(yán)重退變等，內(nèi)鏡下操作難度較大，可能無法達(dá)到理想的減壓效果。（二）減壓不徹底1.由于內(nèi)鏡視野和操作空間有限，對(duì)于多節(jié)段、嚴(yán)重的椎管狹窄或伴有椎間孔狹窄的病例，可能無法完全去除增生的骨贅、突出的椎間盤組織和肥厚的黃韌帶等病變，導(dǎo)致減壓不徹底，術(shù)后癥狀緩解不明顯。2.對(duì)于伴有腰椎不穩(wěn)或滑脫的患者，單純內(nèi)鏡下減壓無法解決脊柱穩(wěn)定性問題，可能需要聯(lián)合其他內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。（三）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)雖然短期內(nèi)效果較好，但長期來看，由于脊柱的退變?nèi)栽谶M(jìn)展，如果患者術(shù)后不注意腰部保養(yǎng)和功能鍛煉，存在癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.什么是腰椎滑脫？腰椎滑脫是指腰椎椎體相對(duì)于下位椎體的向前移位。腰椎滑脫的程度由輕到重可分為I度、II度、III度、IV度和V度（圖1）。腰椎滑脫因病因不同可分為不同類型，經(jīng)典的腰椎滑脫分類為：1.發(fā)育不良性滑脫，即由腰骶部先天發(fā)育缺陷導(dǎo)致的滑脫；2.峽部性滑脫，主要指峽部裂性滑脫，因?yàn)榘l(fā)育過程中因發(fā)育薄弱或反復(fù)應(yīng)力導(dǎo)致峽部斷裂引起的滑脫；3.退變性滑脫，因年齡增加、脊柱、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)退變老化導(dǎo)致的椎體滑脫；4.創(chuàng)傷性滑脫，因暴力外傷等導(dǎo)致的除峽部以外骨折導(dǎo)致的椎體脫位；5病理性滑脫，因腫瘤、感染等病理性因素導(dǎo)致的滑脫。腰椎滑脫可導(dǎo)致腰痛，腰椎內(nèi)伴行的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓迫產(chǎn)生下肢的麻木及疼痛等癥狀，此時(shí)可診斷為腰椎滑脫癥或者腰椎管狹窄癥。?2.青少年及兒童腰椎滑脫有何特殊之處？正常情況下，腰椎滑脫癥多發(fā)生在成年人及中老年人，最常見的類型為退變性滑脫和峽部裂性滑脫。青少年及兒童的腰椎滑脫較為少見，多為峽部裂性滑脫及發(fā)育不良性滑脫。因青少年及兒童處于快速生長發(fā)育階段，對(duì)于一部分患者如果處理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致滑脫迅速進(jìn)展，尤其是發(fā)育不良性滑脫，因較為少見，不少醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠深刻。發(fā)育不良性滑脫往往就診時(shí)就已經(jīng)是重度滑脫，伴有腰骶部后凸、脊柱曲度異常、走路姿勢異常、甚至部分患者因馬尾神經(jīng)受壓伴有大小便功能障礙。3.青少年及兒童腰椎滑脫的臨床特點(diǎn)（1）峽部裂性滑脫：大多數(shù)無明顯癥狀，或者伴有輕微的活動(dòng)后腰背痛。少數(shù)患者可伴有較明顯的腰痛，滑脫引起神經(jīng)壓迫時(shí)可導(dǎo)致下肢放射性疼痛麻木，也有部分患者伴隨脊柱側(cè)彎、軀干傾斜，單側(cè)彎程度往往不重，可能與肌肉痙攣或者不對(duì)稱滑脫有關(guān)。大多數(shù)峽部裂性滑脫往往進(jìn)展緩慢，滑脫程度不重，保守治療即可（2）發(fā)育不良性滑脫：發(fā)育不良性滑脫與峽部裂性滑脫存在較多不同，大多保守治療無效，需要手術(shù)治療。①發(fā)育不良性滑脫在青少年及兒童時(shí)期可快速進(jìn)展，不少患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是重度滑脫（III度）。②大多伴有腰骶部后凸，隨后可導(dǎo)致整個(gè)脊柱曲度的異常以及走路姿勢異常，甚至腰骶部的后凸通過一系列的傳導(dǎo)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致頸椎的后凸。③因兒童及青少年神經(jīng)耐受性較好，部分患者即便滑脫為重度（III度及以上）了，但下肢神經(jīng)麻木疼痛不明顯，僅表現(xiàn)為腰背部無力、腰痛、大腿后方肌肉緊張等。也有部分患者初始癥狀即是馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，即大小便無力等。（圖2）?4.青少年及兒童腰椎滑脫應(yīng)該如何治療？何時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)？（1）對(duì)于峽部裂性滑脫且為輕度（I-II度），無明顯癥狀，一般無特殊治療，但應(yīng)該適當(dāng)避免對(duì)腰部沖擊比較大及腰部活動(dòng)要求高的運(yùn)動(dòng)，定期拍X線片觀察即可。如果有腰痛癥狀或神經(jīng)癥狀，在沒有引起神經(jīng)受損表現(xiàn)的情況下，也應(yīng)該先以保守治療為主，治療措施包括：暫停引起腰痛的體育活動(dòng)、適當(dāng)休息、應(yīng)用消炎止痛藥物、必要時(shí)也可以佩戴特制的防止軀干伸展和旋轉(zhuǎn)的支具等，等癥狀緩解后逐步康復(fù)鍛煉，包括強(qiáng)化核心肌群、屈髖肌群和腘繩肌拉伸等。保守治療3-6個(gè)月無效、重度滑脫、明顯神經(jīng)受損癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。具體手術(shù)方式包括峽部裂修補(bǔ)手術(shù)、腰椎減壓固定融合手術(shù)等。具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病情及醫(yī)患交流后具體確定。（2）對(duì)于發(fā)育不良性滑脫，原則上確診后應(yīng)考慮手術(shù)治療，因大多數(shù)情況下保守治療無效，但短時(shí)間內(nèi)可以嘗試通過佩戴支具、減少腰部活動(dòng)、對(duì)癥等保守治療方式，如果癥狀緩解、滑脫未進(jìn)展，可繼續(xù)密切觀察。但從長遠(yuǎn)來看，滑脫依然有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，臨床上我們也有見到青少年及兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)峽部裂滑脫或發(fā)育不良性滑脫，因癥狀不明顯未及時(shí)治療，最后在中年階段發(fā)展到腰椎完全脫垂（V度滑脫）、癥狀非常明顯后在做手術(shù)，此時(shí)手術(shù)雖然可以，但手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都大大增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也明顯增加。北醫(yī)三院骨科腰椎專業(yè)組團(tuán)隊(duì)選擇的手術(shù)方式以減壓、滑脫復(fù)位、內(nèi)固定融合術(shù)為主，術(shù)中需要矯正腰骶部后凸以改善整體的脊柱曲度以及姿勢異常，避免因脊柱曲度異常導(dǎo)致長遠(yuǎn)以后的脊柱退變，目前已成功治療大量重度滑脫及相關(guān)疑難病例（圖3）。?5.總結(jié)青少年及兒童的腰椎滑脫有一定特殊性，應(yīng)當(dāng)引起重視，對(duì)于大多數(shù)峽部裂性腰椎滑脫可保守治療。當(dāng)癥狀較重、滑脫程度重，尤其是為發(fā)育不良性滑脫時(shí)，治療難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診專業(yè)脊柱外科醫(yī)生以制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。參考資料：1.脊柱外科學(xué)，陳仲強(qiáng)，劉忠軍，黨耕町主編，第54章，發(fā)育不良性腰椎滑脫2.BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery（脊柱外科學(xué)）,第65章重度腰椎滑脫-后路減壓和腓骨銷釘技術(shù)，第68章L5椎體切除術(shù)治療重度腰椎滑脫（郭新虎李危石譯）.3.AO脊柱外科學(xué)：脊柱外科手術(shù)精粹：17章腰椎峽部裂和滑脫（郭新虎李危石譯）4.郭新虎，李危石，郭昭慶等，高度發(fā)育不良性腰椎滑脫復(fù)位程度與脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化的關(guān)系，中國脊柱脊髓雜志，2020年5.李危石，郭新虎，重視高度發(fā)育不良性腰椎滑脫的矢狀位平衡及重建問題，中國脊柱脊髓雜志，2020年

當(dāng)你看到這個(gè)X光片你會(huì)不會(huì)感覺腰痛？其實(shí)這就是一名腰椎滑脫患者X光片可能還不是太明顯大家可以看下面這張圖片椎間盤之間明顯已經(jīng)錯(cuò)位了是不是看著就腰痛可能很多人就要問了“啥是腰椎滑脫？嚴(yán)重嗎？需要手術(shù)嗎？不會(huì)癱瘓吧？”下面就帶你了解一下腰椎滑脫一、腰椎滑脫易患人群及病因腰椎滑脫是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成上位椎體與下位椎體位置錯(cuò)位，多見于20～50歲，男性多于女性，常見部位是腰4或腰5。腰椎滑脫的原因可以是先天性的（出生時(shí)就存在），也可能是后天性的，在兒童時(shí)期或更晚些發(fā)生。主要是因各種過度的機(jī)械應(yīng)力引起，誘因包括搬運(yùn)重物、舉重、足球、體育訓(xùn)練、外傷、磨損和撕裂。還有一種腰椎滑脫是退行性的，即由于腰椎各種結(jié)構(gòu)老化而發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，通常發(fā)生于50歲以后，這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄，多需要手術(shù)治療。根據(jù)病因，腰椎滑脫又分為真性滑脫和假性滑脫，臨床以假性滑脫為主。真性滑脫，是指峽部斷裂的滑脫，其原因以先天發(fā)育為主。假性滑脫，僅峽部延長，未斷裂，其原因以退變性為主。二、什么是腰椎滑脫脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位,常見于腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。峽部裂型：由于腰椎的椎弓峽部先天發(fā)育異?；蚣毙酝鈧?，導(dǎo)致椎弓峽部斷裂而發(fā)病，勞損也可以導(dǎo)致峽部斷裂，是真性滑脫。退變型：由于腰椎間盤、椎小關(guān)節(jié)等退行性改變，腰骶角較大、腰椎骶化，腰骶部骨性畸形、腰椎曲度異常等原因?qū)е伦刁w滑脫，多見于50歲以上的人群，也被稱為假性滑脫。三、腰椎滑脫的癥狀發(fā)生腰椎滑脫后，患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)；也可能會(huì)出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會(huì)出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時(shí)出現(xiàn)搖擺。如果腰椎滑脫沒有明顯的加重，可以采取保守治療，定期復(fù)查腰椎X線，了解滑脫情況。如果有腰痛和腿部的不適，在休息后通常癥狀可以得到緩解。癥狀：1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。2）坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，Kemp地陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3）間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4）馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。5）下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。體征：腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和?，可觸及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。四、X線表現(xiàn)及腰椎滑脫的程度X線片表現(xiàn)：X線表現(xiàn)對(duì)于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動(dòng)力性X線片。前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度及分級(jí)。分度判定：國內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ：超過1/4，但不超過2/4者。Ⅲ：超過2/4，但不超過3/4者。Ⅳ：超過椎體矢狀徑的3/4者。斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過伸、過屈位片上向前或向后位移>3mm或終板角度變化>15o，正位片上側(cè)方移位>3mm；椎間盤楔形變>5o。過屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。五、腰椎滑脫一定要手術(shù)治療嗎？臨床上并不是每一個(gè)腰椎滑脫的患者都需要治療，也更不是都需要手術(shù)治療的。1度以下的腰椎滑脫，或是沒有明顯癥狀的腰椎滑脫，可以采取保守治療，大部分患者都能通過臥床休息、禁止增加腰部負(fù)重的活動(dòng)（如提重物、彎腰等）、口服非甾類消炎止痛藥（如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等）、佩戴支具、適當(dāng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉而得到緩解。經(jīng)過6-8周的保守治療，癥狀可得到改善。真正需要手術(shù)治療的是有下面這些癥狀的患者：1）Ⅱ度以下的腰椎滑脫，已經(jīng)出現(xiàn)長時(shí)間頑固性腰背部疼痛，或者原有的下腰部疼痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，并嚴(yán)重影響正常的生活和工作；2）伴有持續(xù)的神經(jīng)根壓迫癥狀或腰椎管狹窄癥狀的患者，如已經(jīng)出現(xiàn)了下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀的患者，如已經(jīng)出現(xiàn)了會(huì)陰部麻木及大小便功能障礙；3）病程長，臨床癥狀逐漸加重，X光片證實(shí)滑脫在進(jìn)展的患者；4）3度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫的患者。腰椎滑脫手術(shù)治療的原則是根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，手術(shù)治療的目的是解除神經(jīng)的壓迫，融合滑脫的椎體，固定腰椎，使得腰椎更加穩(wěn)定。五、腰椎滑脫如何預(yù)防？(1)加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉。腰背肌肉的強(qiáng)勁可增加腰椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展?fàn)睢⑻ь^、抬胸、上肢離開床面，同時(shí)雙下肢亦伸直向后抬起呈飛燕狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時(shí)挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復(fù)原。(2)減少腰部過度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動(dòng)，減少腰部過度負(fù)重。這樣可減少腰椎小關(guān)節(jié)的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生。(3)減輕體重，尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負(fù)擔(dān)及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。腰椎滑脫只是脊柱源性腰背痛的原因之一，目前尚有很多病癥可以引起腰背痛。但是，腰椎滑脫的患者給我們的臨床治療、調(diào)理增加了很大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，正確認(rèn)識(shí)腰椎滑脫，有著十分重要的意義。

從本例患者的腰椎矢狀面MRI可見其第4腰椎向前形成了4度的滑脫，確切的講應(yīng)該是形成了大于4度的滑脫。我想之所以這么嚴(yán)重，患者還能正常行走，沒有馬尾神經(jīng)主要是因?yàn)樵贚1以下沒有脊髓，而馬尾神經(jīng)等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)具有良好的伸展性；再者是因?yàn)樾纬蛇@樣的病變是緩慢發(fā)生的，機(jī)體組織結(jié)構(gòu)有足夠的時(shí)間能夠適應(yīng)和代償。所以平時(shí)看病需要把患者的癥狀、體征和影像學(xué)三者結(jié)合起來才有價(jià)值。（內(nèi)容來自李義凱教授交流平臺(tái)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系）下圖是序列基本正常的腰椎磁共振片子：下面是本例腰椎滑脫患者的片子：