胸外科

前言：肺結(jié)節(jié)實(shí)性又比較小的話，容易比較糾結(jié)：往往邊緣較為光滑，形態(tài)像良性些，積極手術(shù)怕是良性的白挨一刀；保守些隨訪卻因是實(shí)性結(jié)節(jié)可能惡性程度不低，又延誤了病情。醫(yī)生對此類病灶的了解也有個(gè)過程與經(jīng)驗(yàn)積累的過程。我自己來講，印象最深并改變我理念的是幾年前一位從大連來金華求診結(jié)友的情況，在之前的公眾號上也寫過（點(diǎn)擊閱讀：經(jīng)驗(yàn)積累（2024.10.14）：那些改變我肺結(jié)節(jié)診療理念的經(jīng)典案例之——PET低代謝的小圓形實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在要高度懷疑肺癌?。河疑先~實(shí)性小結(jié)節(jié)，隨訪緩慢稍有進(jìn)展，但邊緣較為光滑。在許多大醫(yī)院看過，也做過PET，均無法定性，是否手術(shù)也意見不一致。后來到金華找我看時(shí)，我也不能說必為良性或惡性，但我的思路：若良性予以手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與若惡性隨訪導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移，這兩者之間如何選擇的角度來看問題。所以我建議他做手術(shù)，最后證實(shí)是低分化腺癌。從此之后我對此類實(shí)性小結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑的，就多了一些警惕，又碰到過好幾例也是惡性的。今天分享的是近段時(shí)間有位問診的結(jié)友，還沒有病理結(jié)果，但我認(rèn)為仍是要警惕并建議其手術(shù)切除的。病史信息：病情描述：肺結(jié)節(jié)患者提供的信息只有三個(gè)字，但算了，其他也不重要，重要的是看影像。影像展示與分析：病灶1：左下葉胸膜下淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)，略顯偏長條，輪廓較清。病灶2：左上葉靠肺門部實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑，沒有衛(wèi)星灶，毛刺不明顯。下面是主病灶不同層面的情況：病灶出現(xiàn)，似有少許淡磨玻璃成分。實(shí)性，邊緣光滑，灶內(nèi)密度似稍低。橙色箭頭是肺血管，紅色箭頭的是結(jié)節(jié)，此層見前側(cè)邊緣稍毛糙。整體顯得有膨脹性，前側(cè)邊緣不太光滑。病灶實(shí)性，緊貼鄰近支氣管。病灶感覺有膨脹性，緊貼血管與支氣管，邊緣較為光滑。此層見與邊上的血管沒有明顯間隙。擠壓肺血管，膨脹性感覺較明顯。病灶貼著支氣管與血管，表面較為光滑。黃色箭頭示支氣管，橙色示肺血管，紅色的是結(jié)節(jié)。病灶在上圖層面見結(jié)節(jié)的邊緣部分似稍有磨玻璃似的，但也可能是組織少了顯得有點(diǎn)淡而已。我的意見：黃色的是微小的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，但太小了，目前風(fēng)險(xiǎn)低，除了磨玻璃密度以外，其他惡性特征并不明顯，肯定可先隨訪，常規(guī)年度就可以。紅色箭頭這處則要擔(dān)心些，沒有磨玻璃成分，是純實(shí)性的，表面總體較為光滑，但有的層面略毛糙，位置靠肺門部近，沒有鈣化，我碰到過好幾例類似圓形或類圓形的實(shí)性小結(jié)節(jié)，其實(shí)最后是惡性的。按照描述，此灶與24年11月時(shí)大小是相仿的，我傾向于4個(gè)月左右復(fù)查一下PET-CT比較安全，或代謝增高需要考慮更積極的處理，比如手術(shù)（但主要位置不好，切除范圍大，若最后良性是不劃算的）；若代謝不高則謹(jǐn)慎隨訪，仍得半年復(fù)查。意見供參考！既往類似病再回顧：病例1：這是個(gè)網(wǎng)絡(luò)咨詢的病例，相關(guān)信息截圖如下：這例的影像表現(xiàn)也并不是很像惡性的，甚至我回復(fù)時(shí)也認(rèn)為良性可能性大，但好在仍建議手術(shù)為妥，原因也是即使惡性可能性小些，但實(shí)性的一旦惡性，風(fēng)險(xiǎn)比較大。所幸聽從我的建議進(jìn)行了手術(shù)，還真是惡性的！病例2：這個(gè)也是網(wǎng)絡(luò)問診的病例：基本情況：患者，女性，59歲。2021年11月發(fā)現(xiàn)右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)兩顆，一直在隨訪復(fù)查中，現(xiàn)在想請你幫我分析下結(jié)節(jié)。關(guān)鍵影像：我們先來看2021年11月份的影像，當(dāng)時(shí)做過增強(qiáng)CT的：病灶與肺血管之間間隙感覺欠清（天藍(lán)色箭頭）；病灶邊緣毛糙（紫色箭頭）；基本實(shí)性密度（紅色箭頭）；肺血管與之關(guān)系較密切（桔色箭頭）?？v隔窗病灶有侵犯血管的嫌疑（天藍(lán)色箭頭）；病灶內(nèi)部密度不均，有偏低密度區(qū)，但也不太像壞死液化。我們再來看2022年11月份的影像：以上分別是肺窗與縱隔窗。這兩個(gè)病灶隨訪一年沒有顯著進(jìn)展，但肯定沒有好轉(zhuǎn)，而且與血管關(guān)系密切，界限消失，表面不光滑，強(qiáng)化不等，惡性是不能除外的。其實(shí)從2021年增強(qiáng)CT來看，我覺得惡性風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)是大的。但主要是兩個(gè)病灶、邊緣相對較平，而且有過隨訪后它進(jìn)展不太明顯，所以下不了決心而已。部分交流情況：2022年這次問診期間（已經(jīng)在某醫(yī)院住院）做了PET-CT，結(jié)果如下：PET考慮肉芽腫性炎可能性大。但我仍覺得要警惕的：我的想法：這個(gè)病灶雖然進(jìn)展不快，但一是隨訪沒有好轉(zhuǎn)；二是實(shí)性結(jié)節(jié)一旦惡性風(fēng)險(xiǎn)比較高；三是邊上小病灶如果是氣腔播散引起的則也是高危的；四是與血管關(guān)系密切?？傮w感覺放著不放心，惡性可能性大于良性的?？赡茴惏┗驉盒猿潭炔皇呛芨叩哪[瘤。我覺得還是手術(shù)為妥。結(jié)果反饋：病理結(jié)果：免疫組化，考慮上皮樣血管內(nèi)皮瘤，還需要國際病理遠(yuǎn)程會診才能確定。最后病理確定為上皮樣血管內(nèi)皮瘤，累犯支氣管軟骨。病例3：基本情況：患者，女性，56歲。沒有明顯呼吸道癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年這次的CT資料。關(guān)鍵影像：先來看2022年這次的影像：病灶與下肺靜脈間間隙欠清，但與主動脈尚有間隙，說明有一定的侵襲性。影像初判斷：這個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)已經(jīng)2年，部分層面有膨脹性，與周圍結(jié)構(gòu)部分區(qū)域間隙不清，但總體上邊緣較為光滑，似乎不是典型惡性，但是不是因?yàn)槲恢玫年P(guān)系？如果沒有結(jié)構(gòu)阻擋，可能表面會更不平整。惡性是無法除外的。我們來看2021年11月份的胸部CT平掃：肺窗見病灶邊緣膨脹感不強(qiáng)，與肺靜脈間似有間隙存在。邊緣密度不是很高。上圖是縱隔窗，見病灶實(shí)性，但與主動脈之間以及與肺靜脈之間沒有顯著的推壓，邊緣相對較為平直，膨脹性不強(qiáng)。我們再來看2022年11月份的：邊緣整體感覺較1年前實(shí)了一點(diǎn)，而且有膨脹感。縱隔窗見雖邊緣較光，但對肺靜脈有推壓，說明有膨脹性。影像判斷：持續(xù)2年了的左肺實(shí)性結(jié)節(jié)，從形態(tài)上看因?yàn)樗容^光滑，似乎不太像惡性。但前后對比還是有輕微的改變的，至少膨脹感較前明顯。不過如果是惡性，似乎進(jìn)展又太慢了一點(diǎn)，實(shí)性的病灶如果是肺癌，一般應(yīng)該惡性程度會比較高，感覺應(yīng)該進(jìn)展要再明顯點(diǎn)。不過若是低度惡性的腫瘤就極可能了，比如類癌之類的。所以我是主張其手術(shù)切除的。當(dāng)然主要是病灶位置不好，如果手術(shù)，要切肺葉，而若最后良性的話，就感覺不劃算。但若確實(shí)惡性，坐失良機(jī)，也是要追悔莫及的呀！最后結(jié)果：結(jié)友在我們醫(yī)院接受了“單孔胸腔鏡下左下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”。剖面觀病灶致密，切面灰白。術(shù)后常規(guī)病理示浸潤性低分化腺癌，腺泡型70%，高危的微乳頭型加實(shí)體型再加復(fù)雜腺體共有30%。還見脈管、細(xì)支氣管累犯以及STAS現(xiàn)象，臟層胸膜見累及，切緣陰性。淋巴結(jié)N1共8枚有6枚轉(zhuǎn)移；N2共有13枚有6枚轉(zhuǎn)移。

前言：有些感動是在明白真相的一瞬間、有些信任的建立是在面診時(shí)的一剎那、有些診療的決策是基于影像的一個(gè)細(xì)節(jié)。今天分享病例的結(jié)友來自4000公里外的新疆庫爾勒，來到診間的第一句話是：我從新疆來，開車4000公里來的，如果檢查后葉醫(yī)生認(rèn)為該手術(shù)，我們就住下來手術(shù)。這份信任與這么長的求醫(yī)距離不管是誰聽了都會無比動容，也無比感動！后來的交流中，結(jié)友說今年過年期間來我門診過一次，當(dāng)時(shí)建議她過4-6個(gè)月再來杭州做靶掃描，屆時(shí)看看影像細(xì)節(jié)再決定手術(shù)與否。病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)（左肺上葉前段可見囊狀含氣影，周圍可見磨玻璃樣稍高密度影，雙肺肺紋理增粗、紊亂，左肺上葉前段可見囊狀高密度影，雙側(cè)胸膜腔未見明顯異常），平時(shí)無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。后定期復(fù)查，2025-05-13于我院行肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告：1??【靶結(jié)節(jié)】左肺上葉結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，囊腔型肺癌可能，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2??兩肺小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2，建議年度復(fù)查。3??右肺中葉少許纖維灶。附見：右乳結(jié)節(jié)，建議結(jié)合專科檢查?，F(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。??有高脂血癥3年余，口服瑞舒伐他汀片1#QD治療。影像展示與分析：5毫米非薄層上看病灶密度淡，囊腔型，囊壁內(nèi)有少許實(shí)性成分，整體輪廓較清。薄層上顯示明顯的磨玻璃成分，而且輪廓與瘤肺邊界清。靶重建后見病灶磨玻璃密度，囊壁厚薄不均，囊壁內(nèi)有實(shí)性成分（血管穿行），表面不光滑，囊內(nèi)有分隔。囊壁厚薄不均，密度較低，有明顯多支血管進(jìn)入囊壁，也有較粗的血管成為囊壁一部分似的。密度淡但輪廓與邊界清，囊腔有分隔，表面不光滑。密度淡，輪廓較清，表面欠平，灶內(nèi)密度不均勻，有少許偏實(shí)性成分。囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，囊壁內(nèi)有少許偏實(shí)性成分。血管發(fā)出分支進(jìn)入病灶，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面有細(xì)毛刺樣征。血管進(jìn)入、囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，表面不平，整體輪廓與瘤肺邊界清，是很典型囊腔型肺癌的影像表現(xiàn)，只是磨玻璃成分密度稍偏低了點(diǎn)。血管進(jìn)入，囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不平。上圖見磨玻璃成分也不是很淡，整體輪廓與邊界甚為清楚。囊腔型病灶，囊壁處有擴(kuò)張的細(xì)支氣管似的，像囊壁處的通道。血管走行于囊壁內(nèi)，中間分隔的結(jié)構(gòu)密度較高，磨玻璃成分密度較淡。臨床考慮：1、診斷問題：此灶是囊腔型病灶，有血管多支進(jìn)入囊壁以及穿行于囊壁，內(nèi)壁不光滑不平整，整體輪廓與邊界清，表面不平，部分視角看有細(xì)毛刺，囊腔有分隔。是很典型的囊腔型肺癌的影像表現(xiàn)，但主要是磨玻璃成分在多數(shù)層面顯得密度較低，偏淡了一點(diǎn)。所以術(shù)前考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。2、手術(shù)問題：此灶如果繼續(xù)隨訪，等灶內(nèi)出現(xiàn)血管以外的明顯實(shí)性成分再處理應(yīng)該也可以，但基于有血管進(jìn)入以及影像表現(xiàn)較為典型，復(fù)查時(shí)間不宜超過6個(gè)月。由于位置在左上葉比較中央的部分，手術(shù)得考慮固有段切除可能，若只切前段，切緣可能會比較近，也不是定能完整切除病灶，不太放心。所以我個(gè)人的傾向還是略偏向仍先隨訪，再有進(jìn)展再切除。最后結(jié)果：與結(jié)友充分溝通后，結(jié)友覺得如果判斷基本上是腫瘤范疇的，來回杭州就診咨詢也比較麻煩，而且估計(jì)過段時(shí)間，即使隨訪免不了仍得手術(shù)，此次已經(jīng)下定決心，若考慮腫瘤性質(zhì)，就打算在杭州手術(shù)了。所以遂辦理了入住手續(xù)，并完善相關(guān)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了“單孔胸腔鏡下左肺上葉固有段切除加淋巴結(jié)采樣術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后外科方面恢復(fù)可，但檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，遂護(hù)肝治療了一段時(shí)間才出院。病灶剖面看好像稍偏黑了點(diǎn)，不是非常典型惡性的肉眼表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)病理示：不典型腺瘤樣增生，邊緣支氣管擴(kuò)張、支氣管周圍纖維增生，碳沫沉積。淋巴結(jié)采樣陰性。術(shù)后復(fù)查胸片，左側(cè)余肺膨脹尚好，恢復(fù)不錯(cuò)的。這是結(jié)友出院后發(fā)給我的感想，感謝結(jié)友的信任與認(rèn)可，感恩從醫(yī)路上你們的相伴相知。我想當(dāng)醫(yī)生，最令自己欣慰與感動的就是患者的無比信任與全身心的托付，醫(yī)者也必全力以付，待你如親人以回饋結(jié)以的信任。感悟：今天分享的這個(gè)病例其實(shí)術(shù)后病理只是不典型增生，還是略顯意外的。我術(shù)前考慮應(yīng)該是微浸潤性腺癌可能性大，至少也是原位癌。雖然密度偏低，但血管進(jìn)入明顯，囊壁厚薄不均也很明顯。而且據(jù)以往囊腔灶的病理結(jié)果，一般來說要比非囊腔灶的略嚴(yán)重點(diǎn)。也就是說在非囊腔灶中密度略顯淡考慮原位癌可能的，在囊腔灶中可能就容易是微浸潤性腺癌；在非囊腔灶中密度來看考慮不典型增生的，在囊腔灶中可能就容易是原位癌。當(dāng)然，影像畢竟無法代替病理，所以以病理結(jié)果為準(zhǔn)。事后，我也在想，此例是否應(yīng)該再動員動員結(jié)友再緩緩再手術(shù)更妥當(dāng)？雖然她自己下決定考慮腫瘤范疇就決定切了的，但我再隨訪的態(tài)度是否不夠堅(jiān)定？不過換個(gè)角度看，若是再隨訪半年一年或兩三年內(nèi)仍進(jìn)展不得不也是手術(shù)，其實(shí)這次切了也是可行的，主要是會不會仍能隨訪5-10年或更久呢？這誰也不知道。

前言：前段時(shí)間時(shí)，來了兩位特殊的患者，他們是夫妻倆，從800公里以外的省外某地來，丈夫是肝臟疾病科的醫(yī)生，妻子是眼科醫(yī)生，妻子于2016年就查出肺結(jié)節(jié)，隨訪到2025年，現(xiàn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生意見不一致：同道所在的某市中心醫(yī)院影像科和胸外科醫(yī)生都建議定期復(fù)查，但該省胸科醫(yī)院的醫(yī)生建議手術(shù)，該省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生建議可觀察，也可手術(shù)。按理說，肯定是省級醫(yī)院的更權(quán)威呀，但畢竟意見不一致，到了醫(yī)生自己頭上也是糾結(jié)的，遂在他們自己醫(yī)院某科主任的建議下專程來杭州找我面診，聽聽我的意見，以決定到底該不該手術(shù)。我們來看看她的情況。簡要病史：患者，女性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)9年。沒有明顯呼吸道癥狀。影像展示與分析：先來看2016年4月時(shí)的圖像：病灶1：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，微小伴血管進(jìn)入，整體輪廓較清。病灶2：左上葉胸膜下磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，有少許偏實(shí)性成分，似血管穿行，整體輪廓與邊界清楚，表面不光滑。病灶3：左下葉背段小結(jié)節(jié)，混合密度，表面毛糙，有血管穿行，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。病灶4：左下葉背段實(shí)性微小結(jié)節(jié)，貼著胸膜，缺乏膨脹感，密度過高，像良性些。再看2019年7月的影像：病灶1與三年前相仿，仍是淡而純的，輪廓較清。病灶2沒有明顯進(jìn)展，密度不太純，有小血管穿行，邊緣仍略毛糙。病灶3也與三年前差不多，密度略顯高，進(jìn)展不明顯。病灶4仍是實(shí)性微小結(jié)節(jié)，邊緣平直，缺乏膨脹性，也無收縮力。再看2025年3月的影像：病灶1似乎整體范圍稍較前增大了點(diǎn)，但密度仍很淡，血管有進(jìn)入但無灶內(nèi)血管增粗，與胸膜之間仍未完全緊貼上。考慮肺泡上皮增生可能性較大。冠狀位上清楚顯著整體輪廓清，沒有明顯實(shí)性成分。矢狀位也也是圓形的，貼葉間裂，沒有明顯實(shí)性成分。病灶2顯得較前還淡點(diǎn)，但這一是掃描條件有區(qū)別，二是之前是超薄層的，比這次的更薄，所以對比上略有差異，當(dāng)然不至于認(rèn)定吸收好轉(zhuǎn)。冠狀位顯示病灶有小空泡征，整體輪廓與邊界清，邊緣毛糙不平。矢狀位有毛刺征，灶內(nèi)密度略顯不均，但說不上有實(shí)性成分。病灶3也是磨玻璃密度，緊貼斜裂，輪廓與邊界清楚。冠狀位顯示鄰近血管貼著，但腫瘤的成分仍是純磨的，也還很小。矢狀位顯示病灶瘤肺邊界稍糊，整體收縮力不明顯，密度純稍不均，距離葉間裂近。病灶4仍是實(shí)性微小的，而且瘤肺邊界稍糊。再來看不同時(shí)間段的對比圖像：我們?nèi)绻堰@四個(gè)病灶都將最明顯的層面放在一起比較，就會發(fā)現(xiàn)幾乎都沒有明顯的變化，即使長達(dá)9年的隨訪！感悟：這位同道的多發(fā)結(jié)節(jié)是不是要考慮早期肺癌？除了病灶4，其他幾處當(dāng)然是要考慮的，因?yàn)殡S訪持續(xù)存在、表面不光滑、有血管穿行或者貼邊、癥狀內(nèi)部密度略顯不均，病灶1密度很淡，考慮肺泡上皮增生或者不典型增生可能性大；病灶2考慮開始原位癌可能性較大，但是看2025年的片子的話不典型增生的可能性也還是會的；病灶3開始考慮像微浸潤性腺癌或原位癌可能性大。但是考慮是腫瘤范疇是不是一定要開刀？或者有沒有到了已經(jīng)必定要手術(shù)肝郁切除的程度？這個(gè)與傳統(tǒng)肺癌其實(shí)已經(jīng)大相徑庭。隨訪長達(dá)9年，病灶幾乎沒有任何進(jìn)展變化（除了病灶1范圍稍有擴(kuò)大），至少惡性程度肯定不高嘛！本身又是多發(fā)結(jié)節(jié)，隨訪又如此穩(wěn)定，手術(shù)的必要性與緊迫性總歸是不強(qiáng)。我一直強(qiáng)調(diào)：磨玻璃肺癌是否手術(shù)以及風(fēng)險(xiǎn)如何，“隨訪看對比、單次看影像”。這個(gè)病例隨訪9年對比沒有明顯變化、單次影像不管從冠狀位矢狀位或者軸位，雖有惡性影響特征但是沒有表現(xiàn)出我之前總結(jié)的：范圍明顯擴(kuò)大、密度增加、血管進(jìn)入并異常增粗、鄰近結(jié)構(gòu)受影響，這幾個(gè)特征都不明顯。所以我的想法還是仍然9~12個(gè)月復(fù)查，如果下次復(fù)查時(shí)能夠到杭州市腫瘤醫(yī)院來做一下靶掃描，有些影像細(xì)節(jié)信息會更加清楚一些，那是最好的。