普外科

一、基本信息。 患者，女性，86歲，因“摔傷后臥床三年余，骶尾部皮膚破潰2月余”入院，查體創(chuàng)面形狀不規(guī)則，周圍色素沉著，大小約“6*6cm”，6點方向潛行2cm，創(chuàng)面內(nèi)部肉芽老化呈暗紅色，表面附著淡黃色分泌物。二、骶尾部CT。三、治療過程。 患者住院時間共2個月，現(xiàn)已痊愈出院，跟大家分享一下治療過程。

創(chuàng)面治療方法千千萬，敷料更是讓人挑花了眼，今天給大家科普一下我們醫(yī)院目前常用的一些敷料以及創(chuàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展。一、非晶體水凝膠，價格68/支，醫(yī)保1、作用：a液化壞死組織b給傷口提供濕性愈合環(huán)境2、使用方法：適量均勻涂抹在傷口壞死組織表面即可。3、實際應(yīng)用：二、藻酸鈣纖維銀敷料，價格335/片，醫(yī)保1、作用：a吸收傷口滲出液b與滲液結(jié)合釋放銀離子具有抗菌作用c抑制氧自由基，促進(jìn)傷口愈合d內(nèi)含鈣離子，可作為第八對凝血因子參與止血過程，對于清創(chuàng)后出血有止血功效2、使用方法：根據(jù)傷口大小裁剪至合適尺寸單層覆蓋在傷口表面，潛行傷口注意擠壓填塞以確保敷料與創(chuàng)面充分接觸而達(dá)到治療效果，敷料邊緣不超過傷口邊緣。3、實際應(yīng)用：三：磺胺嘧啶銀，價格80/片，自費1、作用：a具有廣譜抗菌功效，革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌及某些霉菌和酵母菌均有效b產(chǎn)品為油紗材質(zhì)，含有脂質(zhì)，更換敷料時避免粘連而引起的疼痛與損傷2、使用方法：去除外層透明狀保護(hù)薄膜后直接敷于傷口表面，目前由于是自費產(chǎn)品使用較少。3、實際應(yīng)用：四、康復(fù)新液，中成藥，價格30/瓶，醫(yī)保1、作用：a主要成分為美洲大蠊提取物，含有海藻糖、肌醇、苯丙氨酸等多種糖蛋白和氨基酸，具有抗菌抗病毒抗腫瘤等活性 b對白介素-1、前列腺素、白細(xì)胞三烯等炎性介質(zhì)具有調(diào)節(jié)作用，具有抗炎、消腫、提高淋巴細(xì)胞活性等功效，促進(jìn)血管新生，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長2、使用方法：外用：直接用無菌紗布潤濕，敷于傷口表面或者進(jìn)行竇道填塞，燒燙傷、慢性潰瘍面，外傷皆可，但一定要保證作用創(chuàng)面肉芽新鮮，以免影響療效內(nèi)服：該藥具有通利血脈功效，內(nèi)服可以用于胃痛出血、胃、十二指腸潰瘍3、實際應(yīng)用：五、高滲鹽水，價格0.4/支，醫(yī)保1、作用：在創(chuàng)面的治療中，主要是消腫作用2、使用方法：無菌紗布浸濕后直接敷于傷口表面即可3、實際應(yīng)用： 六：多黏菌素B軟膏，價格53/支，醫(yī)保1、作用：用于預(yù)防皮膚割傷、擦傷、燒燙傷、手術(shù)傷口等皮膚創(chuàng)面的細(xì)菌感染和臨時解除疼痛和不適2、使用方法：本品為油性軟膏，直接涂抹傷口時不便，建議均勻涂抹于無菌紗布后敷于傷口表面或填塞竇道可更方便使用3、實際應(yīng)用：七、牽張閉合器，3927/對，自費1、作用：適用于創(chuàng)面張力較大，無法直接縫合，也不愿接受皮瓣手術(shù)者，所以采用皮膚牽張閉合器閉合創(chuàng)面2、使用方法及實際應(yīng)用：這里就一并用圖片來說明了，這樣更能直觀的反映出應(yīng)用效果 八、負(fù)壓治療，2800/小片，3350/大片，自費1、作用：a作用周期5-7天，避免頻繁更換傷口敷料帶來的疼痛與不適b通過負(fù)壓吸引，改善局部血供，促進(jìn)肉芽生長，明顯縮短治療周期c封閉傷口，一定程度上減少了細(xì)菌感染的可能性2、使用方法及實際應(yīng)用：給大家準(zhǔn)備了一個連續(xù)使用負(fù)壓治療兩周的案例，可以明顯看到傷口的變化 九、PRP（高濃度血小板血漿凝集技術(shù)），6374/次，自費1、原理：PRP是通過離心的方法從全血中提取出來的血小板濃縮液，含高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白2、作用與特點：a PRP中有多種生長因子，各生長因子的比例與體內(nèi)正常比例相符，使生長因子之間有最佳協(xié)同作用，這在一定程度上彌補(bǔ)了單一生長因子刺激創(chuàng)面修復(fù)不佳的缺點b對患者的損傷小且制作簡單，能有效降低醫(yī)療成本，促進(jìn)患者的創(chuàng)面愈合c PRP含有大量纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供良好的支架，還可以收縮創(chuàng)面，具有促凝血的作用，可刺激軟組織再生，促進(jìn)傷口早期閉合和防止感染d PRP中還含有較大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以更好地防止感染e 還可用凝血酶凝固成膠狀，不僅可以粘合組織缺損處，還可以防止血小板的流失。f PRP可有效的延緩毛囊萎縮，并使原有的休止期毛囊恢復(fù)為生長期，同時幫助原有生長期毛發(fā)直徑增加3、實際應(yīng)用：十、3M聚酯泡沫敷料，152/小片，308/大片，醫(yī)保1、作用：a含有吸水性的聚酯泡沫和無紡布吸收墊，可以吸收滲出液，對于滲出液較多的傷口尤為適用b圓形結(jié)構(gòu)更貼合傷口，多層設(shè)計具有透氣性c敷料最外層的透明黏貼膜允許濕氣水蒸氣透過，可給傷口提供濕性愈合的環(huán)境d粘性適度，不至于因為滲液過多而脫落，也不會輕易損傷創(chuàng)面周圍皮膚2、使用方法：很難描述出來，然后網(wǎng)上找了圖片供大家學(xué)習(xí)參考。 十一、皮瓣移植技術(shù)，費用看具體情況1、首先給大家介紹一下什么是皮瓣？皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時仍由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。2、臨床實際案例：給大家準(zhǔn)備了一個皮瓣手術(shù)的小案例供大家參考 以上就是目前我們科常用的敷料和治療創(chuàng)面的技術(shù)，希望能給到大家?guī)椭Ｖx謝閱覽！

傷口的疼痛管理 世界傷口愈合協(xié)會將傷口疼痛定義為一種與傷口有關(guān)的有害癥狀和不良情緒體驗。一直以來，與傷口相關(guān)的疼痛我很少受到關(guān)注，只有極少數(shù)慢性傷口疼痛能夠得到治療。事實上，長期以來,疼痛就與傷口緊密聯(lián)系在一起，傷口疼痛無論對于患者還是臨床醫(yī)務(wù)工作人員來講，都是一個巨大的挑戰(zhàn)。據(jù)相關(guān)的研究報道顯示：87.5%的患者在更換敷料時訴有疼痛，其中18%的患者將疼痛感覺形容為“可怕的”、“難以忍受的"；84.4%的傷口患者在靜息狀態(tài)下存在疼痛；42%的患者感覺疼痛是持續(xù)性的，即換藥與不換藥時均存在疼痛。不幸的是，在訴有疼痛的患者中僅6%的患者使用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，在Dallam等對132例合并壓瘡的住院患者進(jìn)行了長達(dá)一年的壓瘡疼痛調(diào)查，發(fā)現(xiàn):①壓瘡患者均訴有疼痛;②大部分患者覺得疼痛劇烈;③V期壓瘡患者的疼痛感覺最為強(qiáng)烈;④只有2%的患者在疼痛評估4小時內(nèi)應(yīng)用了藥物鎮(zhèn)痛。而在另一項研究中也發(fā)現(xiàn):67%的下肢靜脈潰瘍患者有劇烈疼痛。傷口疼痛常常由多種不同的原因造成，從傷口本身到人為的治療，這期間有多種導(dǎo)致疼痛的原因。在一 項關(guān)于清創(chuàng)引起傷口疼痛的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，90%的患者訴疼痛，這其中有36.20%患者訴微有疼痛，17.5%訴疼痛可以接受，而有52.5%的患者疼痛感覺強(qiáng)烈；而當(dāng)被調(diào)查的患者描述疼痛感覺時，使用頻率最高的形容詞是“銳痛”、“刺痛”，其次為“搏動性痛”、“燒灼樣痛”。傷口疼痛作為傷口的一個伴隨癥狀，不僅發(fā)生率高，而且可能給患者的生活、學(xué)習(xí)工作等帶來諸多不利影響，因此，應(yīng)該給予傷口疼痛足夠的關(guān)注。 首先，傷口的疼痛不是一種獨立的感覺，往往與其他感覺一起存在，構(gòu)成一種復(fù)合感覺，如當(dāng)傷口感染表現(xiàn)為紅腫時，患者常常覺得脹痛，其次，強(qiáng)烈的情緒色彩也會影響傷口的疼痛，如患者曾經(jīng)歷過疼痛，在傷口清創(chuàng)時常常會伴有害怕、焦慮等。 一、傷口疼痛的類型。 傷口疼痛根據(jù)病原學(xué)可以分為：傷害性疼痛、神經(jīng)性疼痛和混合性疼痛。1、傷害性疼痛：通常為組織損傷引起的疼痛，這種疼痛由炎癥介質(zhì)的釋放激活了傷口部位的疼痛感受器引起，傷口的傷害性疼痛經(jīng)常被描述為銳痛、刺痛、跳痛、酸痛。2、神經(jīng)性疼痛：由于傷口處的神經(jīng)感受器受到損傷導(dǎo)致的，受損的神經(jīng)會對各種刺激而產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感覺，即便這種刺激是一種良性刺激，此外，受損的神經(jīng)會自發(fā)性的產(chǎn)生錯誤的疼痛心海，引起疼痛感覺，例如，糖尿病足患者的疼痛感覺，是由于糖代謝改變，末梢神經(jīng)的微環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常而產(chǎn)生的疼痛。神經(jīng)性疼痛常被描述為燒灼樣疼痛、針刺樣疼痛、麻刺感。3、臨床中發(fā)現(xiàn)，不少慢性傷口的患者可同時存在傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛。 二、傷口疼痛程度的評估方法。1、視覺模擬評分量表： 此表為一條10cm長的線，兩端分別標(biāo)有0表示：“無痛”，10表示“最痛”，患者在線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點，測量0到標(biāo)出點的距離即為疼痛強(qiáng)度評分值。該方法是目前臨床使用最多的一種疼痛強(qiáng)度評價方法，其優(yōu)點是簡單、有效且操作性強(qiáng)。2、語言評價量表：根據(jù)患者的主訴將疼痛分為如下四級，0級：無痛； I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；I級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；皿級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾并有自主神經(jīng)系亂和被動體位等現(xiàn)象。該量表更適用于文化程度低及對抽象概念理解有困難的患者。3、數(shù)字評價量表：該量表是將疼痛程度用0~10這11個數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測者根據(jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字標(biāo)記，其程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0為無痛，1 ~3為輕度疼痛；4 ~6為中度疼痛；7 ~ 10為重度疼痛。4、顏色模擬評估法 : 應(yīng)用Eland顏色計分表示疼痛，讓患者用筆在彩色圖案中標(biāo)出疼痛的程度和部位。0~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。5、Wong-Banker面部表情量表法： 該方法用6種面部表情從微笑至悲傷，最后至哭泣來表達(dá)疼痛程度的量表，由患者指向表示其疼痛程度的那張臉。在對傷口疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估的過程中，每一次的評估量表都應(yīng)與第一次使用的評估量表一致。三、傷口疼痛的處理方案。A如何減少更換敷料過程中的疼痛：1、選擇正確的敷料：盡量選擇不粘連傷口床，且容易去除的敷料。紗布很容易引起疼痛，而油紗、片狀水凝膠、硅酮、藻酸鹽與親水纖維則不容易粘連且容易移除。如果疼痛的問題較大，則選擇可使用較長時間、能積極促進(jìn)濕性愈合的的敷料，如果使用的敷料粘連傷口，必須考慮在下一次換藥時更換敷料。2、去除舊敷料時要有耐心：在移除傷口敷料時要盡量輕柔、緩慢，以防引起對于傷口床的再次損傷。如果敷料已經(jīng)與傷口床粘連，用生理鹽水充分浸泡，直至可以容易的取下來，而不損傷傷口床與傷口周圍組織，可以鼓勵患者自行去除敷料。3、應(yīng)用皮膚保護(hù)材料：應(yīng)用皮膚保護(hù)材料可以減少對于傷口周圍皮膚組織的損傷，且可以延長敷料的應(yīng)用時間。4、使用鎮(zhèn)痛藥或止痛劑：在進(jìn)行敷料更換之前應(yīng)用非甾體藥物或止痛劑可以明顯減輕敷料更換時引起的疼痛。鎮(zhèn)痛藥與止痛劑的起效需要一定的時間，因此務(wù)必等待足夠長的時間，對于中重度疼痛，有時需要使用阿片類藥物，對于持續(xù)疼痛可以考慮緩釋技術(shù)進(jìn)行持續(xù)給藥，如果出現(xiàn)目前應(yīng)用藥物效果明顯下降，必須咨詢主管醫(yī)師。5、鼓勵患者參與：讓患者參與治療選擇可以讓病人感受到對疼痛的控制力，增加患者的信心，甚至可以讓患者自己去除敷料。6、選擇合適的換藥時機(jī)：征詢病人的意見，在患者感覺良好時進(jìn)行換藥。7、其他方法：對于有條件的傷口治療中心，可以選擇音樂、視覺轉(zhuǎn)移、主動嘗試練習(xí)與意見轉(zhuǎn)移法，通?？梢詼p少患者的焦慮情緒來達(dá)到緩解疼痛的目的。B藥物應(yīng)用：1、局部用藥：清創(chuàng)時給予患者傷口局麻藥物，如1%或4%的利多卡因。2、全身用藥：在清創(chuàng)之前提前給予患者鎮(zhèn)痛藥物，此類鎮(zhèn)痛藥具有迅速吸收，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。并且在清創(chuàng)過程中時刻關(guān)注患者的反應(yīng)，必要時應(yīng)暫時中止清創(chuàng)。 四、鎮(zhèn)痛效果評價。 在實施疼痛處理的相關(guān)措施后，應(yīng)注意動態(tài)評估患者疼痛的緩解程度，并與疼痛的緩解目標(biāo)做比較，以便調(diào)整傷口疼痛的控制方案。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的患者，應(yīng)注意觀察鎮(zhèn)痛藥物的副作用，如患者使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)采取相應(yīng)措施防止便秘的發(fā)生（因為阿片類藥物最常見的副作用就是便秘）。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等現(xiàn)象，應(yīng)及時停藥并予以止吐藥。